KASUS PSIKOTIK

SEORANG LAKI LAKI 46 TAHUN DENGAN

PSIKOSIS KRONIS

I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. S
Usia : 46 tahun (13-11-74)
Jenis kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA ( Tamat )
Suku / warganegara : Jawa/ Indonesia
Alamat : Jagalan 04/07 Karanggan Ambarawa
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Tanggal pemeriksaan : 10 November 2020

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari hasil autoanamnesis
Keluhan Utama Pasien : mendengar suara yang tidak ada sumbernya
A. Riwayat Penyakit Sekarang
19 tahun yang lalu (2001) pasien di bawa di RSJ Magelang oleh keluarga dengan
keluhan mengamuk tidak terkontrol, memecahkan kaca rumah dan sering mondar mandir
sendiri. Pasien juga mendengan suara-suara yang tidak ada sumbernya yang menghina dan
mengejek pasien bannyak kekurangan. Pasien juga merasa semua orang mencurigainya dan
menterornya. Waktu luang pasien di gunakan untuk mondar-mandir dan berbicara sendiri
Pasien di rawat di RSJ selama 3 bulan kemudian pasien control rutin di poli klinik
18 tahun (2002) yang lalu pasien di bawa ke RSUD Ambarawa karena pasien memiliki
keinginan bunuh diri dengan meminum obat serangga karena dia mendengar bisikan yang
menyuruhnya untuk mengakhiri hidupnya. Riwayat pasien tidak minum obat secara teratur
karena merasa tidak ada dukungan keluarga. Pasien di rawat selama 1 minggu di RSUD
 ambarawa kemudian di Rujuk ke RSJ magelang.pasien di rawat di RSJ magelang selama 3
bulan kemudian control rutin di poliklinik Jiwa
Emppat tahun yang lalu (2016) pasien di bawa kembali ke RSJ Magelang dengan keluhan
mondar-mandir dan sering berbicara sendiri. Pasien mendengar suara tanpa sumber yang
selalu menghina dirinya. Pasien merasa semua orang mencurigainya dan merendahkan
dirinya. Waktu luang pasien di pakai untuk melamun dan berbicara sendiri. Pasien juga tidak
pernah mandi. Pasien di rawat selama 4 bulan dan selanjutnya control rutin di poli klinik.
Saat ini (2020) keluhan pasien sudah banyak berkurang, pasien hanya kadang-kadang
masih mendengar suara-suara yang tidak ada sumbernya yang isinya mencela dirinya tetapi
kadang juga memuji dirinya. Suara itu terdengar pada saat pasien melamun. tetapi pasien
sudah bisa mengkontrol dengan mengalihkan ke kegiatan yang lain agar suara itu tidak
terdengar. Pasien control rutin di RSUD ambarawa dan meminum obat secara rutin.

B. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Psikiatri
Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Tidak pernah mengalami sedih yang
berkepanjangan sebelumnya. Dan pasien tidak pernah merasakan bahagia yang
berlebihan sehingga sampai membuat pasien tidak butuh istirahat sebelumnya.
b. Riwayat Medis Umum
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit fisik yang serius dan berkenaan dengan
gangguan jiwanya. Riwayat kejang demam (-),riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes
melitus (-), riwayat nyeri dada/ sakit jantung (-), trauma kepala (-).
c. Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
1. Masa Prenatal & Perinatal
Pasien anak ke 4 dari 4 bersaudara, lahir di Rumah sakit secara normal, dan cukup bulan.
2. Masa kanak Awal (0-3 Tahun)
Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sama dengan anak-anak seusianya.
Tidak ada perilaku yang menonjol dan berbeda dari kebiasaan anak-anak seusianya.
Riwayat epmberian ASI tidak di ketahui.
 3. Masa Anak Pertengahan (3 – 11 Tahun)
Pasien menamatkan pendidikan SD. Prestasi di sekolah biasa-biasa saja.
Hubungan dengan saudara yang lain baik.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (11 – 18 tahun)

Pasien mandiri dalam mengatur kegiatan dan aktivitas sehari-harinya. Dalam
kesehariannya pasien tidak pernah didapatkan adanya riwayat terlibat konflik maupun
pelanggaran peraturan dirumah maupun di sekolah. Pasien lulus SMA dengan prestasi
yang biasa saja.

III. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
pasien sekolah SD sampai tamat SMA
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai buruh harian lepas
c. Riwayat keagaaman
Pasien Bergama islam, ibadah pasien baik
d. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah.
e. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien belum pernah terlibat pelanggaran hukum.
f. Riwayat Sosial
Hubungan dengan keluarga, tetangga baik. Pasien tidak pernah terlibat konflik
dengan lingkungannya. Pasien cenderung lebih senang menyendiri di rumah daripada
mengikuti aktivitas di luar rumah.
g. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama ibu dirumah milik orang tua pasien.

.
IV. Riwayat Psikoseksual
 Dari kecil pasien berpakaian laki-laki dan dididik sebgai anak laki-laki.Pasien tidak
pernah mendapatkan kekerasan seksual. Pasien juga tidak pernah mengalami
pelecehan seksual.
V. Riwayat keluarga
Pasien merupakan keempat dari empat bersaudara. Hubungan pasien dengan
keluarga baik. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
VI. Mimpi, fantasi dan nilai nilai
Pasien ingin kembali bekerja kembali dan menghasilkan uang untuk biaya hidup
pasien dan keluarga
Silsilah keluarga :

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum (10 november 2020)
1. Penampilan
Tampak seorang laki -laki usia 46 tahun,
 Tampak penampilan sesuai usia, kebersihan dan kerapihan cukup. Rambut
rapi dan berwarna hitam.
 Keserasian penampilan: Pasien tampak menggunakan pakaian rapi
Kesan: Serasi
 Ciri Khas: Tato tidak ada
2. Tingkah laku: Normoaktif
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
4. Mood dan Afek
Mood : euthym
 Afek : serasi
5. Pembicaraan
Kefasihan : Normal.
Kuantitas Pembicaraan: Normal
Kecepatan Berbicara : Normal
Intonasi : cukup
Volume : cukup
B. Gangguan Persepsi
Halusinasi : (+) Ilusi : (-)
Depersonalisasi : (-) Derealisasi : (-)
Halusinasi Auditorik Tipe Phonema:
Pasien mendengar suara bisikan di telinganya tipe phonema, yang
terkadang mencela dirinya .Ketika pasien mencari tidak ada sumbernya. Keadaan
ini saat pasien tersadar tidak sedang tidur. Suara itu mengganggu pasien. Hal ini
dialami saat pasien melamun sendirian
C. Pikiran
1. Bentuk pikir : Non realistik
2. Arus Pikir : lancar
3. Isi pikir:
a. Obsesi : Tidak Ada
b. Kompulsi : Tidak Ada
c. Waham : (sudah tidak ada)
e. Paranoia: Tidak ada
f. Pikiran Bunuh Diri/ Membunuh: ada (riwayat lama)
g. Lain – lain: Tidak ada
D. Sensorium dan Kognitif
1. Kesadaran psikiatrik : Jernih
2. Orientasi :
 Waktu : Baik
 Tempat : Baik
 Personal : Baik
  Situasional : Baik
3. Daya ingat
 Daya ingat segera : Baik
 Daya ingat jangka pendek : Baik
 Daya ingat panjang/ jauh : Baik
4. Konsentrasi dan perhatian : Baik
5. Kapasitas membaca dan menulis : Baik
6. Kapasitas berhitung : Baik
7. Kemampuan visuospasial : Baik
8. Pikiran abstrak : Baik
E. Pengendalian Impuls
Baik
F. Tilikan : derajat 6
Derajat tilikan yang dimiliki pasien :
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit/gangguan
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan
pertolongan, dan saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkalnya
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal atau faktor organik sebagai penyebabnya
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan membutuhkan pertolongan, namun
penyebabnya adalah sesuatu yang tidak diketahui dari diri pasien.
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian
dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam
diripasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan
sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight: pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti
tilikan derajat 5, namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada
pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini
membuat perubahan perilaku pada pasien.
G. Pertimbangan : Baik
H. Taraf dapat dipercaya : Bisa dipercaya
I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
1. Keadaan Umum : Baik
2. Berat/ tinggi badan : 75 kg/162cm
3. Kesadaran : Composmentis
4. Tekanan darah/ nadi : 90/70,80 x/ menit
5. Pernafasan/ suhu : 20x/menit, afebris
6. Kepala : Sklera tidak ikhterik, conjunctiva anemis -/-
7. Gigi : Dalam batas normal
8. Leher : Dalam batas normal
9. Toraks : Cor : SI – SII murni, suara tapak han (-), frekuensi denyut
jantung normal (98x/menit), Pulmo : suara vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).
10. Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal
11. Ekstremitas : Dalam batas normal
B. Status Neurologis
1. GCS : E4 M6 V5

II. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL ( 10 November 2020)

Menurut PPDGJ- III
Aksis I : F20.00 Skizofrenia Paranoid berkelanjutan
Aksis II : Z03.2 Tidak ada gangguan kepribadian
Aksis III : Z03.2 Tidak ada gangguan medis umum
Aksis IV : riwayat seering sakit waktu kecil dan ayahnya meninggal dunia saat usia
21 tahun

TERAPI
Farmakologi :
Control rutin ke RSUD ambarawa obat yang di minum setiap hari :
Tifluoperazin 2 x 2 mg per oral
Trihexylpenidil 1x 2 mg per oral
Non farmakoterapi
1. Psikoedukasi pada pasien
Materi yang diberikan disesuaikan dengan kondisi pasien (gejala klinis, tilikan pasien)

2. Psikoedukasi keluarga
Materi yang diberikan disesuaikan dengan kebutuhan keluarga, diantaranya :
a. Memberikan pengetahuan mengenai gangguan yang dialami pasien yang akan
berlangsung lama sehingga perlu ketelatenan dalam merawat
b. Menerangkan mengenai gejala-gejala yang mungkin muncul lagi (memburuk lagi)
c. Menerangkan bahwa gejala yang yang dialami pasien dapat menyebabkan dia
menyerang orang lain, sehingga harus mewaspadai gejala tersebut
d. Menerangkan mengenai obat dan efek sampingnya
e. Tetap melatih/mendukung pasien untuk berinteraksi dengan lingkungan
f. Menerangkan pentingnya memberikan pekerjaan ringan yang dapat dilakukan
oleh penderita
g. Memberikan support emosi pada keluarga untuk tidak berkecil hati karena
memiliki keluarga yang mengalami gangguan jiwa.