PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

R SU
HAJI

RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

Jl. Manyar Kertoadi Telp. (031) 5947760 Fax. (031) 5947890 Surabaya 60117
SU RABAYA

PROSEDUR TETAP

MEKANISME USULAN PERUBAHAN TARIF BARU

Kode Dokumen I / 5 / 3 / 0372 / 11 **
Tanggal Terbit 03 Januari 2011
Revisi 00

Dibuat Oleh :
Kepala Bagian
Keuangan dan Endang Murdiati, SKM., MKes
Akuntansi

Diperiksa Oleh :
Manajemen
dr. Budiharto, SpB
Representatif

Ketua Panitia
Akreditasi dr. Budiharto, SpB

Disetujui Oleh :

Plt. Direktur dr. H. Dodo Anondo, MPH

Distribusi Dokumen :
1. Kepala Bagian Umum 15. Kepala Instalasi Rawat Jalan
2. Kepala Bagian PPE 16. Kepala Instalasi Rawat Intensif
3. Kepala Bagian Keuangan dan 17. Kepala Instalasi Rawat Inap Shofa dan
Akuntansi Marwah
4. Kepala Seksi Rekam Medis 18. Kepala Instalasi Paviliun
5. Kepala Bidang Pelayanan Medik 19. Kepala Instalasi Gigi dan Mulut
6. Kepala Bidang Keperawatan 20. Kepala Instalasi Kerjasama
7. Kepala Bidang Penunjang Medik 21. Kepala Instalasi Sistem Informasi
8. Kepala Bidang Diklit Manajemen
9. Kepala Instalasi Gawat Darurat 22. Kepala Instalasi Farmasi
10. Kepala Instalasi Bedah Sentral 23. Kepala Instalasi Gizi
11. Kepala Instalasi Radiologi 24. Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana
12. Kepala Instalasi Rehab Medik 25. Kepala Instalasi Pusat Sterilisasi &
13. Kepala Instalasi Patologi Anatomi Pencucian
14. Kepala Instalasi Patologi Klinik 26. Kepala Instalasi Sanitasi
27. Kepala Instalasi Forensik
28. Kepala Instalasi Bina Rohani

Protap Mekanisme Usulan Perubahan Tarif Baru Hal. 0 dari 2

Revisi 00
 29. Tim Audit Internal SMM

Protap Mekanisme Usulan Perubahan Tarif Baru Hal. 1 dari 2

Revisi 00
 R SU

MEKANISME USULAN PERUBAHAN TARIF BARU

HAJI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SU RABAYA

I / 5 / 3 / 0372 / 11 ** 00 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan,
Plt. Direktur RSU Haji Surabaya
Prosedur 03 Januari 2011
Tetap

dr. H. Dodo Anondo, MPH

Pengertian Mekanisme Usulan Perubahan Tarif Baru adalah tata cara atau langkah langkah
untuk merubah tarif pelayanan maupun tambahan tarif pelayanan baru yang
disesuaikan dengan Unit Cost dan pertimbangan lain.

Tujuan Untuk memfasilitasi kemungkinan adanya perubahan tarif sewaktu-waktu maupun

tarif pelayanan yang belum ada sebelumnya.

Kebijakan 1 Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara.

2 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang Perbendaharaan
Negara Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355).
3 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
4 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072).
5 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah.
6 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
daerah.
7 Keputusan MenKes No. HK.07.06/III/511/2008 tentang Pemberian
ijin penyelenggaraan RSU Daerah dengan nama RSU Haji Surabaya
Pemerintah Propinsi Jawa Timur.
8 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2010 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan di rumah Sakit Propinsi.
9 Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2008 tentang Organisasi dan tata
kerja Rumah Sakit Propinsi Jawa Timur.
10 Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 29 Tahun 2008 tentang
Pedoman Penerapan Pola Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah Provinsi
Jawa Timur sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Gubernur
Jawa Timur Nomor 79 Tahun 2009.

11 Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/441/KPTS/013/2008

Protap Mekanisme Usulan Perubahan Tarif Baru Hal. 1 dari 2
Revisi 00
 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Haji Surabaya sebagai Badan Layanan
Umum Daerah.
12 Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 9 Tahun 2010 tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit
Daerah Provinsi Jawa Timur.
13 Surat Keputusan Direktur RSU Haji Surabaya Nomor:
445/641/304/2010 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan
Penunjang Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit Umum Haji
Surabaya.

Prosedur 1 Unit membuat usulan perubahan atau tarif baru kepada Direktur
RSU Haji Surabaya;

2 Direktur meneruskan ke Kepala Bagian Keuangan dan Akuntansi

dan Ketua Tim Tarif untuk dilakukan pengkajian terhadap usulan tarif
dimaksud;

3.a Apabila usulan tarif tidak sesuai, maka usulan akan dikembalikan pada unit
penghasil untuk diperbaiki.

b Apabila usulan tarif telah sesuai, maka tarif tersebut dimintakan persetujuan
direktur;

4 Tarif yang telah mendapatkan persetujuan Direktur oleh Kepala Bagian

Keuangan dan Akuntansi berkoordinasi dengan Tim Tarif untuk ditetapkan
dengan Keputusan Direktur;

5 Bagian Keuangan dan Akuntansi berkoordinasi dengan Tim Tarif

mendistribusikan SK Direktur tentang tarif baru ke UNIT PENGHASIL dan
INSTALASI SIM untuk dimasukkan ke dalam aplikasi SIM RSU Haji
Surabaya;

Referensi -

Unit Terkait 1. Seluruh Instalasi

2. Seluruh Bidang / Bagian

Protap Mekanisme Usulan Perubahan Tarif Baru Hal. 2 dari 2

Revisi 00
Lampiran : Protap Mekanisme Usulan Perubahan Tarif Baru
No. Dokumen : I / 5 / 3 / 0372 / 11 **
Tgl. Terbit : 03 Januari 2011 – Revisi : 00

Protap Mekanisme Usulan Perubahan Tarif Baru Hal. 3 dari 2

Revisi 00