Tinjauan Pustaka

Tatalaksana Hipertensi pada

Pasien dengan Sindrom Nefrotik

Nikko Darnindro,* Abdul Muthalib**

*Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

**Subdivisi Hematologi Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM

Abstrak: Hingga saat ini hipertensi tetap menjadi masalah kesehatan yang cukup sulit diatasi.
Data World Health Organization pada tahun 1996 menunjukkan bahwa hipertensi meningkatkan
morbiditas dan mortalitas terutama di negara negara maju. Dari data epidemiologi beberapa
peneliti, prevalensi hipertensi di Indonesia diperkirakan sebesar 6-15% dan diperkirakan
diseluruh dunia saat ini lebih dari 1 miliar orang mempunyai tekanan darah tinggi dan sekitar
7,1 juta kematian berkaitan dengan hipertensi. Penyakit Ginjal merupakan salah satu penyebab
timbulnya hipertensi pada pasien. Penyakit ginjal kronik dapat menyebabkan terjadinya
hipertensi begitupun sebaliknya hipertensi kronik dapat menyebabkan terjadinya penyakit
ginjal. Sindroma nefrotik merupakan salah satu peyakit ginjal kronik yang sering ditemukan.
Penanganan pasien hipertensi dengan sindroma nefrotik memerlukan beberapa perhatian,
mencakup obat pilihan, efek samping, durasi pengobatan, progresifitas penyakit ginjal pasien
dan faktor komorbid pada pasien.
Kata kunci: hipertensi, penyakit ginjal kronik, sindrom nefrotik, penatalaksanaan terpilih

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 2, Pebruari 2008 57

Tatalaksana Hipertensi pada Pasien dengan Sindrom Nefrotik

Treatment of Hypertension in Patient with Nephrotic Syndrome

Nikko Darnindro,* Abdul Muthalib**

*Faculty of Medicine University of Indonesia
**Division of Hematology Oncology, Department of Internal Medicine,
Faculty of Medicine University of Indonesia

Abstract: Up to this moment, hypertension is an issue that hard to be dealt with. According to
WHO 1996, hypertension have taken its part as contributing factor on morbidity and mortality
mainly in modern countries. The prevalence of hypertension in Indonesia is about 6 to 15%, and
the estimated number of 1 billion people across the globe are having this problem, also there are
7,1 millions hypertension related death. One of the causes of hypertension is kidney disease.
Chronic kidney disease can cause hypertension and also hypertension can cause chronic kidney
disorder. Nephrotic Syndrome is the common chronic kidney disease. Management of hyperten-
sion in patients with nephrotic syndrome has to consider long term effect of medication, renal
condition, and other comorbid condition.
Key words: Hypertension, Chronic Kidney Disease, Nephrotic Syndrome, Treatment of choices.

Rasionalisasi Pemilihan Obat Antihpertensi
Pemilihan obat inisial masih merupakan perdebatan.
Sejak dipublikasikannya penelitian tentang obat anti-
hipertensi pada tahun 1967 diuretik tiazid telah menjadi pilihan
utama dalam penanganan hipertensi karena perannya dalam
menurunkan tekanan darah dan menurunkan kejadian
penyakit kardiovaskular. 1 Beberapa penelitian lain
membuktikan menurunkan tekanan darah dengan obat
antihipertensi lain seperti ACE-inhibitor, ARB, Beta-Blocker
(BB), dan Calcium-Channel Blocker(CCB) juga dapat
menurunkan komplikasi hipertensi. Dalam penelitian yang
membandingkan diuretik dengan obat antihipertensi lain
ternyata penggunaan diuretik lebih baik dalam mencegah
komplikasi hipertensi. Penelitian ALLHAT yang melibatkan
40 000 pasien hipertensi menunjukkan tidak ada perbedaan
tingkat mortalitas antara penggunaan diuretik tiazid,
klortalidon, lisinopril, dan amlodipin, hanya ternyata
didapatkan insiden gagal jantung yang lebih besar pada
penggunaan CCB dan ACE-inhibitor dibandingkan dengan
penggunaan diuretik.1 Dalam penelitian lain didapatkan
bahwa pemakaian ACE-inhibitor dapat menurunkan kejadian
penyakit kardiovaskular dimana efek yang menguntungkan
terutama terdapat pada pria.1 Dalam penelitian tersebut
(ANBP2 study) pengunaan ACE-inhibitor pada pasien
berusia lanjut ternyata dapat menunjukkan hasil yang lebih
baik dibandingkan dengan pengobatan diuretik meskipun
memiliki efektivitas yang sama dalam menurunkan tekanan
darah.2
Faktor yang menyebabkan keuntungan penggunaan
ACE-inhibitor antara lain adalah dapat menghambat proses
arteriosklerosis dengan cara menstabilkan plak dan
memperbaiki fungsi endotel, dapat meningkatkan sensitivitas
insulin, dan menurunkan laju filtrasi glomerolus.2 Selain itu
obat golongan ACE-inhibitor dapat menurunkan pemben-
tukan TGF -β dengan cara menurunkan angiotensin II yang
dapat menstimulasi TGF β. TGF β mempunyai efek fibrogenik
yang dapat memperburuk progresifitas penyakit ginjal.3
Ketika dilakukan penelitian meta analisis untuk
mengetahui efek ACE-inhibitor dan CCB pada kejadian
penyakit jantung koroner (PJK), keduanya dapat menurunkan
kejadian PJK lebih baik dibandingkan placebo sebesar 20%
dan 22%.4 Bila dibandingkan head to head tidak terdapat
bukti nyata bahwa salah satu kelas dan golongan obat
antihipertensi lebih baik dibanding kelas lain dalam mencegah
kejadian PJK. Oleh karena itu dalam pencegahan penyakit
jantung koroner lebih dipilih obat yang dapat menurunkan
tekanan darah lebih baik pada kondisi pasien tersebut.4
Pemakaian calcium-channel blocker (CCB) juga
menguntungkan dalam mengurangi insiden terjadinya stroke.
Penelitian metaanalisis mengemukakan bahwa penggunaan
CCB tampaknya lebih efektif dibandngkan dengan terapi
konvensional (diuretik dan penyekat beta) dan ACE-inhibi-
tor. Penggunaan CCB short-acting tidak direkomendasikan
pada penanganan hipertensi karena dapat meningkatkan
risiko reinfark dan kematian dimana mekanisme utama
terjadinya efek samping disebabkan stimulasi refleks
simpatis.5 Dalam pencegahan stroke ternyata ARB juga
mempunyai peranan, hal ini terbukti dalam 2 penelitian
(SCOPE dan LIFE) bahwa penggunaan candesartan, suatu
ARB dapat menurunkan risiko stroke hingga 42% dan ARB

58 Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 2, Pebruari 2008

 Tatalaksana Hipertensi pada Pasien dengan Sindroma Nefrotik
dapat menurunkan risiko stroke sebesar 25% dibandingkan
dengan penggunaan atenolol, suatu penyekat beta.4 Pada
suatu penelitian yang membandingkan suatu ARB (valsartan)
dengan CCB (amlodipin) tidak terdapat bukti yang cukup
kuat bahwa ARB dapat menurunkan risiko terjadinya stroke
dibandingkan dengan CCB, tetapi pada penggunaan CCB
terdapat penurunan 15% terjadinya stroke. Hal ini dapat
disebabkan CCB dapat menurunkan tekanan darah secara
signifikan lebih rendah dibandingkan suatu ARB.4
Para ahli masih menyarankan diuretik sebagai pilihan
pertama obat antihipertensi pada orang tua karena tidak ada
perbedaan signifikan dalam menurunkan tekanan darah
maupun dalam menurunkan mortalitas serta dilihat dari segi
biaya penggunaan diuretik lebih murah. Pengecualian pada
pasien dengan indikasi khusus untuk penggunaan golongan
lain seperti pasien dengan pasca infark miokard (penyekat
beta dan ACE-inhibitor), pasien dengan diabetik nefropati
(ACE-inhibitor, ARB).1
Pendapat yang mengganggap bahwa semua obat
antihipertensi mampu mengontrol risiko kardiovaskular telah
berubah karena pemberian amlodipine/perindopril lebih
unggul dibandingkan dengan penggunaan atenolol/
bendruflumethiazide.6 Para ahli menyarankan untuk tidak lagi
menggunakan penyekat beta sebagai terapi lini pertama pada
pasien hipertensi dan juga hanya menggunakan diuretika
pada pasien usia tua yang efektif dengan obat tersebut.6
Penggunaan diuretik yang terbatas juga dapat membatasi
efek kumulatif metabolik pada penggunaan diuretik yang
digunakan pada usia yang lebih muda (terapi hipertensi
adalah terapi jangka panjang).6
The British Hypertension Society menyarankan peng-
gunaan obat antihipertensi mengikuti pola AB*-CD. Untuk
penggunaan pada pasien dengan usia muda di bawah 55
tahun lebih diutamakan penggunaan AB yaitu ACE inhibitor
dan penyekat beta tak lagi disarankan. Untuk pasien usia
lebih dari 55 tahun disarankan penggunaan Calcium Chan-
nel Antagonis atau diuretik.6-7
Hipertensi pada Penyakit Ginjal
Penyakit ginjal kronik dapat menyebabkan terjadinya
hipertensi begitupun sebaliknya pada hipertensi kronik dapat
menyebabkan terjadinya penyakit ginjal. Dalam kondisi nor-
mal terdapat autoregulasi pada ginjal yang memungkinkan
terdapatnya aliran darah yang tetap pada ginjal sekaligus
mempertahankan laju filtrasi glomerolus pada tekanan rerata
arteri sebesar 80-160 mmHg. Mekanisme ini berjalan melalui8
mekanisme reflek miogenik dan tubuloglomerular feedback.
Pada kondisi yang abnormal kemampuan vasodilatasi
sebagai akibat autoregulasi ginjal hanya dapat dilakukan
sampai tekanan arteri rerata sebesar 80 mmHg. Di bawah
nilai tersebut laju filtrasi ginjal dan aliran darah ginjal ikut
turun. Tekanan arteri rerata yang tinggi tidak dapat lagi diatur
oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan tekanan intraglo-
merulus yang dapat mengakibatkan kerusakan glomerulus
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 2, Pebruari 2008
dan menurunnya fungsi ginjal.8
Pasien dengan hipertensi kronis akan terjadi perubahan
pada arteriol ginjal temasuk arteriol aferen yang
mengakibatkan kehilangan refleks miogeniknya sehingga
tekanan intraglomerular menjadi bervariasi menyesuaikan
dengan tekanan arteri rerata.8 Gangguan pada autoregulasi
ginjal menjelaskan mengapa pada pasien dengan hipertensi
dan penyakit ginjal kronik lebih cenderung terjadi
peningkatan kadar serum kreatinin ketika tekanan darah
menurun.
ACE-inhibitor dan ARB merupakan obat antihipertensi
yang sering diberikan pada pasien hipertensi dengan kelainan
ginjal.9 Hal ini disebabkan kemampuannya dalam menurunkan
tekanan intraglomerular dan menurunkan proteinuria
sehingga mencegah perburukan fungsi ginjal lebih lanjut,
tetapi obat ini tidak dapat diberikan pada pasien dengan
stenosis arteri renalis bilateral ataupun pada ginjal polikistik.
Pada pasien dengan deplesi volume juga sebaiknya tidak
diberikan ACE-inhibitor karena dapat menyebabkan terja-
dinya azotemia sedang pemberian ARB (hasil percobaan pada
hewan) dapat memelihara laju filtrasi glomerolus lebih baik.
Penggunaan diuretik tiazid dengan dosis rendah dikom-
binasikan dengan ACE-inhibitor tidak akan menyebabkan
kejadian di atas tetapi bila digabung dengan diuretik loop
maka akan terjadi azotemia. Penggunaan CCB dapat menye-
babkan progresivitas perburukan penyakit ginjal karena efek
kerjanya menyebabkan vasodilatasi pada arteriol aferen pada
glomerolus.8
Yang perlu diperhatikan adalah efek samping ACE-in-
hibitor dapat menyebabkan hiperkalemi sehingga peng-
gunaannya harus berhati-hati dan disarankan pada pasien
untuk menghentikan obat yang dapat menyebabkan
gangguan ekskresi kalium, serta melaksanakan diet rendah
kalium. Penggunaan diuretik dapat efektif untuk mencegah
hiperkalemi, tetapi penggunaan diuretik tiazid hanya dapat
diberikan pada kadar kreatinin di bawah 1,8 mg/dL. Pada
pasien dengan penyakit ginjal kronik dapat dilakukan
pemantauan kadar kalium setiap 1-2 minggu pada awal terapi.8
Terdapat banyak kelas atau golongan obat antihipertensi
yang dapat digunakan, tetapi beberapa obat yang sering
digunakan dan direkomendasikan sebagai first-line therapy,
yaitu ACE-inhibitor, BB, CCB dan diuretik. Penggunaan
obat-obat ini harus disesuaikan dengan kondisi pasien.
Pemilihan obat awal pada pasien harus mempertimbangkan
banyak faktor antara lain, umur, riwayat perjalanan penyakit,
factor risiko, kerusakan target organ, diabetes, indikasi dan
kontraindikasi. Indikasi spesifik dan target dalam strategi
pemilihan obat antihipertensi tergantung dari profil faktor
risiko, penyakit penyerta seperti diabetes, penyakit ginjal,
dan pembesaran atau disfungsi ventrikel kiri.
Untuk mencapai penurunan global risk factor, obat
antihipertensi hanya digunakan sebagai salah satu strategi
dalam penatalaksanaan hipertensi, disamping penghentian
konsumsi merokok, penggunaan statin dan aspirin.
59
Tatalaksana Hipertensi pada Pasien dengan Sindroma Nefrotik
Penghentian konsumsi rokok dapat menambah angka
harapan hidup dibandingkan dengan usaha preventif
lainnya.10 Statin, seperti obat antihipertensi sangat efektif
pada orang dengan risiko tinggi tehadap penyakit arteri
koroner. Aspirin saat ini digunakan sebagai upaya intervensi
primer pada pasien dengan risiko awal yang cukup tinggi.7
Berdasarkan British Hypertension Society pada
penderita hipertensi dengan usia di bawah 55 tahun lebih
dahulu digunakan ACE-inhibitor. Dalam beberapa penelitian
untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan hampir
2/3 pasien memerlukan terapi kombinasi 2 macam obat, dapat
digunakan kombinasi ACE-inhibitor dengan CCB atau
dengan diuretik.
Calcium Channel Blockers mempunyai efek vaso-
dilatasi pada arteriol aferen dan oleh karena itu jarang
menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerolus bila tekanan
darah menurun. Meskipun mempertahankan laju filtrasi
glomerolus dapat bermanfaat, tetapi vasodilatsi arteriol
aferen dapat mengganggu kemampuan autoregularitas ginjal
sehigga dapat menyebabkan tekanan intraglomerolus yang
senantiasa mengikuti tekanan arteri sistemik sehingga dapat
menyebabkan penurunan fungsi ginjal dalam penggunaan
yang lama. Meskipun begitu gangguan pada autoregulasi
renal lebih jarang dijumpai pada penggunaan CCB golongan
nondihidropiridin.8
Obat golongan ACE-I yang sering digunakan adalah
kaptopril. Secara farmakologis kaptopril bekerja secara
kompetitif menginhibisi Angiotensin Converting Enzyme
yang mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II, suatu
vasokonstriktor kuat, yang menstimulasi sekresi aldosteron.
ACE-inhibitor menurunkan tekanan darah dengan cara
menurunkan resistensi perifer. Kardiak output dan frekuensi
denyut jantung tidak berubah secara signifikan. Tidak seperti
vasodilator langsung obat ini tidak menimbulkan refleks
simpatis, dan dapat digunakan secara aman pada pasien
dengan penyakit jantung iskemia. Tiadanya refleks simpatis
dapat disebabkan oleh downward resetting dari baroreseptor
atau oleh peningkatan aktivitas parasimpatis.11 ACE-inhibi-
tor dapat dipergunakan dan cukup bermanfaat pada pasien
dengan nefropati diabetik karena dapat menurunkan pro-
teinuria dan menstabilkan fungsi ginjal. Efek ACE-inhibitor
terhadap proteinuria dapat pula mengakibatkan penurunan
kadar lipid plasma yang telah meningkat. Hasilnya ini adalah
menurunnya tekanan darah, retensi kalium, dan menurunnya
reabsorbsi natrium. Kaptopril diabsorbsi dan mencapai kadar
puncak dalam 1 jam, dan makanan akan menurunkan absorbsi
sebesar 30-40%. Dalam distribusinya sekitar 25-30% terikat
oleh protein, 90% diekskresi melalui ginjal, dan waktu
paruhnya sekitar 3 jam.11
Pada pasien dengan pemberian satu jenis obat tidak
dapat mengendalikan tekanan darah dapat ditambahkan obat
antihipertensi dari kelas lain. Obat dengan mekanisme kerja
yang berbeda dapat efektif menurunkan tekanan darah
dengan toksisitas minimal. Jika diuretik belum diberikan
60
sebagai terapi pertama biasanya digunakan sebagai
tambahan. Jika dibutuhkan kombinasi 3 macam obat maka
dapat diberikan diuretic, ACE-inhibitor atau ARB dan direct
vasodilator seperti hidralazin atau CCB.11
Saat terapi obat antihipertensi telah diberikan pasien
harus dimonitor dan di follow up serta dilakukan penyesuaian
dosis setiap bulan sampai tercapai tekanan darah yang
diinginkan. Kunjungan lebih diperlukan pada pasien dengan
hipertensi derajat 2 atau dengan penyakit penyerta. Kadar
kalium dan kreatinin plasma harus dimonitor paling tidak 1-2
kali dalam 1 tahun. Setelah tekanan darah dicapai dan stabil
maka follow up biasanya dapat dilakukan dengan interval 3-
6 bulan sekali, tetapi adanya penyakit penyerta seperti gagal
jantung, diabetes akan mempengaruhi frekuensi kunjungan
berkaitan dengan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan
untuk memonitor perkembangan penyakit. Faktor risiko
kardiovaskular lain harus dimonitor dan diperbaiki termasuk
dengan menghentikan merokok, diet, dan olahraga. Pemakaian
dosis rendah aspirin digunakan setelah tekanan darah ter-
kendali karena bila digunakan pada hipertensi yang belum
terkendali dapat menyebabkan terjadinya stroke hemoragik.1
Kesimpulan
Hipertensi merupakan masalah kesehatan yang sulit
diatasi dan menimbulkan peningkatan morbiditas dan
mortalitas. Penatalaksaan hipertensi mencakup penatalak-
sanaan nonfarmakologis dan farmakologis. Pemilihan
pengobatan didasarkan pada klasifikasi penderita ber-
dasarkan JNC 7 dan disesuaikan dengan usia, faktor risiko,
dan adanya penyakit penyerta pada pasien. Pasien dengan
penyakit ginjal kronik sering juga menderita hipertensi, dan
penanganan hipertensi pada pasien dengan penyakit ginjal
memerlukan pemilihan obat yang tepat, karena banyak obat
hipertensi yang dapat memperburuk kondisi ginjal pasien.
ACE-inhibitor dan ARB merupakan obat terpilih untuk pasien
hipertensi dengan penyakit ginjal. Pemakaiannya juga
memerlukan kontrol yang tepat disesuaikan dengan fungsi
ginjal pasien.
Daftar Pustaka
1. Yogiantoro M. Hipertensi Essensial. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi
B, Alwi I. editors Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV.
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:
2006.
2. Idham Idris. Hypertension in the Elderly. Jurnal Kardiologi Indo-
nesia 2002;26:44-9.
3. The Seventh Report of the Joint National Committee on Pre-
vention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure. August 2004.
4. Sinaiko AR. Hypertension in children. N Engl J Med 1996;335:
1968-73.
5. Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. N Engl J Med 1998;338:
1202-11.
6. Wing LMH, Reid C, Ryan P, Beilin LJ, Brown MA, Jennings
GLR, et al. A Comparison of Outcomes with Angiotensin-Con-
verting-Enzyme Inhibitors and Diuretics for Hypertension in the
Elderly. N Engl J Med. 2003;348:583-592.
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 2, Pebruari 2008
 Tatalaksana Hipertensi pada Pasien dengan Sindroma Nefrotik

7. August P, Suthanthiran M. Transforming Growth Factor-Signa- 12. Palmer BF. Renal Disfunction Complicating the Treatment of
ling, Vascular Remodeling, and Hypertension. N Engl J Med. Hypertension. N Engl J Med. 2002. 347:1256-61.
2006; 354:2721-3. 13. Volpe M, Alderman MH, Furberg CD, Jackson R, Kostis J, Laragh
8. Williams B. Recent hypertension trials Implications dan con- J, et al. Beyond Hypertension: Toward Guidelines for Cardiovas-
troversies. JACC 2005.45:813-27. cular Risk Reduction. Am J of Hypertension 2004; 17:1068-74.
9. Cutler JA. Calcium-Channel Blockers for Hypertension - Uncer- 14. Benowitz NL. Antihypertension Agents. In: Katzung BG. editor.
tainty Continues. N Engl J Med. 1998;338:679-681. Basic and Clinical Pharmacology. 9th Ed. Singapore: 160-183.
10. Sutter M. Systemic Hypertension. In: Mcphee SJ, Papadakis
MA, Tierney LM. Editors. Current Medical Diagnosis and Treat-
ment 46th ed. New York: McGraw-Hill; 2007.p.429-59.
11. William B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, Mclnnes GT, Pot-
ter JF, et al. Education and debate British Hypertension Society HQ
guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): sum-
mary. BMJ. 2004;328:634-40.

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 2, Pebruari 2008 61