Untuk sindrom koroner akut, terapi lini

pertama harus terdiri dari β-blocker dan ACE

inhibitor. CCB (terutama CCB nondihidropiridin) dan
β-blocker memberikan efek anti-epidemi; mereka
menurunkan BP dan mengurangi kebutuhan oksigen
miokard pada pasien dengan hipertensi dan penyakit
jantung
Setelah gejala iskemik dikendalikan
dengan β-blocker dan / atau terapi CCB, obat
antihipertensi lainnya dapat ditambahkan untuk
memberikan pengurangan risiko CV tambahan.
Percobaan klinis telah menunjukkan bahwa
penambahan ACE inhibitor, atau ARB sebagai
alternatif mengurangi kejadian CV pada pasien
dengan angina stabil kronis. Diuretik tipe thiazide
dapat ditambahkan setelahnya untuk memberikan
tambahan penurun TD dan untuk mengurangi risiko
CV.
Diabetes mellitus
Penyebab utama kematian pada diabetes
adalah penyakit CV, dan manajemen hipertensi adalah
strategi pengurangan risiko yang sangat penting.
Tujuan BP pada diabetes adalah kurang dari 130/80
mm Hg. Semua pasien dengan diabetes dan hipertensi
harus diobati dengan ACE inhibitor atau ARB.
Diuretik tipe thiazide direkomendasikan
sebagai agen kedua untuk menurunkan TD dan
memberikan tambahan pengurangan risiko CV.
Diuretik tipe thiazide, yang digunakan dalam dosis
rendah, sama-sama efektif dalam penderita hipertensi
dan diabetes. ACE inhibitor dijadikan lini pertama
ARB, dengan diuretik tipe thiazide sebagai terapi
tambahan.Dalam studi yang membandingkan
dihydropyridine dengan inhibitor ACE, kelompok
inhibitor ACE memiliki tingkat titik akhir CV yang
secara signifikan lebih rendah, termasuk MI dan
semua kejadian CV.
β-Blocker mengurangi risiko CV pada
pasien dengan diabetes. β-Blocker telah ditunjukkan
dalam setidaknya satu studi untuk sama efektifnya
dengan ACE inhibitor dalam perlindungan terhadap
morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan
diabetes. β-blocker (terutama agen nonselektif) dapat
menutupi tanda-tanda dan gejala hipoglikemia pada
pasien dengan diabetes yang dikontrol ketat. ACE
inhibitor atau ARB adalah agen lini pertama yang
lebih disukai untuk merawat pasien dengan hipertensi
dan diabetes. Kebutuhan akan terapi kombinasi harus
diantisipasi, dan diuretik tipe thiazide harus menjadi
agen kedua yang ditambahkan.
Penyakit Ginjal Kronis
Pasien dengan hipertensi dapat
mengalami kerusakan pada jaringan ginjal (parenkim)
atau arteri ginjal. Tingkat penurunan fungsi ginjal
dipercepat ketika hipertensi dan diabetes hadir. ACE
inhibitor dan ARB telah terbukti mengurangi
perkembangan penyakit ginjal kronis pada diabetes
dan pada mereka yang tidak menderita diabetes.
Potensi untuk menghasilkan gagal ginjal akut sangat
bermasalah pada pasien dengan stenosis arteri ginjal
bilateral atau ginjal yang berfungsi soliter dengan
stenosis.
Pencegahan Stroke Berulang
Stroke iskemik dianggap sebagai
kerusakan organ target yang disebabkan oleh
hipertensi. Secara umum, pasien-pasien ini memiliki
kelainan vaskular aterosklerotik noncoronary,
dianggap setara dengan risiko penyakit arteri koroner,
dan memiliki sasaran TD kurang dari 130/80 mm Hg.
Dari hasil penelitian, baik ACE inhibitor
dengan diuretik tipe thiazide, atau ARB adalah
rejimen antihipertensi untuk pasien dengan riwayat
penyakit serebrovaskular, khususnya stroke iskemik
atau serangan iskemik transien, untuk mencegah
stroke berulang. Rekomendasi ini tidak berlaku untuk
pasien dengan riwayat stroke hemoragik. Pemilihan
terapi obat harus mengikuti pedoman yang disediakan
oleh JNC7 yang harus dipertahankan sebagai prinsip
pedoman terapi obat.
Hipertensi pada Lansia
Data epidemiologis menunjukkan bahwa
morbiditas dan mortalitas CV lebih erat kaitannya
dengan SBP daripada DBP pada pasien usia 50 tahun
ke atas, sehingga populasi ini berisiko tinggi terhadap
kerusakan organ target terkait hipertensi.
Berdasarkan hasil penelitian, morbiditas
dan mortalitas CV pada pasien yang lebih tua dengan
hipertensi sistolik terisolasi, terutama dengan diuretik
tipe thiazide dan CCBs dihy-dropyridine kerja jangka
panjang. Diuretik dan inhibitor ACE memberikan
manfaat yang signifikan dan dapat digunakan dengan
aman pada manula, tetapi dosis awal yang lebih kecil
dari biasanya mungkin diperlukan.
Pasien yang Berisiko untuk Hipotensi Ortostatik
Hipotensi ortostatik adalah penurunan
TD yang signifikan saat berdiri dan dapat dikaitkan
dengan pusing dan / atau pingsan. Pada pasien-pasien
dengan gejala ini, agen anti-pertensif harus dimulai
dalam dosis rendah, terutama diuretik, ACE inhibitor,
dan ARB.
Hipertensi pada Anak-anak dan Remaja
Tidak seperti hipertensi pada orang
dewasa, hipertensi sekunder lebih sering terjadi pada
anak-anak dan remaja. Penyakit ginjal (mis.,
Pielonefritis, glomerulonefritis) adalah penyebab
paling umum dari hipertensi sekunder pada anak-
anak. Koarktasio aorta juga dapat menyebabkan
hipertensi sekunder.
Pengobatan nonfarmakologis, terutama
penurunan berat badan pada mereka yang kelebihan
berat badan, adalah landasan terapi untuk hipertensi
esensial pada anak-anak. ACE inhibitor, ARB, β-
blocker, CCB, dan diuretik tipe thiazide adalah
pilihan yang dapat diberikan pada anak-anak. Seperti
pada orang dewasa, pertimbangan untuk agen awal
harus didasarkan pada adanya indikasi kuat atau
kondisi bersamaan yang dapat menjamin
penggunaannya (mis., ACE inhibitor atau ARB untuk
mereka yang menderita diabetes atau
mikroalbuminuria).
Kehamilan
Hipertensi selama kehamilan
dikategorikan sebagai preeklampsia, eklampsia,
gestasional, kronis, dan superimposisi preeklamsia
pada hipertensi kronis. Preeklamsia, didefinisikan
sebagai peningkatan BP yang lebih besar atau sama
dengan 140/90 mm Hg yang muncul setelah 20
minggu kehamilan disertai dengan proteinuria onset
baru (≥300 mg / 24 jam), dapat menyebabkan
kematian yang mengancam jiwa. Komplikasi untuk
ibu dan janin. Eklampsia, timbulnya kejang pada
preeklampsia, adalah keadaan darurat medis.
Hipertensi gestasional didefinisikan sebagai hipertensi
onset baru yang timbul setelah pertengahan kehamilan
tanpa adanya proteinuria, dan hipertensi kronis adalah
peningkatan tekanan darah yang dicatat sebelum
kehamilan dimulai. Agen antihipertensi digunakan
sebelum induksi persalinan jika DBP lebih besar dari
105 hingga 110 mmHg dengan target DBP 95 hingga
105 mm Hg. Hydralazine intravena paling sering
digunakan, dan labetalol intravena juga efektif.
Nifedipine oral dengan pelepasan segera telah
digunakan, tetapi tidak disetujui oleh Food and Drug
Administration (FDA) untuk hipertensi dan efek janin
dan ibu yang tidak diinginkan (hipotensi dengan
gawat janin) telah dilaporkan. Methopa masih
dianggap sebagai obat pilihan. β-Blocker, labetalol,
dan CCB juga merupakan alternatif yang masuk akal.
ACE inhibitor dan ARB dikenal teratogen dan
merupakan kontraindikasi absolut. Aliskiren juga
tidak boleh digunakan pada kehamilan.
Orang Afrika-Amerika
Diuretik tiazid dan CCB tampaknya
sangat efektif menurunkan BP di Afrika-Amerika.
Ketika salah satu dari dua kelas ini (terutama tiazid)
digunakan dalam kombinasi dengan β-blocker, ACE
inhibitor, atau ARB, respon antihipertensi meningkat
secara signifikan. ACE inhibitor, ARB, dan CCB juga
dapat digunakan sebagai opsi lini pertama. Terapi
obat lain harus digunakan jika indikasi yang kuat ada,
bahkan jika efek antihipertensi mungkin tidak sebagus
dengan kelas obat lain (misalnya, β-blocker adalah
terapi lini pertama untuk kontrol BP pada pasien
Afrika-Amerika) yang merupakan post-MI).
Penyakit Paru-Paru dan Penyakit Arteri Perifer
ACE inhibitor mungkin ideal pada pasien
dengan penyakit arteri perifer ekstremitas bawah yang
simtomatik yang juga memiliki hipertensi, CCB juga
dapat bermanfaat karena efek vasodilatory pada arteri
perifer. β-Blocker dianggap bermasalah pada pasien
dengan penyakit arteri perifer. Namun, β-blocker
tidak dikontraindikasikan pada penyakit arteri perifer
dan belum terbukti mempengaruhi kemampuan
berjalan.
Dislipidemia
Dislipidemia dianggap sebagai faktor
risiko CV utama. Diuretik tipe tiazid dan β-blocker
tanpa ISA dapat mempengaruhi nilai kolesterol
serum, walaupun efek ini umumnya bersifat
sementara dan tidak memiliki konsekuensi klinis
Sindrom Metabolik
Menggunakan ACE inhibitor atau ARB
untuk mengobati pasien dengan hipertensi dan
sindrom metabolik, terutama pasien dengan glukosa
puasa tinggi tetapi belum diabetes tipe 2, mungkin
bermanfaat. Diuretik tipe thiazides dapat digunakan
 pada pasien dengan sindrom metabolik, mirip dengan
ACE inhibitor, ARB, atau CCB. Pada pasien dengan
glukosa puasa tinggi, atau pasien yang berisiko
terkena diabetes tipe 2, pemantauan ketat kalium
serum harus terjadi ketika diobati dengan diuretik tipe
thiazide.
Disfungsi Ereksi
Sebagian besar agen antihipertensi
dikaitkan dengan disfungsi ereksi pada pria. Pria
hipertensi sering memiliki penyakit pembuluh darah
aterosklerotik, yang sering mengakibatkan disfungsi
ereksi.
Agen Antihipertensi Individual
1. Diuretika
Ada empat subkelas diuretik yang
digunakan dalam pengobatan hipertensi: tiazid, loop,
agen hemat kalium, dan antagonis aldosteron.
Diuretik hemat kalium adalah agen antihipertensi
yang lemah tetapi memberikan efek aditif bila
digunakan dalam kombinasi dengan diuretik thiazide
atau loop. Antagonis aldosteron (spironolakton dan
eplerenon) secara teknis dapat dianggap sebagai agen
penghemat kalium, tetapi lebih berpotensi sebagai
antihistrik. Diuretik idealnya diberikan pada pagi hari
jika diberikan sekali sehari, dan pada pagi dan sore
hari bila diberikan dua kali sehari untuk
meminimalkan risiko diuresis nokturnal. Perbedaan
farmakokinetik utama antara berbagai diuretik tipe
thiazide adalah waktu paruh dan durasi efek diuretik.
Hydrochlorothiazide dan chlorthalidone adalah dua
diuretik tiazide yang paling sering digunakan.
 Diuretik sangat efektif dalam
menurunkan tekanan darah saat digunakan dalam
kombinasi dengan sebagian besar antihipertensi
lainnya. Efek samping dari diuretik tipe tiazid termasuk
hipokalemia, hipokortesemia, hiperkalsemia,
hiperurisemia, hiperglikemia, dislipidemia, dan
disfungsi seksual. Hiperurisemia yang diinduksi
diuretik dapat mengendapkan gout. Jika gout memang
terjadi pada pasien yang membutuhkan terapi diuretik,
allopurinol dapat diberikan untuk mencegah gout dan
tidak akan membahayakan efek antihipertensi dari
diuretik.
Diuretik hemat kalium dapat
menyebabkan hiperkalemia, terutama pada pasien
dengan penyakit ginjal kronis atau diabetes dan pada
pasien yang menerima pengobatan bersamaan dengan
inhibitor ACE, obat antiinflamasi nonsteroid, atau
suplemen kalium. Eplerenone dikontraindikasikan pada
pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau diabetes tipe
2 dengan protinuria. Diuretik dapat digunakan dengan
aman dengan sebagian besar agen lain. Namun,
pemberian bersamaan dengan lithium dapat
mengakibatkan peningkatan konsentrasi serum lithium.
Interaksi ini dapat mempengaruhi pasien dengan
toksisitas lithium.
2. ACE Inhibitors
ACE inhibitor adalah agen lini pertama
untuk hipertensi. ACE inhibitor secara efektif
mencegah atau menurunkan hipertrofi ventrikel kiri
dengan mengurangi stimulasi langsung oleh angiotensin
II pada sel miokard. ACE inhibitor, atau ARB pada
pasien tertentu, adalah lini pertama pada pasien dengan
diabetes dan hipertensi karena menunjukkan penyakit
CV dan manfaat ginjal. Dalam kombinasi dengan terapi
β-blocker, bukti menunjukkan bahwa penghambat ACE
lebih lanjut mengurangi risiko CV pada penyakit
jantung, dan pada pasien pasca MI. Manfaat ACE
inhibitor ini terjadi pada pasien dengan aterosklerotik
vaskular bahkan tanpa adanya disfungsi sistolik
ventrikel kiri atau gagal jantung, dan memiliki potensi
untuk mengurangi perkembangan diabetes tipe 2 yang
baru timbul. Efek samping ACE inhibitor yang
mengkhawatirkan adalah gagal ginjal akut.
ACE inhibitor, selain ARB, benar-benar
kontraindikasi pada kehamilan. Mirip dengan diuretik,
inhibitor ACE dapat meningkatkan konsentrasi serum
lithium pada pasien dengan terapi lithium. Penggunaan
ACE secara bersamaan dengan diuretik hemat kalium
(termasuk antagonis aldosteron), suplemen kalium, atau
ARB dapat menyebabkan peningkatan kalium yang
berlebihan. Dosis awal inhibitor ACE harus rendah,
dengan dosis yang lebih rendah pada pasien berisiko
hipotensi ortostatik, atau disfungsi ginjal yang parah
Angiotensin Receptor Blockers
ARB adalah agen lini pertama untuk
hipertensi. Angiotensin II dihasilkan oleh dua jalur
enzimatik: RAAS, yang melibatkan ACE, dan jalur
alternatif yang menggunakan enzim lain seperti
chymase (juga dikenal sebagai "jaringan" KARTU
AS"). ACE inhibitor hanya menghambat efek
angiotensin II yang diproduksi melalui RAAS,
 sedangkan ARB menghambat angiotensin II dari semua
jalur.
Studi ELITE (Evaluasi Losartan pada
Lansia) menunjukkan bahwa losartan tidak lebih
unggul daripada kaptopril pada disfungsi ventrikel kiri
bila dibandingkan. Studi hasil lain, uji coba VALUE
(Valsartan Penggunaan Jangka Panjang), menunjukkan
bahwa terapi berbasis valsartan setara dengan terapi
berbasis amlopine untuk hasil gabungan utama dari
kejadian CV pertama pada pasien dengan hipertensi dan
faktor risiko CV tambahan.
ARB memiliki efek samping yang paling
rendah dibandingkan dengan agen antihipertensi
lainnya. Karena mereka tidak mempengaruhi
bradikinin, ARB tidak berpotensi menyebabkan batuk
kering seperti inhibitor ACE.
Seperti inhibitor ACE, ARB dapat
menyebabkan insufisiensi ginjal, hiperkemia, dan
hipotensi ortostatik. Tindakan pencegahan yang sama
yang berlaku untuk inhibitor ACE untuk pasien dengan
dugaan stenosis arteri ginjal bilateral, obat-obatan yang
dapat meningkatkan kalium, dan obat-obatan yang
meningkatkan risiko hipotensi berlaku untuk ARB.
ARB hanya boleh digunakan pada pasien dengan
riwayat angioedema yang diinduksi oleh ACE inhibitor
ketika ada indikasi kuat untuk ARB dengan
pemantauan cermat untuk kejadian angioedema
berulang. ARB tidak boleh digunakan pada kehamilan.
3. Calcium Channel Blockers
CCB dihydropyridine dan CCB
nondihydropyridine, adalah agen lini pertama untuk
hipertensi. Studi VALUE menunjukkan tidak ada
perbedaan dalam hasil utama dari kejadian CV pertama
pada pasien berisiko tinggi antara valsartan dan
amlodipine.