PERJANJIAN KERJASAMA

PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN dan PENGOBATAN SECARA BERLANGGANAN

ANTARA
PT MNC LIFE ASSURANCE
DAN
RUMAH SAKIT KARTINI KUPANG

No. /PKS/MNCLA – RSK/II / 2014

Pada hari ini, Jumat, tanggal dua puluh delapan tahun dua ribu empat belas (28-02-2014), telah ditandatangani
perjanjian kerjasama oleh dan antara pihak-pihak dibawah ini,

1. PT MNC LIFE ASSURANCE, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum negara Republik
Indonesia, berkedudukan di Jakarta Pusat, MNC Tower Lantai 7, Jl. Kebon Sirih Kav. 17-19, Jakarta Pusat
10340, Indonesia, dalam hal ini diwakili oleh BENNY DJOKO SARWONO, dalam jabatannya selaku Operation
Division Head berdasarkan surat kuasa nomor SK/046/LG-MNCLA/X/2013, dari dan oleh karenanya sah dan
berwenang bertindak untuk dan atas nama PT MNC LIFE ASSURANCE, selanjutnya disebut sebagai “MNC
LIFE”.

2. Rumah Sakit Kartini Kupang, suatu rumah sakit dalam hal ini diwakili oleh dr Andreas Fernandez, SpPD
dalam jabatannya sebagai direktur dari dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama Rumah
Sakit Kartini Kupang, yang beralamat di Jalan Frans Seda no 17, Walikota, Kupang dan selanjutnya disebut
sebagai “RS”.

MNC LIFE dan RS selanjutnya secara bersama-sama disebut “PARA Pihak” dan masing-masing disebut “Pihak”).

PARA Pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

Bahwa MNC LIFE adalah pihak yang memiliki perijinan yang sah untuk menjalankan usaha di bidang asuransi
menurut peraturan yang berlaku di Republik Indonesia.

 Bahwa RS adalah pihak yang memiliki perijinan yang sah untuk mendirikan rumah sakit dan menjalankan
usaha dibidang pelayanan jasa kesehatan menurut peraturan yang berlaku di Republik Indonesia.

 Bahwa MNC LIFE bermaksud bekerjasama dengan RS dalam memberikan pelayanan

kesehatan/pengobatan, baik untuk rawat inap (in-patient) dan/atau rawat jalan (out-patient), bagi
peserta/pemegang polis produk asuransi kesehatan MNC LIFE.

 Bahwa RS dengan ini setuju dan bersedia serta menyatakan sanggup untuk bekerjasama dengan MNC LIFE
dengan segala fasilitasnya untuk memberikan pelayanan kesehatan/pengobatan, baik untuk rawat inap (in-
patient) dan/atau rawat jalan (out-patient), bagi peserta/pemegang polis produk asuransi kesehatan MNC
LIFE.

 Para Pihak telah mengetahui dan memahami bahwa pelaksanaan Perjanjian ini juga terkait dan tunduk
pada syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Partisipasi Jaringan Elektronis Kesehatan antara PT.
Administrasi Medika dengan RS.
Selanjutnya, berdasarkan hal-hal tersebut di atas Para Pihak telah saling sepakat dan setuju untuk bekerja sama
dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini, sebagai berikut:

Pasal 1
DEFINISI

Definisi dalam perjanjian ini, sepanjang tidak ditentukan lain atau tersendiri, mempunyai arti sebagai berikut:

1. “AdMedika” atau “PT. Administrasi Medika” adalah suatu perusahaan yang bergerak dibidang jasa
pelayanan administrasi kesehatan yang memberikan jasa pengelolaan administrasi klaim kepada
perusahaan asuransi, termasuk MNC LIFE dan mempunyai jaringan kerjasama dengan rumah sakit,
termasuk RS dengan menggunakan sistem dan infrastruktur untuk memverifikasi keabsahan dan input data
secara elektronik yang berlaku untuk Layanan Kesehatan Rawat Inap dan Layanan Kesehatan Rawat Jalan.

2. “Formulir Perawatan” adalah formulir untuk hasil diagnosa yang dilakukan oleh dokter pada RS kepada
Peserta/Tertanggung dengan bentuk dan desain sebagaimana ternyata dalam Lampiran 1 dari Perjanjian ini.
3. “Hari Kerja” adalah hari Senin sampai dengan Jumat pukul 08.00 s/d 17.00 WIB, tidak termasuk hari libur
nasional/resmi yang ditetapkan oleh Pemerintah Pusat maupun Daerah.

4. “Kartu Peserta” adalah kartu kepesertaan yang diterbitkan oleh MNC LIFE sebagai alat bukti yang sah atas
kepesertaan seseorang berdasarkan polis asuransi kesehatan yang dikeluarkan oleh MNC LIFE untuk
memperoleh Layanan Kesehatan dengan sarana dan fasilitas RS, yang terdiri dari 2 (dua) jenis, yaitu Kartu
Peserta yang melalui proses verifikasi dan validasi oleh AdMedika untuk Layanan Kesehatan Rawat Inap dan
Layanan Kesehatan Rawat Jalan dan Kartu Peserta yang tidak melalui proses verifikasi dan validasi oleh
AdMedika (show card), yang berlaku khusus untuk Layanan Kesehatan Rawat Inap, dengan bentuk dan
desain sebagaimana ternyata dalam Lampiran 2 dari Perjanjian ini.

5. “Layanan Kesehatan” adalah layanan kesehatan yang diberikan oleh RS kepada Peserta/Tertanggung
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan kesehatan dan rumah sakit, termasuk
tetapi tidak terbatas pada Undang Undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan dan Undang Undang No.44
Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, yang terdiri, antara lain Layanan Kesehatan Rawat Inap dan/atau
Layanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Layanan Gawat Darurat.

6. “Layanan kesehatan Rawat Inap” adalah Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta/Tertanggung
oleh RS berdasarkan diagnosis dan keadaan klinis membutuhkan perawatan dan pelayanan kesehatan dari
RS sehingga Peserta/Tertanggung memerlukan kamar di RS karena diharuskan menetap atau tinggal di
rumah sakit dalam rangka perawatan/pengobatan.

7. “Layanan Kesehatan Rawat Jalan” adalah Layanan Kesehatan yang diberikan kepada
Peserta/Tertanggung oleh RS yang berdasarkan diagnosis dan keadaan klinis membutuhkan perawatan dan
pelayanan kesehatan dari RS dengan mempergunakan Kartu Peserta MNC LIFE AdMedika melalui proses
verifikasi oleh AdMedika.

8. “Pemegang Polis” adalah pihak yang menutup perjanjian polis induk asuransi kesehatan dengan MNC LIFE
dan namanya tercantum dalam polis induk asuransi kesehatan yang dikeluarkan oleh MNC Life, serta pihak
yang membayar premi asuransi kesehatan kepada MNC LIFE.

9. “Peserta” atau “Tertanggung” adalah karyawan/keluarga/anggota yang didaftarkan oleh Pemegang Polis
dan/atau perorangan (individu), dengan bukti sah memiliki Kartu Peserta.

10. “Surat Jaminan” adalah surat konfirmasi MNC LIFE kepada RS mengenai batasan manfaat bagi masing-
masing Peserta untuk dapat memperoleh Layanan Kesehatan dengan isi dan bentuk/format sebagaimana
terdapat dalam Lampiran 3 dari Perjanjian ini.

11. “Surat Penolakan” adalah surat konfirmasi MNC LIFE kepada RS yang memberitahukan kepada RS bahwa
Peserta tidak berhak untuk memperoleh Layanan Kesehatan berdasarkan Perjanjian ini, dengan isi dan
bentuk/format sebagaimana terdapat dalam Lampiran 4 dari Perjanjian ini.

12. “Surat Pernyataan” adalah surat yang disediakan oleh MNC LIFE dan harus di tandatangani oleh
Peserta/Tertanggung yang memerlukan Layanan Kesehatan Rawat Inap dengan tujuan, agar
Peserta/Tertanggung mematuhi batas-batas dan jenis-jenis manfaat Layanan Kesehatan Rawat Inap dengan
syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian polis induk asuransi kesehatan yang dibuat dan
ditandatangani oleh MNC LIFE dan Pemegang Polis sebagaimana terdapat dalam Lampiran 5 dari Perjanjian
ini.

13. “Off line”, adalah suatu keadaan dimana proses verifikasi Admedika atas Peserta tidak dapat atau gagal
dilakukan.

14. “Tarif” adalah tarif normal yang berlaku dilingkungan RS atas Layanan Kesehatan yang telah disepakati oleh
Para Pihak sebagaimana dirinci dalam Lampiran 6 dari Perjanjian ini.

Pasal 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

1. RS berkewajiban menerima dan memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta yang membawa dan
memperlihatkan Kartu Peserta dengan sebaik-baiknya dan sebagaimana mestinya dan MNC LIFE
berkewajiban untuk membayar tagihan yang sah dari RS sesuai dengan Perjanjian ini.

2. Kartu Peserta mencantumkan informasi mengenai jenis Layanan Kesehatan dan kelas perawatan yang
menjadi hak Peserta.
 Pasal 3
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

1. RS menerima dan memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta yang membawa dan memperlihatkan
Kartu Peserta yang masih berlaku dengan sebaik-baiknya dan sebagaimana mestinya pada saat mendaftar
untuk mendapatkan Layanan Kesehatan dari RS.

2. RS akan menerima Peserta/Tertanggung untuk mendapatkan Layanan Kesehatan, hanya apabila saat
pendaftaran Peserta/Tertanggung dapat menunjukkan Kartu Peserta yang masih berlaku yang datanya
sesuai dengan data identitas diri Peserta/Tertanggung (KTP, SIM) yang membutuhkan Layanan Kesehatan.

3. Apabila Peserta/Tertanggung tidak dapat menunjukkan Kartu Peserta, atau apabila data dalam Kartu
Peserta tidak sesuai dengan data identitas diri Peserta/Tertanggung yang membutuhkan Layanan
Kesehatan, atau Peserta/Tertanggung sebenarnya secara medis tidak membutuhkan Layanan Kesehatan
Rawat Inap, atau apabila manfaatnya tidak tercantum dalam Kartu Peserta, maka RS mempunyai hak untuk
tidak memberikan Layanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini atau memperlakukan
Peserta/Tertanggung sebagai peserta umum biasa. Untuk hal tersebut, MNC LIFE tidak bertanggung jawab
terhadap biaya-biaya yang terjadi.

4. Fasilitas dan sarana Layanan Kesehatan yang disediakan oleh RS meliputi Layanan Kesehatan Rawat Inap,
Layanan Kesehatan Rawat Jalan dan Layanan Gawat Darurat dengan prosedur sebagaimana diatur dalam
Pasal 6 dan Pasal 7 Perjanjian ini.

5. MNC LIFE dan RS telah sepakat dan setuju bahwa tarif yang dikenakan atas Layanan Kesehatan yang
diberikan kepada Peserta adalah sesuai dengan Tarif sebagaimana tercantum dalam Lampiran 6 dari
Perjanjian ini.

6. Apabila ternyata dikemudian hari karena satu dan lain hal terjadi perubahan Tarif, maka RS wajib
memberitahukan MNC LIFE mengenai perubahan tersebut selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya untuk disepakati bersama oleh Para Pihak. Dalam hal belum ada pemberitahuan maupun
persetujuan secara tertulis dari Para Pihak, maka Tarif yang berlaku adalah Tarif sebelum adanya perubahan
Tarif sebagaimana yang telah tercantum dalam Lampiran 6 dari Perjanjian ini.

7. Peserta/Tertanggung dibebaskan dari beban biaya atas Layanan Kesehatan yang diterimanya dari RS
setelah mendapatkan jaminan dari MNC LIFE dengan jumlah yang sesuai dengan batas jaminan yang telah
ditetapkan oleh MNC LIFE dalam Surat Jaminan.

Pasal 4
FASILITAS YANG DISEDIAKAN

Fasilitas Layanan Kesehatan yang disediakan oleh RS adalah yang sesuai dengan hak Peserta yang meliputi,
antara lain:

1. Layanan Kesehatan Rawat Inap, antara lain dengan atau tanpa tindakan pembedahan;

2. Layanan Kesehatan Rawat Jalan, antara lain:

a. Pemeriksaan dan pengobatan dokter umum / dokter spesialis;
Untuk konsultasi dokter spesialis diperlukan surat rujukan dokter umum, kecuali untuk Dokter Spesialis
Anak, Dokter Spesialis Mata, Dokter Spesialis THT, Dokter Spesialis Tulang dan Dokter Spesialis
Kandungan. Konsultasi dokter spesialis maksimal 1 (satu) kali dalam 1 (satu) hari;
b. Pemeriksaan Laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang tepat sesuai dengan diagnosa;
c. Pemberian obat-obatan yang sesuai dengan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN);
d. Operasi kecil dengan anesthesi lokal tanpa penyulit yang tidak memerlukan Layanan Kesehatan Rawat
Inap.

3. Layanan Gawat Darurat.

4. Rawat Gigi, antara lain :

a. Pencabutan gigi tanpa penyulit (non impacted);
b. Perawatan syaraf gigi;
c. Tambal gigi;
d. Pembersihan karang gigi.

Pasal 5
KETENTUAN PELAYANAN MEDIS

RS dalam hal memberikan Layanan Kesehatan wajib memenuhi ketentuan pelayanan medis yang ditetapkan
oleh MNC LIFE, sebagai berikut :

1. Memperhatikan Daftar Pengecualian yang tercantum pada Lampiran 7 dari Perjanjian ini.
2. Pemberian obat-obatan harus selalu berpedoman pada Daftar Obat Generik dan Daftar Obat Esensial
Nasional (DOEN).
 Pasal 6
PROSEDUR LAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP

Prosedur yang berlaku untuk Layanan Kesehatan Rawat Inap bagi Peserta ditetapkan sebagai berikut :

1. Tidak melalui proses verifikasi AdMedika, maka RS berkewajiban melaporkannya kepada MNC LIFE dalam
tempo selambat-lambatnya 2 x 24 jam dan meminta Surat Jaminan dari MNC LIFE, serta apabila biaya
perawatan/pengobatan Peserta tersebut lebih besar atau sama dengan Rp 5.000.000,- (lima juta rupiah) dan
kelipatannya. RS berkewajiban untuk mengkonfirmasikan hal tersebut terlebih dahulu kepada MNC LIFE,
agar dapat dilakukan pengecekan langsung atas santunan Peserta tersebut. RS akan mengkonfirmasikan
terlebih dahulu kepada MNC LIFE untuk setiap tindakan/pemeriksaan yang memerlukan biaya lebih atau
sama dengan Rp 1.000.000,- (satu juta rupiah).

2. Peserta yang melalui proses verifikasi AdMedika, maka RS berkewajiban melaporkannya kepada AdMedika,
termasuk pada saat sistem AdMedika Off Line.

3. MNC LIFE dan/atau melalui sistem proses verifikasi AdMedika akan mengkonfirmasikan kepada Peserta
yang berhak mendapatkan Layanan Kesehatan berdasarkan Perjanjian ini kepada RS, setelah RS
melaporkan kepada MNC LIFE dan/atau AdMedika bahwa proses sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 dan
ayat 2 pasal ini telah dilakukan, dengan mengirimkan dan/atau mencetak Surat Jaminan atau Surat
Penolakan.

4. Dalam hal MNC LIFE dan/atau hasil proses verifikasi AdMedika mengirimkan dan/atau mencetak Surat
Penolakan kepada RS, maka seluruh biaya perawatan/kesehatan yang timbul sepenuhnya ditanggung oleh
Peserta secara pribadi.

5. Surat Jaminan adalah sah hanya apabila telah ditanda tangani oleh pejabat MNC LIFE yang berwenang
dengan stempel resmi MNC LIFE sesuai dengan yang tercantum dalam Spesimen Tanda Tangan dan Stempel
MNC LIFE dengan format/bentuk sebagaimana dalam Lampiran 8 dari Perjanjian ini.

6. Apabila oleh sebab apapun juga biaya-biaya Layanan Kesehatan Rawat Inap Peserta yang bersangkutan
menjadi lebih besar atau diluar hak fasilitas yang dimiliki oleh Peserta, maka kelebihan tersebut menjadi
beban dan tanggung jawab Peserta dan langsung ditagihkan oleh RS kepada Peserta sebelum meninggalkan
rumah sakit/RS.

7. Untuk Layanan Kesehatan yang tidak melalui proses verifikasi AdMedika, apabila oleh sebab apapun juga
biaya-biaya Layanan Kesehatan bagi Peserta menjadi lebih besar dari batas maksimal sebagaimana
tercantum pada Kartu Peserta dan/atau dalam Surat Jaminannya, maka kelebihannya tersebut dapat
menjadi beban dan tanggung jawab MNC LIFE, namun demikian RS berkewajiban untuk memastikan bahwa
Peserta/Tertanggung telah mengisi dan menanda-tangani Surat Pernyataan yang dibubuhi materai guna
menanggung kelebihan biaya Layanan Kesehatan, untuk keperluan penagihan kelebihan biaya tersebut oleh
MNC LIFE kepada Peserta/Tertanggung dan RS wajib melaporkan kelebihan biaya Layanan Kesehatan
tersebut pada MNC LIFE pada hari kerja berikutnya.

8. Bagi pemegang Kartu Peserta Show Card Asuransi Perorangan (Individu) maksimum biaya rawat inap yang
ditanggung adalah sebesar jumlah hari rawat inap dikalikan besar santunan harian yang tercantum pada
Kartu Peserta. Besar biaya yang ditanggung tersebut harus atas surat jaminan dan persetujuan dari MNC LIFE
yang disampaikan kepada RS pada saat Peserta masuk dan akan keluar dari RS. Jika biaya perawatan
melebihi batas maksimal seperti yang tercantum didalam Kartu Kepesertaan, maka kelebihan biaya
perawatan tersebut harus dibayarkan langsung oleh peserta sebelum meninggalkan Rumah Sakit.

Pasal 7
PROSEDUR LAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT

1. Suatu Layanan Kesehatan yang dilakukan di ruang Gawat Darurat dan Layanan Kesehatan itu tidak
dilanjutkan dengan Layanan Kesehatan Rawat Inap, maka Layanan Kesehatan Gawat Darurat tersebut
dikategorikan sebagai Layanan Kesehatan Rawat Jalan, tetapi jika Layanan Kesehatan yang dilakukan di
ruang Gawat darurat tersebut dilanjutkan dengan Layanan Kesehatan Rawat Inap, maka semua biaya yang
terjadi selama Layanan Kesehatan Gawat Darurat tersebut akan dimasukkan dalam biaya Layanan
Kesehatan Rawat Inap dan berlaku prosedur Layanan Kesehatan Rawat Inap sebagaimana disebutkan pada
Pasal 6 Perjanjian ini.

2. Layanan Kesehatan Gawat Darurat di RS dan tanpa perlu Layanan Kesehatan Rawat Inap yang disebabkan
oleh kecelakaan yang mengakibatkan luka-luka/cidera termasuk dalam manfaat Layanan Kesehatan Rawat
Inap (perawatan darurat tanpa opname karena kecelakaan).

3. Untuk memperoleh Layanan Kesehatan Rawat Jalan, Peserta wajib menyerahkan Kartu Peserta atas nama
Peserta yang bersangkutan yang masih berlaku, guna proses AdMedika.

4. Setelah dilakukan pelayanan pemeriksaan dan/atau pengobatan, RS berkewajiban mengembalikan Kartu

Peserta atas nama Peserta yang bersangkutan kepada Peserta dan jika ada kelebihan biaya atau excess,
maka Peserta langsung membayar kelebihan biaya ditempat.
 Pasal 8
HAK DAN KEWAJIBAN

MNC LIFE :

1. MNC LIFE berhak untuk mendapatkan Layanan Kesehatan bagi Peserta/Tertanggung yang tersedia pada RS,
setiap waktu yang diperlukan.

2. MNC LIFE berkewajiban memenuhi/melunasi pembayaran atas Layanan Kesehatan Rawat Inap yang telah
diberikan oleh RS dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak tanggal tagihan diterima dari RS.

3. MNC LIFE berkewajiban memberikan :

 Specimen tanda tangan pada Surat Jaminan dan Surat Penolakan.
 Contoh Kartu Peserta.
 Formulir Surat Pernyataan.
 Contoh Surat Jaminan dan Surat Penolakan.
 Formulir Perawatan.

RS :

1. RS berhak mendapatkan pembayaran atas Layanan Kesehatan yang telah diberikan oleh RS kepada
Peserta/Tertanggung dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak tagihan dikirimkan sesuai dengan Tarif
dan maksimum batasan yang ditetapkan oleh MNC LIFE.

2. RS wajib menolak untuk memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta berdasarkan Perjanjian ini dan
selanjutnya akan memberlakukan Peserta sebagai peserta/pasien umum terhadap :
2.1 Peserta/Tertanggung yang tidak membawa Kartu Peserta atau Peserta/Tertanggung yang
mempergunakan Kartu Peserta kadaluarsa dan/atau palsu.
2.2 Identitas pada Kartu Peserta berbeda atau tidak sesuai dengan identitas (KTP, SIM atau Passport)
Peserta.
2.3 Peserta/Tertanggung menolak memenuhi seluruh peraturan yang telah ditetapkan dan disepakati MNC
LIFE dan RS.
2.4 RS telah diberitahu secara resmi (melalui Surat Penolakan) oleh MNC LIFE/Admedika mengenai tidak
berhaknya Peserta yang bersangkutan untuk mendapatkan Layanan Kesehatan berdasarkan Perjanjian
ini.
2.5 Surat Jaminan dan/atau tanda tangan pejabat yang berwenang pada Surat Jaminan tidak sesuai dengan
Specimen Tanda Tangan Pejabat MNC LIFE.
2.6 Seluruh tindakan media/layanan kesehatan yang dikecualikan dalam Daftar Pengecualian yang tercantum
pada Lampiran 7 dari Perjanjian ini.

3. RS wajib meminta Surat Jaminan atas nama Peserta/Tertanggung kepada MNC LIFE dalam jangka waktu
yang disebutkan pada Pasal 6 ayat 1 Perjanjian ini.

4. RS diwajibkan untuk melakukan penagihan selisih lebih dari jumlah biaya perawatan yang sesungguhnya
dengan jumlah manfaat yang diberikan oleh MNC LIFE langsung kepada Peserta/Tertanggung, kecuali pada
kondisi tanpa melalui proses AdMedika sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat 7 Perjanjian ini.

5. Apabila dibutuhkan/diminta oleh MNC LIFE, RS setuju untuk segera memberikan laporan medis atas nama
Peserta kepada MNC LIFE dan MNC LIFE menjamin bahwa telah memiliki otorisasi dari Peserta untuk
memperoleh laporan medis tersebut dari RS.

6. RS bertanggung-jawab dan menjamin atas kebenaran keterangan/laporan medis Peserta yang pertama kali
diterima oleh MNC LIFE yang dituangkan/dinyatakan oleh RS dalam Formulir Perawatan Medis setelah
peserta meninggalkan Rumah Sakit, serta MNC LIFE dibebaskan dari segala tuntutan/gugatan dalam bentuk
apapun dari RS atau pihak manapun atas kesalahan atau kelalaian dalam pengisian Formulir Perawatan
Medis oleh RS maupun dokter dan karyawan RS.

7. Bagi pemegang Kartu Peserta Asuransi Perorangan (Individu) maksimum biaya rawat inap yang ditanggung
adalah sebesar jumlah hari rawat inap dikalikan besar santunan harian yang tercantum pada Kartu Peserta.
Besar biaya yang ditanggung tersebut harus atas surat jaminan dan persetujuan dari MNC LIFE yang
disampaikan kepada RS pada saat Peserta masuk dan akan keluar dari RS. Jika biaya perawatan melebihi
batas maksimal seperti yang tercantum didalam Kartu Kepesertaan, maka kelebihan biaya perawatan
tersebut harus dibayarkan langsung oleh peserta sebelum meninggalkan Rumah Sakit.
 Pasal 9
TATA CARA PENGAJUAN PENAGIHAN

Kwitansi penagihan atas biaya Layanan Kesehatan dari RS kepada MNC LIFE atau sistem AdMedika (atas nama
MNC LIFE), wajib dilengkapi oleh RS dengan dokumen-dokumen pendukung sebagai berikut :

1. Rawat Jalan & Rawat Inap :

1.1 Rekap pengajuan penagihan dan perincian biaya per-Peserta dengan melampirkan struk registrasi dan
pengesahan serta slip hasil validasi AdMedika.

1.2 Menyerahkan foto-copy Kartu Peserta yang bersangkutan.

1.3 Kuitansi pemeriksaan dokter umum/spesialis harus disertai dengan :

 Formulir Perawatan Medis yang disediakan oleh MNC LIFE yang telah diisi lengkap dan jelas oleh
dokter yang memeriksa disertai dengan tanda tangan dokter yang memeriksa dan Cap Rumah sakit.

1.4 Kuitansi pengambilan obat di Apotik/Rumah Sakit beserta copy resep.

1.5 Kuitansi pemeriksaan laboratorium yang harus disertai dengan :

 Foto-copy surat pengantar dari dokter untuk pemeriksaan tersebut;
 Kuitansi dari laboratorium beserta perinciannya;
 Foto-copy hasil pemeriksaan tersebut.

2. Tindakan Pemeriksaan & Pengobatan Akibat Kecelakaan :

2.1 Rekap pengajuan penagihan dan perincian biaya per-Peserta.
2.2 Menyerahkan Foto-copy Kartu Peserta yang bersangkutan.
2.3 Surat Keterangan dari pejabat yang berwenang atas sebab kecelakaan tersebut.
2.4 Keterangan medis termasuk sebab terjadinya kecelakaan dari dokter yang mengobati dengan mengisi
Formulir Perawatan Medis yang disediakan oleh MNC LIFE.

3. Dokumen-dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9.1 dan Pasal 9.2 Perjanjian ini akan dikirimkan
oleh RS dengan lengkap ke alamat sebagai berikut:

PT Administrasi Medika
PT. Administrasi Medika
Telkom STO Gambir Gedung C Lantai 3,4,5
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12
Jakarta Pusat – 10110
Up. Claim Department

Untuk Rawat Inap dengan Provider MNC LIFE (Tanpa Proses Admedika ) ditujukan ke:

PT. MNC Life Assurance

MNC Tower Lantai 7
Jl. Kebon Sirih Kav. 17-19
Jakarta Pusat 10340
Up. Claim Department

Pasal 10
JANGKA WAKTU PENAGIHAN

Jangka waktu penagihan atas biaya Layanan Kesehatan dari RS kepada MNC LIFE maksimal adalah 14 (empat
belas) hari kerja setelah tanggal pelayanan pemeriksaan dan/atau pengobatan Peserta di RS atau setelah lepas
Layanan Kesehatan Rawat Inap dari RS. Penagihan yang diterima di luar batas waktu tersebut, maka biaya
Layanan Kesehatan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab RS dan tidak dapat ditagihkan kepada MNC
LIFE maupun kepada Peserta maupun kepada AdMedika.

Pasal 11
WAKTU PELAYANAN

1. RS melaksanakan Layanan Kesehatan bagi Peserta sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada RS.
2. MNC LIFE melaksanakan pelayanan kepada pihak RS berdasarkan Hari Kerja.
 Pasal 12
CARA PEMBAYARAN

1. RS akan mengirimkan tagihan atas biaya Layanan Kesehatan maksimal 14 (empat belas) hari kerja
setelah tanggal Pelayanan pemeriksaan dan/atau pengobatan Peserta di RS dan MNC LIFE akan melunasi
tagihan atas biaya Layanan Kesehatan tersebut sepenuhnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak
tagihan tersebut diterima oleh MNC LIFE secara lengkap dari RS .
2. RS menyetujui dan memberikan kuasa kepada MNC LIFE untuk membayarkan setiap tagihan atas
biaya Layanan Kesehatan kepada RS melalui transfer/pemindah-bukuan pada rekening sebagai berikut:

- Bank RS nomor : 161.00.01603302

- Atas Nama : PT. Kartini Medikal Kupang

- Pada Bank : Bank Mandiri

- Cabang : Moch. Hatta- Kupang

dan dengan ini, RS menyatakan bahwa bukti pemindahbukuan/transfer yang sudah divalidasi oleh bank juga
merupakan tanda terima (kwitansi) yang sah atas pembayaran tagihan atas biaya Layanan Kesehatan
kepada RS dari MNC LIFE.
3. MNC LIFE berhak untuk menangguhkan pembayaran kepada RS baik sebagian maupun seluruhnya
apabila RS lalai dalam melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini. Apabila hal ini terjadi maka
biaya keterlambatan maksimal sebesar 1% (satu persen) sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini, tidak
dapat dikenakan/ditagihkan oleh RS kepada MNC LIFE.
4. Dalam hal kelalaian RS baru diketahui oleh MNC LIFE setelah melakukan pembayaran kepada RS,
maka berdasarkan permintaan tertulis dari MNC LIFE, RS setuju dan berkewajiban untuk mengembalikan
jumlah yang dibayarkan tersebut kepada MNC LIFE selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender
setelah tanggal surat permintaan dari MNC LIFE tersebut.
5. Dalam hal pembayaran dilakukan dengan cara alih dana antar bank yang berbeda atau melalui bank
yang sama, maka MNC LIFE tidak bertanggung jawab kepada RS apabila pembayaran tidak diterima oleh RS
baik sebagian maupun seluruhnya karena kesalahan bank yang mengalihkan dana atau menerima dana dan
atau karena hal-hal diluar kendali MNC LIFE dan bank yang menerima dana dan atau mengalihkan dana.
Dengan demikian MNC LIFE tidak wajib untuk melakukan pembayaran ulang atas hal tersebut.
6. Pasal 12.3 hingga Pasal 12.5 akan terus berlaku dan mengikat Para Pihak selama belum terpenuhi
bahkan setelah Perjanjian ini berakhir.

Pasal 13
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku pertama kali untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal
ditandatanganinya Perjanjian ini dan secara otomatis diperpanjang dan terus berlaku serta mengikat Para
Pihak sampai dengan adanya surat dari salah satu Pihak kepada Pihak lainnya yang bermaksud untuk
mengakhiri masa berlakunya Perjanjian ini.
2. Pihak yang menginginkan berakhirnya Perjanjian ini sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini,
berkewajiban untuk menyampaikan kepada Pihak lainnya surat pemberitahuan selambat-lambatnya 60
(enam puluh) hari sebelum tanggal efektif berakhirnya Perjanjian.
3. Kewajiban salah satu Pihak sejak tanggal Perjanjian ini hingga tanggal Perjanjian ini berakhir tetap menjadi
kewajiban Pihak tersebut, hingga kewajiban tersebut telah dinyatakan terpenuhi oleh Pihak lainnya.
4. Para Pihak dengan ini mengabaikan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sepanjang
dibutuhkan putusan pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian ini.

Pasal 14
PERNYATAAN DAN JAMINAN

Para Pihak dengan ini menyatakan dan menjamin hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa individu-individu yang bertindak untuk dan atas nama Para Pihak adalah individu-individu yang
berwenang dan oleh karenanya telah mendapatkan persetujuan-persetujuan dan/atau ijin-ijin yang
diperlukan baik secara internal dari masing-masing Para Pihak maupun dari institusi yang berkompeten,
termasuk dari institusi pemerintah.
2. Para Pihak memiliki sumber daya yang diperlukan untuk dapat menjalankan seluruh kewajibannya
berdasarkan Perjanjian ini.
3. Dengan mengikatkan diri dalam Perjanjian ini, Para Pihak tidak menjadi dalam keadaan wanprestasi
berdasarkan satu atau lebih perjanjian dengan pihak ketiga lainnya.

Pasal 15
SANKSI

1. Apabila MNC LIFE melakukan kelalaian dalam melaksanakan pembayaran atas tagihan RS melebihi dari
waktu yang ditentukan dalam Pasal 12 ayat 1 Perjanjian ini, maka MNC LIFE akan dikenakan denda sebesar
1% (satu persen) perbulan dan diprorata.
2. Apabila RS melalaikan kewajiban sebagaimana yang diatur dalam Pasal 4 dan Pasal 5 ayat 1 Perjanjian ini,
maka MNC LIFE berhak untuk tidak melunasi semua tagihan dan RS dengan ini membebaskan MNC LIFE
dari segala tuntutan, gugatan, klaim dalam bentuk dan nama apapun juga dari pihak manapun juga,
termasuk dari RS.

Pasal 16
POTONGAN YANG DIBERIKAN

Atas total tagihan biaya Layanan Kesehatan, RS dengan ini setuju untuk memberikan potongan harga (discount)
sebesar 5% (lima persen) dari total tagihan biaya Layanan Kesehatan setiap bulannya yang langsung dipotong
oleh MNC LIFE, sehingga jumlah tagihan yang dibayarkan oleh MNC LIFE kepada RS adalah jumlah tagihan yang
telah dikurangi dengan potongan harga tersebut.

Pasal 17
PEMBERITAHUAN

1. Semua pemberitahuan sehubungan dengan Perjanjian ini dari Pihak yang satu kepada Pihak lainnya harus
dilakukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dan dapat disampaikan langsung sendiri, melalui pos
dengan surat tercatat, atau facsimile atau surat elektronik (email) kepada alamat dibawah ini:

Pihak MNC Life

Alamat : MNC Tower, Lantai 7

Jl. Kebon Sirih Kav. 17 – 19 Jakarta Pusat 10340
Telepon : (021) 3983 7005 - 6
Faximile : (021) 3983 7011
Email : hotline@mnclife.com
Untuk Perhatian : Claim Department

Pihak RS

Alamat : Jl. _____________________________

________________________________
Telepon : (____) ________________
Facsimile : (____) ________________
Email : ________________
Untuk Perhatian : ________________

2. Setiap pemberitahuan dari satu Pihak kepada Pihak lainnya, yang disampaikan langsung secara lisan atau
melalui telepon atau facsimile atau email wajib untuk diikuti dan ditegaskan dengan pemberitahuan secara
tertulis dengan mengirimkan asli suratnya selambat-lambatnya 1 (satu) hari kerja setelah pelaksanaan
pemberitahuan yang disampaikan langsung secara lisan atau melalui telepon atau facsimile atau email
tersebut.
3. Bila terjadi perubahan alamat, maka Pihak yang bersangkutan harus memberitahukan secara tertulis adanya
perubahan berkenaan dengan Pihak lainnya selambat-lambatnya 1 x 24 jam sebelum terjadinya perubahan
alamat tersebut. Selama pemberitahuan perihal perubahan tersebut belum terima oleh Pihak lainnya, maka
pemberitahuan dari satu Pihak kepada Pihak lainnya adalah dianggap telah disampaikan dan diterima
dengan baik oleh yang bersangkutan pada alamat yang tercantum disini.
4. Tanggal dari setiap pemberitahuan, harus dianggap:
 Tanggal penerimaan apabila disampaikan langsung sendiri;
 Tanggal hari ketujuh terhitung sejak tanggal penyerahan pada Kantor Pos apabila melalui pos tercatat;
 Tanggal pengiriman apabila melalui facsimile dan email.
5. Untuk verifikasi Kartu Peserta dan hal-hal yang menyangkut penggunaan sistem AdMedika maka RS dapat
melakukan komunikasi dengan AdMedika secara langsung di alamat dan nomor telepon :

AdMedika
PT. Administrasi Medika
 Telkom STO Gambir
Gedung C Lantai 3,4,5
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12
Jakarta Pusat – 10110
Telp : 500 811 (hunting)
Fax : 021 3483 0101
Pasal 18
KEADAAN MEMAKSA

1. Keadaan memaksa adalah segala peristiwa yang terjadi diluar kekuasaaan para pihak, termasuk tetapi tidak
terbatas kepada kecelakaan, huru hara, epidemi, kebakaran, banjir, ledakan, pemogokan umum, perang,
perubahan peraturan perundang-undangan, tindakan pemerintah, kekacauan sosial atau bencana alam.

2. Apabila terjadinya Keadaan Memaksa, maka Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa tersebut wajib
memberitahukan kepada Pihak lainnya, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah terjadinya Keadaan
Memaksa tersebut, berdasarkan pemberitahuan tersebut, Para Pihak sepakat untuk musyawarah mufakat
mengenai kelangsungan/kelanjutan Perjanjian ini.

3. Bilamana salah satu Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa tersebut tidak memberitahukan atau
terlambat memberitahukan terjadinya Keadaan Memaksa tersebut kepada Pihak lainnya, maka Perjanjian
ini disepakati akan terus berlangsung seakan-akan tidak terjadi Keadaaan Memaksa dan oleh karenanya
Para Pihak wajib untuk tetap melaksanakan hak dan kewajibannya masing-masing berdasarkan Perjanjian
ini.

Pasal 19
PILIHAN HUKUM DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Perjanjian ini diatur berdasarkan Hukum Republik Indonesia.

2. Dalam hal terjadi sengketa di antara Para Pihak, maka sengketa tersebut akan diselesaikan melalui
musyawarah untuk mencapai mufakat.
3. Bila setelah 30 hari penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil tercapai, maka setiap perselisihan,
pertentangan dan perbedaan pendapat yang berhubungan dengan Perjanjian ini atau pelaksanaannya
(termasuk tentang keabsahan Perjanjian ini) wajib diselesaikan secara tuntas melalui Badan Arbitrase
Nasional Indonesia (BANI) berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam Undang-undang Tentang
Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa nomor 30 Tahun 1999. Sidang-sidang arbitrase dilaksanakan
di Jakarta dalam bahasa Indonesia. Para pihak setuju bahwa pelaksanaan arbitrase akan dilakukan dengan
cara sebagai berikut:
3.1 Proses arbitrase diselenggarakan di Jakarta, Indonesia dan dalam bahasa Indonesia. Selambat-
lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak berakhirnya masa tenggang, masing-masing
Pihak yang berselisih harus menunjuk seorang arbiter.
3.2 Kedua arbiter yang dipilih oleh masing-masing pihak dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari
kerja terhitung sejak dipilihnya kedua arbiter tersebut, wajib menunjuk dan memilih arbiter ketiga yang
akan bertindak sebagai ketua majelis arbiter.
3.3 Apabila tidak tercapai kesepakatan dalam menunjuk arbiter ketiga tersebut, maka pemilihan ketua
majelis arbitrase diserahkan kepada Ketua BANI dan akan diselesaikan dalam jangka waktu 14 hari
setelah diserahkan kepada ketua BANI.
3.4 Para Pihak dalam Perjanjian ini wajib membantu majelis arbitrase untuk memperoleh segala keterangan
yang diperlukan untuk menyelesaikan perselisihan sebagaimana mestinya.
3.5 Majelis arbitrase akan memeriksa perkara dan sengketa berdasarkan ketentuan dan penafsiran menurut
Hukum Indonesia serta maksud dan tujuan Perjanjian. Para Pihak setuju bahwa keputusan majelis
arbitrase bersifat final dan mengikat pihak yang berselisih secara mutlak Para Pihak dalam Perjanjian ini
setuju dan berjanji untuk tidak menggugat ataupun mengajukan banding kepada pihak manapun atas
keputusan majelis arbitrase.
3.6 Terbatas hanya untuk melaksanakan keputusan BANI, Para Pihak sepakat untuk memilih domisili
(tempat kedudukan hukum) yang tetap dan tidak berubah di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Jakarta Pusat.
3.7 Semua biaya yang muncul sehubungan dengan proses arbitrase akan ditanggung masing-masing-masing
pihak.
3.8 Sambil menanti pengumuman putusan arbitrase, Para Pihak akan terus melaksanakan kewajibannya
masing-masing berdasarkan Perjanjian ini kecuali Perjanjian ini telah diakhiri satu dan lain tanpa
mengurangi kekuatan berlakunya penyelesaian dan penyesuaian perhitungan akhir berdasarkan putusan
arbitrase.

4. Tidak satu pihakpun ataupun dari arbiter diperbolehkan mengungkapkan adanya, isinya atau hasil arbitrase
berdasarkan perjanjian ini tanpa ijin tertulis terlebih dahulu dari pihak lainnya.

5. Ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Pasal 19 Perjanjian ini akan tetap berlaku sekalipun Perjanjian
ini diakhiri dan/atau berakhir.

Pasal 20
LAIN-LAIN
1. Jika ada ketentuan dalam Perjanjian ini yang dilarang, cacat atau bertentangan dengan hukum atau
peraturan yang berlaku, maka hanya ketentuan itu saja yang tidak berlaku dan selanjutnya, Para Pihak wajib
dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari membuat dan menandatangani perubahan atas Perjanjian ini untuk
mengganti ketentuan yang dilarang, cacat atau bertentangan dengan hukum atau peraturan tersebut dengan
ketentuan baru guna menyesuaikan dengan peraturan yang berlaku.
2. Segala penambahan, perubahan, penggantian dan/atau pembaharuan terhadap Perjanjian ini hanya dapat
diberlakukan secara effektif jika dilakukan secara tertulis serta ditandatangani oleh Para Pihak dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
3. Setiap perubahan dan/atau perpanjangan dari Perjanjian ini, begitu juga lampiran yang telah dan akan
dibuat oleh Para Pihak merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana disebut pada awal Perjanjian ini
dalam rangkap 2 (dua), ditandatangani oleh Para Pihak dengan bermaterai cukup dan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PARA PIHAK,
PT MNC LIFE ASSURANCE RS KARTINI KUPANG

BENNY DJOKO SARWONO dr Andreas Fernandez, SpPD

Operation Division Head Chief Medical Officer
 LAMPIRAN 1

Formulir Perawatan
 LAMPIRAN 2

Kartu Peserta
 LAMPIRAN 3

Surat Jaminan
 LAMPIRAN 4

Surat Penolakan
 LAMPIRAN 5

SURAT PERNYATAAN
(PERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH BIAYA PERAWATAN)

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama Karyawan : ………..........................……………………………….

Nama Perusahaan : ………..........................……………………………….

Nomor Polis : ………..........................……………………………….

Nomor Register : ………..........................……………………………….

Menerangkan bahwa :

Nama klien : ………..........................……………………………….

Nomor Polis : ………..........................……………………………….

Nomor Register : ………..........................……………………………….

Dirawat di ruang : ………..........................……………………………….

Kelas yang dijamin : ………..........................……………………………….

Kelas yang diambil : ………..........................……………………………….

Hubungan dengan Karyawan : Suami / Isteri / Anak / Diri sendiri

Menyatakan SETUJU dan BERSEDIA membayar kepada PT MNC Life Assurance :

1. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul akibat digunakan kelas kamar yang lebih tinggi dari tarif
biaya kamar yang telah ditentukan.
2. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul di luar batas jaminan Polis.
3. Seluruh biaya perawatan jika ternyata jenis penyakit/diagnosa dikecualikan dalam Polis.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai tujuan tersebut di atas.

………………….., …..………………….

Yang Membuat Pernyataan Petugas Rumah Sakit

Materai 6000

( ) ( )
Nama jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda Tangan

Catatan :
Karena saya telah mengambil atau diberikan kelas kamar di atas jaminan yang diberikan oleh PT MNC Life Assurance, maka
saya bersedia membayar terlebih dahulu selisih biaya kamar tersebut di atas kepada pihak Rumah Sakit.
 LAMPIRAN 6

Tarif

Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit

TARIF YANG BERLAKU SESUAI YANG TERCANTUM

PADA BUKU TARIF RS
 LAMPIRAN 7

DAFTAR PENGECUALIAN

Hal-hal yang tidak mendapat penggantian dari PT. MNC Life Assurance adalah :

1. Pengobatan terhadap kondisi cacat dan/atau penyakit bawaan. Cacat dan / atau Penyakit bawaan adalah
suatu penyakit atau kelainan yang berasal atau dibawa seseorang sejak dilahirkan.
2. Pemeriksaan fisik dan laboratorium yang bertujuan untuk pengecekan kesehatan saja, dan pelayanan
seperti imunisasi dan vaksinasi.
3. Pelayanan seperti pembelian vitamin, multivitamin, mineral, hormon, tonikum, food suplemen, susu,
makanan bayi, obat gosok, obat-obatan kosmetik, obat-obat effervescent, bahan pembersih gigi, obat
tradisional, shampoo atau sabun, tabung oksigen dll.
4. Jasa non-medis yang diberikan oleh Rumah Sakit, seperti telepon, extra bed, makanan extra, salon, dll.
5. Metode kontrasepsi / tindakan Keluarga Berencana dan Penyakit yang diakibatkan oleh penggunaan alat-
alat kontrasepsi.
6. Perawatan yang berhubungan dengan kesuburan, termasuk impotensi, endometriosis, pre-menopause dan
menopause termasuk semua kelainan yang diakibatkannya.
7. Pengobatan psikosis, neurosis, penyakit jiwa dan penyakit mental lainnya termasuk setiap manifestasinya
(stress, migrane, jantung berdebar).
8. Perawatan penyakit atau cedera yang timbul dari/berhubungan dengan penggunaan alkohol, narkotik,
obat-obatan psikotropika dan obat-obatan yang diperoleh tanpa resep dari Dokter yang terdaftar, obat-
obatan terlarang lainnya, tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri dan cedera yang disengaja.
9. Pengobatan penyakit atau cedera yang timbul dari/berhubungan dengan setiap tindakan perang
(dinyatakan atau tidak), keadaan darurat perang, bencana alam nasional, atau berpartisipasi secara
langsung/aktif dalam pemberontakan, kerusuhan sipil, pemogokan, atau kegiatan-kegiatan yang
melanggar hukum.
10. Penyakit atau cedera yang timbul akibat olahraga, hobby dan kegiatan yang berbahaya atau menjadi
penumpang dari penerbangan non-komersial (unschedulle commercial flight).
11. Operasi dan perawatan untuk kosmetik/kecantikan (termasuk pengobatan jerawat dan vitiligo oleh dokter
spesialis kulit), kecuali yang disebabkan oleh kecelakaan dan berdasarkan pertimbangan medis.
12. AIDS dan ARC (AIDS Related Complex) atau pengobatan dan pemeriksaan yang berhubungan dengan
penyakit yang ditularkan melalui hubungan seks / golongan penyakit kelamin serta segala akibatnya.
13. Cuci darah (hemodialisis), peritoneal dialysis.
14. Tindakan circumsisi (sunat) dan penyakit yang timbul akibat dari circumsisi.
15. Transplantasi organ tubuh dan pembelian alat pacu jantung, alat prothesa dan alat bantu dengar.
16. Penyakit Khusus dan Keadaan yang telah ada sebelumnya (Pre-existing Conditions) yang timbul dalam 6
(enam) bulan pertama sejak Peserta terdaftar sebagai peserta asuransi.
Yang termasuk Penyakit Khusus adalah jenis hernia yang bukan penyakit bawaan (congenital), segala jenis
tumor, haemorhoid (wasir) dan fistula, tonsil yang sakit dan perlu dioperasi (amandel), sinusitis, kelainan
bentuk pada rongga hidung, katarak, radang empedu dan batu empedu, calculii pada organ saluran
kencing (kencing batu), hyperthyroid, hypothyroid, cardio vascular disease (penyakit jantung), kanker,
cerebrovasculer disorder, hypertension, TBC, asthma, diabetes mellitus (kencing manis) dan hepatitis
(radang hati).
 LAMPIRAN 8

SPESIMEN TANDA TANGAN DAN STEMPEL

PT. MNC LIFE ASSURANCE

Nama Petugas Tanda Tangan

Tiurida Siadari

Devi Lidya

Benny Sarwono

Stempel
 Lampiran 9

INFORMASI DATA AWAL RUMAH SAKIT

Nomor Peserta :

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :

Diagnosa awal :

Tindakan :

Nama Rumah Sakit :

Petugas :

Tanggal masuk RS :

Dokter Yang merujuk :

No Telp / No Fax RS :