2.1.

Penggunaan Beta-Blocker pada Pasien Dengan CKD (Chronic Kidney

Disease)
Ada banyak bukti aktivitas berlebihan simpatis pada pasien dengan
penyakit ginjal, penyakit jantung koroner dan gagal jantung (HF) adalah
penyebab kematian paling umum pada pasien ini. Hal ini mungkin karena
pengobatan yang tidak adekuat, seperti yang ditunjukkan oleh penelitian
terbaru di mana blokade b-adrenergik digunakan pada kurang dari 30%
pasien yang menjalani hemodialisis.1 Hal ini mengejutkan, karena b-blocker
mengganggu tindakan SNS yang merusak pada titik akhir jantung, dan
merupakan terapi berbasis bukti yang dapat mengurangi risiko kardiovaskular
pada hipertensi dan setelah infark miokard. Beberapa studi observasional
menunjukkan hasil terdapat peningkatan kualitas hidup dari penggunaan b-
blocker pada pasien dengan CKD. Hal tersebut ditunjukkan dari penurunan
yang signifikan dari angka kematian pada pasien dengan CKD akibat
kardiovaskular dengan penggunaan b-blocker.2
Overaktivitas sistem saraf simpatis memainkan peran penting dalam
hipertensi dan penyakit kardiovaskular di antara pasien dengan penyakit
ginjal. Untuk sebagian besar, peran ginjal dalam produksi dan pemeliharaan
hipertensi ditentukan oleh sistem saraf simpatik. 3 Serabut eferen dari sistem
saraf simpatik mempengaruhi banyak tempat di seluruh nefron, dan
memberikan stimulus yang kuat untuk reabsorpsi natrium yang beroperasi
secara independen dari aliran darah ginjal atau laju filtrasi glomerulus.
Namun, dalam pengaturan CKD ginjal bukan hanya organ efektor, tetapi juga
rangsangan aktivitas sistem saraf simpatik. Sebuah studi menunjukkan
pentingnya impuls simpatik aferen dalam beberapa model hipertensi
(diinduksi kortison, renovaskular, dan hipertensi esensial) dan mengontrol
hipertensi resisten melalui denervasi ginjal selektif.2,4
Overaktivitas simpatik terjadi pada setiap tahap CKD, terlepas dari
tekanan darahnya. Overaktivitas simpatik telah ditunjukkan pada pasien
dengan penyakit ginjal polikistik dengan fungsi ginjal normal, pasien dengan

1
CKD lanjut, dan mereka dengan ESRD yang bergantung pada dialisis. Pasien
dengan allografts ginjal yang berfungsi juga memiliki bukti overaktivitas
simpatik yang sembuh hanya dengan pengangkatan ginjal asli yang atrofi.
Karena overaktifitas sistem saraf simpatis dikaitkan dengan hipertensi
resisten, hipertrofi ventrikel kiri, aritmia, dan kelangsungan hidup yang
memburuk di antara pasien dengan gagal jantung, pengobatan yang ditujukan
untuk meminimalkan efeknya layak dipertimbangkan untuk pasien dengan
ESRD.5 Pengurangan aktivitas simpatik telah dibuktikan dengan angiotensin
converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blockers, dialisis
kuotidian, denervasi ginjal, dan beta blocker, yang melemahkan efek perifer
dari aktivitas simpatik.6
 Terapi beta-blocker dapat dikaitkan dengan peningkatan oksigenasi
jaringan ginjal (kortikal dan meduler) pada pasien hipertensi dan
diabetes. Peningkatan oksigenasi jaringan, secara teori, dapat dihasilkan dari
peningkatan pengiriman oksigen atau penurunan konsumsi oksigen
ginjal.7 Karena kami tidak mengamati peningkatan aliran darah arteri ginjal,
temuan kami konsisten dengan kemungkinan bahwa beta-blocker dapat
mengurangi konsumsi oksigen ginjal. Salah satu mekanisme potensial untuk
efek menguntungkan ini adalah blokade aksi beta-adrenergik multipel dari
SNS, yang diketahui teraktivasi pada CKD.8 Sebagian besar konsumsi
oksigen ginjal biasanya berhubungan dengan reabsorpsi tubular dan aktivitas
natrium-kalium ATPase. Antagonisme reseptor β-1 akan cenderung
mengurangi pelepasan renin, yang akan mengurangi pembentukan
angiotensin II dan reabsorpsi natrium ginjal. Namun, jika ini adalah satu-
satunya mekanisme yang menyebabkan peningkatan oksigenasi jaringan
ginjal, maka peserta yang diobati dengan ACEI atau ARB juga akan memiliki
oksigenasi ginjal yang lebih tinggi, yang tidak kami amati. 1,9 Terlepas dari
mekanisme spesifiknya, terapi beta-blocker dikaitkan dengan peningkatan
oksigenasi jaringan ginjal, dan studi lebih lanjut yang menilai mekanisme
spesifik harus dilakukan.

2
 B-blocker bervariasi secara signifikan dalam sifat farmakologisnya.
Perbedaan ini dapat menentukan seberapa baik agen akan bekerja dan
seberapa dapat ditoleransi pada pasien dengan CKD. Sifat farmakologis
termasuk kelarutan lemak, kardioselektifitas dan rute ekskresi, dan adanya
sifat tambahan seperti aktivitas vasodilatasi, antioksidan, dan penghambat
kalsium semuanya akan mempengaruhi efek agen. Faktor metabolik termasuk
kadar lipoprotein dan kalium serum dan kontrol glikemik juga dapat
merespons secara berbeda terhadap masing-masing b-blocker. Tinjauan ini
akan membahas sifat dan efek yang berbeda dari beberapa b-blocker yang
umum digunakan dalam pengelolaan CKD: propranolol, metoprolol, atenolol,
labetalol, dan carvedilol.1,10
Mengontrol hipertensi adalah hal yang penting dalam pengelolaan
CKD. Agen lipofilik menjalani metabolisme hati lintas pertama yang
ekstensif dengan relatif sedikit diekskresikan tidak berubah dalam urin. Agen
hidrofilik diekskresikan terutama oleh ginjal dan memerlukan penyesuaian
dosis pada pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD). Agen
hidrofilik dapat menghasilkan kadar darah rendah karena penyerapan yang
buruk setelah pemberian oral.1,5 B1-selective blockers bersifat kardio-spesifik
dan menghasilkan penurunan curah jantung, tekanan darah, dan detak
jantung. b1-/b2-blocker mengantagonis efek stimulasi katekolamin pada
reseptor b-adrenergik di pembuluh resistensi serta miokardium. b2-blokade
telah terbukti sangat penting dalam memediasi efek proaritmia NE.9 Namun,
penghambatan b2-vasodilatasi membuat respon vasokonstriktor yang
diperantarai refleks a1 terhadap pengisian arteri yang kurang dalam
menghadapi penurunan tekanan darah atau curah jantung. Secara umum, efek
blokade β diperkuat dengan pengurangan pelepasan renin plasma melalui
penghambatan reseptor β-adrenergik yang terletak di aparatus
juxtaglomerular ginjal.6
SNS memberikan kontrol penting atas fungsi ginjal normal dan
memainkan peran kunci dalam perkembangan dan perkembangan CKD.
Pembuluh darah ginjal kaya dipersarafi dengan saraf simpatik. Reseptor

3
adrenergik yang terletak di arteriol pre dan postglomerular mengatur aliran
dan tekanan darah kapiler dengan nada vasomotor diferensial (autoregulasi
renovaskular) untuk mempertahankan laju GFR yang konstan. 8 Arteriol
aferen biasanya menyempit untuk melindungi kapiler glomerulus dari
peningkatan tekanan darah yang akut; di hadapan CKD, arteriol eferen
menyempit lebih dari aferen, yang meningkatkan tekanan intraglomerular
untuk mempertahankan ultrafiltrasi keseluruhan yang memadai dengan
mengorbankan RBF, sehingga meningkatkan fraksi filtrasi.2
Peningkatan aktivitas SNS meningkatkan pelepasan NE dari neuron
simpatik presinaptik dan epinefrin dari medula adrenal. Reseptor b2
presinaptik selanjutnya menambah pelepasan NE di persimpangan sinaptik.
Neuron simpatik postsinaptik mempersarafi lapisan otot pembuluh resistensi
yang mengendalikan sirkulasi sistemik dan lokal. Stimulasi NE reseptor a1-
adrenergik pada otot polos pembuluh darah menghasilkan peningkatan
resistensi ginjal dan pembuluh darah perifer. aktivasi b1 merangsang curah
jantung melalui efeknya pada kontraktilitas miokard, dan fluktuasi tekanan
darah selanjutnya memodulasi RBF sebagai fungsi curah jantung.10
Peningkatan aktivitas simpatik telah dilaporkan secara konsisten
pada pasien dengan gagal ginjal sedang serta pada mereka dengan ESRD
yang menjalani dialisis ginjal. Tingkat aktivitas simpatis merupakan prediktor
independen total serta mortalitas kardiovaskular pada pasien dengan ESRD.1
Beta-blocker adalah salah satu kelas agen yang paling banyak diteliti,
telah digunakan untuk mengobati hipertensi dan CVD selama lebih dari 40
tahun. Meskipun semua beta-blocker efektif dalam mengurangi BP, masalah
lain dapat mempengaruhi apakah mereka sesuai untuk pasien tertentu dan
obat spesifik mana yang dipilih, karena beta-blocker sangat bervariasi dalam
farmakologinya.5 Perhatian khusus harus diberikan pada akumulasi beta-
blocker pada pasien dengan CKD lanjut dan untuk memastikan bahwa
penggunaan beta-blocker tepat dalam menargetkan komorbiditas pasien.
Pada pasien dengan CKD, akumulasi beta-blocker atau metabolit
aktif dapat memperburuk efek samping yang bergantung pada konsentrasi

4
seperti aritmia bradikardi. Akumulasi tersebut terjadi dengan atenolol dan
bisoprolol, tetapi tidak dengan carvedilol, propranolol, atau metoprolol.1
Sebuah penelitian menyimpulkan bahwa meskipun tidak ada beta-
blocker tertentu yang terbukti lebih efektif dalam mengurangi BP atau
mengurangi angina daripada yang lain, dalam kasus gagal jantung ringan
sampai sedang, bisoprolol, carvedilol, dan metoprolol suksinat mengurangi
angka kematian dan dalam kasus gagal jantung yang parah, carvedilol dan
metoprolol suksinat mengurangi angka kematian.1,9 Setelah infark miokard
baru-baru ini, acebutolol, carvedilol, metoprolol tartrat, propranolol dan
timolol semuanya mengurangi angka kematian. Tinjauan sistematis dan meta-
analisis baru-baru ini tentang beta-blocker di CKD mendukung penggunaan
beta-blocker pada pasien CKD dengan gagal jantung tetapi tidak memberikan
saran spesifik yang pasti tentang kemanjurannya dalam mencegah kematian,
hasil kardiovaskular atau perkembangan penyakit ginjal di CKD pasien tanpa
gagal jantung.10

5
 DAFTAR PUSTAKA

1. Becker GJ, Wheeler DC, De Zeeuw D, Fujita T, Furth SL, Holdaas H, et al.
Kidney disease: Improving global outcomes (KDIGO) blood pressure work
group. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood
pressure in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2012;2(5):337–414.

2. Herold K, Sipilä J, Tarkiainen A, Sundqvist S. Facts or Opinions: Which

Make a Difference? Word-of-Mouth and Attitude Change in a High-
Involvement Service Context. Serv Mark Q [Internet]. 2018;39(4):261–76.
Available from: https://doi.org/10.1080/15332969.2018.1514793

3. Kim SG, Larson JJ, Lee JS, Therneau TM, Kim WR, Clinic M. on Acute
Kidney Injury in Liver Transplant Candidates. 2018;23(6):733–40.

4. Pugh D, Gallacher PJ, Dhaun N. Management of Hypertension in Chronic

Kidney Disease. Drugs [Internet]. 2019;79(4):365–79. Available from:
https://doi.org/10.1007/s40265-019-1064-1

5. Agarwal R, Rossignol P. Beta-blockers in heart failure patients with severe

chronic kidney disease - Time for a randomized controlled trial? Nephrol
Dial Transplant. 2020;35(5):728–31.

6. Weir MA, Herzog CA. Beta blockers in patients with end-stage renal
disease—Evidence-based recommendations. Semin Dial. 2018;31(3):219–
25.

7. Kalantar-zadeh K, Neyer JR, Jacobsen SJ, Sim JJ. Beta-blocker practice

patterns in chronic kidney disease patients with atrial fibrillation
transitioning to hemodialysis Ming-Sum. 2022;23(4):506–9.

8. Martínez-Milla J, García MC, Palfy JA, Urquía MT, Castillo ML, Arbiol
AD, et al. Beta-blocker therapy in elderly patients with renal dysfunction
and heart failure. J Geriatr Cardiol. 2021;18(1):20–9.

6
9. Fu EL, Uijl A, Dekker FW, Lund LH, Savarese G, Carrero JJ. Association
Between β-Blocker Use and Mortality/Morbidity in Patients With Heart
Failure With Reduced, Midrange, and Preserved Ejection Fraction and
Advanced Chronic Kidney Disease. Circ Hear Fail. 2020;13(11):E007180.

10. House AA, Wanner C, Sarnak MJ, Piña IL, McIntyre CW, Komenda P, et
al. Heart failure in chronic kidney disease: conclusions from a Kidney
Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference.
Kidney Int. 2019;95(6):1304–17.