PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

Jl. HAJI AGUS SALIM No.
{ TARUTUNG 22411Telp. (0633 ) 2t303 ; Fax. : {0633 } 21303 /(06s3} 20450

SURAT KETERANGAN DOKTER

KHUSUS UNTUK PENYAKIT KRITIS (STROKE/ TRAUMA KEPALA)
HARUS DIISI OLEH DOKTER YANG MENGOBATI / MERAWAT PENDERITA

Mohon dapat diberikan secara rinci hal-hal yang berhubungan dengan pasien :
Nama : Makmur Parulian Simanjuntak
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : Tapian Nauli, Sipoholon, Tapanuli utara

Diagnosa penyakit ini didasarkan atas hal-hal tersebut dibawah ini :

a. Mohon disebutkan jenis Stroke yang diderita pasien : (pilih/ tandai “v” sebagai jawaban ‘ya’)

JENIS YA KETERANGAN
Stoke Haemorrhagic Pecahnya salah satu arteri dalam otak
Stroke Non Haemorrhagic
Transient Ischemic Attack (TIA)
Aneurisma pembuluh darah otak yang
memerlukan kraniotomi/ akses
endovascular
Penyempitan arteri karotis yang
memerlukan ‘endarterektomi’
Cedera otak akibat penyakit pembuluh Berkurangnya/terganggunya saraf akibat
darah yg mempengaruhi mata/saraf optic pembengkakan pembuluh darah
Kerusakan otak akibat Infeksi, Vaskulitis, Mengalami peradangan,dan pembengkakan
Inflamasi, atau penyakit peradangan pada luka
Kelainan iskemik pada sistem vestibular
Trauma kepala Adanya benturan dibagian kepala/cidera kepala
Lainnya…..

b. 1. Mohon disebutkan sejak kapan diagnosa Stroke jenis tersebut pertama kali ditegakkan ?
(tgl/bln/tahun).
04 / 05 / 2021

2. Mohon disebutkan faktor pencetus/penyakit yang menjadi penyebab terjadinya Stroke dan sejak kapan
(tgl/bln/tahun) penderita menderita penyakit tersebut.

Pasien mengaku pernah mengalami cidera kepala,namun tidak ada penanganan serius,
Sehingga menyebapkan penggumpalan darah di bagian luka/sekitar kepala.
Terjadi pada 03 / 04 /2021.
 c. Defisit neurologis (mohon sertakan bukti medis tertulis):

- Refleks patologis: Babinsky -/+. Dari laboratorium didapatkan hasil leukosit 6100/μl; GDS 69, kolesterol
total : 201 mg/dl, LDL : 116 mg/dl, kalium : 4,2 mg/dl , klorida : 106 mg/dl.
Sensorik: Terdapat hemihipestesi atau parestesia kontralateral atau alternans.

Motorik: Pada pemeriksaan motorik terdapat hemiparesis.

Derajat Anggota Badan Derajat Anggota Badan

Kekuatan Kekuatan
Motorik Motorik
(0-5) * (0-5) *
1 5
Anggota Badan Kiri Atas Anggota Badan Kanan Atas

1 5
Anggota Badan Kiri Bawah Anggota Badan Kanan Bawah

Lainnya:_______________ Lainnya:_______________

(*) Derajat kekuatan motorik :

5 : Kekuatan penuh untuk dapat melakukan aktifitas
4 : Ada gerakan tapi tidak penuh
3 : Ada kekuatan bergerak untuk melawan gravitasi bumi
2 : Ada kemampuan bergerak tapi tidak dapat melawan gravitasi bumi
1 : Hanya ada kontraksi
0 : Tidak ada kontraksi sama sekali

- Defisit lainnya:
• Masalah berbicara [___] Ya [___] Tidak
• Masalah kunyah/ telan [___] Ya [___] Tidak
• Lainnya……………………………………………………

Defisit neurologis tersebut dialami sejak tanggal (dd/mm/yy) 02/ 05 / 2021, berlangsung dlm kurun:
[___] < 6 minggu [___] =/> 6 minggu

- Pemeriksaan otot:
Upper Limbs kiri kanan

[___] Ada [___] Ada

Atrofi otot
[___] Tidak [___] Tidak

[___] Spastik [___] Spastik

Tonus otot
[___] Flaksid [___] Flaksid

…………….. Lainnya:……………………………… Lainnya:…………………………………….

Lower Limbs kiri kanan

[___] Ada [___] Ada

Atrofi otot
[___] Tidak [___] Tidak

[___] Spastik [___] Spastik

Tonus otot
[___] Flaksid [___] Flaksid

…………….. Lainnya:……………………………… Lainnya:…………………………………….

Adakah dampak yang menetap/ permanen sebagai akibat dari penyakit yang diderita pasien ?
[___] Ya [___] Tidak, sampai kapan?
Bila “Ya”, mohon dapat dijelaskan apakah mengakibatkan pasien dapat melakukan aktivitas mandiri seperti :
Dapat Tidak Dapat Tidak
Mandi Berpakaian

Melakukan BAB dan BAK Mengendalikan BAB dan BAK

Berjalan Makan dan Minum

Bekerja (dalam/ luar) rumah *coret yg tak perlu

Dan/atau gejala klinis yang lain yang perlu disampaikan :

Gejala tersebut di atas diderita oleh pasien sejak (dd/mm/yy) 02 / 05 / 2021

Tempat & tanggal dibuat,

Rsud Tarutung 04/05/2021