RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Rincian Kewenangan Klinis
No Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid fever 4 4
2 Gastritis 4 4
3 Essential hypertension 4 4
4 Secondary hypertension 4 4
5 Pulmonary hypertension 4 4
6 Infeksi saluran nafas atas 4 4
7 Gastro enteritis 4 4
8 Asma ringan 4 4
9 Infeksi saluran kencing ringan 4 4
10 Pharingitis 4 4
11 Rhinitis 4 4
12 Tonsilitis 4 4
13 Food alergi 4 4
14 Acut Bronchitis 4 4
15 Malaria 4 4
16 Dysentry bacill 4 4
17 Cholera 4 4
18 Pertusis 4 4
19 Influenza 4 4
20 Morbill 4 4
21 Mumps 4 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas
 Permohonan Disetujui
Ketrampilan Ketrampilan
Rincian Kewenangan Klinis
No Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung-Paru 4 4
Penanganan sesak nafas ringan sampai 4 4
2
berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat daruratan pada 4 4
3
jantung
4 Penanganan pasien dengan syok 4 4
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 4 4
6 Penanganan tampon hidung bagian anterior 4 4
Partus normal dengan posisi kepala sudah 4 4
7
dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar 4 4
9 Penanganan kejang 4 4
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 4 4
11 Penanganan awal trauma kepala 4 4
Penanganan awal fraktur terbuka dan 4 4
12
fraktur tertutup

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Kemampuan 2 : Pernah melihat, atau didemonstrasikan ketrampilan ini
Tingkat Kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai
dengan keluhannya.
c. Dokter jaga IGD merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah
dikonsultasikan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis
sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah mengikuti pelatihan ATLS/ ACLS/ PPGD.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr. I Komang Margapuja, Sp. Rad

TINGKAT KEMAMPUAN
NO KEWENANGAN KLINIS
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6
Konvensional
1 X Foto Thorax 4
2 X Foto Head and Neck 4
3 Panoramik 4
4 Sefalometri 4
5 Mammografi 4
6 X Foto Polos Abdomen 4
7 HSG 4
8 Lopografi 4
9 Sialografi 4
10 Esofagografi 4
11 Barium Meal 4
12 Barium Enema 4
13 Fistulografi 4
14 Follow Through 4
15 Appendikografi 4
16 T. Tube Cholangiografi 4
17 IVP 4
18 Uretrografi 4
19 Uretrosistografi 4
20 Sistografi 4
21 Bipolar Uretrosistografi 4
22 RPG 4
23 APG 4
24 Phlebografi 4
25 Splintografi 4
BMD
USG
1 Abdomen 4
2 Urogenital 4
3 Muskuloskleletal 4
4 Colli 4
5 Tiroid 4
6 Mammae 4
7 Vaskuler 4
8 Cranium 4
9 Obstetri gynecology 4
10 Obstetric gynecology 4D 4
11 Transvaginal/ transtrectal 4
CT Scan
1 Abdomen 4
2 Brain 4
3 Head and Neck 4
 1 2 3 4 5 6
4 Orbital 4
5 Muskuloskeletal 4
6 CT Urografi 4
7 CT Colonoscopi 4
8 CT Cardiac 4
9 Thorax 4
10 Pelvis 4
11 CT Angiografi 4
MRI
1 Abdomen 4
2 Neuroradiolog 4
− Konvensional 4
− Advance 4
3 Muskuloskeletal 4
4 Spine 4
5 Pelvis 4
6 Broast 4
Intervensi
1 Diagnostik 4
− Konvensional 4
− Advance 4
2 Terapi 4
Radioterapi
1 Konsultan Terapi 4

LAMPIRAN KEWENANGAN KLINIS :

a. Keterangan Kemampuan Klinis Dokter Spesialis :
Tingkat kemampuan 1 : Mampu mendiagnosa klinik, memutuskan dan mampu
mengelola paripurna secara mandiri
Tingkat kemampuan 2 : Mampu mendiagnosa klinik, member terapi pendahuluan

Tingkat kemampuan 3 : Mampu membuat diagnosa klinik

Tingkat kemampuan 4 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit

b. Keterangan Ketrampilan Klinis Dokter Spesialis :

Tingkat kemampuan 1 : Mampu mengelola paripurna secara mandiri
Tingkat kemampuan 2 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat kemampuan 3 : Pernah melihat atau mendemonstrasikan ketrampilan ini
Tingkat kemampuan 4 : Memiliki pengetahuan teoritis
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.AGUS PRIYANTO, Sp.An

Tidak
Disetujui
Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Keterangan
M DS TA TK
A. ANESTESIA UMUM DENGAN TEHNIK v
INHALASI DAN INTRAVENA
B. ANESTESIA REGIONAL v
1. Spinal v
2. Epidural v
a. Lumbal v
b. Kaudal v
c. Thorakal v
3. Blok Ekstremitas Atas v
a. Blok infraclavicula v
b. Blok Aksila v
4. Blok Saraf Ekstremitas Bawah v
a. Blok psoas v
b. Blok sciatic v
c. Blok femoral v
d. Blok popliteal v
e. Blok ekstremitas bawah yang lain v
C. MONITORING SECARA INVASIF v
1. Central Venous System kanulasi v
D. ANESTESIA PADA BEDAH KHUSUS v
1. Bedah Saraf v
2. Bedah Kebidanan dan Ginekologi v
3. Bedah Anak (pediatrik) v
a. Umur > 1 tahun v
b. Infants (umur 1 bulan sampai 1 v
tahun)
4. Prosedur Radiologi (CT-scan, magnetic v
resonance imaging, kateterisasi jantung)
E. ANESTESIA DENGAN TEHNIK v
KHUSUS
1. Tehnik Hipotensi Terkendali v
F. PERAWATAN INTENSIF/ICU v
1. Penanganan Kasus dengan Hemodinamik v
Tidak Stabil
2. Penanganan Kasus dengan Gangguan v
 Napas dan Pengelolaan Jalan Napas
3. Penggunaaan Ventilator Mekanik v
4. Penanganan Kasus dengan Gangguan v
Susunan Saraf Pusat (SSP)
5. Penanganan Kasus dengan Gangguan v
Ginjal
6. Penanganan Kasus dengan Gangguan v
Endokrin dan Saluran Cerna
7. Penanganan Kasus Paska Bedah Mayor v
8. Nutrisi dan Interpretasi Laboratorium v
G. RESUSITASI JANTUNG PARU v
EMERGENSI DAN BERKELANJUTAN
1. Resusitasi Jantung Paru v
2. Terapi Cairan v
H. NYERI PASCA OPERASI v
1. Blok spinal, Epidural dan Paravertebral v
2. Blok Ekstremitas Atas v
3. Blok Ekstremitas Bawah v

Catatan :
M : Mandiri
DS : Dengan supervisi
TA : Tak ada alat
TK : Tidak memiliki kompetensi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. ASRI PRAMESWARI, Sp. PD

Permohonan
No Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Pengelolaan penyakit Pulmunologi 4
Pengelolaan penyakit Endokrinologi-
2 4
Metabolik
3 Pengelolaan penyakit Ginjal dan Hipertensi 4
4 Pengelolaan penyakit Tropis Infeksi 4
5 Pengelolaan penyakit Kardiovaskuler 4
6 Pengelolaan penyakit Gastroentero-Hepatologi 4
7 Pengelolaan penyakit Reumatologi 4
Pengelolaan penyakit Hematologi-Onkologi
8 4
Medik
9 Pengelolaan penyakit Imunologi 4
10 Pengelolaan penyakit Geriatri 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Rincian Kewenangan Klinis
No Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
Pemasangan nasogastric
1 4 4
tube/flocare
Ultrasonografi (USG)
2 4 4
abdomen
3 Punksi cairan asites 4 4
4 Pemasangan kateter urin 4 4
5 Punksi suprapubik 4 4
Elektrokardiografi (EKG) dan
6 4 4
interpretasinya
7 Resusitasi jantung paru 4 4
8 Defibrilasi dan kardioversi 4 4
9 Perawatan kaki diabetik 4 4
10 Punksi pleura diagnostik 4 4
11 Punksi pleura terapeutik 4 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.CHOLID ROCHMAN RISKIANTO, Sp.OG

Permohonan
No Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Pemeriksaan ANC 4
2 Keluarga Berencana 4
3 Abortus dan Molahidatitosa 4
4 Patologi kehamilan 4
5 Patologi persalinan 4
6 KET 4
7 Kista Ovarium 4
8 Kelainan endokrin 4
9 Prolaps uteri 4
10 Penanganan tumor ginekologi 4
11 Partus spontan 4
12 Insensi/ekstraksi IUD 4
13 Kuretase 4
14 Forcep ekstraksi 4
15 Vakum ekstraksi 4
16 Sterilisasi minilapanostomi 4
17 Salpingo ovarektomi 4
18 Sectio sesarea 4
19 Histerektomi transvaginal 4
20 Histerektomi total 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter spesialis anak untuk

menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : dr. Wahyu Wibowo, Sp. A
Kualifikasi : Dokter Spesialis Anak

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis, penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut :

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER ANAK

NO DIAGNOSE KETERANGAN
Congenital Disorders
1 Esophagial atresia Konsul dokter bedah
2 Intestinal atresia Konsul dokter bedah
3 Anal atresia Konsul dokter bedah
4 Diapragmatic hernia (congenital)
5 worms
6 Dehydration
7 Malabsorbsion
8 Food intolerance
9 Acute abdomen
10 Ileus Obstruktif Konsul dokter bedah
11 Peritonitis tuberculosis Konsul dokter bedah
12 Peritonitis pancreatitis Konsul dokter bedah
13 Intussussception Konsul dokter bedah
14 Malrotation Konsul dokter bedah
15 Umbilical hernia Konsul dokter bedah
16 Crohn’s disease Konsul dokter bedah
17 Ulcerative colitis
18 Hirschsprung’s disease
19 Hepatitis Konsul dokter bedah
20 Reye’s syndrome
21 Cirrhosis of the liver
22 Food allergy
Endrocrinological Disorder
23 IDDM
Disorder of Newborns
24 Hypothermia
25 Bacteraemia and septicemia
26 Respiratory stress syndrome
27 Bronchopulmonary dysplasia
28 Aspiration pneumonia
29 Pneumo thorak
30 Apnea attacks
31 Jaundice of newborn
32 Severe neonatal jaundice (kern icterus)
33 Hypoglycemia
34 Child of diabetic mother
45 Neonatal convulsion
36 Necrotizing enterocolitis
37 Anemia
38 Rhesus incompatibility
39 Blood group incompatibility
40 Vitamine k difficieny
41 Cerebral hemorrhage
42 Conjuctivitis
43 Infection of umbilicus
44 Sudden infant death syndrome (sids)
Nutritional Deficiency
45 Marasmus
46 Kwashiorkor
47 Vitamin deficiencies
Pulmonology
48 Uncomplicated Pulmonary Tuberculosis
49 TBC with HIV
50 TBC with pneumothorak
51 Acute Bronchitis
52 Bronchitis
53 Bronchial asthma
54 Status asmaticus
55 Lung emphysema
56 Atelectasis
57 Bronchiectasis
58 SARS
59 Pneumonia
60 Avian influenzae
61 Lung abscess
62 Pleurisy TBC
63 Pleurisy Lupus
64 Pneumothorax
65 Cystic fibrosis
66 Aspiration pneumonia
Epilepsy and other Seizures
67 Focal epilepsy
68 Generalizet epilepsy
69 Absence seizure
70 Status epilepticus
71 Narcolepsy
72 Sleep apnea syndrome
Acute Abdomen
73 Peritonitis Konsul dokter bedah
74 Illeus Paralitik
75 Perforation
76 Acute appendicitis
77 Appendicitis abscess Konsul dokter bedah
78 Mesenteric liymphadenitis Konsul dokter bedah
 Stomach and Duodenum
79 Gastritis
80 Gastric/duodenal ulcer
81 Gastrointestinal bleeding
82 Gastroenteritis
83 Hepatitis A
84 Uncomplicated Hepatitis B
85 Active Hepatitis C
86 Colitis
87 Necrotizing enterocolitis grade I/II
Nefrourologi
88 Acute renal failure
89 Chronic renal failure
90 Nephrotic syndrome
91 Acute glomerulonephritis
92 Chronic glomerulonephritis
93 Interstitial nephritis
94 Polycystic kidnays sympotomatic
95 Urinary tract infection
96 Acute tubular necrosis
97 Uncomplicated pyelonephritis
98 Urinary incontinence
99 Nocturnal and diumal enuresis
Pediatric Neurologic Disorders
100 Meningitis
101 Encephalitis
102 Cerebral abscess
103 Epilepsi
104 Infantile spasms
105 Petit mal epilepsy
106 Febrile convulsion
107 Duchene muscular dystrophy
108 Poliomyelitis
109 Cerebral palsy
110 Kernicterus
111 Mental retardation
112 Autism
113 ADHD
Hematology
114 Aplastic/hypoplastic anemia
115 Iron deficiency anemia
116 Macrocytic anemia
117 Hemoglobinopathy
118 Anemia associated with chronic diseases
119 Polycytemia
120 Thrombocytopenia
121 Thrombocytosis
122 Hemophilia
123 Von willebrand’s disease
124 DIC
125 Agranulocytosis
Infectious Diseases
126 Meningitis
127 Encephalitis
128 Malaria cerebral
129 Tetanus
130 Cerebral Toxoplasmosis
131 Tuberculuma
132 Brain abscess
133 HIV/AIDS
Congenital Disorders
134 Hydrocephalus
Noses n sinuses Konsul dokter bedah
135 Epistaksis
136 Acute rhinitis (common cold)
137 Vasomotor rhinitis
138 Allergic rhinitis
139 Chronic rhinitis
140 Rhinitis medicamentosa
141 Acute frontal sinusitis
142 Acute maximallary sinusitis
143 Acute ethmoiditis
144 Chronic sinusitis
Larynx and pharynx
145 Pharyngitis
146 Tonsilitis
147 Pseudo-croop acute epiglotitis
Immunological/allergic Reaction
148 Uncomplicated SLE
149 Complicated SLE
150 Scleroderma Konsul dokter THT
151 Polyarteritis nodosa
152 Vasculitis lupus
153 Polymyalgia rheumatica
154 Rheumatoid arthritis
155 Anaphylactic reaction
156 Rheumatic fever
157 Juvenile chronic arthritis
158 Henoch-schoenlein purpura
159 Erythema multiforme
160 Atopy

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. WAHYU HARI SANYOTO, Sp. B

Permohonan
No Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Hernia Inguinalis Lateral/Medial/Bilateral 4
2 Tumor jinak payudara 4
3 Tumor ganas payudara/kanker payudara 4
4 Appendisitis akut (app non perforasi) 4
5 Appendisitis perforasi (app perforasi) 4
6 Hemorroidektomy classic 4
7 Kolesistektomi open 4
8 Insisi abcess (drainage & debridement) 4
9 Eksisi soft tissue tumor 4
10 Ekstraksi kuku (LA) 4
11 Ekstirpasi soft tissue tumor 4
12 Circumsisi (GA) 4
13 Water seal drainage (WSD) 4
14 Polip recti 4
15 Fistulektomy simple 4
16 Laparatomy explorasi trauma atau diagnostik 4
17 Reseksi anastomose karena trauma 4
18 Istmulobektomy 4
19 Repair stump (finger tip injury) 4
20 Nekrotomy debridement 4
21 Hernia insisional 4
22 Hernia femoralis 4
23 Hernia umbilicalis 4
24 Hyspodia 4
25 Total hydrodectomy 4
26 Sub total thyrodectomy 4
27 Soft tissue tumor jinak 4
28 Soft tissue tumor ganas 4
29 Explorasi CBD 4
30 Peritonitis TB/Non TB 4
31 Ca Recti 4
32 Atresia ani 4
33 BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA) 4
34 Batu saluran kencing 4
35 Fraktur tulang panjang 4
36 Divertikulektomi meckel’s 4
37 Divertikulektomi Band 4
38 Divertikulektomi cysta 4
39 Laboischisis simple & bilateral 4
40 Tumor kulit ganas epidermoid ca 4
41 Tumor kulit ganas basal cell ca 4
42 Tumor kulit ganas melanoma maligna 4
43 Varises 4
44 Hemangioma 4
45 pankreatitis 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS drg. INDRO EKO CAHYONO, M. Kes

Disetujui Kemampuan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Pengobatan gigivitis/ stomatitis 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis suatu penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui Ketrampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4
2 Odontectomy M3 Klas I A (ringan) 4
3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email/ dentin 4
4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4
5 Perawatan gigi dewasa pulpitis/ pulpitis irreversible 4
6 Pembuatan jacket/ bridge akrilik/ porselin 4
7 Pembuatan gigi tiruan full/sebagian 4
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4
10 Pembersihan karang gigi/scaling 4
11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentil 4
14 Perawatan gigi sulung gaggren/ non vital 4
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4
17 Perawatan resesi ginggira 4
18 Perawatan periodontitis/ulkus 4
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas