Akses Publik

Visit NIH
Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents.
www.DeepL.com/pro for more information.
Naskah Penulis
Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.
Naskah Penulis NIH-PA

Diterbitkan dalam bentuk akhir yang telah diedit sebagai:

Am J Kidney Dis. 2014 Februari; 63(2): 311–317. doi:10.1053/j.ajkd.2013.06.017.

Pengobatan Asidosis Metabolik pada Pasien dengan CKD

Wei Chen, MD* dan Matthew K. Abramowitz, MD, MS*,†
*Divisi Nefrologi, Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran Albert Einstein, Bronx, NY
†Departemen Epidemiologi & Kesehatan Populasi, Albert Einstein College of Medicine, Bronx,
NY

Abstrak
Naskah Penulis NIH-PA

Asidosis metabolik adalah komplikasi umum dari penyakit ginjal kronis dan diyakini
berkontribusi terhadap sejumlah gejala sisa, termasuk penyakit tulang, perubahan metabolisme
protein, penyusutan otot rangka, dan penurunan GFR yang progresif. Percobaan kecil pada model
hewan dan manusia menunjukkan peran terapi alkali untuk mengurangi komplikasi ini. Studi
terbaru mendukung gagasan ini, meskipun bukti yang lebih pasti diperlukan pada manfaat jangka
panjang dari terapi alkali dan tingkat bikarbonat serum yang optimal. Peran modifikasi diet juga
harus lebih dipertimbangkan. Selain itu, potensi efek samping pengobatan alkali harus
dipertimbangkan, termasuk retensi natrium dan kekhawatiran teoritis untuk meningkatkan
kalsifikasi pembuluh darah. Kasus pengajaran ini merangkum dasar pemikiran dan manfaat serta
komplikasi terapi basa pada pasien dengan penyakit ginjal kronis.

Kata Indeks
asidosis metabolik; penyakit ginjal kronis; bikarbonat; terapi alkali

PENDAHULUAN
Naskah Penulis NIH-PA

Asidosis metabolik dikaitkan dengan banyak komplikasi penyakit ginjal kronis (PGK),
termasuk penyakit tulang, katabolisme protein otot, dan penurunan laju filtrasi glomerulus
(GFR) yang progresif. Pedoman Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (KDOQI),
yang didasarkan pada "bukti dan pendapat", menyerukan pemeliharaan bikarbonat serum
≥22 mEq/L untuk mengurangi komplikasi ini.1 Sebuah tinjauan Cochrane tahun 2007
mengenai terapi alkali pada CKD tidak menemukan bukti yang cukup untuk manfaatnya.2
Sejak saat itu, bukti-bukti telah berkembang dan memberikan dukungan lebih lanjut
terhadap manfaat terapi alkali. Namun, uji klinis acak yang pasti belum dilakukan.

© 2013 The National Kidney Foundation, Inc. Diterbitkan oleh Elsevier Inc. Semua hak cipta dilindungi undang-undang.
Penulis korespondensi: Matthew Abramowitz, 1300 Morris Park Avenue, Ullmann 615, Bronx, NY 10461, (718) 430-8566, (718)
430-8963 (faks), matthew.abramowitz@einstein.yu.edu.
Pengungkapan: Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan keuangan yang relevan.
Penafian Penerbit: Ini adalah file PDF dari naskah yang belum diedit dan telah diterima untuk dipublikasikan. Sebagai layanan
kepada pelanggan kami, kami menyediakan naskah versi awal ini. Naskah ini akan melalui proses p e n y u n t i n g a n , penyusunan
huruf, dan peninjauan ulang sebelum diterbitkan dalam bentuk final. Harap dicatat bahwa selama proses produksi, kesalahan dapat
ditemukan yang dapat memengaruhi konten, dan semua penafian hukum yang berlaku untuk jurnal terkait.
 Chen dan
AbramowitzHal
aman 2

LAPORAN KASUS
Naskah Penulis NIH-PA

Riwayat Klinis dan Data Laboratorium Awal

Seorang pria berusia 58 tahun dengan riwayat penyakit sel sabit, hepatitis B, hipertensi, dan
PGK stadium 4 datang ke klinik ginjal. Ia mengalami penurunan fungsi ginjal yang
progresif selama 13 tahun dengan rasio protein-kreatinin urin 1,7 g/g. Fungsi ginjalnya
stabil selama 2 tahun terakhir. Obat-obatan yang diberikan termasuk nifedipin 60 mg setiap
hari, kalsitriol 0,5 mg setiap hari, dan asam folat. Pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan
darah 130/72 mmHg dan tidak ada edema perifer atau tanda-tanda gagal jantung. Data
laboratorium yang relevan dari satu bulan sebelumnya dan pada hari kunjungan tercantum
pada Tabel 1.

Investigasi Tambahan
Laboratorium sebelumnya menunjukkan asidosis metabolik 7 tahun sebelumnya dengan
bikarbonat serum 20 mEq/L dan perkiraan GFR 38 ml/menit/1,73 m2 . Pemeriksaan urin
sebelumnya menunjukkan pH urin secara konsisten di atas 6,0.

Diagnosis
Asidosis metabolik kronis (diduga karena kurangnya konfirmasi pH dan pCO2 ) dan
Naskah Penulis NIH-PA

hiperkalemia dalam kondisi CKD, penyakit sel sabit, dan disfungsi nefron distal.

Tindak Lanjut Klinis

Pasien mulai diberikan natrium bikarbonat oral 1300 mg tiga kali sehari dan kembali ke
klinik satu bulan kemudian. Tekanan darahnya adalah 156/82 mmHg dengan sedikit edema
perifer. Nifedipine ditingkatkan menjadi 90 mg setiap hari. Tiga bulan kemudian, tekanan
darahnya 122/67 mmHg tanpa edema perifer. Panel metabolik dasar menunjukkan
peningkatan dalam serum bikarbonat (Tabel 1). Kalsitriol ditingkatkan menjadi 1 mg setiap
hari karena kadar hormon paratiroid (PTH) yang terus meningkat. Setahun kemudian pasien
ditemukan mengalami penurunan fungsi ginjal yang diduga sebagai akibat sekunder dari
perkembangan PGK dan hiperkalsemia. Setelah penghentian kalsitriol dan normalisasi
kalsium serum, fungsi ginjal membaik. Enam belas bulan kemudian, bikarbonat serum
dipertahankan antara 23 dan 25 mEq/L dan kalium serum tetap dalam kisaran normal. Ada
sedikit peningkatan albumin serum, tetapi tidak ada perubahan dalam berat badan (77
hingga 79 kg).

DISKUSI
Naskah Penulis NIH-PA

Asidosis metabolik adalah komplikasi umum dari PGK lanjut, terjadi pada 30-50% orang
dengan eGFR <30 ml/menit/1,73 m2.3-5 Asidosis metabolik terutama terjadi akibat
berkurangnya massa ginjal dan ketidakmampuan untuk mengekskresikan beban asam
harian melalui amoniagenesis. Pasien dengan CKD dan asidosis memiliki keseimbangan
asam positif sekitar 10-20 mEq/hari.6-8 Pada sebagian kecil pasien, terjadi kehilangan
bikarbonat dalam urin karena kegagalan konservasi bikarbonat ginjal.9 Derajat asidosis
pada PGK biasanya tidak parah. Pada asidosis tanpa komplikasi, bikarbonat serum biasanya
lebih besar dari 12 mEq/L, pH darah >7,2, dan variabel anion gap.9-11 Asidosis tetap relatif
stabil, tetapi dapat memburuk seiring dengan menurunnya GFR.3,6 Beberapa pasien PGK
mempertahankan kadar bikarbonat serum yang hampir mendekati normal meskipun dengan
fungsi ginjal yang sangat terganggu, termasuk pasien diabetes yang sering mengalami
asidosis yang tidak terlalu parah.12 Sebaliknya, pada pasien dengan hipoaldosteronisme atau
penyakit tubulointerstitial, asidosis metabolik sering terjadi dengan eGFR
>30 ml/menit/1,73 m2.13,14 Pasien dalam kasus ini mengalami asidosis metabolik sebelum
eGFR turun di bawah 30 ml/menit/1,73 m2 dengan pH urin yang terus menerus tinggi. Hal ini
Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.
menunjukkan kerusakan saluran pengumpul dengan gangguan pengasaman yang
berhubungan dengan penyakit sel sabit pasien.

Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.

 Chen dan
AbramowitzHal
aman 3

Bikarbonat serum yang rendah telah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pada pasien
dengan PGK sedang dan lanjut, serta di antara pasien yang menerima dialisis peritoneal (PD)
Naskah Penulis NIH-PA

dan hemodialisis.15-18 Asidosis metabolik kronis dapat memiliki berbagai efek samping pada
pasien PGK (Tabel 2) terhadap penyakit tulang, resistensi insulin, dan pengecilan otot, serta
dapat berkontribusi terhadap perkembangan penyakit ginjal. Asidosis kronis mengakibatkan
keseimbangan kalsium negatif dari penyangga tulang, yang diperbaiki dengan pengobatan
dengan alkali.19 Sejauh ini belum ada bukti langsung bahwa terapi alkali meningkatkan
kepadatan tulang pada pasien dengan CKD pra-dialisis. Namun, pada anak-anak dengan
asidosis tubulus ginjal, terapi alkali yang berkelanjutan dapat mencapai dan mempertahankan
perawakan normal.20 Pada wanita pascamenopause dengan fungsi ginjal normal, pemberian
kalium bikarbonat untuk menetralkan asam endogen meningkatkan keseimbangan kalsium
dan fosfor, mengurangi resorpsi tulang, dan meningkatkan pembentukan tulang.21 Lebih
lanjut, pada pasien yang menerima hemodialisis, suplementasi natrium bikarbonat oral untuk
mencapai kadar bikarbonat serum sebelum dialisis sebesar 24 mEq/L mengurangi
perkembangan hiperparatiroidisme sekunder pada pasien dengan pergantian tulang yang
tinggi dan menstimulasi pergantian tulang pada pasien dengan pembentukan tulang yang
rendah.22 Pengobatan asidosis juga dapat meningkatkan sensitivitas kelenjar paratiroid
terhadap kalsium.23 Pada pasien kami, PTH menurun pada tahun setelah terapi alkali dimulai,
tetapi hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan dosis kalsitriol secara bersamaan.
Naskah Penulis NIH-PA

Sejumlah besar bukti menunjukkan bahwa asidosis metabolik merupakan kontributor

penting terhadap pengecilan otot pada pasien PGK. Asidosis merusak sinyal insulin dan
insulin-like growth factor (IGF)-1, yang menyebabkan kerusakan protein otot rangka
melalui aktivasi caspase-3 dan sistem ubiquitin-proteasome.24,25 Asidosis kronik
menyebabkan keseimbangan nitrogen yang negatif dan menurunkan sintesis albumin.26
Mengobati asidosis memperbaiki kerusakan sinyal insulin dan mengurangi kerusakan
otot.27,28 Dalam sebuah uji coba acak tersamar ganda terkontrol plasebo pada 60 pasien
PD, natrium bikarbonat oral meningkatkan status gizi dan mengurangi rawat inap.29
Koreksi asidosis dalam uji coba buta tunggal lainnya pada 200 pasien PD menghasilkan
peningkatan massa tubuh tanpa lemak dan lebih sedikit rawat inap. 30 Studi intervensi
pada pasien hemodialisis tidak konsisten, dan dibatasi oleh ukuran sampel yang kecil,
kurangnya kelompok kontrol, dan intervensi yang tidak tersamar. Pada pasien dengan
CKD stadium 4, natrium bikarbonat oral meningkatkan kadar albumin dan lingkar otot
lengan tengah setelah 12 bulan.31 Saat ini, hanya sedikit penelitian yang meneliti hasil
fungsional yang berhubungan dengan asidosis.32,33 Dalam sebuah penelitian percontohan
buta tunggal, peningkatan kekuatan otot ekstremitas bawah terlihat setelah 6 minggu
pemberian natrium bikarbonat oral.34
Naskah Penulis NIH-PA

Asidosis metabolik juga dapat berkontribusi terhadap perkembangan PGK dengan

meningkatkan cedera tubulointerstitial melalui aktivasi komplemen yang diinduksi amonia
dan aktivasi endotelin dan aldosteron.35,36 Dalam sebuah penelitian kelompok paralel
prospektif label terbuka, acak, prospektif, de Brito-Ashurst dkk. menugaskan 134 pasien
PGK stadium 4 dan bikarbonat serum 16-20 mEq / L ke natrium bikarbonat oral untuk
mempertahankan tingkat bikarbonat ≥23 mEq / L atau untuk
standar perawatan. Suplementasi bikarbonat memperlambat laju kehilangan GFR dan
mengurangi perkembangan menjadi penyakit ginjal tahap akhir (ESRD) yang memerlukan
dialisis.31 Phisitkul dkk. mencatat temuan serupa pada pasien dengan nefropati hipertensi
dengan total karbon dioksida serum
<22 mEq/L.37 Tiga puluh pasien yang diberi resep natrium sitrat dibandingkan dengan 29
kontrol yang tidak dapat atau tidak mau minum obat. Setelah 24 bulan, ekskresi endotelin-1
urin secara signifikan lebih rendah pada kelompok perlakuan, demikian pula tingkat
penurunan eGFR. Terakhir, sebuah penelitian acak terkontrol plasebo selama 5 tahun yang
buta membandingkan natrium bikarbonat dengan plasebo atau natrium klorida ekuimolar (n
Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.
= 40 per kelompok).38 Laju penurunan eGFR lebih lambat pada pasien yang diobati dengan
natrium bikarbonat (-1,47 ± 0,19 ml/menit per tahun) dibandingkan dengan pasien yang
diberi plasebo (-2,13 ± 0,19 ml/menit per tahun) atau natrium klorida
(-2,05±0,19 ml/menit per tahun).

Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.

 Chen dan
AbramowitzHal
aman 4

Keputusan untuk memulai pengobatan asidosis metabolik harus didasarkan pada tingkat
keparahan asidosis serta pertimbangan kondisi klinis pasien (Gambar 1). Bahkan dosis besar
Naskah Penulis NIH-PA

alkali tampaknya dapat ditoleransi dengan baik pada individu tanpa edema yang memiliki
output urin yang terjaga. Mengingat variabilitas pengukuran bikarbonat serum, keberadaan
asidosis harus diverifikasi dengan pengukuran kedua. Selain itu, dalam banyak kasus,
bikarbonat serum saja tidak boleh menjadi dasar untuk memulai pengobatan. Gas darah
harus diperoleh untuk memverifikasi gangguan asam-basa, terutama jika ada kecurigaan
adanya gangguan pernapasan. Gas darah vena cukup untuk tujuan ini. Pada pasien kami
yang menderita CKD stadium lanjut, pengobatan dimulai dengan tepat setelah pengukuran
bikarbonat serum yang rendah, meskipun tanpa gas darah konfirmasi. Dosis awal yang
diberikan lebih tinggi dari yang biasanya kami rekomendasikan, tetapi dapat ditoleransi
pada pasien ini dengan hipertensi yang terkontrol dengan baik dan tidak ada edema.
Kebutuhan akan dosis tinggi mungkin telah diprediksi berdasarkan pH urin yang tidak tepat
yang mengindikasikan adanya defek pengasaman urin akibat penyakit sel sabit. Kalium
serum menjadi normal setelah pemberian alkali, yang mungkin sebagian disebabkan oleh
efek kaliuretik natrium bikarbonat.34,39 Asupan nutrisi yang buruk dengan PGK yang
semakin parah juga dapat berkontribusi, namun hal ini tampaknya kurang mungkin terjadi
karena adanya peningkatan albumin serum dan kurangnya penurunan berat badan.
Untungnya, pasien tidak mengalami efek samping gastrointestinal dan dapat melanjutkan
pengobatan dengan pemeliharaan jangka panjang bikarbonat serum normal hingga rendah.
Naskah Penulis NIH-PA

Kami menyarankan penggunaan natrium bikarbonat untuk mengobati asidosis kronis pada
PGK, biasanya dimulai dengan 650 mg dua kali sehari (15,5 mEq/hari bikarbonat) dan
titrasi ke atas berdasarkan respons. Dalam intervensi jangka pendek, setiap dosis yang lebih
tinggi 0,1 mEq/kg/hari meningkatkan bikarbonat serum sebesar 0,33 mEq/L (interval
kepercayaan 95%, 0,23-0,43 mEq/L),34 tetapi responnya mungkin lebih besar selama
beberapa bulan. Jika respons yang buruk diamati dan kepatuhan pengobatan dikonfirmasi,
pemborosan bikarbonat ginjal harus dievaluasi dengan mengukur pH urin. Soda kue adalah
alternatif yang lebih murah dan sangat berguna bagi pasien yang tidak dapat mentoleransi
bentuk pil (½ sendok teh dilarutkan dalam ½ cangkir air = 26,8 mEq bikarbonat). Efek
samping yang paling umum dari natrium bikarbonat adalah kembung karena pembentukan
karbon dioksida dalam saluran pencernaan. Natrium sitrat adalah alternatif karena sitrat
dimetabolisme dengan cepat menjadi bikarbonat tanpa menghasilkan kembung. Namun,
harus dihindari pada pasien yang mengonsumsi antasida yang mengandung aluminium
karena sitrat meningkatkan penyerapan aluminium usus dan meningkatkan risiko toksisitas
aluminium.40 Natrium bikarbonat salut enterik dapat mencegah pembuangan dosis di
lambung, tetapi tidak ada data yang menunjukkan peningkatan toleransi gastrointestinal
dengan formulasi ini.
Naskah Penulis NIH-PA

Pengikat fosfor, seperti kalsium asetat atau karbonat dan sevelamer karbonat, juga
menyumbangkan sejumlah kecil basa eksogen. Sebaliknya, sevelamer hidroklorida dapat
memperburuk asidosis; oleh karena itu, bentuk basa yang paling sering digunakan. Obat-
obatan yang mengganggu ekskresi asam bersih, seperti diuretik hemat kalium dan agen
antiinflamasi nonsteroid, harus dihindari bila memungkinkan.

Pentingnya pola makan juga harus dipertimbangkan. Pola makan khas Barat, yang tinggi
protein hewani, memiliki kandungan asam makanan yang besar. Sebaliknya, diet yang kaya
buah dan sayuran mengandung prekursor basa dalam jumlah yang lebih besar. Peningkatan
konsumsi buah dan sayuran meningkatkan bikarbonat serum (19,9±1,7 versus 19,3±1,9
mEq/L) pada 76 pasien dengan CKD stadium 4 dan total karbon dioksida serum <22
mEq/L, meskipun kurang efektif dibandingkan dengan natrium bikarbonat. 41 Karena
lengan pengobatan menerima dosis alkali yang relatif tinggi (1,0 mEq/kg/hari),
perbedaannya dengan buah dan sayuran mungkin akan lebih kecil jika menggunakan dosis
Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.
yang lebih rendah. Setelah 1 tahun, eGFR tidak berbeda antara 2 kelompok. Selain itu,
buah-buahan dan sayuran mengurangi tekanan darah sistolik dan tidak menyebabkan
hiperkalemia pada kelompok ini, yang semuanya memiliki serum kalium ≤4,6 mEq/L pada
saat masuk studi. Oleh karena itu, pada pasien yang berisiko rendah mengalami
hiperkalemia, peningkatan asupan buah dan sayuran harus

Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.

 Chen dan
AbramowitzHal
aman 5

dipertimbangkan secara rutin, dengan pemantauan yang cermat terhadap kalium serum di
awal intervensi.
Naskah Penulis NIH-PA

Target bikarbonat serum dengan terapi alkali masih belum jelas. Sasaran yang ditetapkan
oleh KDOQI adalah berdasarkan opini, dan sekarang ada data yang menarik bahwa target
yang lebih tinggi mungkin lebih baik. Diet Barat yang menginduksi asam dapat
meningkatkan keasaman jaringan tanpa perubahan yang dapat diamati dalam parameter
asam-basa plasma.42 Peningkatan keasaman interstitial tersebut dapat menghasilkan gejala
sisa yang sama dengan asidosis terbuka,43 dan efek menguntungkan dari alkali dapat terjadi
tanpa perubahan bikarbonat serum atau pH. Tiga puluh hari pemberian natrium bikarbonat
oral pada pasien dengan eGFR yang sedikit berkurang menurunkan endotelin-1 plasma dan
aldosteron tanpa perubahan parameter asam-basa darah. 44 Dalam beberapa penelitian positif
tentang alkali pada pasien CKD, rata-rata bikarbonat serum pada saat masuk adalah 23-26
mEq/L, menunjukkan bahwa bikarbonat serum yang rendah dari normal pun dapat dikaitkan
dengan efek yang merugikan.34,38,44 Meskipun data yang menggembirakan ini, tampaknya
masih terlalu dini untuk menargetkan tingkat asidosis ini untuk diperbaiki dengan
pengobatan. Namun, peningkatan asupan buah dan sayuran tampaknya merupakan
intervensi yang masuk akal mengingat banyak manfaat kesehatan yang potensial. Jelas,
penelitian lebih lanjut diperlukan untuk lebih mendefinisikan efek jangka panjang dari terapi
alkali dan untuk menentukan kemanjuran pengobatan asidosis metabolik ringan.
Naskah Penulis NIH-PA

Pemberian basa dalam bentuk garam natrium bukannya tanpa potensi komplikasi, termasuk
hipertensi yang memburuk, kelebihan volume, dan gagal jantung kongestif. Namun, retensi
natrium lebih sedikit terjadi pada natrium bikarbonat dibandingkan dengan natrium klorida
ekuimolar.45 Dalam beberapa penelitian, meskipun asupan natrium meningkat, tekanan
darah tetap serupa antara kelompok natrium bikarbonat dan kelompok kontrol tanpa
perbedaan dalam kebutuhan obat antihipertensi.31,38 Meskipun penelitian-penelitian ini
meyakinkan, populasinya telah dipilih sebelumnya dan sering kali tidak termasuk pasien
gagal jantung kongestif dan hipertensi yang tidak terkontrol. Dengan demikian, pada pasien
tertentu, penambahan diuretik atau peningkatan dosis diuretik mungkin diperlukan untuk
menghindari kelebihan volume.

Ada juga kemungkinan peningkatan kalsifikasi pembuluh darah dari alkalinisasi sistemik.
Komplikasi yang berpotensi serius ini belum diteliti dengan baik. Dalam penelitian pada
hewan dan in vitro, asidosis metabolik menghambat kalsifikasi ekstraskeletal.46,47 Secara
teoritis, terapi alkali dapat memperburuk kalsifikasi pembuluh darah, tetapi tidak ada
penelitian yang dilakukan pada manusia untuk
menguji efek ini. Terakhir, penting untuk mempertimbangkan beban pil dan efek samping
Naskah Penulis NIH-PA

yang lebih rendah yang terkait dengan alkali. Kembung atau mual yang signifikan dapat
mengurangi nafsu makan dan asupan makanan, yang harus dihindari. Masalah beban pil
yang tinggi dan polifarmasi telah didokumentasikan dengan baik pada populasi CKD, dan
dampak pil tambahan ini harus dipertimbangkan secara individual.

Singkatnya, asidosis metabolik kronis dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan

mortalitas pada pasien dengan CKD. Bukti yang ada menunjukkan bahwa terapi alkali dapat
meningkatkan hasil jangka panjang pada penyakit tulang, massa otot, dan perkembangan
ESRD. Namun, lebih banyak data diperlukan untuk memandu keputusan pengobatan secara
optimal. Ketika memulai terapi alkali, seseorang harus mempertimbangkan komorbiditas
pasien, tolerabilitas terapi, dan target bikarbonat serum. Poin-poin pengajaran utama
tercantum dalam Kotak 1.

Ucapan terima kasih

Dukungan: Penelitian ini didukung oleh hibah Clinical and Translational Science Award (CTSA) UL1RR025750,
Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.
KL2RR025749, dan TL1RR025748 dari Pusat Nasional untuk Sumber Daya Penelitian, sebuah komponen dari
National Institutes of Health (NIH), dan dari Pusat Nasional untuk Memajukan Ilmu Pengetahuan Translasi
(NCATS), sebuah komponen dari NIH, melalui nomor hibah CTSA UL1TR000086, TL1RR000087, dan
KL2TR000088.

Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.

 Chen dan
AbramowitzHal
aman 6

Referensi
Naskah Penulis NIH-PA

1. Yayasan Ginjal Nasional. K/DOQI pedoman praktik klinis untuk penyakit ginjal kronis: evaluasi,
klasifikasi, dan stratifikasi. Jurnal penyakit ginjal Amerika: jurnal resmi National Kidney
Foundation. Feb; 2002 39(2 Suppl 1):S1-266. [PubMed: 11904577]
2. Roderick P, Willis NS, Blakeley S, Jones C, Tomson C. Koreksi asidosis metabolik kronis untuk
pasien penyakit ginjal kronis. Cochrane Database Syst Rev. 2007(1) CD001890.
3. Moranne O, Froissart M, Rossert J, dkk. Waktu terjadinya komplikasi metabolik terkait CKD.
Jurnal Masyarakat Nefrologi Amerika: JASN. Jan; 2009 20(1):164-171. [PubMed: 19005010]
4. Eustace JA, Astor B, Muntner PM, Ikizler TA, Coresh J. Prevalensi asidosis dan inflamasi serta
hubungannya dengan rendahnya serum albumin pada penyakit ginjal kronis. Ginjal internasional.
Mar; 2004 65(3):1031-1040. [PubMed: 14871424]
5. Shah SN, Abramowitz M, Hostetter TH, Melamed ML. Kadar bikarbonat serum dan
perkembangan penyakit ginjal: studi kohort. Jurnal penyakit ginjal Amerika: jurnal resmi
National Kidney Foundation. Agustus; 2009 54(2):270-277. [PubMed: 19394734]
6. Goodman AD, Lemann J Jr, Lennon EJ, Relman AS. Produksi, Ekskresi, dan Keseimbangan Bersih
Asam Tetap pada Pasien Asidosis Ginjal. Jurnal investigasi klinis. Apr.1965 44:495-
506. [PubMed: 14278166]
7. Litzow JR, Lemann J Jr, Lennon EJ. Pengaruh pengobatan asidosis terhadap keseimbangan
kalsium pada pasien dengan penyakit ginjal azotemik kronis. Jurnal investigasi klinis. Feb; 1967
Naskah Penulis NIH-PA

46(2): 280-286. [PubMed: 6018764]

8. Uribarri J, Douyon H, Oh MS. Evaluasi ulang parameter kemih produksi dan ekskresi asam pada
pasien asidosis ginjal kronis. Ginjal internasional. Feb; 1995 47(2):624-627. [PubMed:
7723250].
9. Schwartz WB, Hall PW 3rd, Hays RM, Relman AS. Tentang mekanisme asidosis pada penyakit
ginjal kronis. Jurnal investigasi klinis. Jan 1; 1959 38 (1, Bagian 1): 39-52. [PubMed: 13620770]
10. Relman AS. Asidosis Ginjal dan Ekskresi Asam Ginjal pada Kesehatan dan Penyakit.
Kemajuan dalam ilmu penyakit dalam. 1964; 12:295-347. [PubMed: 14268281]
11. Kraut JA, Kurtz I. Asidosis metabolik pada PGK: diagnosis, karakteristik klinis, dan pengobatan.
Jurnal penyakit ginjal Amerika: jurnal resmi National Kidney Foundation. Jun; 2005 45(6):978-
993. [PubMed: 15957126]
12. Caravaca F, Arrobas M, Pizarro JL, Esparrago JF. Asidosis metabolik pada gagal ginjal stadium
lanjut: perbedaan antara pasien diabetes dan nondiabetes. Jurnal penyakit ginjal Amerika: jurnal
resmi National Kidney Foundation. Mei; 1999 33(5):892-898. [PubMed: 10213645]
13. Widmer B, Gerhardt RE, Harrington JT, Cohen JJ. Komposisi elektrolit dan asam basa serum.
Pengaruh derajat bertingkat dari gagal ginjal kronis. Arsip penyakit dalam. Oktober; 1979
139(10):1099-1102. [PubMed: 485740]
14. Schambelan M, Sebastian A, Biglieri EG. Prevalensi, patogenesis, dan signifikansi fungsional
Naskah Penulis NIH-PA

defisiensi aldosteron pada pasien hiperkalemia dengan insufisiensi ginjal kronis. Ginjal
internasional. Jan; 1980 17(1):89-101. [PubMed: 6990090]
15. Kovesdy CP, Anderson JE, Kalantar-Zadeh K. Hubungan kadar bikarbonat serum dengan
mortalitas pada pasien dengan PGK yang tidak bergantung pada dialisis. Nefrologi, dialisis,
transplantasi : publikasi resmi Asosiasi Dialisis dan Transplantasi Eropa - Asosiasi Ginjal
Eropa. April; 2009 24(4):1232-1237.
16. Menon V, Tighiouart H, Vaughn NS, dkk. Bikarbonat serum dan hasil jangka panjang pada PGK.
Jurnal penyakit ginjal Amerika: jurnal resmi National Kidney Foundation. Nov; 2010 56(5):907-
914. [PubMed: 20605301]
17. Raphael KL, Zhang Y, Wei G, dkk. Bikarbonat serum dan mortalitas pada orang dewasa di
NHANES III. Nefrologi, dialisis, transplantasi : publikasi resmi Asosiasi Dialisis dan
Transplantasi Eropa - Asosiasi Ginjal Eropa. Mei; 2013 28(5):1207-1213.
18. Vashistha T, Kalantar-Zadeh K, Molnar MZ, Torlen K, Mehrotra R. Modalitas dialisis dan
koreksi asidosis metabolik uremik: hubungan dengan semua penyebab dan kematian spesifik
penyebab.

Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.

 Chen dan
AbramowitzHal
aman 7

Jurnal klinis dari American Society of Nephrology: CJASN. Feb; 2013 8(2):254-264. [PubMed:
23184567]
Naskah Penulis NIH-PA

19. Lemann J Jr, Bushinsky DA, Hamm LL. Penyangga tulang asam dan basa pada manusia.
Jurnal fisiologi Amerika Fisiologi ginjal. Nov; 2003 285(5):F811-832. [PubMed: 14532161]
20. McSherry E, Morris RC Jr. Pencapaian dan pemeliharaan perawakan normal dengan terapi alkali
pada bayi dan anak-anak dengan asidosis tubulus ginjal klasik. Jurnal investigasi klinis. Feb;
1978 61(2):509-527. [PubMed: 621287]
21. Sebastian A, Harris ST, Ottaway JH, Todd KM, Morris RC Jr Peningkatan keseimbangan
mineral dan metabolisme tulang pada wanita pascamenopause yang diobati dengan kalium
bikarbonat. Jurnal kedokteran New England. Jun 23; 1994 330(25):1776-1781. [PubMed:
8190153]
22. Lefebvre A, de Vernejoul MC, Gueris J, Goldfarb B, Graulet AM, Morieux C. Koreksi optimal
asidosis mengubah perkembangan osteodistrofi dialisis. Ginjal internasional. Dec; 1989 36(6):
1112-1118. [PubMed: 2557481]
23. Graham KA, Hoenich NA, Tarbit M, Ward MK, Goodship TH. Koreksi asidosis pada pasien
hemodialisis meningkatkan sensitivitas kelenjar paratiroid terhadap kalsium. Jurnal Masyarakat
Nefrologi Amerika: JASN. Apr; 1997 8(4):627-631. [PubMed: 10495792]
24. Bailey JL, Wang X, England BK, Price SR, Ding X, Mitch WE. Asidosis gagal ginjal kronis
mengaktifkan proteolisis otot pada tikus dengan meningkatkan transkripsi gen yang mengkode
protein dari jalur ubiquitin-proteasome yang bergantung pada ATP. Jurnal investigasi klinis. Mar
Naskah Penulis NIH-PA

15; 1996 97(6):1447-1453. [PubMed: 8617877]

25. Ding H, Gao XL, Hirschberg R, Vadgama JV, Kopple JD. Gangguan aksi faktor pertumbuhan
mirip insulin 1 pada sintesis dan degradasi protein pada otot rangka tikus dengan gagal ginjal
kronis. Bukti untuk cacat postreseptor. Jurnal investigasi klinis. Feb 15; 1996 97(4):1064- 1075.
[PubMed: 8613530]
26. Ballmer PE, McNurlan MA, Hulter HN, Anderson SE, Garlick PJ, Krapf R. Asidosis
metabolik kronis menurunkan sintesis albumin dan menginduksi keseimbangan nitrogen
negatif pada manusia. Jurnal investigasi klinis. Jan; 1995 95(1):39-45. [PubMed: 7814640]
27. Reaich D, Channon SM, Scrimgeour CM, Daley SE, Wilkinson R, Goodship TH. Koreksi
asidosis pada manusia dengan CRF mengurangi degradasi protein dan oksidasi asam amino.
Jurnal fisiologi Amerika. Agustus; 1993 265(2 Pt 1):E230-235. [PubMed: 8396331]
28. Mak RH. Pengaruh asidosis metabolik pada aksi dan sekresi insulin pada uremia.
Ginjal internasional. Agustus; 1998 54(2):603-607. [PubMed: 9690228]
29. Szeto CC, Wong TY, Chow KM, Leung CB, Li PK. Natrium bikarbonat oral untuk pengobatan
asidosis metabolik pada pasien dialisis peritoneal: uji coba kontrol plasebo secara acak. Jurnal
Masyarakat Nefrologi Amerika: JASN. Agustus; 2003 14(8):2119-2126. [PubMed: 12874466]
30. Stein A, Moorhouse J, Iles-Smith H, dkk. Peran peningkatan status asam basa dan nutrisi pada
pasien CAPD. Ginjal internasional. Oktober; 1997 52(4):1089-1095. [PubMed: 9328950]
Naskah Penulis NIH-PA

31. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM. Suplementasi bikarbonat

memperlambat perkembangan PGK dan meningkatkan status gizi. Jurnal Masyarakat Nefrologi
Amerika: JASN. Sep; 2009 20(9):2075-2084. [PubMed: 19608703]
32. Abramowitz MK, Hostetter TH, Melamed ML. Hubungan kadar bikarbonat serum dengan
kecepatan berjalan dan kekuatan paha depan pada orang dewasa yang lebih tua. Jurnal penyakit
ginjal Amerika: jurnal resmi National Kidney Foundation. Jul; 2011 58(1):29-38. [PubMed:
21354683]
33. Abramowitz MK, Hostetter TH, Melamed ML. Bikarbonat serum yang lebih rendah dan
kesenjangan anion yang lebih tinggi dikaitkan dengan kebugaran kardiorespirasi yang lebih
rendah pada orang dewasa muda. Ginjal internasional. Mei; 2012 81(10):1033-1042. [PubMed:
22297677]
34. Abramowitz MK, Melamed ML, Bauer C, Raff AC, Hostetter TH. Efek Natrium Bikarbonat
Oral pada Pasien dengan CKD. Jurnal klinis dari American Society of Nephrology: CJASN.
Mei; 2013 8(5):714-720. [PubMed: 23393105]
35. Phisitkul S, Hacker C, Simoni J, Tran RM, Wesson DE. Protein makanan menyebabkan
penurunan laju filtrasi glomerulus ginjal sisa yang dimediasi oleh asidosis metabolik dan

Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.

 reseptor endotelin. Ginjal internasional. Jan; 2008 73(2):192-199. [PubMed: 17978813]

Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.

 Chen dan
AbramowitzHal
aman 8

36. Nath KA, Hostetter MK, Hostetter TH. Patofisiologi penyakit tubulo-interstitial kronis pada
tikus. Interaksi beban asam makanan, amonia, dan komponen komplemen C3. Jurnal investigasi
Naskah Penulis NIH-PA

klinis. Agustus; 1985 76(2):667-675. [PubMed: 2993363]

37. Phisitkul S, Khanna A, Simoni J, dkk. Perbaikan asidosis metabolik pada pasien dengan GFR
rendah mengurangi produksi endotelin ginjal dan cedera ginjal, dan GFR yang lebih baik. Ginjal
internasional. Apr; 2010 77(7):617-623. [PubMed: 20072112]
38. Mahajan A, Simoni J, Sheather SJ, Broglio KR, Rajab MH, Wesson DE. Natrium
bikarbonat oral setiap hari mempertahankan laju filtrasi glomerulus dengan memperlambat
penurunannya pada nefropati hipertensi dini. Ginjal internasional. Agustus; 2010
78(3):303-309. [PubMed: 20445497]
39. Susantitaphong P, Sewaralthahab K, Balk EM, Jaber BL, Madias NE. Efek jangka pendek dan
jangka panjang terapi alkali pada penyakit ginjal kronis: tinjauan sistematis. Jurnal nefrologi
Amerika. 2012; 35(6):540-547. [PubMed: 22653322]
40. Nolan CR, Califano JR, Butzin CA. Pengaruh kalsium asetat atau kalsium sitrat pada
penyerapan aluminium usus. Ginjal internasional. Nov; 1990 38(5):937-941. [PubMed:
2266679]
41. Goraya N, Simoni J, Jo CH, Wesson DE. Perbandingan Pengobatan Asidosis Metabolik pada
Penyakit Ginjal Hipertensi Stadium 4 CKD dengan Buah dan Sayur atau Natrium Bikarbonat.
Jurnal klinis dari American Society of Nephrology : CJASN. Mar; 2013 8(3):371-381. [PubMed:
23393104]
Naskah Penulis NIH-PA

42. Wesson DE. Asam makanan meningkatkan kandungan asam kortikal darah dan ginjal pada
tikus. Jurnal fisiologi Amerika. Jan; 1998 274 (1 Pt 2): F97-103. [PubMed: 9458828]
43. Wesson DE, Simoni J. Retensi asam selama gagal ginjal menginduksi produksi endotelin dan
aldosteron yang menyebabkan penurunan GFR yang progresif, situasi yang diperbaiki dengan
diet alkali. Ginjal internasional. Desember; 2010 78(11):1128-1135. [PubMed: 20861823]
44. Wesson DE, Simoni J, Broglio K, Sheather S. Retensi asam menyertai penurunan GFR pada
manusia dan meningkatkan kadar endotelin dan aldosteron dalam plasma. Jurnal fisiologi Amerika
Fisiologi ginjal. Apr; 2011 300(4):F830-837. [PubMed: 21270096]
45. Husted FC, Nolph KD. Toleransi NaHCO3 dan NaCl pada gagal ginjal kronik II.
Nefrologi klinis. Jan; 1977 7(1):21-25. [PubMed: 832432]
46. Mendoza FJ, Lopez I, Montes de Oca A, Perez J, Rodriguez M, Aguilera-Tejero E. Asidosis
metabolik menghambat kalsifikasi jaringan lunak pada tikus uremik. Ginjal internasional. Feb;
2008 73(4):407-
414. [PubMed: 17989650]
47. Lomashvili K, Garg P, O'Neill WC. Penentu kimiawi dan hormonal kalsifikasi pembuluh darah in
vitro. Ginjal internasional. Apr; 2006 69(8):1464-1470. [PubMed: 16531981]
48. Kraut JA, Mishler DR, Penyanyi FR, Goodman WG. Efek asidosis metabolik pada
pembentukan tulang dan resorpsi tulang pada tikus. Ginjal internasional. Nov; 1986
30(5):694-700. [PubMed: 3784302]
Naskah Penulis NIH-PA

49. Movilli E, Zani R, Carli O, dkk. Koreksi asidosis metabolik meningkatkan konsentrasi albumin
serum dan menurunkan asupan protein yang dievaluasi secara kinetik pada pasien hemodialisis:
studi prospektif. Nefrologi, dialisis, transplantasi: publikasi resmi Asosiasi Dialisis dan
Transplantasi Eropa - Asosiasi Ginjal Eropa. Jul; 1998 13(7):1719-1722.
50. Brady JP, Hasbargen JA. Koreksi asidosis metabolik dan pengaruhnya terhadap albumin pada
pasien hemodialisis kronis. Jurnal penyakit ginjal Amerika: jurnal resmi National Kidney
Foundation. Jan; 1998 31(1):35-40. [PubMed: 9428449]

Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.

 Chen dan
AbramowitzHal
aman 9

Kotak 1
Naskah Penulis NIH-PA

Poin-poin Penting dalam Pengajaran

• Asidosis metabolik adalah komplikasi umum dari PGK stadium lanjut,
terutama dengan eGFR <30 ml/menit/1,73 m2 .
• Pada pasien dengan CKD, terapi alkali dapat mengurangi keropos tulang dan
degradasi protein, meningkatkan massa otot, dan memperlambat
perkembangan penyakit ginjal. Namun, sasaran bikarbonat serum yang optimal
belum ditentukan.
• Penting untuk memverifikasi asidosis metabolik dengan pengukuran kedua
bikarbonat serum dan gas darah vena sebelum memulai terapi alkali.
• Meskipun terapi alkali dapat ditoleransi dengan baik pada sebagian besar
individu, potensi komplikasi seperti kelebihan volume, gagal jantung
kongestif, dan hipertensi yang memburuk perlu dipantau.
• Penting untuk mempertimbangkan usia, komorbiditas, dan beban pil pasien
ketika memutuskan untuk memulai terapi alkali.
Naskah Penulis NIH-PA
Naskah Penulis NIH-PA

Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.

 Chen dan
AbramowitzHala
man 10
Naskah Penulis NIH-PA
Naskah Penulis NIH-PA

Gambar 1. Algoritme untuk mengobati asidosis metabolik kronis pada pasien dengan penyakit
ginjal kronis
Soda kue (½ sdt = 26,8 mEq bikarbonat) dapat menggantikan natrium bikarbonat.
Pertimbangkan juga natrium sitrat jika pasien tidak dapat mentoleransi natrium bikarbonat.
Naskah Penulis NIH-PA

Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.

 Naskah Penulis NIH-PA Naskah Penulis NIH-PA Naskah Penulis NIH-PA

Tabel 1
Data

Chen dan Abramowitz

Laboratorium

1 bulan Hari kunjungan 3 bulan 12 bulan 16 bulan

sebelumnya kemudian kemudian kemudian
Kimia serum
Sodium (mEq/L) 140 139 141 140 141
Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.

Kalium (mEq/L) 5.8 5.4 4.6 4.4 4.9

Klorida (mEq/L) 111 110 108 101 106

Bikarbonat (mEq/L) 19 18 23 25 25

Nitrogen urea (mg/dL) 47 64 35 43 46

Kreatinin (mg/dL) 3.4 3.3 3.8 4.9 4.2

eGFR (ml/menit/1.73m )2 23 23 20 15 18

Kalsium (mg/dL) 10.1 9.4 10.0 11.0* 10.0

Fosfor (mg/dL) 3.5 3.7 - 3.7 3.0

Kesenjangan anion 10 11 10 14 10
(mEq/L)
Albumin (g/dL) - 3.4 3.5 4.3 3.8

PTH (pg/mL) 309# 229 273 140 241

Urinalisis

Berat jenis 1.013 - - 1.015 -

pH 6.0 - - 7.0 -

Catatan: Faktor konversi untuk satuan: kreatinin serum dalam mg/dL ke μmol/L, ×84,4; nitrogen urea serum dalam mg/dL ke mmol/L, ×0,357; kalsium serum dalam mg/dL ke mmol/L, ×0,2495; fosfor
serum dalam m g / d L ke mmol/L, ×0,3229.

Singkatan: eGFR, perkiraan laju filtrasi glomerulus yang dihitung dengan menggunakan persamaan Modifikasi Diet pada Studi Penyakit Ginjal dengan 4 variabel; PTH, hormon paratiroid.
*Hiperkalsemia sekunder akibat asupan vitamin D yang diaktifkan secara eksogen. Kalsitriol dihentikan.
#PTH diukur dua bulan sebelum hari kunjungan.

n 11
Halama
 Chen dan
Abramo
witzHalaman 12

Tabel 2
Naskah Penulis NIH-PA

Efek samping terpilih dari asidosis metabolik kronis pada penyakit ginjal kronis, dan bukti untuk terapi alkali

Efek yang merugikan Bukti untuk terapi alkali

Penyakit tulang Meningkatkan resorpsi tulang dan Mengurangi kehilangan kalsium pada PGK pra-dialisis; memiliki manfaat
merusak pembentukan tulang48 pada anak-anak dengan RTA20 , wanita pascamenopause dengan fungsi
ginjal normal21 dan pasien dialisis22

Metabolisme protein Mengurangi sintesis albumin, Mengurangi degradasi protein dan dapat meningkatkan konsentrasi
meningkatkan proteolisis otot, dan albumin.27,31 Data ini bertentangan pada pasien dialisis.49,50
menyebabkan keseimbangan nitrogen
yang negatif26
Massa otot Dapat menyebabkan pengecilan otot24,25 Dapat meningkatkan massa otot dan meningkatkan fungsi.31,34

Fungsi ginjal Dapat berkontribusi pada perkembangan Dapat memperlambat perkembangan menjadi gagal ginjal dan
CKD perkembangan ESRD31,37,38

Singkatan: CKD, penyakit ginjal kronis; RTA, asidosis tubulus ginjal; ESRD, penyakit ginjal stadium akhir
Naskah Penulis NIH-PA
Naskah Penulis NIH-PA

Am J Kidney Dis. Naskah penulis; tersedia di PMC 2015 Februari 01.