TUGAS

MATA KULIAH FARMASI KLINIS

STUDI KASUS HIPERTENSI

OLEH:

KELOMPOK 3
AFRIMA SARI RAMBE (181501084)
STELLA MAUREEN WIJAYA (181501085)
ENJEL (181501086)
MARGRETHA GOZAL (181501088)
MELIANA FRICILIA (181501089)
LORA PUTRI SION PURBA (181501090)
DIAN LESMANA (181501092)
ZAMHARIR MUHAMMAD LUBIS (181501093)
EWI KRISTI BR TARIGAN (181501095)
VIVILIA PURBA (181501096)
MARIA OLIVIA (181501097)

DOSEN PENYAJI KULIAH:

Prof. apt. AZIZAH NASUTION, M.Sc., Ph.D.

PROGRAM STUDI SARJANA FARMASI

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2021
 STUDI KASUS: MENGOBATI HIPERTENSI PADA PASIEN DENGAN
DIABETES

Presentation

L.N. adalah seorang wanita kulit putih berusia 49 tahun dengan riwayat diabetes
tipe 2, obesitas, hipertensi, dan sakit kepala migrain. Pasien didiagnosis dengan diabetes
tipe 2 pada 9 tahun lalu saat dia menyampaikannya dengan poliuria ringan dan polidipsia.
Tinggi badan L.N. adalah 54cm dengan berat badannya yang berfluktuasi antara 75kg
dan 84kg.
Perawatan awal untuk diabetesnya terdiri dari kombinasi sulfonylurea oral dengan
metformin. Diabetesnya telah berada di bawah kontrol dengan kadar hemoglobin A1c
terbaru sebesar 7,4%.
Hipertensi didiagnosis 5 tahun lalu ketika tekanan darah (TD) yang diukur di
kantor tercatat meningkat secara konsisten di kisaran 160/90 mmHg pada tiga kejadian.
L.N. awalnya diobati dengan lisinopril, mulai dari 10 mg setiap hari dan meningkat
menjadi 20 mg setiap hari, namun kontrol TDnya berfluktuasi.
Satu tahun yang lalu, mikroalbuminuria terdeteksi pada skrining urin tahunan,
dengan 1.943 mg/dl mikroalbumin teridentifikasi pada sampel urin on spot. L.N. datang
ke kantor hari ini untuk kunjungan lanjutannya yang biasa untuk diabetes. Pemeriksaan
fisik menunjukkan wanita gemuk dengan TD 154/86 mmHg dan denyut nadi 78 bpm.
Diabetes mellitus merupakan risiko besar untukpenyakitkardiovaskular (CVD).
Setidaknyaduadaritiga orang denganpenyakit diabetes
meninggalakibatkomplikasidaripenyakitkardiovaskular. Hampirsetengahpopulasidari
orang paruhbaya yang mempunyai diabetes memilikibuktipenyakitarteri coroner (CAD),
hanyaseperempat orang tanpapenyakit diabetes dalampopulasi yang sama .
Pasiendengan diabetes
rentanterhadapsejumlahfaktorrisikokardiovaskularselainhiperglikemia.
Faktorrisikoinitemasukhipertensi, dyslipidemia,
dangayahidupdengankurangolahraga,sangatumum di antarapasien diabetes.
Untukmengurangimortalitasdanmorbiditaspenyakitkardiovaskular di antarapasiendengan
diabetes,
pengobatanagresifsepertipengontrolanglikemiksertafaktorrisikokardiovaskularlainnyahar
us dilakukan.
Studitelahmembandingkanpengobatanantihipertensipadapasiendengan diabetes versus
plasebotelahmenunjukkanberkurangterjadinyakardiovaskular. United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS)melakukanpemantauanpadapasienyang mengalami
diabetes selama rata-rata 8,5 tahun, studimenemukanbahwapasiendengankontrol BP yang
ketat (< 150/< 85 mmHg) versus kontrol yang kurangketat (< 180/< 105 mmHg)
memilikitingkatinfarkmiokard (MI) yang lebihrendah, stroke, dan peripheral vascular
events.
Dalam UKPDS, setiappenurunan 10 mmHg padatekanandarahsistolik rata-rata
dikaitkandenganpenurunan 12% risikokomplikasi yang terkaitdengan diabetes, penurunan
15% untukkematianterkait diabetes, danpenurunan 11% untuk (infarkmiokard) MI. Studi
lain dilakukandenganmemantaupasienselama 2 tahundanmembandingkan calcium-
channel blockers and angiotensinconverting enzyme (ACE) inhibitors, denganatautanpa
hydrochlorothiazide versusplasebodandidapatkanpenurunan yang signifikanpada MI
(infarkmiokard)akut, gagaljantungkongestif,
dankematianjantungmendadakpadakelompokintervensidibandingkandenganplasebo.

PercobaanPerawatan Optimal Hipertensi (HOT) telahmenunjukkanbahwapasien

yang ditugaskanuntukmenurunkan target TD telahmeningkatkanhasil. Dalam uji coba
HOT, pasien yang mencapaitekanandarahdiastolik<80 mmHg mendapatmanfaat paling
besardalamhalpenurunankejadiankardiovaskular. Studiepidemiologi lain
menunjukkanbahwa TD> 120/70 mmHg dikaitkandenganpeningkatanmorbiditas dan
mortalitaskardiovaskular pada diabetisi. American Diabetes Association
merekomendasikan target BP <130/80 mmHg.
Penelitiantelahmenunjukkanbahwatidakadanilaiambangbatas yang lebihrendahuntuk BP
dan risikomorbiditas dan mortalitasakanterusmenurunhinggakekisaran normal.
 Banyak golonganobattelahdigunakandalamberbagai uji
cobauntukmerawatpasienhipertensi.
Semuagolonganobattelahterbuktilebihungguldariplacebo dalamhalmengurangimorbiditas
dankematian. Seringkali, beberapaagen (tigaataulebih) diperlukanuntukmencapaitujuan
target tekanandarah yang spesifik.
Penggunaandenganhampirsemuaterapiobatuntukmenurunkanhipertensi padapasiendengan
diabetes telahterbuktiefektifdalammenurunkanrisikokardiovaskular.
Mengingatbahwajumlahbeberapaagensering kali dibutuhkanuntukmencapaitingkat target
pengendaliantekanandarah, merekomendasikanagenspesifikmerupakantugas yang
tidaksederhana. Literaturterusberlanjutberkembang, dan kondisipasienindividudan
preferensi juga harusdiperhatikan.

Menurunkantekanandarahakanmembantumengurangimorbiditaskardiovaskular.
Menurut UKPDS, tidak terdapatperbedaan hasil yang signifikanpengobatan untuk
hipertensi menggunakan ACE Inhibitor atau β-Blocker. ACE Inhibitor dan penghambat
reseptor angiotensin II (ARB) telah terbukti memperlambat perkembangan dan
progresinefropati diabetes.Dalam uji coba Evaluasi Pencegahan Hasil Jantung (HOPE),
ACE-Inhibitor ditemukan memiliki efek yang menguntungkan dalam mengurangi
morbiditas dan mortalitas kardiovaskular,ujicobabaru-baruinitelahmenunjukkanmanfaat
ACE inhibitor dan ARB dalamperlindunganginjal. ACE Inhibitor danβ-Blocker
tampaknya lebih baik daripada penghambat saluran kalsium (CCB) dihidropiridin
untukmengurangi MI (Myocardial Infarction) dangagaljantung. Namun,
percobaanmenggunakanpenghambatsalurankalsiumdihidropiridin yang
dikombinasikandengan ACE Inhibitor danβ-Blocker tidak menunjukkan peningkatan
morbiditas atau mortalitas pada CVD, samaseperti yang
terlibatdenganpenggunaandihidropiridinpenghambatsalurankalsiumsaja.Baru-baru ini,
Antihipertensi dan Penurun Lipidmerupakan perawatan yang digunakan untuk mencegah
percobaan serangan jantung(ALLHAT) pada pasien hipertensi risiko tinggi, termasuk
mereka dengan diabetes, menunjukkan bahwa chlorthalidone,Diuretik tipe azida, lebih
unggul dari penghambat ACE, lisinopril, dalam mencegah satu atau lebih bentuk CVD.
L.N. merupakan tipe pasien dengan penyakit obesitas, diabetes, dan
hipertensi. Tekanan darah pasien dapat diperbaiki. Untuk mencapai target tekanan darah
<130/80 mmHg, mungkin perlu untuk memaksimalkan dosis ACE inhibitor dan
menambahkan agen pengobatan lini kedua dan bahkan mungkin yang ketiga.

Diuretik telah terbukti ampuh efek sinergis dengan penghambat ACE, dan dalam
hal ini salah satu diuretik bisa ditambahkan. Karena L.N. mengalami sakit kepala migrain
yang menyertai diabetes nefropatinya, mungkin perlu memisahkan pengobatannya.
Dengan menambahkan β-blocker ke inhibitor ACE, pastinya akan membantu
menurunkan tekanan darah dan terbukti baik untuk mengurangi morbiditas
kardiovaskular. β-blocker mungkin juga membantu mengurangi beban yang ditimbulkan
oleh sakit kepala migrain L.N. Karena kehadiran dari mikroalbuminuria, kombinasi dari
ARB dan ACE inhibitor juga bisa dipertimbangakan untuk membantu mengurangi
tekanan darah serta memperlambat perkembangan diabetes nefropati. Secara keseluruhan,
pengobatan yang lebih cepat untuk mengontrol hipertensi L.N. dibutuhkan. Informasi
diperoleh dari percobaan baru-baru ini dan munculnya agen farmakologis baru sekarang
ini membuatnya lebih mudah untuk mencapai target kendali tekanan darah.

Clinical Pearls (Hal. 138)

- Hipertensimerupakanfaktorrisikokomplikasikardiovaskulardan diabetes.
- Ujiklinismenunjukkanterapiobatvsterapiplaseboakanmengurangikemungki
nanterjadinyakardiovaskularsaatmerawatpasienhipertensidan diabetes.
- Target BP (blood pressure)/tekanandarah yang
direkomendasikanyaitu<130/80 mmHg
- Terapifarmakologisperludilakukansecara individual agar
sesuaidengankebutuhanpasien.
- Penghambat ACE, ARB, diuretik, dan β-blocker
menjaditerapifarmakologis yang efektif.
- Kombinasiobat-obatanseringkalidiperlukanuntukmencapaitingkat target
tekanandarahterkontrol.
- Penghambat ACE dan ARB adalahagen yang paling
cocokuntukmemperlambatperkembanganNefropath
1.Apa saja pengaruh mengontrol tekanan darah pada orang dengan diabetes?
Penurunan tekanan darah pada pasien diabetes mellitus, berhubungan dengan
menurunnya resiko penyakit kardiovaskuler. Sehingga penurunan tekanan darah secara
intensif menjadi sangat penting dibandingkan menjaga kadar gula darah secara ketat.
Menjaga tekanan darah secara adekuat dapat dilakukan dengan menggunakan lini
pertama terapi yaitu penggunaan tunggal, diuretik dosis rendah, beta bloker, angiotensin
reseptor blocker, ACE inhibitor, dan calsium chanel blocker. Deteksi dan pengelolaan
kenaikan tekanan darah merupakan komponen yang penting dan komprehensif dengan
terapi diabtes melitus (Oktiani dkk., 2017). Kadar gula darah dalam tubuh yang tidak
terkontrol dapat menyebabkan timbulnya berbagai macam komplikasi pada penderita
diabetes tipe 2, salah satu komplikasi yang sering terjadi adalah makroangiopati yaitu
komplikasi pada pembuluh darah besar sehingga mempengaruhi perubahan tekanan
darah. Tekanan darah merujuk kepada tekanan yang dialami darah pada pembuluh
arteri darah ketika darah di pompa oleh jantung ke seluruh anggota tubuh manusia.
Tekanan sistole adalah nomor atas (120) menunjukkan tekanan ke atas pembuluh arteri
akibat denyutan jantung dan tekanan diastole adalah nomor bawah (80) menunjukkan
tekanan saat jantung beristirahat di antara pemompaan (Winta, dkk,
2018).
Orang dengan diabetes yang juga menderita hipertensi lebih mungkin
mengalami komplikasi. Pengobatan tekanan darah pada individu ini mengurangi
risiko komplikasi. Ada hubungan langsung antara risiko komplikasi diabetes dan
tekanan darah sistolik dari waktu ke waktu. Tidak ada ambang batas tekanan darah
sistolik yang diamati untuk perubahan substansial dalam risiko untuk salah satu
hasil klinis yang diperiksa. Semakin rendah tekanan darah sistolik semakin rendah
risiko komplikasi. Mungkin ada pengurangan risiko tambahan dengan Penghambat
enzim pengubah angiotensin dan penghambat diatasnya yang berhubungan dengan
penurunan tekanan darah (Adler, dkk, 2000).
Mengontrol tingkat tekanan darah telah terbukti mengurangi kejadian CVD
sekitar 33% sampai 50% pada pasien ini. Setiap penurunan 10 mm / Hg dalam
tekanan darah sistolik (SBP) mengurangi 12% risiko komplikasi yang berhubungan
dengan diabetes (Bakris, 2004).
 Mengontrol tekanan darah sangat berhubungan pada kejadian hipertensi, hal
ini disebabkan karena penyakit hipertensi menyerang pada segala jenis umur dan
semua jenis kelamin. Kesadaran bagi penderita sangat berpengaruh bagi pentingnya
menjaga kesehatan khususnya penderita hipertensi. Diketahui bahwa semakin
tinggi tekanan darah maka semakin banyak komplikasi yang akan diakibatkan dan
bersifat fatal bagi kesehatan. Selain kesadaran motivasi oleh keluarga juga sangat
berpengaruh bagi penderita untuk melakukan kontrol tekanan darah dan
memberitahukan apa saja yang tidak bisa dimakan oleh penderita hipertensi.
Motivasi merupakan suatu pendorong seseorang dalam melakukan suatu bentuk
perilaku. Dengan adanya kebutuhan untuk untuk sembuh, maka penderita hipertensi
akan terdorong untuk melakukan kontrol tekanan darah secara teratur
(Roesmono,dkk., 2017)
Penderita diabetes rentan terhadap sejumlah faktor risiko kardiovaskular
selain hiperglikemia. Faktor resiko ini, termasuk hipertensi, dislipidemia, dan gaya
hidup yang kurang banyak berolahraga, terutama paling umum ditemukan di antara
pasien dengan diabetes. Menurut studi yang telah dilakukan, pengobatan
antihipertensi pada pasien dengan diabetes dibandingkan dengan plasebo telah
menunjukkan pengurangan kejadian kardiovaskular. Penggunaan hampir semua
terapi obat untuk menurunkan hipertensi pada pasien dengan diabetes telah terbukti
efektif dalam menurunkan kardiovaskular risiko. Penghambat ACE dan Reseptor
Angiotensin II Blocker (ARB) telah terbukti memperlambat perkembangan dan
perkembangan diabetes nefropati.

BUKTI:
The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), dengan pasien
diabetes selama rata-rata 8,5 tahun, ditemukan bahwa pasien dengan kontrol BP
yang ketat (<150 / <85 mmHg) dibandingkan dengan pasien yang kurang ketat
dikontrol (<180 / <105 mmHg), lebih rendah tingkat myocardial infarction (MI),
stroke, dan kejadian vaskular perifer. Di UKPDS, setiap penurunan 10 mmHg
tekanan darah sistolik dikaitkan dengan 12% pengurangan risiko komplikasi terkait
dengan diabetes, penurunan 15% untuk kematian terkait diabetes, dan 11%
pengurangan untuk MI
 Hypertension Optimal Treatment (HOT) telah menunjukkan bahwa pasien ditugaskan
untuk menurunkan target tekanan darah memiliki hasil yang lebih baik. Dalam uji coba
HOT, pasien yang mencapai tekanan darah diastolik <80 mmHg mendapat manfaat
paling banyak dalam hal ini pengurangan kejadian kardiovaskular.
Studi epidemiologi lain menunjukkan bahwa tekanan darah > 120/70 mmHg
terkait dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas akibat kardiovaskular pada
orang dengan diabetes.
American Diabetes Association telah merekomendasikan target tekanan
darah <130/80 mmHg. Studi telah menunjukkan bahwa tidak ada nilai ambang
batas tekanan darah yang lebih rendah dan risiko morbiditas dan kematian akan
terus menurun dengan baik ke dalam kisaran normal.

2.Berapakah target tekanan darah untuk pasien dengan diabetes dan

hipertensi?
Hipertensi dan DM yang terjadi secara bersamaan dapat meningkatkan
risiko komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler. Oleh karena itu, diperlukan
upaya pengelolaan antihipertensi pada pasien DM tipe 2 secara tepat sebagai suatu
langkah penanganan yang strategis dan sangat penting, dengan harapan upaya
tersebut dapat menunda perkembangan terjadinya komplikasi maupun menghambat
progresifitas komplikasi yang telah terjadi (Ansa, dkk., 2011).
Ketidakpatuhan dalam minum obat juga dikarenakan kurangnya
pemahaman pasien tentang risiko yang akan terjadi apabila tekanan darah pasien
tidak mencapai target yang ditetapkan , yaitu < 140/90 mmHg (pasien hipertensi
non diabetes melitus) atau < 130/80 mmHg (pasien hipertensi dengan diabetes
melitus) (Wasilin, dkk., 2011).
Kebanyakan pasien dengan diabetes memerlukan terapi kombinasi untuk
mendapatkan tekanan darah kurang dari 130/80 mmHg dan dapat digunakan
pengobatan dengan obat antihipertensi. Beberapa jenis kombinasi obat dapat
dipertimbangkan untuk mengontrol tekanan darah .(Whalen dan Stewart , 2008).
3.Antihipertensi yang manakah direkomendasikan untuk pasien
diabetes?
Keempat kelas obat — diuretik, β-blocker, ACE inhibitor, dan
calcium antagonists efektif dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas.
Kebanyakan pasien hipertensi diabetes akan membutuhkan terapi
kombinasi untuk mencapai tujuan BP. Tampaknya kombinasi, seperti ACE
inhibitor ditambah calcium channel blocker, mungkin lebih efektif
daripada monoterapi individu dalam hal mengurangi kejadian
kardiovaskular dan memberikan perlindungan ginjal. (Antihypertensive
Therapy in Diabetic Hypertensive Patients Messerli, et al, 2001, Halaman
15)

Pada pasien dengan hipertensi stadium 2 (tekanan >160/100 mm

Hg), ACE inhibitor memiliki manfaat jangka-panjang yang penting dalam
mencegah atau mengurangi penyakit ginjal pada pengidap diabetes, dan
menurunkan angka gagal jantung. Inhibitor ACE berperan penting dalam
mengobati pasien dengan penyakit ginjal kronik karena mereka
mengurangi proteinuria dan menstabilkan fungsi ginjal (bahkan tanpa efek
menurunkan tekanan darah). Efek ini terutama berguna pada diabetes, dan
obat-obat ini kini direkomendasikan pada diabetes bahkan tanpa hipertensi.
Manfaat-manfaat ini mungkin disebabkan oleh membaiknya
hemodinamika intrarenal, disertai penurunan resistensi arteriol eferen
glomerulus dan berkurangnya tekanan kapiler intraglomerulus. Inhibitor
ACE juga terbukti sangat bermanfaat dalam mengobati gagal jantung, dan
setelah infark miokardium, serta terdapat bukti baru-baru ini bahwa
inhibitor ACE mengurangi risiko diabetes pada pasien dengan risiko
kardiovaskular tinggi (Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi 12, 2010.
Halaman 173, 185)