Pedoman IGD

RUMAH SAKIT MAWAR
PEDOMAN
PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT MAWAR

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA RUMAH SAKIT Mawar
NOMOR : / / / / /2016
TENTANG
BUKU PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT Mawar
KEPALA RUMAH SAKIT Mawar
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Mawar , maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Instalasi Gawat
Darurat yang bermutu tinggi
b. Bahwa agar pelayanan Instalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit Mawar

dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan kepala Rumah
Sakit Mawar sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
Instalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit Mawar
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan

Kebijakan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Mawar
dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Mawar
Mengingat : 1 Undang - Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit
2. Undang - undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang – undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Permenkes no. 1333 tahun 1999 tentang standar pelayanan rumah

sakit
5. Permenkes no. 129 tahun 2008 tentang standar pelayanan minimal
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691/Menkes/Per/VII/2011

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA Rumah Sakit Mawar TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT Rumah Sakit Mawar
KESATU : Keputusan Kepala Rumah Sakit Mawar tentang kebijakan Pelayanan

Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Mawar
KEDUA : Kebijakan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Mawar

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Instalasi

Gawat Darurat Rumah Sakit Udayana dilaksanakan oleh Manajer
Pelayanan Rumah Sakit MAWAR
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Denpasar
, Pada tanggal 2016
RUMAH SAKIT MAWAR
PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar belakang
Instalasi gawat darurat merupakan bagian dari rumah sakit yang menjadi garda terdepan dari
pelayanan rumah sakit. Terutama menangani kasus – kasus yang akut dan ancaman kematiannya
tinggi. Oleh sebab itu, maka pelayanan IGD haruslah dapat mengatasi kesakitan dan menghindari
resiko kematian dengan penyediaan sarana dan prasarana yang standar.
IGD Rumkit MAWAR sudah beroperasi sejak tahun 1950, semula bernama Dinas Kesehatan
Tentara, setiap tahunnya selalu dilakukan pembenahan dari semua aspek pelayanan. Pada tahun
2014 pembenahan dilakukan lebih terarah dan terstruktur, diupayakan mengacu pada aturan
standar pelayanan gawat darurat Kemenkes. Pembenahan dilakukan dengan maksud sebagai
persiapan akreditasi rumah sakit, disamping hal yang lebih penting adalah dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan IGD Rumkit MAWAR .
Buku pedoman tatakelola ini dibuat sebagai pedoman kerja bagi petugas yang bekerja di IGD
Rumkit MAWAR agar tercipta keteraturan kerja, mempertahankan dan meningkatkan mutu
pelayanan sehingga dapat diharapkan menghasilkan pelayanan yang akuntabel.
Dalam hal isi, buku pedoman ini memang masih jauh dari sempurna, tetapi para petugas IGD
akan terus memperbaikinya dari berbagai aspek dengan bantuan seluruh unit terkait di Rumkit
MAWAR .
2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat sesuai standar
b. Tujuan Khusus:
1) Adanya perencanaan pelayanan keperawatan gawat darurat,
2) Adanya pengorganisasian pelayanan keperawatan gawat darurat,
3) Adanya pelaksanaan pelayanan keperawatan gawat darurat,
4) Adanya asuhan keperawatan gawat darurat,
5) Adanya pembinaan pelayanan keperawatan gawat darurat,
6) Adanya pengendalian mutu pelayanan keperawatan gawat darurat
3. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pelayanan Instalasi Gawat Darurat meliputi :

a. Pasien dengan kasus True Emergency
Yaitu pasien yang tiba – tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau akan menjadi
gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak
mendapat pertolongan secepatnya
b. Pasien dengan kasus False Emergency

Yaitu pasien dengan :
1) Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat
2) Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya
3) Keadaan tidak gawat dan tidak darurat
4. Batasan Operasional
a. Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Gawat Darurat adalah unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan
pelayanan pertama pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan secara
terpadu dengan melibatkan berbagai multidisiplin.
b. Triage
Triage adalah pengelompokan korban yang berdasarkan atas berat ringannya trauma /
penyakit serta kecepatan penanganan / pemindahannya.
c. Prioritas
Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan
pemindahan yang mengacu tingkat ancaman jiwa yang timbul.
d. Survey Primer
Survey primer dalah deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang
mengancam jiwa.
e. Survey Sekunder
Survey sekunder adalah melengkapi survei primer dengan mencari perubahan –
perubahan anatomi yang akan berkembang menjadi semakin parah dan memperberat
perubahan fungsi vital yang ada berakhir dengan mengancam jiwa bila tidak segera
diatasi.
f. Pasien Gawat darurat

Pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan
terancam nyawanya atau anggota badannya ( akan menjadi cacat ) bila tidak mendapat
pertolongan secepatnya.
g. Pasien Gawat Tidak Darurat

Pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat misalnya
kanker stadium lanjut
h. Pasien Darurat Tidak Gawat

Pasien akibat musibah yang datang tiba – tiba tetapi tidak mengancam nyawa dan
anggota badannya, misalnya luka sayat dangkal.
i. Pasien Tidak Gawat Tidak Darurat

Misalnya pasien dengan ulcus tropium , TBC kulit , dan sebagainya.
j. Kecelakaan (Accident)
Suatu kejadian dimana terjadi interaksi berbagai faktor yang datangnya mendadak, tidak
dikehendaki sehingga menimbulkan cedera fisik, mental dan sosial.
Kecelakaan dan cedera dapat diklasifikasikan menurut :
1) Tempat kejadian :
a) Kecelakaan lalu lintas
b) Kecelakaan di lingkungan rumah tangga
c) Kecelakaan di lingkungan pekerjaan
d) Kecelakaan di sekolah
e) Kecelakaan di tempat – tempat umum lain seperti halnya : tempat rekreasi,
perbelanjaan, di area olah raga, dan lain – lain.
2) Mekanisme kejadian
Tertumbuk, jatuh, terpotong, tercekik oleh benda asing, tersengat, terbakar baik
karena efek kimia, fisik maupun listrik atau radiasi.
3) Waktu kejadian
a) Waktu perjalanan (travelling/transport time)
b) Waktu bekerja, waktu sekolah, waktu bermain dan lain – lain.
k. Cidera
Masalah kesehatan yang didapat/dialami sebagai akibat kecelakaan.
l. Bencana
Peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam dan atau manusia yang
mengakibatkan korban dan penderitaaan manusia, kerugian harta benda, kerusakan
lingkungan, kerusakan sarana dan prasarana umum serta menimbulkan gangguan
terhadap tata kehidupan masyarakat dan pembangunan nasional yang memerlukan
pertolongan dan bantuan.
Kematian dapat terjadi bila seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan dari salah
satu system / organ di bawah ini, yaitu :
1) Susunan saraf pusat
2) Pernafasan
3) Kardiovaskuler
4) Hati
5) Ginjal
6) Pancreas
Kegagalan (kerusakan) System/organ tersebut dapat disebabkan oleh :
1) Trauma/cedera
2) Infeksi
3) Keracunan (poisoning)
4) Degerenerasi (failure)
5) Asfiksi
6) Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar (excessive loss of water and
electrolit)
7) Dan lain-lain.
Kegagalan sistim susunan saraf pusat, kardiovaskuler, pernafasan dan hipoglikemia

dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat (4 – 6), sedangkan kegagalan
sistim/organ yang lain dapat menyebabkan kematian dalam waktu yang lama.
Dengan demikian keberhasilan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat (PPGD)

dalam mencegah kematian dan cacat ditentukan oleh :
1) Kecepatan menemukan penderita gawat darurat
2) Kecepatan meminta pertolongan
3) Kecepatan dan kualitas pertolongan yang diberikan
a)Ditempat kejadian
b)Dalam perjalanan ke rumah sakit
c)Pertolongan selanjutnya secara mantap di rumah sakit
Buku pedoman ini dimaksudkan untuk menjadi panduan bagi petugas yang bekerja di
IGD Rumkit MAWAR . Hingga terciptanya mutu pelayanan IGD Rumkit MAWAR yang lebih
baik dari waktu ke waktu. IGD Rumkit MAWAR mempunyai kemampuan pelayanan level II
yang sesuai dengan kelas Rumkit MAWAR yaitu kelas B, dengan adanya perbaikan sarana
prasarana dan peralatan yang ada saat ini, fungsi IGD dilaksanakan secara optimal.
5. Landasan Hukum
Pelayanan IGD Rumkit MAWAR berdasarkan landasan hukum sebagai berikut yaitu:
a. Undang Undang no. 36 tahun 2009 tentang kesehatan.
b. Undang Undang no. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit.
c. Permenkes no. 1333 tahun 1999 tentang standar pelayanan rumah sakit.
d. Permenkes no. 129 tahun 2008 tentang standar pelayanan minimal.
e. Permenkes no. 856 tahun 2009 tentang standar pelayanan IGD
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
6. Kualifikasi SDM
Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM IGD adalah :
Kualifikasi
No. Nama Jabatan Keterangan
Formal
D III Keperawatan Bersertifikat

1. Ka Ru IGD
BLS/BTCLS/PPGD
D III Keperawatan Bersertifikat

2. Perawat Pelaksana IGD
BLS/BTCLS/PPGD
3. Dokter IGD Dokter Umum Bersertifikat ACLS/ATLS
4. TKS (CS) SMU -
7. Distribusi Ketenagaan
Pola pengaturan ketenagaan Instalasi Gawat Darurat yaitu :

a. Untuk Dinas Pagi
Yang bertugas sejumlah 9 orang dengan standar minimal bersertifikat BLS, Kategori:
1) 2 orang Dokter umum
2) 1 orang Ka Ru
3) 4 orang Pelaksana
4) 1 orang Administrasi
5) 1 orang TKS (CS)
b. Untuk Dinas Sore

Yang bertugas sejumlah 5 orang dengan standar minimal bersertifikat BLS, Kategori :
1) 1 orang Dokter
2) 1 orang Penanggung jawab Shift
4) 1 orang TKS (CS)
c. Untuk Dinas Malam

Yang bertugas sejumlah 4 orang dengan standar minimal bersertifikat BLS, Kategori:
1) 1 orang Dokter
2) 1 orang Penanggung Jawab Shift
8. Pengaturan Jaga
Pengaturan Jaga Perawat IGD

a. Pengaturan jadwal dinas perawat IGD dibuat dan di pertanggung jawabkan oleh Kepala
Ruang (Karu) IGD
b. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke perawat
pelaksana IGD setiap satu bulan
c. Untuk tenaga perawat yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu, maka perawat
tersebut dapat mengajukan permintaan dinas pada buku permintaan. Permintaan akan
disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada (apa bila tenaga cukup dan berimbang
serta tidak mengganggu pelayanan, maka permintaan disetujui).
d. Setiap tugas jaga / shift harus ada perawat penanggung jawab shift ( PJ Shift) dengan
syarat pendidikan minimal D III Keperawatan dan masa kerja minimal 2 tahun, serta
memiliki sertifikat tentang kegawat daruratan.
e. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dinas sore, dinas malam, lepas malam, libur dan
cuti.
f. Apabila ada tenaga perawat jaga karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga sesuai
jadwal yang telah ditetapkan ( terencana ), maka perawat yang bersangkutan harus
memberitahu Karu IGD sehari sebelumnya. Sebelum memberitahu Karu IGD, diharapkan
perawat yang bersangkutan sudah mencari perawat pengganti, Apabila perawat yang
bersangkutan tidak mendapatkan perawat pengganti, maka Karu IGD akan mencari
tenaga perawat pengganti yaitu perawat yang hari itu libur atau perawat IGD yang tinggal
di asrama.
g. Apabila ada tenaga perawat tiba – tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah
ditetapkan ( tidak terencana ), maka Kaur IGD akan mencari perawat pengganti yang
hari itu libur atau perawat IGD yang tinggal di asrama. Apabila perawat pengganti tidak di
dapatkan, maka perawat yang dinas pada shift sebelumnya wajib untuk menggantikan.
(Prosedur pengaturan jadwal dinas perawat IGD sesuai SOP terlampir).
9. Pengaturan Jaga Dokter IGD
a. Pengaturan jadwal dokter jaga IGD menjadi tanggung jawab Koordinator UGD
b. Jadwal dokter jaga IGD dibuat untuk jangka waktu 1 bulan serta sudah diedarkan ke unit
terkait dan dokter jaga yang bersangkutan 1 minggu sebelum jaga di mulai.
c. Apabila dokter jaga IGD karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga sesuai dengan
jadwal yang telah di tetapkan maka :
1) Untuk yang terencana, dokter yang bersangkutan harus menginformasikan ke Ka
Instalasi Gawat Darurat paling lambat 3 hari sebelum tanggal jaga, serta dokter
tersebut wajib menunjuk dokter jaga pengganti.
2) Untuk yang tidak terencana, dokter yang bersangkutan harus menginformasikan ke
Ka Instalasi Gawat Darurat dan di harapkan dokter tersebut sudah menunjuk dokter
jaga pengganti, apabila dokter jaga pengganti tidak didapatkan, maka Ka Instalasi
Gawat Darurat wajib untuk mencarikan dokter jaga pengganti, yaitu digantikan oleh
dokter jaga yang pada saat itu libur Apabila dokter jaga pengganti tidak di dapatkan
maka dokter jaga shift sebelumnya wajib untuk menggantikan (Prosedur pengaturan
jadwal jaga dokter IGD sesuai SPO terlampir).
10. Pengaturan Jadwal Dokter Konsulen (DPJP)
a. Pengaturan jadwal jaga dokter konsulen menjadi tanggung jawab Koordinator IGD.
b. Jadwal jaga dokter konsulen dibuat untuk jangka waktu bulan serta sudah diedarkan ke
unit terkait dan dokter konsulen yang bersangkutan 1 minggu sebelum jaga di mulai.
c. Apabila dokter konsulen jaga karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga sesuai
dengan jadwal yang telah di tetapkan maka :
1) Untuk yang terencana, dokter yang bersangkutan harus menginformasikan ke
Koordinator IGD atau ke petugas sekretariat paling lambat 3 hari sebelum tanggal
jaga, serta dokter tersebut wajib menunjuk dokter jaga konsulen pengganti.
2) Untuk yang tidak terencana, dokter yang bersangkutan harus menginformasikan ke
Koordinator IGD atau ke petugas sekretariat dan di harapkan dokter tersebut sudah
menunjuk dokter jaga konsulen pengganti, apabila dokter jaga pengganti tidak
didapatkan, maka Koordinator IGD wajib untuk mencarikan dokter jaga konsulen
pengganti (Prosedur pengaturan jadwal jaga dokter konsulen sesuai SOP terlampir).
BAB III
STANDAR FASILITAS
11. Denah Ruangan

12. Standar Fasilitas
a. Fasilitas & Sarana

IGD Rumkit MAWAR berlokasi di lantai I gedung utama yang terdiri dari ruangan Triase,
ruang resusitasi, ruang tindakan bedah, ruangan tindakan non bedah dan ruangan
observasi.
Ruangan resusitasi terdiri dari 1 ( satu ) bad , ruangan tindakan bedah terdiri dari 2 (dua)
bad, ruangan tindakan non bedah terdiri dari 3(tiga) bad, ruangan observasi terdiri dari
2(dua) bad.
b. Peralatan
Peralatan yang tersedia di IGD mengacu kepada buku pedoman pelayanan Gawat
Darurat Departermen Kesehatan RI untuk penunjang kegiatan pelayanan terhadap
pasien Gawat darurat.
Alat yang harus tersedia adalah bersifat life saving untuk kasus kegawatan jantung
seperti monitor dan defribrilator.
1) Alat – alat untuk ruang resusitasi :
a) Mesin suction (1 set)
b) Oxigen lengkap dengan flowmeter (1 set)
c) Laringoskope anak & dewasa (1 set)
d) Spuit semua ukuran (masing – masing 10 buah)
e) Oropharingeal air way (sesuai kebutuhan)
f) Infus set / transfusi set (5/5 buah)
g) Brandcard fungsional diatur posisi trendelenberg, ada gantungan infus &
penghalang (1 buah)
h) Gunting besar (1 buah)
i) Defribrilator (1 buah)
j) Monitor EKG (1 buah)
k) Trolly Emergency yang berisi alat – alat untuk melakukan resusitasi (1 buah)
l) Papan resusitasi (1 buah)
m) Ambu bag (1 buah)
n) Stetoskop (1 buah)
o) Tensi meter (1 buah)
p) Thermometer (1 buah)
q) Tiang Infus (1 buah)
2) Alat – alat untuk ruang tindakan bedah

a) Bidai segala ukuran untuk tungkai, lengan, leher, tulang punggung (1 set)
b) Verban segala ukuran :
(1) 4 x 5 em (5 buah)
(2) 4 x10 em (5 buah)
c) Vena seksi set (1 set)
d) Extraksi kuku set (2 set)
e) Hecting set (5 set)
f) Benang – benang / jarum segala jenis dan ukuran:
(1) Cat gut 2/0 dan 3/0 (1 buah)
(2) Silk Black 2/0 (1 buah), 3/0 (1 buah)
(3) Jarum (1 set)
g) Lampu sorot (1 buah)
h) Kassa (1 tromel)
i) Cirkumsisi set (1 set)
j) Ganti verban set (3 set)
k) Stomach tube / NGT
(1) Nomer 12 (3 buah)
l) Spekulum hidung (2 buah)
m) Spuit sesuai kebutuhan - 5 cc (5 buah), 2.5 cc (5 buah)
n) Infus set (1 buah)
o) Dower Catheter segala ukuran
p) Emergency lamp (1 buah)
q) Stetoskop (1 buah)
r) Tensimeter (1 buah)
s) Thermometer (1 buah)
t) Elastis verban sesuai kebutuhan
(1) 6 inchi (1 buah)
u) Tiang infus (2 buah)
3) Alat – alat untuk ruang tindakan non bedah :

a) Stomach tube / NGT
b) Urine bag (3 buah)
c) Otoscope (1 buah)
d) Nebulizer (1 buah)
e) Mesin EKG (1 buah)
f) Infus set (1 buah)
g) IV catheter semua nomer (1 set)
h) Spuit sesuai kebutuhan :
(1) 1 cc (5 buah)
(2) 2.5 cc (5 buah)
(3) 5 cc (5 buah)
(4) 10 cc (5 buah)
(5) 20 cc (3 buah)
(6) 50 cc (3 buah)
i) Tensimeter (1 buah)
j) Stetoskop (1 buah)
k) Thermometer (1 buah)
l) Tiang infus (1 buah)
4) Alat – alat untuk ruang observasi

a) Tensi meter (1 buah)
b) Oxygen lengkap dengan flow meter (1 buah)
c) Termometer (1 buah)
d) Stetoskop (1 buah)
e) Standar infus (1 buah)
f) Infus set (1 set)
g) IV catheter segala ukuran (1 set)
h) Spuit sesuai kebutuhan
(1) 1 cc (5 buah)
(2) 2.5 cc (5 buah)
(3) 5 cc (5 buah)
(4) 10 cc (5 buah)
(5) 20 cc (3 buah)
(6) 50 cc (3 buah)
5) Alat – alat dalam trolly emergency

a) Obat Life saving ( terlampir pada standar obat IGD Rumkit MAWAR )
b) Obat penunjang ( terlampir pada standar obat IGD Rumkit MAWAR )
c) Alat – alat kesehatan
(1) Ambu bag / Air viva untuk dewasa & anak (1 buah / 1 buah)
(2) Oropharingeal airway
(a) Nomer 3 (2 buah)
(b) Nomer 4 (2 buah)
(3) Laringoscope dewasa & anak (1 set)
(4) Magyl forcep
(5) Face mask (1 buah)
(6) Urine bag non steril (5 buah)
(7) Spuit semua ukuran
(8) Infus set (1 set)
(9) Endotracheal tube (dewasa & anak)
(a) Nomer 2.5 (1 buah)
(c) Nomer 4 (1 buah)
(d) Nomer 7 (1 buah)
(e) Nomer 7.5 (1 buah)
(f) Nomer 8 (1 buah)
(10) Slang oksigen sesuai kebutuhan
(11) Stomach tube / NGT
(a) Nomer 16 (2 buah)
(c) Nomer 12 (3 buah)
(12) IV catheter sesuai kebutuhan
(a) Nomer 18 Cath / Terumo (2 / 2 buah)
(b) Nomer 20 Cath / Terumo (2 / 16 buah)
(c) Nomer 22 Cathy / terumo (2 / 11 buah)
(13) Suction catheter segala ukuran
(a)Nomer 10 (3 buah)
(b)Nomer 12 (2 buah)
(14) Neck collar Ukuran S / M (2 / 1)
6) Ambulan
Untuk menunjang pelayanan terhadap pasien Rumkit MAWAR saat ini memiliki 2
(empat) unit ambulance yang kegiatannya berada dalam koordinasi IGD dan bagian
umum.
a) Fasilitas & Sarana untuk Ambulance
(1) Perlengkapan Ambulance
(a) Ac
(b) Sirine
(c) Lampu rotater
(d) Sabuk pengaman
(e) Sumber listrik / stop kontak
(f) Lemari untuk alat medis
(g) Lampu ruangan
(h) Wastafel
b) Alat & Obat

(1) Tabung Oksigen (1 buah)
(2) Mesin suction (1 buah)
(3) Monitor EKG (1 buah)
(4) Stretcher (1 buah)
(5) Scope (2 buah)
(6) Piala ginjal (5 buah)
(7) Tas Emergency yang berisi obat – obat untuk life saving
(8) Cairan infus : RL, NaCL 0,9 % (5 / 10 kolf )
(9) Senter (2 buah)
(10) Stetoskop (3 buah)
(11) Tensimeter (1 buah)
(12) Piala ginjal (5 buah)
(13) Oropharingeal air way
(14) Gunting verban (2 buah)
(15) Tongue Spatel (1 buah)
(16) Reflex hummer (2 buah)
(17) Infus set (1 buah)
(18) IV chateter ( Nomer 20 , 18 : 2 : 2)
(19) Spuit semua ukuran (masing- masing 2 buah)
13. Standar Obat IGD Rumah Sakit Mawar
a. Obat Live saving

1) Injeksi
No Nama Obat Satuan Jumlah Jenis Obat

1 2 3 4 5
1. Adona AC 10 ml Ampul 6 Haemostatic
Anti asthmatic dan COPD
2. Alupent Ampul 2
preparations
3. Aminophilin Ampul 14 Anti asmatic dan COPD preparations
4 Atropin sulfat Ampul 125 Anti spasmodics
5. Buscopan Ampul 14 Anti spasmodics
6 Catapres Ampul 3 Other Anti hypertensives
7 Cedation Ampul 5 Anti emetics
8 Cortidex Ampul 6 Corticosteroid Hormones
9 Diazepam Ampul 5 Minor Transquillizer
10 Dicynone Ampul 5 Haemostatics
11 Dormicum Ampul 1 Hypnotics dan sedatives
12 Ephinephrin Ampul 2 Asnastetic lokal & general
13 Lasik Ampul 16 Diuretics
14 Lidocain Ampul 94 Anastetic lokal
Metro
15 Ampul 5 Anti emetik
clopramide
16 Nicholin 250 mg Ampul 2 Neuroprotector
17 Nicholin 100 mg Ampul 2 Neoroprotector
18 Naotropil 1 gr Ampul 5 Neuroprotector
19 Novalgin Ampul 5 Analgetik
20 Orodexon Ampul 4 Anti inflamasi
21 Phenobarbital Ampul 2 Sedatif
22 Pethidine Ampul 2 Sedatif
Pulmicortn
23 Ampul 8 Broncodilator
Naspv
24 Ranitidine Ampul 5 Antacida
25 Remopain Ampul 5 Analgetik
26 Renatoc Ampul 2 Antacida
27 Toradol 50 mg Ampul 1 Analgetik
28 Panadol Ampul 5 Analgetik
29 Transamin Ampul 7 Haemostatics
30 Valium Ampul 14 Sedatif
31 Vit k Ampul 2 Anti perdarahan
32 Tramal 100 mg Ampul 1 Analgetik
33 ATS 1500 u Ampul 10 Anti tetanus
Vaksin Engerik
34 Tube 3 Vaksinasi hepatitis
B-In-1
Vaccin Engerik
35 Tube 2 Vaksinasi hepatitis
o,5 ml
36 Kallium clorida Flacon 6 Elektrolit
37 Meylon 25 ml Flacon 9
38 Meylon 100 ml Flacon 1
2) Tablet

1. Adalat 5 mg Tablet 10 Anti hypertensi/ Betabloker
2. Adalat 10 mg Tablet 10 Anti hypertensi / Betabloker
3. Cedocard 5 mg Tablet 8 Anti anginal
4. Nitrobat Tablet 10 Nitrogliserida
3) Cairan Infus

1 2 3 4 5
1. Asering Kolf 4
2. Dextrose 5 % 250 ml Kolf 2
3. Dextrose 5 % 500 ml Kolf 8
4 Dextrose 10 % 500ml Kolf 5
5. Dextrose In Saline 0,225 Kolf 2
6. Dextrose 0,5 Darrow Kolf 3
7. Kaen 3 B Kolf 1
8. Kaen 3 A Kolf 1
9. Larutan 2 A Kolf 7
10. Manitol 250 cc Kolf 2
11. Nacl 0,9 % 250 ml Kolf 1
12. Nacl 0,9 % 500 ml Kolh 5
13. Nacl 3 % Kolf 1
14. Ringer Dextrose Kolf 6
15 Ringer Lactat Kolf 13
16. Ringer Solution Kolf 2
17. Dex 40 % 25 ml Flalon 6
4) Suppositoria
No Nama Obat Satuan Jumlah

Jenis Obat
1. Amicain Supp Supp 2 Anti emetik
2. Primperan sup Child Supp 3 Anti emetik
3. Primperan Sup Adult Supp 1 Anti emetik
4. Paracetamol Sup Supp 1 Anti piretik, Analgetik
5. Propyretic 160 mg Supp 1 Anti piretik, Analgetik
6. Proris Sup Supp 6 Anti piretik , Analgetik
7. Stesolid 5 mg rect Tube 5 Sedatif
8. Stesolid 10 mg rect Tube 7 Sedatif
b. Obat penunjang
1) Injeksi

1 2 3 4 5
1. Cedantron Ampul 5 Antiemetik
2. Calsium gluconas Ampul 3 Vitamin (elektrolit)
3. Zantadin Ampul 5 Antasida
4. Lanoxin Ampul 2 Cardiac drugs
5. Neurobion 5000 Ampul 5 Vitamin
6. Papaverin Ampul 12 Anti spasmudics
7. Sotatik Ampul 8 Anti emetik
8 Cortison Asetat Flacon 4 Anti inflamasi
9. Kanamycin 1 gr Flacon 10 Antibiotik
10. Procain Penicillin Flacon 2 Antibiotik
2) Obat tablet

1. Aspilet Tablet 7 Anti coagulans, anti trombotics
2. Inderal Tablet 5 Beta –Blockers
3. Inopamil Tablet 5
4. Isorbid Tablet 2 Cardiac drugs
5. Merislon Tablet 2 Anti vertigo
6. Propanolol Tablet 3 Beta Blockers
7. Strocain Tablet 5 Antacid& Antiulcerant
8. Norit Tablet 15
9. Ponstan Tablet 2 Analgetic& Antipiretic
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
14. Tata Laksana Skrining Pasien
a. Petugas Penanggung Jawab

Dokter jaga IGD
b. Perangkat Kerja
1) Stetoscope
2) Tensimeter
3) Status medis
c. Tata Laksana Skrining

1) Pasien/keluarga pasien mendaftar ke bagian admission IGD
2) Dokter jaga IGD melakukan skrining dan pemeriksaan pada pasien secara lengkap
dan menentukan prioritas penanganan.
3) Prioritas pertama (I, tertinggi, emergency) yaitu mengancam jiwa/mengancam fungsi
vital, pasien ditempatkan diruang resusitasi
4) Prioritas kedua (II, medium, urgent) yaitu potensial mengancam jiwa/fungsi vital, bila
tidak segera ditangani dalam waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat
terakhir. Pasien ditempatkan di ruang tindakan bedah/non bedah
5) Prioritas ketiga (III, rendah, non emergency) yaitu memerlukan pelayanan biasa,
tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Pasien
ditempatkan diruang non bedah
6) Setelah dilakukan prioritas Penerimaan pasien rawat inap atau rawat jalan melalui
proses skrining. Proses ini merupakan upaya terhadap pengenalan
penyakit/kelainan yang belum diketahui dengan menggunakan tes,pemeriksaan atau
prosedur lain yang dapat secara cepat
7) Membedakan orang yang tampak sehat benar-benar sehat dengan tampak sehat
tapi sesungguhnya menderita sakit.
8) Skrining dilakukan saat kontak pertama dengan pasien dilakukan
9) Proses skrining dapat melalui :
a) Evaluasi visual
b) Pemeriksaan fisik atau hasil-hasil pemeriksaan sebelumnya
10) Yang terkait fisik
a) Psikologi
b) Laboratorium klinis atau evaluasi pencitraan diagnostik
11) Proses skrining bisa dilakukan di sumber daya perujuk, selama transportasi darurat
atau ketika pasien tiba di RS
12) Keputusan untuk mengobati, memindahkan, atau merujuk dilakukan hanya setelah
hasil evaluasi skrining tersedia.
13) Rumah sakit mempertimbangkan menerima pasien sesuai dengan layanan yang
dimiliki
15. Tata Laksana Triage
Sumber daya manusia sangat memegang peran penting untuk tercapainya kepuasan para
pasien di IGD. Dokter dan paramedis yang bertugas di IGD dituntut untuk dapat melakukan triage
secepat dan setepat mungkin, agar tidak terjadi kesalahan dalam melakukan pemilahan saat
triage.Triage dikelompokan dalam beberapa macam dengan tanda sebagai berikut :
a. Pasien Dengan Label Merah
Pasien dengan label merah berarti membutuhkan pertolongan darurat dan cepat
b. Pasien Dengan Label Kuning

Pasien dengan label kuning berarti membutuhkan pelayanan yang dapat ditunda
c. Pasien Dengan label Hijau
Pasien dengan label hijau berarti tidak dalam kondisi gawat darurat dan dapat ditunda.
d. Pasien Dengan Label Hitam

Pasien dengan label hitam berarti pasien sudah tidak dapat ditolong dan usia harapan
hidup sangat tipis.
Setiap pasien masuk gawat darurat dilakukan pemeriksaan dan terencana tindakan sesuai
dengan kasusnya. Pasien yang tidak gawat darurat di bagi dua yaitu pasien poliklinik atau pasien
yang perlu rawat inap. Pasien poliklinik dilakukan pemeriksaan diruang khusus yaitu untuk pasien
yang tidak gawat darurat, kemudian di pulangkan sedangkan pasien yang perlu rawat inap di kirim
ke ruang inap sesuai dengan penyakitnya setelah dilakukan pemeriksaan.
Pasien gawat darurat langsung masuk ruang gawat darurat untuk dilakukan resusitasi atau
tindakan lain yang diperlukan sesuai dengan kasus gawat darurat pasien dilakukan pemindahan ke
pelayanan intensif atau tindakan oprasi jika kondisi telah stabil dan keluarga diberi inform consent
untuk tindakan observasi.
Sedangkan prosedur yang harus dilakukan saat pasien datang antara lain sebagai berikut :
a. Pasien datang langsung dibawa ke ruang triase.
b. Dokter/perawat melakukan seleksi pasien secara cepat dan tepat, kemudian pasien
diberi label warna yang sesuai (pada korban massal).
c. Dalam keadaan tertentu langsung dilakukan resusitasi di tempat resusitasi.
d. Pasien ditempatkan di ruangan sesuai dengan kasusnya untuk mendapatkan tindakan
pemeriksaan dan pengobatan selanjutnya :
1) Luka-luka di ruang tindakan bedah
2) Tindakan resusitasi di ruang resusitas
3) Non bedah di Ruang tindakan non bedah.
16. Tata Laksana Identidikasi Pasien
a. Identifikasi pasien erat kaitannya dengan proses triage yang dapat digolongkan menjadi
dua (2) sistem, yaitu :
1) Non Disaster
Untuk menyediakan perawatan sebaik mungkin bagi setiap individu pasien.
2) Disaster
Untuk menyediakan perawatan yang lebih efektif untuk pasien dalam jumlah banyak.
b. Identifikasi pasien berdasarkan prioritas

1) Prioritas I - Kasus Berat
a) Pendarahan berat
(1) Asfiksia, cedera cervical, cedera pada maxilla
(2) Trauma kepala dengan koma dan proses shock yang cepat
(3) Fraktur terbuka dan fraktur compound
(4) Luka bakar > 30% / Extensive Burn
(5) Shock tipe apapun
2) Prioritas II – Kasus Sedang

a) Trauma thorax non asfiksia
b) Fraktur tertutup pada tulang panjang
c) Luka bakar terbatas
d) Cedera pada bagian / jaringan lunak
3) Prioritas III – Kasus Ringan

a) Minor injuries
b) Seluruh kasus – kasus ambulan / jalan
4) Prioritas 0 – Kasus Meninggal
a) Tidak ada respon pada semua rangsangan
b) Tidak ada respirasi spontan
c) Tidak ada bukti aktivitas jantung
d) Tidak ada respon pupil terhadap cahaya
17. Tata Laksana Pendaftaran Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan
a. Petugas Penanggung Jawab

Petugas pendaftaran bagian rekam medis
b. Perangkat Kerja
1) Berkas rekam medis
2) Komputer
3) Alat tulis
4) brosur /liflat
c. Tata Laksana Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan, Rawat Inap dan IGD
1) Pendaftaran Rawat Jalan
a) Keluarga pasien mendaftar ke bagian pendaftaran
b) Petugas pendaftaran melakukan identifikasi pasien rawat jalan
c) Petugas pendaftaran menanyakan status pasien ( BPJS Dinas, BPJS umum,
kontak, Umum)
d) petugas pendaftaran memberikan informasi seputar persyaratan sesuai dengan
jaminan kesehatan yang dimiliki pasien
e) Untuk pasien dinas atau integrasi
Bagian informasi /pendaftaran mendata pasien dan menanyakan surat rujukan
dari kesatuan jika ada serta kartu anggota /KU 1
f) Untuk pasien umum
Pasien masuk rawat IGD perawat IGD memberikan informasi kepada keluarga
untuk melakukan pendaftaran di bagian pendaftaran petugas pedaftaran
melakukan pendataan status pasien, petugas pendaftaran memberikan
informasi dan gambaran seputar fasilitas dan biaya rumah sakit, setelah selesai
mendata pasien petugas pendaftaran menyerahkan berkas rekam medis ke
perawat/dokter IGD. Dokter IGD menetukan apakah pasien rawat jalan/rawat
inap jika rawat jalan keluarga pasien di arahkan ke bagian kasier dan apotek
untuk administrsi setelah selesai dokter memberikan surat resum untuk
keperluan control berikutnya
g) Pasien kontrak
Pasien masuk rawat IGD perawat IGD memberikan informasi kepada keluarga
untuk melakukan pendaftaran di bagian pendaftaran petugas pedaftaran
melakukan pendataan status pasien, petugas pendaftaran menayakan kartu
jaminan kesehatan, memberikan informasi dan gambaran seputar fasilitas dan
biaya rumah sakit, setelah selesai mendata pasien petugas pendaftaran
menyerahkan berkas rekam medis ke perawat/dokter IGD. Dokter IGD
menetukan apakah pasien rawat jalan/rawat inap jika rawat jalan keluarga
pasien di arahkan ke bagian kasier dan apotek untuk administrsi setelah selesai
dokter memberikan surat resum untuk keperluan control berikutnya
2) Pendaftaran Rawat Inap

Pada perinsipnya pasien yang masuk melalui IGD mendapat informasi yang sama
seperti informasi Rawat jalan IGD namun jika pasien diharuskan untuk tindakan
perawatan maka ada beberapa prosedur yang akan dilakukan oleh dokter atau
perawat di ruang IGD. Perawat dan dokter akan melakukan skrining awal masuk
terhadap pasien sebelum dipindahkan di ruang perawatan. Skrining dilakukan untuk
menentukan unit perawatan yang diinginkan oleh pasien dan sesuai dengan kondisi
pasien.Setelah dilakukan skrining perawat igd mencari ruangan yang dibutuhkan
melalui unit informasi rumah sakit. Setelah delesai dilakukan tindakan medis dan
pasien siap di transfer serta unit yang dituju sudah siap maka tindakan selanjutnya
mengirim pasien untuk ke unit yang dituju.
3) Ruang Observasi IGD

Suatu kondisi dimana pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan transfer dan
harus dilakukan observasi di unit gawat darurat. Observasi ini bertujuan untuk
menstabilkan kondisi pasien sehingga pasien memungkinkan untuk dilakukan
transfer. Rumah Sakit Mawar terdapat unit observasi yang dilengkapi dengan
peralatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. Pasien yang memerlukan
pengawasan di IGD, di informasikan kepada keluarga maksud dan tujuannya
tindakan observasi. Selama proses observasi kondisi dan perkembangan pasien
dicatat dalam lembar observasi IGD. Selama proses observasi perawat mencari unit
yang dibutuhkan sesuai dengan kondisi pasien untuk tindakan perawatan
selanjutnya.
18. Tata Laksana Praktek Kedokteran
a. Karakteristik PNPK
1) Sahih / valid
2) Reproducible
3) Cost – effective
4) Representatif, seringkali multidisiplin
5) Dapat diterapkan dalam praktek.
6) Fleksibel
7) Jelas
8) Terjadwal untuk dilakukan revisi
9) Dapat digunakan untuk audit klinis
b. Proses Pembuatan PNPK

1) Pembentukan Panel Pakar PNPK
a) Kemenkes membentuk panel pakar
b) Dalam rapat pertama :
(1) Maksud pembuatan PNPK
(2) Format PNPK
(3) Cara kerja, termasuk time-table
(4) Penentuan Ketua, Wakil Ketua, Sekertaris. Staf
2) Pembuatan Draf Dan Rapat – Rapat
a) Draf awal PNPK dapat dibuat bersama oleh Ketua dan Staf.
b) Draf awal tersebut dikembangkan bersama oleh seluruh anggota panel dengan
mekanisme yang disepakati, termasuk komunikasi melalui email.
c) Rapat panel tiap bulan untuk membahas perkembangan pembuatan draf PNPK.
d) Selesai dalam waktu 3-4 kali pertemuan draf.
e) Pleno dengan KPM, serahkan ke Dirjen.
c. Tampilan PNPK
1) Tampilan PNPK dibakukan, dengan sampul yang menunjukan pengesahan dari
Kementrian Kesehatan serta organisasi profesi yang terlibat dalam pembuatan
PNPK.
2) Para pakar yang langsung terlibat dalam pembuatan PNPK dicantumkan sebagai
kontributor.
19. Tata Laksana Penundaan Pelayanan
a. Penatalaksanaan Penundaan Pelayanan dan Pengobatan Pasien

1) Setiap informasi tentang penundaan pelayanan dan pengobatan yang diberikan
kepada pasien dilakukan dengan menghormati hak-hak pasien.
2) Petugas atau staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan pasien selama
mendapatkan perawatan dirumah sakit meliputi pemenuhan kebutuhan boi-psyco,
social dan spriritual.
3) Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang terjadinya penundaan,
alasan, serta alternatif lainya sehingga keluarga bisa menerima dan memberikan
bantuan dalam pemenuhan kebutuhan pasien.
4) Petugas atau staf mengidentifikasi alasan terjadinya penundaan pelayanan dan
pengobatan pada pasien..
5) Menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga tentang terjadinya penundaan
pelayanan dan pengobatan.
6) Memberikan pelayanan keperawatan dengan tidak membeda-bedakan ataupun
mengurangi hak pasien selama dalam perawatan.
7) Selalu berkomunikasi dengan keluarga pasien tentang perkembangan kondisi
pasien.
8) Inform consen tentang penundaan pelayanan dan pengobatan di instalasi rawat
jalan , IGD, dan Rawat inap.
b. Penatalaksanaan Penundaan Pelayanan dan Pengobatan Pasien Di Rawat Jalan, Rawat

Inap Dan IGD
Tenaga klinik : Dokter/DPJP, Perawat.
1) Beri salam dan perkenalkan diri
2) Tanya Identitas pasien
3) memberikan penjelasan dengan jelas kepada pasien dan keluarga tentang hal yang
menjadi tertundanya pelayanan dan pengobatan serta alasanya dan alternatif lainya
yang harus dilaksanakan terlebih dahulu.
4) Beri kesempatan kepada keluarga untuk bertanya dan mengungkapkan terhadap
hal-hal yang belum jelas.
5) Informasikan pasien/keluarga tentang :
a) hak untuk mendapatkan informasi dalam melanjutkan pengobatan.
b) Konsekwensi dan tanggungjawab dari keputusan tersebut
c) Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
d) Perhatikan prioritas pemberi persetujuan tentang penundaan pelayanan dan
pengobatan.
e) Jelaskan tentang tata cara pengisian formulir penundaan pelayanan dan
pengobatan.
f) Pengisian formulir tindakan ditanda tangani oleh pasien/keluarga dan dilengkapi
sesuai standar yang ditetapkan
g) Formulir inform consent diserahkan ke perawat/petugas untuk ditanda tangani
sebagai saksi dan check isi kelengkapannya dan arsipkan
20. Tata Laksana Pelayanan unnit Intensif
Pelayanan HCU diperuntukan dan ditentukan oleh kebutuhan pasien yang sakit kritis yang
bertujuan untuk memberikan pelayanan medik, terintegrasi dan berkelanjutan. Serta mencegah
fragmentasi pengelolaan berdasarkan orientasi organ.
a. Etika Kedokteran
Landasan dasar dari etika kedokteran adalah “falsafah dasar kedokteran ”yaitu“ saya
akan senantiasa mengutamakan keselamatan pasien, tidak merugikan pasien dan
berorientasi untuk dapat secara optimal memperbaiki kondisi kesehatan pasien.
b. Indikasi Yang Benar
Pasien yang dirawat dengan gangguan akut yang masih diharapkan reversible (pulih
kembali) mengingat HCU adalah tempat perawatan yang memerlukan biaya tinggi.
c. Kebutuhan Pelayanan Kesehatan Pasien

Kebutuhan pelayanan kesehatan pasien adalah tindakan resusitasi jangka panjang yang
meliputi dukungan hidup untuk fungsi - fungsi vital seperti : Airway (fungsi jalan nafas),
Breathing (fungsi pernafasan), circulation (fungsi sirkulasi), Brain (fungsi otak), dan
fungsi organ lain, disertai dengan diagnosis dan terapi definitif.
d. Kerjasama Multidisipliner Dalam Masalah Medik Kompleks

Dasar pengelolaan pasien HCU adalah pendekatan multidisiplin dari berbagai disiplin
ilmu terkait yang dapat memberikan kontribusi sesuai dengan bidang keahliannya. Yang
diatur dalam system sebagai berikut :
1) Sebelum masuk HCU, DPJP yang merawat pasien melakukan evaluasi pasien
sesuai dengan bidangnya.
2) Ketua Tim DPJP utama melakukan evaluasi menyeluruh mengambil kesimpulan,
memberikan instruksi terapi dan tindakan secara tertulis, maupun lisan dengan
mempertimbangkan usulan anggota yang lain.
3) Ketua Tim berkonsultasi dengan konsultan lain dengan mempertimbangkan usulan
anggota tim memberikan perintah baik tertulis ataupun lisan di dokumentasikan
dalam status HCU.
4) Untuk menghindari kesimpangsiuran atau tumpang tindih pelaksanaan pengelolaan
pasien maka perintah yang dijalankan oleh petugas hanya berasal dari Ketua Tim
saja.
e. Asas Prioritas
Tiap dokter primer dapat mengusulkan agar pasiennya bisa dirawat di HCU asalkan
sesuai dengan indikasi masuk yang benar.
f. Sistem Manajemen Peningkatan Mutu Terpadu

Adanya tim kendali mutu adalah member masukan dan bekerjasama dengan staf HCU
untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan HCU.
g. Kemitraan Profesi
Agar tercapai hasil yang optimal maka perlu peningkatan mutu SDM secara
berkelanjutan, memyeluruh dan mencakup semua profesi.
h. Efektifitas Keselamatan Ekonomis

Unit Pelayanan HCU mempunyai ciri : biaya tinggi, teknologi tinggi multi disiplin dan multi
profesi, berdasarkan asas efektifitas keselamatan dan ekonomis.
i. Kontinuitas Pelayanan
Untuk efektifitas keselamatan dan ekonomisnya pelayanan HCU, maka perlu
dikembangkan unit pelayanan tingkat tinggi High Care Unit (HCU). Fungsi utama HCU
adalah menjadi unit perawatan antara dari bangsal rawat dan ICU. Di HCU tidak
diperlukan peralatan canggih seperti ICU tetapi yang diperlukan adalah kewaspadaan
dari pemantauan yang tinggi.
21. Tata Laksana Informasi Pelayanan Pasien
a. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1) Kegiatan Pokok.
Melaksanakan penyampaian informasi tentang Rumah Sakit kepada pengunjung
baik pelanggan tetap maupun calon pelanggan dengan lengkap dan data yang
akurat.
2) Rincian Kegiatan.
a) Memberikan informasi pelayanan dan produk rumah sakit sesuai dengan
permintaan pengunjung.
b) Menerima dan menangani komplain dari pengunjung dan pelanggan secara
professional.
c) Menampung keluhan dan ketidakpuasan pasien dalam layanan yang diberikan
oleh petugas Rumah Sakit MAWAR .
d) Memberikan penjelasan / informasi kepada pengunjung tentang jadwal hari
pelayanan di polikliniok Rumah Sakit MAWAR .
e) Memberikan informasi kepada pengunjung keadaan Rumah Sakit MAWAR
tentang :
(1) Jenis pelayanan yang ada di Rumah Sakit MAWAR .
(2) Dokter yang bertugas.
(3) Prosedur untuk persyaratan berobat baik pasien BPJS Dinas, BPJS Umum,
Kontrak dan Umum.
f) Memberikan penjelasan kepada pengunjung tentang :
(1) Pasien BPJS Dinas
(2) Pasien BPJS Umum
(3) Pasien Umum
(4) Pasien Kontrak
g) Memberikan penjelasan apabila ada pasien yang ingin naik kelas perawatan.
Memberikan informasi tentang tarif kelas perawatan dan membantu kasir dalam
perkiraan biaya operasi.
h) Memberikan petunjuk lokasi ruang perawatan.
i) Membantu IGD mencari ruang perawatan bagi pasien yang akan dirawat
j) Berkoordinasi dengan petugas ruang perawatan mengenai pasien yang akan
dirawat.
k) Koordinasi dengan dokter / petugas IGD apabila ruang perawatan penuh.
l) Koordinasi dengan kontrol apabila ruang perawatan untuk pasien baru dari IGD
penuh.
m) Membantu rekam medik untuk pendaftaran pasien baru rawat jalan.
n) Membantu mengisi general consent bagi pasien baru rawat jalan.
o) Melakukan koordinasi dengan semua unit pelayanan untuk mendapatkan
informasi yang pasti dan lengkap
22. Tata Laksana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
a. Tahap-tahap perencanaan pulang

1) Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data tentang pasien
Ketika melakukan pengkajian kepada pasien, keluarga merupakan bagian dari unit
perawatan. Pasien dan keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses discharge
planning agar transisi dari rumah sakit ke rumah dapat efektif.
Elemen penting dari pengkajian discharge planning adalah:
a) Data Kesehatan
b) Data Pribadi
c) Pemberi Pelayanan Perawatan
d) Lingkungan
e) Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung atau penanggung jawab
biaya
2) Diagnosa
Diagnosa keperawatan didasarkan pada pengkajian discharge planning,
dikembangkan untuk mengetahui kebutuhan pasien dan keluarga. Keluarga sebagai
unit perawatan memberi dampak terhadap anggota keluarga yang membutuhkan
perawatan. Adalah penting untuk menentukan apakah masalah tersebut aktual atau
potensial.
3) Perencanaan
Perencanaan pemulangan pasien membutuhkan identifikasi kebutuhan spesifik
pasien. Yang dapat dibagi sesuai kriteria pasien berdasarkan kondisi kesehatan dan
kebutuhan akan pelayanan berkelanjutan seperti pasien pulang normal, pulang kritis,
pulang mandiri atau masih ketergantungan. Kelompok perawat berfokus pada
kebutuhan rencana pengajaran yang baik untuk persiapan pulang pasien, yang
disingkat dengan method, yaitu:
a) Medication (obat)
Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah pulang.
b) Environment (Lingkungan)
Lingkungan tempat pasien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya aman.
Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk
kontinuitas perawatannya.
c) Treatment (pengobatan)
Perawat harus memastikan bahwa pengobatan dapat berlanjut setelah pasien
pulang, yang dilakukan oleh pasien atau anggota keluarga. Jika hal ini tidak
memungkinkan,perencanaan harus dibuat sehingga seseorang dapat
berkunjung ke rumah untuk memberikan keterampilan perawatan.
d) Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Pasien yang akan pulang sebaiknya diberitahu bagaimana mempertahankan
kesehatan. Termasuk tanda dan gejala yang mengindikasikan kebutuhan
pearwatan kesehatan tambahan.
e) Outpatient referral
Pasien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agen komunitas
lain yang dapat meningkatan perawatan yang kontinue.
f) Diet
Pasien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan pada dietnya. Ia sebaiknya
mampu memilih diet yang sesuai untuk dirinya.
4) Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral. Seluruh
pengajaran yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat dan
ringkasan pulang (Discharge summary). Instruksi tertulis diberikan kepada pasien.
Demonstrasi ulang menjadi harus memuaskan. Pasien dan pemberi perawatan
harus memiliki keterbukaan dan melakukannya dengan alat yang akan digunakan di
rumah.
5) Penyerahan Home Care

Penyerahan home care dibuat sebelum pasien pulang. Informasi tentang pasien dan
perawatannya diberikan kepada agen tersebut. Seperti informasi tentang jenis
pembedahan, pengobatan (termasuk kebutuhan terapi cairan IV di rumah), status
fisik dan mental pasien, factor social yang penting (misalnya kurangnya pemberi
perawatan, atau tidak ada pemberi perawatan) dan kebutuhan yang diharapkan
olehpasien. Transportasi harus tersedia pada saat ini.
6) Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning adalah penting dalam membuat kerja proses
discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus diteliti dengan cermat
untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang sesuai. Evaluasi berjalan terus
menerus dan membutuhkan revisi dan juga perubahan. Evaluasi lanjut dari proses
pemulangan biasanya dilakukan seminggu setelah klien berada di rumah. Ini dapat
dilakukan melalui telepon, kuisioner atau kunjungan rumah (home visit).
7) Dokumentasi
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien (Informed Consent)
dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang
berkaitan dengan tindakan tersebut.
Seluruh isian formulir discharge planning didokumentasikan secara lengkap dalam
catatan rekam medik dan diinformasikan kepada pasien.
23. Tata Laksana Transfer Pasien
a. Pengaturan Transfer
1) Rumkit MAWAR memiliki suatu tim transfer yang terdiri dari dokter senior (dr ICU),
DPJP, dr IGD/ dr ruangan, perawat yang kompeten dalam merawat pasien kritis
(perawat ICU), petugas medis, dan petugas ambulans. Tim ini yang berwenang
untuk memutuskan metode transfer mana yang akan dipilih.
2) Berikut adalah metode transfer yang ada di Rumkit MAWAR .

a) Layanan Antar-Jemput Pasien: merupakan layanan / jasa umum khusus untuk
pasien Rumkit MAWAR dengan tim transfer dari petugas IGD, di mana tim
tersebut akan mengambil / menjemput pasien dari rumah untuk dibawa ke
Rumkit MAWAR .
b) Tim transfer local: Rumkit MAWAR memiliki tim transfernya sendiri dan
mengirimkan sendiri pasiennya ke rumah sakit lain, tetapi bila tim transfer dan
faslitas transfer di Rumkit MAWAR sedang tidak siap, maka transfer dilakukan
dengan menggunakan jasa tim transfer dari ambulan gawat darurat 118/ 119
3) Rumkit MAWAR mempunyai sistem resusitasi, stabilisasi, dan transfer untuk

pasien-pasien dengan sakit berat / kritis; tanpa terkecuali.
4) Dokter senior / spesialis (DPJP/ dr ICU) yang bertanggung jawab dalam tim transfer
pasien harus siap sedia 24 jam untuk mengatur dan mengawasi seluruh kegiatan
transfer pasien sakit berat / kritis antar-rumah sakit.
b. Keputusan Melakukan Transfer

1) Lakukan pendekatan yang sistematis dalam proses transfer pasien.
2) Awali dengan pengambilan keputusan untuk melakukan transfer, kemudian lakukan
stabilisasi pre-transfer dan manajemen transfer.
3) Hal ini mencakup tahapan: evaluasi, komunikasi, dokumentasi / pencatatan,
pemantauan, penatalaksanaan, penyerahan pasien antar ruangan dalam rumah
sakit maupun ke rumah sakit rujukan / penerima, dan kembali ke Rumkit MAWAR .
4) Tahapan yang penting dalam menerapkan proses transfer yang aman: edukasi dan
persiapan.
5) Pengambilan keputusan untuk melakukan transfer harus dipertimbangkan dengan
matang karena transfer berpotensi mengekspos pasien dan personel rumah sakit
akan risiko bahaya tambahan, serta menambah kecemasan keluarga dan kerabat
pasien.
6) Pertimbangkan risiko dan keuntungan dilakukannya transfer. Jika risikonya lebih
besar, sebaiknya jangan melakukan transfer.
7) Dalam transfer pasien, diperlukan personel yang terlatih dan kompeten, peralatan
dan kendaraan khusus.
8) Pengambil keputusan harus melibatkan DPJP/ dokter senior (biasanya seorang
konsultan) dan dokter ruangan.
9) Dokumentasi pengambilan keputusan harus mencantumkan nama dokter yang
mengambil keputusan (berikut gelar dan biodata detailnya), tanggal dan waktu
diambilnya keputusan, serta alasan yang mendasari.
10) Terdapat 3 alasan untuk melakukan transfer pasien keluar Rumkit MAWAR , yaitu:
a) Transfer untuk penanganan dan perawatan spesialistik lebih lanjut
(1) Ini merupakan situasi emergensi di mana sangat diperlukan transfer yang
efisien untuk tatalaksana pasien lebih lanjut, yang tidak dapat disediakan
Rumkit MAWAR
(2) Pasien harus stabil dan teresusitasi dengan baik sebelum ditransfer.
(3) Saat menghubungi jasa ambulan, pasien dapat dikategorikan sebagai tipe
transfer ‘gawat darurat’, (misalnya ruptur aneurisma aorta. juga dapat
dikategorikan sebagai tipe transfer ‘gawat’, misalnya pasien dengan
kebutuhan hemodialisa.
b) Transfer antar rumah sakit untuk alasan non-medis

(misalnya karena ruangan penuh, fasilitas kurang mendukung, jumlah petugas
rumah sakit tidak adekuat)
(1) Idealnya, pasien sebaiknya tidak ditransfer jika bukan untuk kepentingan
mereka.
(2) Terdapat beberapa kondisi di mana permintaan / kebutuhan akan tempat
tidur/ ruang rawat inap melebihi suplai sehingga diputuskanlah tindakan
untuk mentransfer pasien ke unit / rumah sakit lain.
(3) Pengambilan keputusan haruslah mempertimbangkan aspek etika, apakah
akan mentransfer pasien stabil yang telah berada / dirawat di unit intensif
rumah sakit atau mentransfer pasien baru yang membutuhkan perawatan
intensif tetapi kondisinya tidak stabil.
(4) Saat menghubungi jasa ambulan, pasien ini dapat dikategorikan sebagai
tipe transfer ‘gawat’.
c) Repatriasi / Pemulangan Kembali

(1) Transfer hanya boleh dilakukan jika pasien telah stabil dan kondisinya
dinilai cukup baik untuk menjalani transfer oleh DPJP/ dokter senior /
konsultan yang merawatnya.
(2) Pertimbangan akan risiko dan keuntungan dilakukannya transfer harus
dipikirkan dengan matang dan dicatat.
(3) Jika telah diputuskan untuk melakukan repatriasi, transfer pasien ini
haruslah menjadi prioritas di rumah sakit penerima dan biasanya lebih
diutamakan dibandingkan penerimaan pasien elektif ke unit ruang rawat.
Hal ini juga membantu menjaga hubungan baik antar-rumah sakit.
(4) Saat menghubungi jasa ambulan, pasien ini biasanya dikategorikan sebagai
tipe transfer ‘elektif’.
11) Saat keputusan transfer telah diambil, dokter yang bertanggung jawab/ dokter
ruangan akan menghubungi unit / rumah sakit yang dituju.
12) Dalam mentransfer pasien antar rumah sakit, tim transfer Rumkit MAWAR (DPJP/
PPJP/ dr ruangan) akan menghubungi rumah sakit yang dituju dan melakukan
negosiasi dengan unit yang dituju. Jika unit tersebut setuju untuk menerima pasien
rujukan, tim transfer Rumkit MAWAR harus memastikan tersedianya peralatan
medis yang memadai di rumah sakit yang dituju.
13) Keputusan final untuk melakukan transfer ke luar Rumkit MAWAR dipegang oleh
dokter senior / DPJP/ konsultan rumah sakit yang dituju.
14) Beritahukan kepada pasien (jika kondisinya memungkinkan) dan keluarga mengenai
perlunya dilakukan transfer antar rumah sakit, dan mintalah persetujuan tindakan
transfer.
15) Proses pengaturan transfer ini harus dicatat dalam status rekam medis pasien yang
meliputi: nama, jabatan, dan detail kontak personel yang membuat kesepakatan baik
di rumah sakit yang merujuk dan rumah sakit penerima; tanggal dan waktu
dilakukannya komunikasi antar-rumah sakit; serta saran-saran / hasil negosiasi
kedua belah pihak.
16) Personel tim transfer harus mengikuti pelatihan transfer; memiliki kompetensi yang
sesuai; berpengalaman; mempunyai peralatan yang memadai; dapat bekerjasama
dengan jasa pelayanan ambulan, protokol dan panduan rumah sakit, serta pihak-
pihak lainnya yang terkait; dan juga memastikan proses transfer berlangsung
dengan aman dan lancar tanpa mengganggu pekerjaan lain di rumah sakit yang
merujuk
17) Pusat layanan ambulan harus diberitahu sesegera mungkin jika keputusan untuk
melakukan transfer telah dibuat, bahkan bila waktu pastinya belum diputuskan. Hal
ini memungkinkan layanan ambulan untuk merencanakan pengerahan petugas
dengan lebih efisien.
c. Stabilisasi sebelum transfer

1) Meskipun berpotensi memberikan risiko tambahan terhadap pasien, transfer yang
aman dapat dilakukan bahkan pada pasien yang sakit berat / kritis (extremely ill).
2) Transfer sebaiknya tidak dilakukan bila kondisi pasien belum stabil (pasien kalau
kondisi sudah stabil)
3) Hipovolemia adalah kondisi yang sulit ditoleransi oleh pasien akibat adanya
akselerasi dan deselerasi selama transfer berlangsung, sehingga hipovolemia harus
sepenuhnya dikoreksi sebelum transfer.
4) Unit/ rumah sakit yang dituju untuk transfer harus memastikan bahwa ada prosedur /
pengaturan transfer pasien yang memadai.
5) Perlu waktu hingga beberapa jam mulai dari setelah pengambilan keputusan dibuat
hingga pasien ditransfer ke unit/ rumah sakit lain.
6) Hal yang penting untuk dilakukan sebelum transfer:
a) Amankan patensi jalan napas
Beberapa pasien mungkin membutuhkan intubasi atau trakeostomi dengan
pemantauan end-tidal carbondioxide yang adekuat.
b) Analisis gas darah harus dilakukan pada pasien yang menggunakan ventilator
portabel selama minimal 15 menit.
c) Terdapat jalur / akses vena yang adekuat (minimal 2 kanula perifer atau sentral)
d) Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu / terus-menerus merupakan
teknik terbaik untuk memantau tekanan darah pasien selama proses transfer
berlangsung.
e) Jika terdapat pneumotoraks, selang drainase dada (Water-Sealed Drainage-
WSD) harus terpasang dan tidak boleh diklem
f) Pasang kateter urin dan nasogastric tube (NGT), jika diperluka
g) Pemberian terapi /tatalaksana tidak boleh ditunda saat menunggu pelaksanaan
transfer
7) Unit/ rumah sakit yang dituju dapat memberikan saran mengenai penanganan
segera / resusitasi yang perlu dilakukan terhadap pasien pada situasi-situasi khusus,
namun tanggung jawab tetap pada tim transfer.
8) Tim transfer harus familiar dengan peralatan yang ada dan secara independen
menilai kondisi pasien.
9) Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh petugas transfer.
10) Gunakanlah daftar persiapan transfer pasien (lampiran 1) untuk memastikan bahwa
semua persiapan yang diperlukan telah lengkap dan tidak ada yang terlewat.
d. Pendampingan Pasien Selama Transfer
1) Pasien dengan sakit berat / kritis harus didampingi oleh minimal 2 orang tenaga
medis.
2) Kebutuhan akan jumlah tenaga medis / petugas yang mendampingi pasien
bergantung pada kondisi / situasi klinis dari tiap kasus (tingkat / derajat beratnya
penyakit / kondisi pasien).
3) Dokter senior (dr ICU/ dr Anesthesi), bertugas untuk membuat keputusan dalam
menentukan siapa saja yang harus mendampingi pasien selama transfer
berlangsung.
4) Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus paham dan
mengerti akan kondisi pasien dan aspek-aspek lainnya yang berkaitan dengan
proses transfer.
5) Berikut ini adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan dampingan dr ICU/ dr
Anestesi selama proses transfer antar-rumah sakit berlangsung.
a) Pasien yang dapat mempertahankan patensi jalan napasnya dengan baik dan
tidak membutuhkan bantuan ventilator / oksigenasi
b) Pasien dengan perintah ‘Do Not Resuscitate’ (DNR)
c) Pasien yang ditransfer untuk tindakan manajemen definitif akut di mana
intervensi anestesi tidak akan mempengaruhi hasil.
6) Berikut adalah panduan perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat /
derajat kebutuhan perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh dokter ICU/
DPJP).
a) Derajat 0
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di unit/
rumah sakit yang dituju; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter, perawat,
atau paramedis (selama transfer).
b) Derajat 1
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya
menjalani perawatan di High Care Unit (HCU); di mana membutuhkan
perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan dukungan tambahan dari tim
perawatan kritis; dapat didampingi oleh perawat, petugas ambulan, dan atau
dokter (selama transfer).
c) Derajat 2
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk
penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi, dan
pasien yang sebelumnya dirawat di HCU; harus didampingi oleh petugas yang
kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter dan perawat /
paramedis lainnya).
d) Derajat 3
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced respiratory
support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support) dengan
dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ; harus didampingi oleh
petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter anestesi
dan perawat ruang intensif / IGD atau paramedis lainnya).
7) Saat dr ICU/DPJP di Rumkit MAWAR tidak dapat menjamin terlaksananya

bantuan/dukungan anestesiologi yang aman selama proses transfer; pengambilan
keputusan haruslah mempertimbangkan prioritas dan risiko terkait transfer.
8) Semua petugas yang tergabung dalam tim transfer untuk pasien dengan sakit
berat/kritis harus kompeten, terlatih, dan berpengalaman.
9) Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam selama transfer
berlangsung yang berisi nomor telepon Rumkit MAWAR dan rumah sakit tujuan.
10) Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses transfer.
e. Kompetensi Pendamping Pasien dan Peralatan yang harus Dibawa Selama Transfer
1) Kompetensi SDM untuk transfer intra Rumkit MAWAR .
Petugas
keterampilan yang Peralatan
Pasien pendamping
dibutuhkan Utama
(minimal)
1 2 3 4
Derajat 0 TPK/ Petugas Bantuan hidup dasar
Keamanan
Derajat 0,5 TPK/ Petugas Bantuan hidup dasar
(orang Keamanan
tua/delirium)
Derajat 1 Perawat / 1. Bantuan hidup dasar 1. Oksigen
Petugas yang 2. Pelatihan tabung gas 2. Suction
berpengalaman 3. Pemberian obat-obatan 3. Tiang infus
(sesuai dengan 4. Kenal akan tanda portabel
kebutuhan deteriorasi 4. Pompa infus
pasien) 5. Keterampilan dengan
trakeostomi dan baterai
suction 5. Oksimetri
denyut
1 2 3 4
Derajat 2 Perawat dan 1. Semua ketrampilan di 1. Semua
Petugas atas, ditambah; peralatan di
keamanan/ TPK 2. Dua tahun pengalaman atas,
dalam perawatan ditambah;
intensif (oksigenasi, 2. Monitor EKG
sungkup pernapasan, dan tekanan
defibrillator, monitor) darah
3. Defibrillator
Derajat 3 Dokter, perawat, Standar kompetensi 1. Monitor ICU
dan TPK/ dokter harus di atas portabel yang
Petugas standar minimal lengkap
keamanan Dokter: 2. Ventilator
1. Minimal 6 bulan dan peralatan
pengalaman mengenai transfer yang
perawatan pasien memenuhi
intensif dan bekerja di standar
ICU minimal.
2. Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut
3. Keterampilan
menangani
permasalahan jalan
napas dan
pernapasan, minimal
level ST 3 atau
sederajat.
4. Harus mengikuti
pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit
berat / kritis
Perawat:
1. Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
hidup dasar dan lanjut
Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien
dengan sakit berat / kritis
2) Transfer Intra-rumah Sakit

a) Standar : pemantauan minimal, pelatihan, dan petugas yang berpengalaman;
diaplikasikan pada transfer intra- dan antar-rumah sakit
b) Sebelum transfer, lakukan analisis mengenai risiko dan keuntungannya.
c) Sediakan kapasitas cadangan oksigen dan daya baterai yang cukup untuk
mengantisipasi kejadian emergensi.
d) Peralatan listrik harus tepasang ke sumber daya (stop kontak) dan oksigen
sentral digunakan selama perawatan di unit tujuan.
e) Petugas yang mentransfer pasien ke ruang pemeriksaaan radiologi harus
paham akan bahaya potensial yang ada.
f) Semua peralatan yang digunakan pada pasien tidak boleh melebihi level pasien
3) Kompetensi SDM untuk transfer antar rumah sakit
Petugas Peralatan Utama

keterampilan yang
Pasien pendamping dan Jenis
dibutuhkan
(minimal) Kendaraan
1 2 3 4
Derajat 0 petugas Bantuan hidup dasar Kendaraan High
ambulan (BHD) Dependency
Service (HDS)/
Ambulan
Derajat 0,5 petugas Bantuan hidup dasar Kendaraan HDS/
(orang ambulan dan Ambulan
tua/delirium) paramedis
Derajat 1 Petugas 1. Bantuan hidup dasar 1. Kendaraan
ambulan dan 2. Pemberian oksigen HDS/ Ambulan
perawat 3. Pemberian obat- 2. Oksigen
obatan 3. Suction
4. Kenal akan tanda 4. Tiang infus
deteriorasi portabel
5. Keterampilan 5. Infus pump
perawatan dengan baterai
trakeostomi dan 6. Oksimetri
suction
Derajat 2 Dokter, 1. Semua ketrampilan di 1. Ambulans
perawat,dan atas, ditambah; 2. Semua
petugas 2. Penggunaan alat peralatan di
ambulans pernapasan atas, ditambah;
3. Bantuan hidup lanjut 3. Monitor EKG
4. Penggunaan kantong dan tekanan
pernapasan (bag- darah
valve mask) 4. Defibrillator bila
5. Penggunaan diperlukan
defibrillator
6. Penggunaan monitor
intensif
Derajat 3 Dokter, Dokter: 1. Ambulans
perawat, dan 1. Minimal 6 bulan lengkap
petugas pengalaman 2. Monitor ICU
ambulan mengenai perawatan portabel yang
pasien intensif dan lengkap
bekerja di ICU 3. Ventilator dan
2. Keterampilan bantuan peralatan
hidup dasar dan transfer yang
lanjut memenuhi
3. Keterampilan standar minimal.
menangani
permasalahan jalan
napas dan
pernapasan, minimal
level ST 3 atau
sederajat.
4. Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat /
kritis
Perawat:
1. Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
hidup dasar dan
lanjut
3. Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat /
kritis
4. (lengkapnya lihat
Lampiran 1)
f. Pemilihan Metode Transfer antar RS untuk Pasien Kritis

1) Pemilihan metode transfer harus mempertimbangkan sejumlah komponen penting
seperti di bawah ini.
a) Derajat urgensi untuk melakukan transfer
b) Kondisi pasien
c) Faktor geografik
d) Kondisi cuaca
e) Arus lalu lintas
f) Ketersediaan / availabilitas
g) Area untuk mendarat di tempat tujuan
h) Jarak tempuh
2) Pilihan kendaraan untuk transfer pasien antara lain:
Ambulan Gawat Darurat
a) Siap sedia dalam 24 jam
b) Perjalanan darat
c) Durabilitas: dengan pertimbangan petugas dan peralatan yang dibutuhkan dan
lamanya waktu yang diperlukan.
d) Kontak: pusat ambulan
g. Alat transportasi untuk transfer pasien antar rumah sakit

1) Gunakan mobil ambulan Rumkit MAWAR . Mobil dilengkapi soket listrik 12 V,
suplai oksigen, monitor, dan peralatan lainnya
2) Sebelum melakukan transfer, pastikan kebutuhan-kebutuhan untuk mentransfer
pasien terpenuhi (seperti suplai oksigen, baterai cadangan, dll).
3) Tim transfer/ SDM pendamping dapat memberi saran mengenai kecepatan
ambulan yang diperlukan, dengan mempertimbangkan kondisi klinis pasien.
4) Keputusan untuk menggunakan sirene diserahkan kepada supir ambulans.
Tujuannya adalah untuk memfasilitasi transfer yang lancar dan segera dengan
akselerasi dan deselerasi yang minimal.
5) Pendampingan oleh polisi dapat dipertimbangkan pada area yang sangat padat
penduduknya
6) Petugas harus tetap duduk selama transfer dan menggunakan sabuk pengaman.
7) Jika terdapat kegawatdaruratan medis dan pasien membutuhkan intervensi segera,
berhentikan ambulan di tempat yang aman dan lakukan tindakan yang diperlukan.
8) Jika petugas diperlukan untuk turun dari kendaraan / ambulan, gunakanlah pakaian
yang jelas terlihat oleh pengguna jalan lainnya.
h. Dokumentasi dan Penyerahan pasien transfer antar rumah sakit

1) Lakukan pencatatan yang jelas dan lengkap dalam semua tahapan transfer, dan
harus mencakup:
a) detail kondisi pasien
b) alasan melakukan transfer
c) nama konsultan yang merujuk dan menerima rujukan
d) status klinis pre-transfer
e) detail tanda vital, pemeriksaan fisik, dan terapi yang diberikan selama transfer
berlangsung
2) Pencatatan harus terstandarisasi antar-rumah sakit jejaring dan diterapkan untuk
transfer intra- dan antar-rumah sakit.
3) Rekam medis harus mengandung:
a) Resume singkat mengenai kondisi klinis pasien sebelum, selama, dan setelah
transfer; termasuk kondisi medis yang terkait, faktor lingkungan, dan terapi
yang diberikan.
b) Data untuk proses audit. Tim transfer harus mempunyai salinan datanya.
4) Harus ada prosedur untuk menyelidiki masalah-masalah yang terjadi selama
proses transfer, termasuk penundaan transportasi.
5) Tim transfer harus memperoleh informasi yang jelas mengenai lokasi rumah sakit
yang dituju sebelum mentransfer pasien.
6) Saat tiba di rumah sakit tujuan, harus ada proses serah-terima pasien antara tim
transfer dengan pihak rumah sakit yang menerima (paramedis dan perawat) yang
akan bertanggungjawab terhadap perawatan pasien selanjutnya.
7) Proses serah-terima pasien harus mencakup pemberian informasi (baik secara
verbal maupun tertulis) mengenai riwayat penyakit pasien, tanda vital, hasil
pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi), terapi, dan kondisi klinis selama
transfer berlangsung.
8) Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan yang lainnya harus dideskripsikan
dan diserahkan kepada petugas rumah sakit tujuan.
9) Setelah menyerahkan pasien, tim transfer dibebastugaskan dari kewajiban
merawat pasien.
10) Perlu penyediaan pakaian, sejumlah peralatan yang dapat dibawa, dan sejumlah
uang untuk memfasilitasi mekanisme perjalanan kembali tim transfer.
i. Komunikasi dalam Transfer Pasien Antar Rumah Sakit

1) Pasien (jika memungkinkan) dan keluarganya harus diberitahu mengenai alasan
transfer dan lokasi rumah sakit tujuan. Berikanlah nomor telepon rumah sakit
tujuan dan jelaskan cara untuk menuju ke RS tersebut.
2) Pastikan bahwa rumah sakit tujuan dapat dan setuju untuk menerima pasien
sebelum dilakukan transfer.
3) Kontak pertama harus dilakukan oleh konsultan/ dokter penanggung jawab di
kedua rumah sakit, untuk mendiskusikan mengenai kebutuhan medis pasien.
4) Untuk kontak selanjutnya, tunjuklah satu orang lainnya (biasanya perawat senior).
Bertugas sebagai komunikator utama sampai transfer selesai dilakukan.
a) Jika selama transfer terjadi pergantian jaga perawat yang ditunjuk, berikan
penjelasan mengenai kondisi pasien yang ditransfer dan lakukan penyerahan
tanggung jawab kepada perawat yang menggantikan.
b) Komunikator utama harus menghubungi pelayanan ambulan, jika ingin
menggunakan jasanya dan harus menjadi kontak satu-satunya untuk diskusi
selanjutnya antara rumah sakit dengan layanan ambulans.
c) Harus memberikan informasi terbaru mengenai kebutuhan perawatan pasien
kepada rumah sakit tujuan.
5) Tim transfer harus berkomunikasi dengan rumah sakit asal dan tujuan mengenai
penanganan medis yang diperlukan dan memberikan update perkembangannya.
j. Audit dan Jaminan Mutu

1) Buatlah catatan yang jelas dan lengkap selama transfer.
2) Dokumentasi ini akan digunakan sebagai acuan data dasar dan sarana audit
3) Rumkit MAWAR bertanggung jawab untuk menjaga berlangsungnya proses
pelaporan insidens yang terjadi dalam transfer dengan menggunakan protokol
standar Rumkit MAWAR
4) Data audit akan ditinjau ulang secara teratur oleh Rumkit MAWAR
k. Tata Laksana Ambulans

Adapun penatalaksanaannya berdasarkan ruang lingkupnya adalah :
1) Ambulan sebagai alat transportasi medis
Ruangan/bangsal melapor ke unit ambulan untuk difasilitasi mengantar pasien ke
luar rumah sakit, sebelumnya pemohon harus mengisi form permintaan ambulan
yang berisi :
a) Nama pemohon
b) Unit/ruangan
c) Tujuan
d) Tanggal pemakaian
e) Nama pasien/penderita Khusus pelayanan standby
f) Status pasien/penderita dan evakuasi saat
1. terjadi bencana ,tidak usah diisi
g) Unit kerja/pekerjaan
h) Alamat
i) Tanda tangan pemohon
Pengantar pasien juga harus membawa surat rujukan/pengantar pasien ke rumah
sakit yang dituju.
2) Ambulan sebagai kereta jenazah

Ruangan/bangsal melapor ke unit ambulan untuk difasilitasi mengantar jenazah ke
rumah duka , sebelumnya pemohon harus mengisi form pemakaian ambulan yang
berisi :
a) Nama pemohon
b) Unit/ruangan
c) Tujuan
d) Tanggal pemakaian
e) Nama jenazah
f) Status jenazah
g) Unit kerja/pekerjaan
h) Alamat
i) Tanda tangan pemohon
Pengantar jenazah juga harus membawa surat kematian dari rumah sakit, jika
kematian dianggap tidak wajar dan surat kematian tidak dikeluarkan rumah sakit,
maka jenazah tidak bisa dibawa oleh ambulan Rumah Sakit MAWAR .
Selain itu harus ada perawatan berkala ambulan meliputi servis, sparepart
kendaraan ambulan itu sendiri, alat-alat medis dan obat-obatan yang ada didalam
ambulan
l. Tata Laksana DPJP

1) Pola Operasional DPJP
Kebijakan :
a) Setiap pasien yang berobat di Rumkit MAWAR harus memiliki DPJP.
b) Apabila pasien berobat di unit rawat jalan maka DPJP nya adalah dokter klinik
terkait.
c) Apabila pasien berobat di IGD dan tidak dirawat inap, maka DPJP nya adalah
dokter jaga IGD
d) Apabila pasien dirawat inap maka DPJP nya adalah dokter spesialis disiplin
yang sesuai.
e) Apabila pasien dirawat bersama oleh lebih dari 1 orang dokter spesialis , maka
harus ditunjuk seorang sebagai DPJP utama dan yang lain sebagai DPJP
tambahan.
2) Penentuan DPJP
a) Penentuan DPJP harus dilakukan sejak pertama pasien masuk rumah sakit
(baik rawat jalan, IGD maupun rawat inap) dengan mempergunakan cap
stempel pada berkas rekam medis pasien.
b) Cap stempel “ DPJP dr ...... “ untuk pasien yang dirawat oleh seorang dokter.
c) Cap stempel “ DPJP UTAMA dr ......” untuk pasien yang dirawat bersama
beberapa dokter.
3) Klarifikasi DPJP di Ruang Rawat

Apabila dari IGD maupun rawat jalan DPJP belum ditentukan, maka petugas
ruangan wajib segera melakukan klarifikasi tentang siapa DPJP pasien tersebut.
Apabila pasien dirawat bersama petugas ruangan juga wajib melakukan klarifikasi
siapa DPJP Utama dan siapa DPJP Tambahannya.
4) Penentuan DPJP bagi pasien baru di ruangan

Pengaturan penetapan DPJP dapat berdasarkan :
a) Jadwal konsulen jaga di IGD atau Ruangan ; konsulen jaga hari itu menjadi
DPJP dari semua pasien masuk pada hari tersebut, kecuali kasus dengan
surat rujukan.
b) Surat rujukan langsung kepada konsulen ; dokter spesialis yang dituju otomatis
menjad DPJP pasien tsb, kecuali dokter yang dituju berhalangan, maka beralih
ke konsulen jaga hari itu.
c) Atas permintaan keluarga ; pasien dan keluarga berhak meminta salah
seorang dokter spesialis untuk menjadi DPJP nya sepanjang sesuai dengan
disiplinnya. Apabila penyakit yang diderita pasien tidak sesuai dengan disiplin
dokter dimaksud, maka diberi penjelasan kepada pasien atau keluarga, dan
bila pasien atau keluarga tetap pada pendiriannya maka dokter spesialis yang
dituju yang akan mengkonsulkan kepada disiplin yang sesuai.
d) Hasil rapat Komite medis pada kasus tertentu ; pada kasus yang sangat
kompleks atau sangat spesifik maka penentuan DPJP berdasarkan rapat
komite medis .
5) Rawat Bersama
a) Seorang DPJP hanya memberikan pelayanan sesuai bidang /disiplin dan
kompetensinya saja. Bila ditemukan penyakit yang memerlukan penanganan
multi disiplin, maka perlu dilakukan rawat bersama.
b) DPJP awal akan melakukan konsultasi kepada dokter pada disiplin lain sesuai
kebutuhan.
c) Segera ditentukan siapa yang menjadi DPJP Utama dengan beberapa cara
antara lain;
(1) Penyakit yang terberat, atau
(2) Penyakit yang memerlukan tindakan segera atau
(3) Dokter yang pertama mengelola pasien.
Dalam hal rawat bersama harus ada pertemuan bersama antara DPJP yang
mengelola pasien dan keputusan rapat dicatat dalam berkas rekam medis.
6) Perubahan DPJP Utama

Untuk mencapai efektifitas dan efisiensi pelayanan, DPJP utama dapat saja beralih
dengan pertimbangan seperti diatas, atau atas keinginan pasien/keluarga atau
keputusan Komite medis.
Perubahan DPJP Utama ini harus dicatat dalam berkas rekam medis dan
ditentukan sejak kapan berlakunya.
7) DPJP pasien rawat HCU

Apabila pasien dirawat di HCU, maka otomatis DPJP HCU yang menjadi DPJP
Utama yang berwenang mengendalikan pengelolaan pasien dengan tetap
berkoordinasi dengan DPJP awal pasien atau DPJP Utama (bila pasien dirawat
bersama sebelum masuk HCU).
8) DPJP Utama di OK
Adalah dokter operator yang melakukan operasi dan bertanggung jawab atas
seluruh kegiatan pembedahan, sedangkan dokter anestesi sebagai DPJP
tambahan. Dalam melaksanakan tugas mengikuti SOP masing-masing, akan
tetapi semua harus mengikuti prosedur Save Surgery check list (sign in, time out
dan sign out) serta dicatat dalam berkas rekam medis.
9) Pengalihan DPJP di IGD

Pada pelayanan di IGD, dalam memenuhi respons time yang adekwat dan demi
keselamatan pasien , maka apabila konsulen jaga tidak dapat dihubungi dapat
dilakukan pengalihan DPJP kepada konsulen lain yang dapat segera dihubungi.
10) Koordinasi dan Transfer Informasi antar DPJP

a) Koordinasi antar DPJP tentang rencana dan pengelolaan pasien harus
dilaksanakan secara komprehensif, terpadu dan efektif serta selalu
berpedoman pada SPM dan Standar Keselamatan pasien
b) Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP harus dilaksanakan secara
tertulis.
c) Apabila secara tertulis dirasa belum optimal maka harus dilakukan koordinasi
langsung, dengan komunikasi pribadi atau pertemuan/rapat formal
d) Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP dalam Departemen/ kelompok
SMF yang sama dapat ditulis dalam berkas rekam medis, tetapi antar
departemen/kelompok SMF harus menggunakan formulir khusus /lembar
Konsultasi
e) Konsultasi bisa biasa, atau segera/cito
f) Dalam keadaan tertentu seperti konsul diatas meja operasi, lembar konsul bisa
menyusul , sebelumnya melalui telepon
g) Konsultasi dari dokter jaga IGD kepada konsulen jaga bisa lisan pertelepon
yang kemudian ditulis dalam berkas rekam medis oleh dokter jaga.
h) Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP dengan bagian profesi
kesehatan lain (Instalasi gizi, Rehabilitasi Medis, Radiologi, Instalasi Farmasi,
Laboratorium) dilakukan secara lisan dan tertulis.
i) Koordinasi dan transfer informasi DPJP dengan bagian profesi kesehatan lain
dapat diwakilkan oleh dokter jaga yang sedang bertugas.
m. Tata Laksana Informed consent
Dalam menetapkan dan Persetujuan Tindakan Kedokteran harus memperhatikan

ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1) Memperoleh Informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknya
memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter atau dokter gigi.
2) Pelaksanaan Persetujuan Tindakan kedokteran dianggap benar jika memenuhi
persyaratan dibawah ini :
a) Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan untuk tindakan
kedokteran yang dinyatakan secara spesifik (The Consent must be for what
will be actually performied)
b) Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan tanpa paksaan
(Voluntary)
c) Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan oleh seseorang
(pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari
segi hukum
d) Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan setelah diberikan
cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan tentang perlunya
tindakan kedokteran dilakukan.
3) Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika sekurang-kurangnya
mencakup :
a) Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran (contemplated medical
procedure);
b) Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
c) Alternatif tindakan lain, dan risikonya (alternative medical procedures and risk);
d) Risiko (risk inherent in such medical procedures) dan komplikasi yang mungkin
terjadi;
e) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan (prognosis with and without
medical procedures;
f) Risiko atau akibat pasti jika tindakan kedokteran yang direncanakan tidak
dilakukan;
g) Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan
kedokteran yang dilakukan (purpose of medical procedure);
h) Informasi akibat ikatan yang biasanya terjadi sesudah tindakan kedokteran.
4) Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan.

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung
jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila
berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan
kepada dokter atau dokter gigi lain dengan sepengetahuan dokter atau dokter gigi
yang bersangkutan. Bila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi tanggung
jawab berada ditangan dokter atau dokter gigi yang memberikan delegasi.
Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah
dimengerti atau cara lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman.
Penjelasan tersebut dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh
dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan mencantumkan:
a) tanggal
b) waktu
c) nama
d) tanda tangan
Pemberi penjelasan dan penerima penjelasan.
Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai bahwa penjelasan yang akan diberikan
dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien menolak diberikan
penjelasan, maka dokter atau dokter gigi dapat memberikan penjelasan kepada
keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain sebagai
saksi.
a) Hal-hal yang disampaikan pada penjelasan adalah
Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi:
(1) Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut;
(2) Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka
sekurang-kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding;
(3) Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya
tindakan kedokteran;
(4) Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan
tindakan.
b) Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi :

(1) Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif,
diagnostik, terapeutik, ataupun rehabilitatif;
(2) Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama
dan sesudah tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang
mungkin terjadi;
(3) Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan
dengan tindakan yang direncanakan;
(4) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternatif
tindakan;
(5) Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan
darurat akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga
lainnya.
(6) Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya,
hanya dapat dilakukan untuk menyelamatkan pasien. Setelah perluasan
tindakan kedokteran dilakukan, dokter atau dokter gigi harus memberikan
penjelasan kepada pasien atau keluarga terdekat
c) Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua

risiko dan komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang
dilakukan, kecuali :
(1) Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum;
(2) Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau dampaknya sangat
ringan;
(3) Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya
(unforeseeable).
d) Penjelasan tentang prognosis meliputi :

(1) Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);
(2) Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);
(3) Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam).
Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau
salah satu dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya.
Dalam hal dokter atau dokter gigi yang merawatnya berhalangan untuk
memberikan penjelasan secara langsung, maka pemberian penjelasan harus
didelegasikan kepada dokter atau dokter gigi lain yang kompeten. Tenaga
kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan sesuai dengan
kewenangannya. Tenaga kesehatan tersebut adalah tenaga kesehatan yang
ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
Demi kepentingan pasien, persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan
bagi pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi
oleh keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan
tindakan kedokteran.
5) Pihak Yang Memberi Persetujuan
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi

adalah:
a) Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b) Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut :
(1) Ayah/ Ibu Kandung
(2) Saudara – saudara kandung
c) Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau
orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau
Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut :
(1) Ayah/Ibu Adopsi
(2) Saudara – saudara Kandung
(3) Induk Semang
d) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed
Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut:
(1) Ayah/Ibu kandung
(2) Wali yang sah
(3) Saudara – Saudara Kandung
e) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle)

Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
(1) Wali
(2) Curator
f) Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal tersebut.
(1) Suami/ Istri
(2) Ayah/ Ibu Kandung
(3) Anak- anak Kandung
(4) Saudara – saudara Kandung
Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap (oral

consent), tersurat (written consent), atau tersirat (implied consent).
Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan. Persetujuan tertulis dibuat dalam bentuk pernyataan yang tertuang
dalam formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran.
Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri, formulir tersebut
sudah diisi lengkap oleh dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan
kedokteran atau oleh tenaga medis lain yang diberi delegasi, untuk kemudian yang
bersangkutan dipersilahkan membacanya, atau jika dipandang perlu dibacakan
dihadapannya.
Persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan kedokteran yang tidak
mengandung risiko tinggi. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan dianggap
meragukan, maka dapat dimintakan persetujuan tertulis.
6) Ketentuan Pada Situasi Khusus

a) Tindakan penghentian / penundaan bantuan hidup (withdrawing / withholding
life support) pada seorang pasien harus mendapat persetujuan keluarga
terdekat pasien.
b) Persetujuan penghentian / penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat
pasien diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter atau
dokter gigi yang bersangkutan. Persetujuan harus diberikan secara tertulis.
7) Penolakan Tindakan Kedokteran

a) Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga
terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang
akan dilakukan.
b) Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak
memberikan atau menolak memberikan persetujuan tindakan kedokteran
adalah orang tua, keluarga, wali atau kuratornya.
c) Bila pasien yang sudah menikah maka suami atau isteri tidak diikut sertakan
menandatangani persetujuan tindakan kedokteran, kecuali untuk tindakan
keluarga berencana yang sifatnya irreversible; yaitu tubektomi atau vasektomi.
d) Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima informasi
dan kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter atau dokter
gigi maka orang tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan medis apapun
yang akan dilakukan dokter atau dokter gigi.
e) Apabila yang bersangkutan, sesudah menerima informasi, menolak untuk
memberikan persetujuannya maka penolakan tindakan kedokteran tersebut
harus dilakukan secara tertulis. Akibat penolakan tindakan kedokteran tersebut
menjadi tanggung jawab pasien.
f) Penolakan tindakan kedokteran tidak memutuskan hubungan dokter pasien.
g) Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap saat,
kecuali tindakan kedokteran yang direncanakan sudah sampai pada tahapan
pelaksanaan yang tidak mungkin lagi dibatalkan.
h) Dalam hal persetujuan tindakan kedokteran diberikan keluarga maka yang
berhak menarik kembali (mencabut) adalah anggota keluarga tersebut atau
anggota keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai
wali.
i) Penarikan kembali (pencabutan) persetujuan tindakan kedokteran harus
diberikan secara tertulis dengan menandatangani format yang disediakan.
n. Tata Laksana Hak Pasien Dalam Pelayanan

1) Privasi Pasien Di Ruang Pendaftaran
a) Setiap pasien dan keluarga yang datang di Rumah Sakit Mawar , disediakan
leaflet atau binder tentang hak-hak pasien , bila kurang jelas pasien dan
keluarga bisa menghubungi langsung pada bagian costumer service.
b) Memastikan satu orang perawat (PP) dan satu orang dokter (DPJP) yang
bertanggung jawab pada pasien.
c) Peliputan yang dilakukan oleh media masa baik berupa wawancara maupun
pengambilan gambar harus mendapat ijin dari sub bagian Humas, dokter yang
merawat pasien, pasien/keluarga pasien.
d) Melakukan wawancara terkait kesehatan, survey akreditasi, penelitian harus
seijin pasien.
2) Privasi Pasien Di Ruang Pemeriksaan

a) Menempatkan pasien dalam ruang pemeriksaan.
b) Menutup gorden pada saat melakukan pemeriksaan pasien.
c) Memasangkan selimut pada saat melakukan pemeriksaan pasien.
d) Memberitahukan kepada keluarga/ pasien pada saat akan dilakukan
pemeriksaan dan meberikan ijin kepada keluarga pasien untuk melihat
jalannya pemeriksaan seijin dari pasien.
e) Menutup pintu kamar pada saat dilakukan pemeriksaan.
3) Menjaga Privasi Pasien Saat Melakukan Tindakan

a) Menempatkan pasien dalam ruang pemeriksaan.
b) Menutup gorden pada saat melakukan pemeriksaan pasien.
c) Memasangkan selimut pada saat melakukan pemeriksaan pasien.
d) Memberitahukan kepada keluarga/ pasien pada saat akan dilakukan
pemeriksaan dan meberikan ijin kepada keluarga pasien untuk melihat
jalannya pemeriksaan seijin dari pasien.
e) Menutup pintu kamar pada saat dilakukan pemeriksaan
4) Menjaga Privasi Pasien Membantu Bab/Bak

a) Memberitahukan kepada pasien/keluarga, agar menunggu diluar.
b) Menutup gorden .
c) Membuka pakaian bawah pasien.
d) Menutupi pasien dengan selimut mandi.
5) Menjaga Privasi Pasien Saat Melakukan Transportasi

a) Menutupi tubuh pasien dengan selimut.
b) Memastikan bahwa seluruh bagian tubuh pasien telah tertutupi oleh selimut
kecuali muka pasien.
c) Menaikkan pengaman pada blankar / bed.
6) Menjaga Privasi Pasien Di Kamar Operasi

a) Membuka bagian atau area yang akan dilakukan operasi.
b) Tidak membicarakan privasi pasien walaupun pasien sudah diberikan
anasthesi.
c) Jangan tertawa/menertawakan keadaan pasien walaupun walaupun pasien
dalam kondisi terbius.
d) Menutup kembali semua tubuh pasien pada saat selesai operasi.
7) Menjaga Privasi Rekam Medis Pasien

a) Memastikan penempatan Rekam Medis pasien di tempat yang aman
(terlindung dari resiko rusak, diubah ubah juga tidak dapat diakses atau
dipergunakan oleh pihak yang tidak berweanang.
b) Rekam medis hanya boleh dibawa oleh petugas Rumah Sakit Mawar .
c) Tidak dibenarkan Rekam medis dibaca oleh semua orang kecuali
dokter/perawat yang merawat pasien tersebut atau tenaga kesehatan yang
berkepentingan dengan kesembuhan pasien.
d) Semua Rekam Medis setelah pasien pulang disimpan oleh petugas.
e) Rekam Medis akan dimusnahkan sesuai dengan aturan yang berlaku.
8) Menjaga Privasi Pasien Diakhir Kehidupan

a) Keluarga pasien diinformasikan tentang kondisi pasien.
b) Bila pasien dirawat dibangsal maka pasien dipindahkan ketempat khusus atau
menutup gorden sehingga terpisah dari penandatanganan pasien lain.
c) Mengurangi kegiatan di kamar tersebut atau mengurangi kebisingan.
d) bila keluarga pasien membutuhkan pandampingan rohaniawan.
9) Menjaga Privasi Identitas Pasien Pasien

a) Menjaga identitas / informasi tentang keadaan kesehatan pasien agar tidak
dapat dilihat/dibaca oleh khalayak umum.
b) Identitas pasien tidak dicantumkan di Nurse station, didepan kamar mandi
pasien.
10) Menjaga Privasi Pasien Saat Memandikan

a) Memberitahukan kepada pasien/keluarga, pasien akan dimandikan
b) Menutup gorden dan menyarankan keluarga pasien untuk menunggu diluar.
c) Membuka bagian tubuh yang hanya kan dibersihkan saja secara bertahap.
d) Menggunakan selimut mandi.
o. Tata Laksana Merujuk dan Menerima Rujukan

1) Merujuk Pasien ke Rumah Sakit Lain
Pasien yang dilakukan rujukan adalah pasien yang memerlukan pelayanan yang
lebih intensif dengan fasilitas yang lebih memadai dan tingkatan pelayanan yang
lebih mendukung. Tujuan dari melakukan rujukan pasien ke tingkat yang lebih
tinggi adalah untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas di ruang
pelayanan intensif. Pasien yang dilakukan rujukan harus atas indikasi dari dokter
yang merawat pasientersebut, karena alasan keterbatasan sarana dan prasarana.
Serta dokter wajib menuliskan nama dokter yang dituju.
Tata cara melakukan rujukan pasien ke Rumah sakit yang lebh tinggi atau yang
sejajar :
a) Bagi pasien BPJS Umum
(1) Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai rencana rujukan ke
Rumah Sakit lain.
(2) Memberi tahu kepada keluarga, rumah sakit yang telah disarankan untuk
dilakukan rujukan.
(3) Menyiapkan lembar persetujuan rujukan yang ditanda tangani oleh
keluarga pasien atauorang yang bertanggung jawab.
(4) Membuat laporan resume oleh dokter yang bersangkutan.
(5) Menyerahkan laporan ke bagian Infokes untuk kemudian diketik sebagai
surat pemberitahuan kepada rumah sakit yang dituju.
(6) Melengkapi data – data penunjang pasien, seperti hasil laboratorium,
dan hasil rontgen (bila ada).
(7) Membuat surat jalan yang di buat oleh infokes.
(8) Melaporkan kepada bagian Rawat Inap atau Kontrol mengenai rencana
rujukan pasien.
(9) Melaporkan kebagian kendaraan dan mempersiapkan kendaraan
(kontrak waktu).
(10) Menyiapkan pasien untuk diberangkatkan.
(11) Mengantar pasien ke depan pintu gerbang.
(12) Mengantar pasien ke rumah sakit yang dirujuk.
b) Bagi Pasien BPJS Dinas

Bagi pasien dinas rujukan dilakukan ke Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
atau ke Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah.
(1) Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai rencana rujukan ke
Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya atau ke Rumah Sakit Umum
Pusat Sanglah.
(2) Menyiapkan lembar persetujuan rujukan yang ditanda tangani oleh
keluarga pasien atau orang yang bertanggung jawab.
(3) Membuat laporan resume oleh dokter yang bersangkutan.
(4) Menyerahkan laporan ke bagian Infokes untuk kemudian diketik sebagai
surat pemberitahuan kepada Rumah Sakit yang dituju.
(5) Melengkapi data – data penunjang pasien, seperti hasil laboratorium,
dan hasil rontgen (bila ada).
(6) Membuat surat jalan yang di buat oleh infokes.
(7) Melaporkan kepada bagian Rawat Inap atau Kontrol mengenai rencana
rujukan pasien.
(8) Melaporkan kebagian kendaraan dan mempersiapkan kendaraan
(kontrak waktu).
(9) Menyiapkan pasien untuk diberangkatkan.
(10) Mengantar pasien ke depan pintu gerbang.
(11) Mengantar pasienke rumah sakit yang dirujuk.
2) Menerima Rujukan Pasien dari Rumah Sakit Lain

Menerima rujukan pasien dengan kondisi kritis dengan kompensasi terbatas yang
memerlukan persiapan alat, obat dan tehnik khusus untuk menunjang
kelangsungan tindakan dan keamanan pasien dari rumah sakit yang dirujuk.Tata
cara menerima rujukan pasien dari rumah sakit lain :
a) Menerima komunikasi awal mengenai kondisi umum pasien, obat dan alat
yang sedang digunakan pasien, rencana waktu rujukan dan bidang spesialis
yang akan diperlukan setelah pasien sampai di Instalasi Gawat Darurat.
b) Mempersiapkan alat, obat dan komunikasi awal dengan bagian dan bidang
yang terkait.
c) Menerima pasien kritis yang dirujuk dari rumah sakit lain melalui ruangan
gawat darurat.
d) Instalasi Gawat darurat melakukan komunikasi lanjutan mengenai waktu pasti
pasien akan dirujuk, kemungkinan pasien sampai di IGD dan alat serta obat
yang diperlukan untuk pengelolaan awal di ruang gawat darurat.
e) IGD melakukan koordinasi awal dengan bagian dan bidang terkait yang
berhubungan dengan keperluan pengelolaan awal pasien.
f) Tim IGD menerima rujukan, menerima pasien dan mengevaluasi serta
menginformasikan data kelengkapan pasien dan kebutuhan yang diperlukan
ke Tim Instalasi Pelayanan Intensif.
g) Pasien dipindahkan ke ruang pelayanan intensif oleh tim IGD setelah kondisi
pasien di evaluasi ulang dan dianggap perlu dan memungkinkan untuk
dipindahkan ke ruang pelayanan intensif.
h) Tim ruang pelayananintensif menerima pasien rujukan dengan data yang
lengkap, persiapan obat dan alat yang diperlukan.
p. Tata Laksana Penolakan / Penghentian Pengobatan

1) Di Instalasi Gawat Darurat
a) Tenaga Klinik : Dokter/ DPJP
(1) Beri salam dan perkenalkan diri.
(2) Tanya Identitas pasien.
(3) Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan.
(4) Jelaskan hubungan penyakit dengan indikasi dan resiko/dampak
menolak pengobatan terhadap pasien dengan bahasa yang mudah
dimengerti.
(5) Anjurkan/hargai pasien dalam mengambil keputusan norma agama, dan
peraturan yang berlaku.
(6) Beri kesempatan kepada keluarga untuk bertanya tentang
mengungkapkan apa alasan menolak.
(7) Informasikan pasien/keluarga tentang :
(a) Hak untuk menolak/tidak melanjutkan pengobatan
(b) Konsekwensi dan tanggungjawab dari keputusan tersebut
(c) Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan :
i. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan
pengobatan orang yang harus menandatangani.
ii. Jelaskan tentang tata cara pengisian formulir penghentian
/penolakan pengobatan kepada pasien/keluarga.
iii. Pengisian formulir tindakan ditanda tangani oleh
pasien/keluarga dan dilengkapi sesuai standar yang
ditetapkan.
iv. Formulir penolakan diserahkan ke perawat/petugas untuk
ditanda tangani sebagai saksi dan check isi kelengkapannya
dan arsipkan.
v. Bila pasien/keluarga menolak / menghentikan pengobatan
dengan memutuskan untuk (pulang paksa), DPJP
menjelaskan dan membuat resume pulang keperawatan
sesuai standar.
vi. Bila pulang paksa dijelaskan/beri penkes sesuai kondisi pasien
dan DPJP yang merawat membuat resume pulang paksa atas
permintaan sesuai standar.
(8) Jelaskan hak sebagai berikut
(a) Mengambil keputusan sesuai norma dan kepercayaan.
(b) Mengambil keputusan dengan pertimbangan etika dan hukum.
(9) Jelaskan tentang resusitasi pasien
(a) Indikasi tindakan resusitasi.
(b) Fungsi dan dampak dari tindakan resusitasi.
(c) Jelaskan prosedur tindakan resusitasi dan perawatannya.
(10) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk bertanya dan
mengungkapkan alasannya.
(11) Beri kesempatan keluarga untuk berdiskusi dengan kerabat terdekat
diluar keluarga inti dalam waktu yang singkat.
(12) Pastikan penolakan dengan lisan kemudian dilanjutkan penjelasan
tentang pengisian formulir penolakan pengobatan.
(13) Jelaskan perawatan selanjutnya untuk pasien, bila :
(a) Keluarga pasien minta dipulangkan :
(b) Jelaskan pulang atas permintaan keluarga
(c) Jelaskan perawatan dirumah sesuai dengan kasus
(d) Jelaskan tentang administrasi pulang paksa ( atas permintaan
keluarga )
(e) Tindaklanjuti ke perawat untuk persiapan pulang paksa
(f) Keluarga pasien minta dirawat
(14) Jelaskan kondisi dan fasilitas ruang perawatan rawat inap untuk
pelayanan minim terapi.
(15) Jelaskan keputusan keluarga dengan pertimbangan etik dan hukum
dalam kondisi yang tidak sesuai dengan tempat rawat inap.
(16) Jelaskan keluarga untuk mengisi formulir setiap dirawat diruang
perawatan biasa.
(17) Koordinasikan ruang rawat inap dan jelaskan kondisi pasien.
(18) Formulir penolakan tindakan medis ditanda tangani perawat sebagai
saksi yang telah diisi lengkap oleh dokter dan keluarga ditindaklanjuti
kepada perawat sebagai saksi dari keperawatan untuk dilengkapi dan
diarsipkan pada formulir catatan perkembangan terintegrasi.
b) Tenaga klinik : Perawat

(1) Jelaskan kepada keluarga hasil dari penjelasan dokter di bidang
keperawatan.
(2) Fasilitasi tempat diskusi keluarga pasien.
(3) Jelaskan perawatan tindakan resusitasi dan indikasi ruang perawatan
serta administrasi.
(4) Pastikan keluarga menolak dengan alasan dan lanjutkan formulir
penolakan pengobatan ditanda tangani keluarga pasien, dokter dan
perawat kemudian di arsipkan dalam Rekam Medis pasien.
(5) Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan tanpa resusitasi sesuai
instruksi dokter.
(6) Perawat melaksanakan tugas dengan penuh rasa tanggungjawab dan
kasih sayang.
(7) Bila pasien meninggal, perawat memberi perawatan jenazah sesuai
asuhan keperawatan.
(8) Perawat melengkapi surat-surat pasien sesuai dengan biodata yang ada
dalam rekam medis untuk keluarga pasien.
(9) Perawat mendokumentasikan pada catatan perkembangan terintegrasi
dan diarsipkan pada rekam medis.
(10) Dokter mendokumentasikan pada formulir catatan perkembangan
terintegrasi.
(11) Beritahukan tenaga klinik lainnya untuk dipersiapkan resume pulang
perawatan dan administrasi sesuai peraturan.
c) Tenaga Klinik : Case Manager Perawat / Perawat Pelaksana

(1) Perawat case manager bertangggung jawab penolakan pengobatan
berhubungan dengan proses keperawatan dalam suatu tindakan
keperawatan.
(2) Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan
pada orang yang harus menandatangani.
(3) Bila ada penolakan tindakan dari invansif, anjurkan pasien/keluarga
menanda tangani formulir penolakan.
(4) Jelaskan pada pasien/keluarga agar dalam mengambil keputusan sesuai
dengan norma agama, persyaratan peraturan yang berlaku.
(5) Beri kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya dan berunding.
(6) Informasikan/pastikan pasien/keluarga untuk mengetahui :
(a) Hak untuk tidak melanjutkan rencana keperawatan.
(b) Konsekwensi dan tanggung jawab dari keputusan tersebut.
(c) Tersedianya alternatif pengobatan berhubungan dengan
keperawatan bila ada, meliputi :
i. Jelaskan penolakan pengobatan berhubungan dengan
keperawatan dan mengisi formulir penolakan medis untuk
menolak tindakan/pengobatan.
ii. Chek pengisian formulir penolakkan medis dan tanda tangani
perawat pada saat jam dinas dilengkapi tanda tangan
dokter/DPJP.
iii. Arsipkan formulir penolakan yang telah diisi dan ditanda
tangani pasien/keluarga pada status Rekam Medis pasien.
iv. Bila pasien/keluarga menindak lanjuti pulang paksa atas
permintaannya, beri penkes pulang perawatan sesuai
discharger planing dan isi Form resume keperawatan pulang
yang berlaku.
(7) Informasikan dokter/DPJP untuk persiapan pasien pulang atas
permintaan dengan isi Form resume pasien atas permintaan yang
berlaku.
(8) Perawat mendokumentasikan pada formulir catatan perkembangan
terintegrasi.
(9) Bila ada perubahan mengambil keputusan, akan dlaksanankan lebih
lanjut sesuai indikasi tindakan keperawatan.
BAB V
LOGISTIK
24. Pengelolaan
a. Perencanaan Alat
1) Perencanaan peralatan medis dan non medis disusun berdasarkan hasil
pengkajian, perkiraan kebutuhan, jumlah, jenis pelayanan, dan spesifikasi untuk
mencapai pelayanan medis dan non medis di instansi gadar
2) Dalam membuat perencanaan peralatan medis dan non medis di instalasi gadar
harus memperhatikan beberapa kriteria yaitu kriteria struktur, kriteria proses dan
kriteria hasil.
a) Kriteria struktur meliputi :
(1) Adanya mekanisme perencanaan peralatan medis dan non medis
(2) Adanya standar peralatan medis dan non medis
(3) Adanya data dan informasi jenis pelayanan
(4) Adanya pedoman penghitung kebutuhan alat
(5) Adanya tenaga yang merencanakan peralatan keperawatan dan
kebidanan
b) Kriteria proses meliputi :
(1) Adanya mekanisme perencanaan peralatan medis dan non medis
sesuai standar
(2) Menyusun perencanaan alat secara “ bottom up “
(3) Melaksanakan koordinasi sesuai unit kerja terkait dalam menyusun
perencanaan alat
(4) Kriteria hasil meliputi adanya dokumen perencanaan peralatan medis
dan non medis.
b. Pengadaan Alat
1) Proses pengadaan alat medis dan non medis dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku di rumah sakit untuk mencapai tujuan pelayanan medis dan non
medis
2) Untuk menunjang kebijakan rumah sakit dalam pengadaan alat medis dan non
medis maka harus ditunjang dengan :
a) Mekanisme yang jelas pengadaan alat medis dan non medis
b) Dibutuhkan tim pengadaan barang / alat yang dibutuhkan
c) Adanya tim penerima alat yang ditunjuk sesuai sprint karumkit
d) Adanya tenaga keperawatan dalam tim teknis pengadaan penerimaan alat
yang di tetapkan oleh kepala rumah sakit
e) Adanya usulan rencana kebutuhan peralatan medis dan non medis
f) Adanya manual alat
g) Adanya program pelatihan penggunaan alat dan peltihan alat tertentu
h) Pengadaan peralatan harus mempertimbangkan beberapa aspek :
(1) Alat tenun
(a) Menyerap keringat
(b) Mudah dibersihkan
(c) Ukuran memenuhi standarisasi yang ditetapkan
(d) Pemilihan warna memperhatikan aspek psikologis pasien
(e) Tidak berfungsi sebagai mediator kuman
(f) Tidak menyebabkan iritasi / perlukaan kulit
(2) Alat Kesehatan
(a) Mudah dibersihkan
(b) Tidak mudah berkarat
(c) Aman penggunaan baik petugas maupun klien
(d) Tidak berfungsi sebagai mediator kuman
(e) Untuk alat – alat kesehatan tertentu memenuhi persyaratan
ergonomic
(f) Tersedianya suku cadang terhadap kesinambungan alat
(g) Tersedianya manual penggunaan alat dan prosedur
i) Alat pencatatan dan pelaporan
(1) Bahasa sederhana dan mudah di mengerti
(2) Mudah diisi
(3) Ukuran, jenis kertas dan desin terstandar
j) Pemilihan peralatan medis dan non medis didasarkan atas kebutuhan klien
dan provider
k) Sistem distribusi peralatan medis dan non medis (sentralisasi dan
disentralisasi)
c. Distribusi alat
1) Penetapan pendistribusian peralatan medis dan non medis ke unit kerja untuk
mencapai tujuan pelayanan medis dan non medis
2) Untuk menunjang kebijakan rumah sakit dalam pendistribusian peralatan medis
dan non medis di instalasi gadar perlu ditunjang oleh :
a) Mekanisme pendistribusian peralatan
b) Daftar usulan kebutuhan
c) Adanya daftar pendistribusian yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku
3) Pendistribusian alat yang bersifat rutin (alat kebersihan / alat rumah tangga)
dilakukan setiap bulan pada minggu pertama
4) Pendistribusian alat tenun dan alkes insidentil sesuai dengan kebutuhan
ruangan / unit kerja terkait
d. Penggunaan alat
1) Untuk menjamin alat berfungsi dengan baik sesuai masa pakai umur tekhnis dan
aman bagi pasien dan keluarganya maka pimpinan rumah sakit telah menetapkan
penggunaan peralatan medis dan non medis di instalasi gawat darurat secara
tepat dan bebas sesuai sop / protop
2) Protap penggunaan alat medis dan non medis di instalasi gadar perlu ditunjang
dengan adanya :
a) SPO/ protap penggunaan alat medis dan non medis
b) Tenaga terlatih untuk menggunakan alat tersebut
c) Melaksanakan pencatatan frekuensi penggunaan alat tertentu secara
teratur dan berkala
d) Sebelum menggunakan alat perawat harus :
i. Memahami SPO / protap penggunaan alat medis dan non medis di
instalasi gawat darurat
ii. Mengecek apakah alat tersebut sudah siap pakai
iii. Melakukan kalibrasi alat sesuai jadwal
iv. Mencatat frekwensi penggunaan alat dalam buku yang disediakan
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
25. Sasaran keselamatan pasien
a. Ketepatan identifikasi pasien

1) Pasien di identifikasi menggunakan dua identitas pasien
2) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
3) Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
5) Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi
b. Peningkatan komunikasi yang efektif

1) Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah
2) Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima pesan
3) Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan
4) Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telpon secara konsisten melalui “read back”
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu

1) Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
2) Implementasi kebijakan dan prosedur
3) Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati –
hati diarea tersebut sesuai kebijakan
4) Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label
yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
d. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

1) Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene baru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum
2) Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif
3) Kebijkan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
secara berkelanjutan resiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
e. Pengurangan resiko pasien jatuh

1) Rumah sakit menerapkan proses assesmen awal atas pasien terhada resiko jatuh
dan melakukan assesmen ulang pasien bila diindikasikan menjadi perubahan
kondisi atau pengobatan dan lain-lain
2) Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil assesmen dianggap beresiko jatuh
3) Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan
4) Kebijakan dan / atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
resiko pasien cedera akibat jatuh dirumah sakit
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
26. Prosedur Keselamatan dan keamanan
a. Melaksanakan identifikasi daerah yang berisiko dari aspek gedung dan fasilitas.
b. Melaksanakan pemberian identias kepada staf, pengunjung, vendor, dan area beresiko
c. Melakukan pencegahan kejadian cedera pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung.
d. Melaksanakan pengendalian lingkungan selama masa pembangunan dan renovasi
e. Melaksanakan pemeriksaan seluruh gedung pemeriksaan pasien
f. Melaksanakan proteksi kehilangan dan kerusakan fasilitas
g. Memastikan bahwa rumah sakit bahwa rumah sakit sebagai kawasan bebas rokok
h. Memastikan bahwa badan independen dalam fasilitas pelayanan mematuhi program
keselamatan dan keamanan,bahan berbahaya, magement keadaan darurat,
pengamanan kebakaran.
27. Perlindungan Kesehatan Karyawan
a. Memeriksa kesehatan karyawan baru

b. Melakukan monitoring efek radiasi
c. Melakukan pemeriksaan tenaga kerja, area pelayanan (Clinikal dan keperawatan)
d. Melakukan immunisasi dan vaksinasi
e. Menangani kesehatan akhibat kerja :
1) Kecelakaan akhibat benda tajam
2) Kecelakaan akhibat B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)
3) Kecelakaan akhibat lainnya
f. Menangani kesehatan lingkungan tempat kerja
g. Mengelola lingkungan tempat kerja berisiko terhadap pencahayaan, kebisingan,
kwalitas udara, dan sarana fisik penunjang kerja
28. Management Emergency
a. Mengidentifikasi bencana internal dan eksternal

b. Melaksanakan uji coba dan pelatihan penaggulangan bencana / disaster plan.
1) Pengaman Kebakaran
a) Melaksanakan identifikasi pengurangan resiko kebakaran.
b) Melaksanakan pencegahan kebakaran terhadap bahan mudah terbakar.
c) Melaksanakan pelatihan penanggulangan kebakaran.
d) Melaksanakan pemeriksaan, uji fungsi peralatan kebakaran dan
pemeliharaan peralatan kebakaran.
2) Peralatan Medis
a) Melaksanakan identifikasi resiko dari peralatan medis.
b) Melaksanakan pemeriksaan dan uji fungsi peralatan medis.
c) Melaksanakan pemeliharaan dan perbaikan peralatan medis.
3) Sistem Utilitas
a) Melaksanakan identifikasi terhadap resiko kegagalan listrik dan air.
b) Melaksanakan uji fungsi dari sumber alternative & sistem utility lainnya.
c) Melaksanakan pemeriksaan dan perbaikan peralatan system pendukung
lainnya.
29. Prinsip Keselamatan Kerja
Prinsip utama prosedur Universal Precaution dalam kaitan keselamatan kerja adalah
menjaga higiene sanitasi individu, higiene sanitasi ruangan dan sterilisasi peralatan.
Ketiga prinsip tersebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok, yaitu :
a. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang
b. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan guna mencegah
kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
c. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai.
d. Pengeloaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan.
e. Pengeloaan limbah dan sanitasi ruangan.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
30. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit Mawar meliputi semua bidang pelayanan yang ada
dan harus dilakukan secara terencana, terpadu (integrated) dan berkesinambungan (continue).
Pelayanan gawat darurat adalah salah satu faktor penting dalam proses tindakan penyelamatan
jiwa pasien (Life Saving), sehingga pelayanan ini menjadi salah satu kunci utama dalam proses
pelayanan medik di rumah sakit.
Indikator mutu yang digunakan di Rumkit MAWAR dalam memberikan pelayanan adalah :
a. Angka keterlambatan penanganan kegawat daruratan dengan varibel jumlah penderita

yang dilayani > 5 menit berbanding dengan jumlah penderita gawat darurat hari yang
sama
b. Angka kematian di Instalasi Gadar ( DOE )

Dalam pelaksanaan indikator mutu menggunakan kurva harian dalam format tersendiri
dan dievaluasi serta dilaporkan setiap bulan pada panitia mutu dan Kepala Rumah
sakit. Atas dasar itu perlu dibuat kerangka acuan yang efektif dan efisien untuk
menghitungnya.
31. Maksud Dan Tujuan
Maksud kerangka acuan ini adalah sebagai pedoman di Rumah Sakit Mawar untuk
melakukan evaluasi hasil pelayanan gawat darurat terhadap angka keterlambatan pelayanan
pertama gawat darurat (Emergency Response Time Rate).
Tujuan utama dari kerangka acuan ini adalah untuk memberikan acuan bagi petugas gawat
darurat rumah sakit dalam menghitung angka keterlambatan pelayanan pertama gawat darurat
(Emergency Response Time Rate).
32. Penilaian
a. Definisi Operasional
1) Pelayanan pertama gawat darurat dikatakan terlambat apabila pelayanan
terhadap pasien gawat dan atau darurat dilayani oleh petugas IGD Rumah Sakit
> 5 menit.
2) Petugas IGD adalah petugas yang bekerja di IGD Rumah Sakit Mawar yang telah
dilatih PPGD.
3) Tindakan Life Saving adalah tindakan yang ditujukan untuk menyelamatkan jiwa
yang sedang terancam karena penyakit atau luka yang dideritanya.
b. Formula
Banyaknya pasien Gadar yang dilayani > 5 mnt per bulan x 100%
Total pasien yang dilayani di IGD pada bulan tsb
c. Waktu Penilaian
Penilaian dilaksanakan setiap bulan di IGD, sesuai tabel berikut :
Bulan :
No Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A 1. Pasien Gadar yang
dilayani > 5 mnt X X X X X X X X X X X X
2. Total pasien Gadar Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3. Angka keterlambatan
pelayanan pertama% % % % % % % % % % % %
Gadar
B 1. Angka kematian di
Instalasi Gadar ( DOE )
33. Evaluasi dan Pengendalian mutu
Kepala instalasi IGD secara berkala membuat evaluasi tiap 3 bulan dan 6 bulan untuk menilai
pelaksanaan dan keberhasilan program. Hal yang sangat diperhatikan adalah yang berkaitan
dengan indikator mutu pelayanan. Data untuk evaluasi berasal dari laporan rutin tiap bulan yang
disusun oleh petugas penanggung jawab pelaporan.
Untuk kegiatan yang berasal dari program baik berupa pendidikan, pelatihan dan sebagainya,
dilaporkan perkegiatan sesuai dengan TOR nya. Laporan kegiatan dibuat oleh petugas yang
melaksanakan dan evaluasinya dibuat oleh kepala ruangan bersama kepala instalasi .
Hasil evaluasi beserta rekomendasi disampaikan ke manajemen rumah sakit untuk dilakukan
tindak lanjut. Sedangkan laporan kinerja IGD.
untuk konsumsi umum akan dimuat didalam Buletin IGD, yang masih merupakan merupakan
rencana program masa yang akan datang.
BAB IX
PENUTUP
Demikianlah buku Pedoman Pelayanan Unit Kerja Instalasi Gawat Darurat yang telah kami
susun untuk dijadikan acuan dalam meningkatkan mutu pelayanan di IGD Rumah Sakit Mawar .
Selanjutnya buku pedoman ini akan kami evaluasi setiap satu tahun sekali dan revisi sesuai
dengan masukan dan perkembangan situasi saat ini.
Denpasar, Agustus 2016

Kepala Rumah Sakit MAWAR
dr. Saiful Wathoni, MARS

Kolonel Ckm NRP 33466

Pedoman IGD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman IGD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT MAWAR

RUMAH SAKIT MAWAR

KEPALA RUMAH SAKIT Mawar

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

b. Bahwa agar pelayanan Instalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit Mawar

c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan

Mengingat : 1 Undang - Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit

2. Undang - undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

3. Undang – undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

4. Permenkes no. 1333 tahun 1999 tentang standar pelayanan rumah

5. Permenkes no. 129 tahun 2008 tentang standar pelayanan minimal

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691/Menkes/Per/VII/2011

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA Rumah Sakit Mawar TENTANG KEBIJAKAN

KESATU : Keputusan Kepala Rumah Sakit Mawar tentang kebijakan Pelayanan

KEDUA : Kebijakan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Mawar

KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Instalasi

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya, dan apabila di

PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT

Ruang lingkup pelayanan Instalasi Gawat Darurat meliputi :

b. Pasien dengan kasus False Emergency

a. Instalasi Gawat Darurat

f. Pasien Gawat darurat

g. Pasien Gawat Tidak Darurat

h. Pasien Darurat Tidak Gawat

i. Pasien Tidak Gawat Tidak Darurat

Kegagalan sistim susunan saraf pusat, kardiovaskuler, pernafasan dan hipoglikemia

Dengan demikian keberhasilan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat (PPGD)

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM IGD adalah :

D III Keperawatan Bersertifikat

D III Keperawatan Bersertifikat

3. Dokter IGD Dokter Umum Bersertifikat ACLS/ATLS

4. TKS (CS) SMU -

Pola pengaturan ketenagaan Instalasi Gawat Darurat yaitu :

b. Untuk Dinas Sore

c. Untuk Dinas Malam

Pengaturan Jaga Perawat IGD

9. Pengaturan Jaga Dokter IGD

10. Pengaturan Jadwal Dokter Konsulen (DPJP)

11. Denah Ruangan

a. Fasilitas & Sarana

2) Alat – alat untuk ruang tindakan bedah

3) Alat – alat untuk ruang tindakan non bedah :

4) Alat – alat untuk ruang observasi

5) Alat – alat dalam trolly emergency

b) Alat & Obat

13. Standar Obat IGD Rumah Sakit Mawar

a. Obat Live saving

No Nama Obat Satuan Jumlah Jenis Obat

No Nama Obat Satuan Jumlah Jenis Obat

No Nama Obat Satuan Jumlah Jenis Obat

No Nama Obat Satuan Jumlah

No Nama Obat Satuan Jumlah Jenis Obat

No Nama Obat Satuan Jumlah Jenis Obat

14. Tata Laksana Skrining Pasien

a. Petugas Penanggung Jawab

c. Tata Laksana Skrining

15. Tata Laksana Triage

b. Pasien Dengan Label Kuning

d. Pasien Dengan Label Hitam

16. Tata Laksana Identidikasi Pasien

b. Identifikasi pasien berdasarkan prioritas

2) Prioritas II – Kasus Sedang