Perubahan Fungsi pada Ginjal Berhubungan Dengan Terapi
Gagal Jantung
Andrew L Clark, Paul R Karla, Marck C Petrie, Patrick B Mark, Laurie A
Tomlinson, Charles RV Tomson
ABSTRAK
Inhibitor dari sistem Renin-Angiotensin-
Aldosteron adalah landasan penanganan
pasien gagal jantung dengan mengurangi
fraksi ejeksi ventrikel kiri. Bagaimanapun
RAAS inhibitor bisa menyebabkan
gangguan pada fungsi renal tanpa atau
dengan hiperkalemia, terutama selama
inisiasi dan titrasi, atau saat perburukan dari
gagal jantung. Hanya ada sedikit evidence
dari percobaan klinis untuk mengetahui
managemen renal disfunction. The Renal
Association and British Society for Heart
Failure berkolaborasi untuk
mendeskripsikan interaksi dari HF, RAAS
inhibitor dan disfungsi ginjal dan
memberikan guidance yang jelas
penggunaan RAAS pada pasien dengan
HFrEF (left ventricular ejection fraction).
Selama titrasi dan inisiasi dari RAAS
inhibitor, menilai fungsi ginjal itu wajib.
Selama fase sakit, tak ada evidence yang
mengatakan RAAS inhibitor bermanfaat,
tapi jika potassium meningkat lebih dari
6.0 mmol/L atau kreatinin meningkat 30%,
RAAS inhibitor dihentikan sementara.
Pasien dengan retensi cairan, diuretik dosis
tinggi dibutuhkan dan adanya gangguan
ginjal bukan indikasi penurunan dosis
diuretik. Pada pasien dengan congesti,
diuretik dibutuhkan jika pasien
hiipovolemik. Diuretik dihentikan
sementara. RAAS inhibitor belum punya
prognosis yang bagus dengan
mempertahankan fraksi ejeksi. Effort
should be made to initiate, titrate dan
menjaga pasien dengan HfrEF dari RAAS
1
inhibitor treatment, baik selama
penggunaan atau perburukan gagal jantung
BACKGROUND
Salah satu pencapaian medis modern saat
ini adalah terapi pada pasien CHF dengan
mengurangi fraks ejeksi ventrikel kiri.
Terapi dengan ACE inhibitor, angiotensin
receptor blocker, sacubitril/valsartan, beta
blocker dan mineral corticoid receptor
antagonis meningkatkan kualitas hidup
dengan combinasi dengan
sacubitril/valsartan, beta blocker dan MRA
mengurangi segala mortalitas dengan HR
0.37 dibandingkan dengan placebo.
Bagaimanapun, banyak konflik antara
fungsi ginjal dengan terapi HF. Pasien
dengan gagal jantung banyak ditemukan
pada pasien CHF dan berhubungan dengan
outcome yang buruk. Gagal ginjal banyak
berhubungan dengan CHF dan kebanyakan
terapi CHF dapat memperburuk fungsi
ginjal.
Kecemasan dari peningkatan
kreatinin dan penurunan eGFR bisa
menjadi underdescription of ACEI dan
ARBs. Kecenderungan penolakan dari
ACEI dan ARB mempertajam terjadinya
AKI yang mendeskripsikan perubahan
fungsi ginjal. Dengan adanya obat-obat ini,
yang mana bisa melindungi dari
progressive proteinuric kidney damage atau
bisa disebut ‘nephrotoxic’. The British
National Formulary dan guideline
merecomendasi regular biochemical
monitoring pada NICE CKD guideline
bagaimana merespon perubahan biokimia.
Secara garis besar, teh EUROPEAN society
of Cardiology gagal jantung guidelaine
menyarakan penurunan dosis atau ditunda
apabila serum kreatinin meningkat >50%
atau menyentuh 266 mol/L.
Hasil dari clinical trial, ketakutan
dari fungsi renal mungkin keliru. Pada
Studies of Left Ventricular Dysfunction
(SOLVD) trial, 16% pasien pada enalapril
arm mempunyai peningkatan kreatinin >44
mol/L tapi juga 12% pada pasien dengan
placebo. Pada pasien yang terjadi
penolakan pada placebo mempunyai
peningkatan lebih banyak resiko mortalitas
daripada pasien yang terjadi penolakan
pada ACEI atau ARBs. Namun, pasien
biasanya dikeluarkan dari uji CHF jika
mereka memiliki disfungsi ginjal utama
pada awal, membuatnya sulit untuk
memastikan bahwa saran itu sesuai pada
semua pasien.
Para klinisi menerima berbagai saran dari
ahli jantung, ahli nefrologi dan klinisi
lainnya. Variasi mencerminkan kurangnya
bukti kuat tentang desain dan memberikan
studi acak (randomized studies) dengan
manajemen strategi diarahkan baik oleh
perubahan fungsi ginjal dan respons klinis
akan sangat kompleks. Berbagai sumber
saran dapat berdampak buruk pada
perawatan pasien. Di sini, kami
menguraikan rekomendasi konsensus
disetujui oleh Asosiasi Ginjal dan
Masyarakat Inggris untuk Gagal Jantung
pada manajemen dari sistem renin-
angiotensin-aldosteron (RAAS) blocker
pada pasien gagal jantung. Bimbingan apa
saja didasarkan pada bukti pengamatan
yang sangat terbatas.
PERUBAHAN FUNGSI GINJAL
SELAMA TERAPI CHF
Dengan tidak adanya bukti dari percobaan,
pemahaman bagaimana perubahan
sirkulasi sistemik yang berefek pada fungsi
2
ginjal sangat penting untuk menentukan
penanganan secara klinis.
Figur 1. Distribusi perkiraan laju filtrasi
glomerulus (eGFR) dari 1216 pasien gagal
jantung kronis
Efek dari sistem tekanan darah pada
filtrasi Glomerulus (GFR)
Normal ginjal mempunyai GFR yang stabil
dari tekanan darah akibat efek dari RAAS.
Bagaimanapun CKD dan hipertensi yang
lama, mempunyai autoregulasi tekanan
darah yang rendah dan GFR menjadi lebih
pressure dependent. Maka dari itu,
penurunan dari tekanan daarah bisa
memnbuat penurunan pada GFR, tanpa
tubular injury. RAAS inhibitor membuat
GFR lebih dependent mengontrol arterial
pressure. Adanya penurunan tekanan darah
bermakna bisa menyebabkan AKI, yang
mana penyembuhan memerlukan waktu
seminggu atau bahkan lebih. Ditandai
dengan aliran yang rendah, termasuk CHF
meningkatkan resiko dari normotensi AKI
Efek dari Arteri Renal Stenosis dan
Intrarenal Vascular Disease
Angiotensi II menyebabkan peningkatan
pada arteriol efferent tone, membantu
menyeimbangkan GFR ketika tekanan
arteriol afferent rendah seperti pada renal
vascular stenosis atau pada genelarized
intrarenal arteriosclerosis. Pada kasus ini,
inhibisi angiotensin II dari ACEI atau ARB
bisa membuat AKI yang mana belum tentu
reversibel.
Efek dari Congesti Vena dan Kelebihan
Cairan
Peningkatan tekanan sistemik vena bisa
menyebabkan penolakan pada GFR dengan
meningkatkan renal interstitial pressure.
Congesti per se adalah kunci dari
perubahan fungsi ginjal. Congesti vena juga
menyebabkan respon inflamasi pada
parenkim renal. Decongestan dengan
diuretik bisa menyebabkan peningkatan
GFR dan penolakan diuretik pada pasien
CKD bisa membuat tubular injury.
Efek dari Peningkatan Tekanan Intra-
Abdomen
Peningkatan tekanan intra-abdomen
secara instan seperti pada ascites bisa
menyebabkan penurunan GFR pada pasien
CHF dengan mengobstruksi ureter
fungsional. Mekanisme spesifiknya masih
belum jelas.
Efek dari Aktivasi Neurohormonal pada
GFR
Penurunan cardiac output menyebabkan
aktivasi neurohormonal. Stimulasi simpatis
menyebabkan ginjal vasokontriksi dan
penurunan GFR. Peningkatan pada RAAS
menyebabkan glomerular conscriction
khususnya pada arteriol afferen yang
membantu supply ke glomerulus. Non-
osmotic anti-diuretic hormon (ADH) keluar
ketika terjadi hiponatremia dan membantu
reabsorpsi pada tubulus colektifus.
Ketidakseimbangan terjadi ketika urea pada
darah sebagai penanda prognosis yang
buruk untuk pasien dengan gagal jantung
kompensasi akut. Neurohormon lainnya,
khususnya neuretic peptide menetralkan
efek dari aktivasi angiotensin. GFR juga
bisa menjadi vasodilator sebagai efek dari
prostaglandin. Maka dariitu Non-steroidal
3
anti inflamatori drug bisa menurunkan
GFR.
Efek dari diuretik pada GFR di CHF
Dosis terapi diuretik tidak prevent atau
ameliorate AKI. Padahal tingginya dosis
diuretik pada CHF berhubungan dengan
outcome yg jelek. Alasannya adalah dosis
tinggi diuretik sebagai penanda dari
semakin parahnya CHF. Intravenous
diuretic menyebabkan peningkatan
aktivitas simpatis sistem saraf dan RAAS,
hasilnya adalah penurunan GFR. Tapi
diuretic-induced decoongestion bisa
meningkatkan GFR dengan mengurangi
tekanan pada vena renal.
Efek Tambahan dari RAAS Blocker
RAAS blokacade mungkin mempunyai
efek yang bermanfaat. Dia mengurang
inflamasi, ameliorates experimental AKI
dan meningkatkan tubular blood flow.
GAGAL JANTUNG DENGAN
PENURUNAN FRAKSI EJEKSI
VENTRIKEL KIRI (HFREF) DAN
GAGAL JANTUNG DENGAN
PRESERVED LEFT VENTRICULAR
EJECTION FRACTION (HFPEF) :
EVIDENCE DARI RAAS BLOCKADE
Pasien dengan gagal jantung dapat
dikategorikan dengan fungsi sistolik
ventrikel kiri pada HFrEF dan pada HfpEF.
Pada HFrEF, terjadi keabnormalan pada
sistolik ventrikel kiri. Pada HfpEF ventrikel
tidak sepenuhnya normal tapi fraksi
ejeksinya normal.
Baik ACEI dan MRAs mengurangi
mortality dan hospitalisasi pasien HF
dengan HfrEF ketika dibandingan dengan
placebo. Kombinasi dari neutral
endopeptidase (neprillysin) inhibitor,
sacubitril, with the ARB, valsartan,
menurunkan mortalitas and hospitalisasi
pasien HF dengan gold standar enalapril.
Kualitas lebih baik juga ditunjukan pada
RAAS inhibitor. Semua setidaknya sama
efektifnya pada pasien dengan derajat
ringan gangguan ginjal seperti yang
memiliki fungsi ginjal normal (di antaranya
mereka yang memenuhi kriteria inklusi dari
trial). Sebagai contoh, enalapril,
spironolactone, eplerenone dan sacubitril /
valsartan pada HFrEF semua memberikan
penurunan mortalitas yang serupa atau
lebih besar dan rawat inap gagal jantung
pada pasien dengan eGFR di bawah ini 60
mL / mnt / 1,73 m2 dibandingkan dengan
fungsi ginjal normal.
Pasien dengan penyakit ginjal berat
dikeluarkan dari uji coba HFrEF definitif.
Dalam Pengobatan SOLVD dan
Randomised Aldactone Evaluation STudy
(RALES), pasien dengan kreatinin >221
μmol / L dikeluarkan. Perbandingan
Prospektif ARNI dengan ACEI untuk
Menentukan Dampak terhadap Kematian
Global dan Morbiditas pada Gagal Jantung
(PARADIGM), mereka yang memiliki
eGFR di bawah 30 mL / menit / 1,73 m2
dikeluarkan. Akibatnya, tidak ada
kepastian manfaat dari RAAS blocker
untuk pasien dengan gangguan ginjal berat
fungsi.
Sejumlah besar bukti manfaat RAAS
blokade pada HFrEF, tidak ada bukti
manfaat yang meyakinkan pada HFpEF.
Satu-satunya percobaan yang
memungkinkan bermanfaat adalah posthoc
analisis ini berdasarkan wilayah Treatment
of Preserved Cardiac Function Heart
Failure with an Aldosterone Antagonist
(TOPCAT) trial (spironolakton versus
plasebo dalam HFpEF)
 Ada bukti nyata bahwa inhibitor
RAAS meningkatkan kelangsungan
hidup pada pasien dengan HFrEF.
4
 Semua pasien tersebut harus
ditawari inhibitor RAAS.
 Tidak ada bukti seperti itu untuk
pasien dengan HFpEF.
Perubahan Fungsi Ginjal Setelah Inisiasi
terapi obat
Penurunan fungsi ginjal biasanya terlihat
pada pasien ketika mereka memulai ACEI,
ARB atau sacubitril / valsartan dan
biasanya sederhana. Penurunan ini
disebabkan oleh hilangnya vasokonstriksi
arteriol eferen ginjal dan penurunan
tekanan intraglomerular akut, dengan
penurunan GFR berikutnya Fungsi ginjal
mungkin sebenarnya membaik pada
Cooperative North Scandinavian Enalapril
Survival Study (CONSENSUS), meskipun
rata-rata terjadi peningkatan kreatinin 44
μmol / L pada 2 minggu, hampir
seperempatnya pasien mengalami
penurunan kreatinin. Inhibitor RAAS dapat
menurunkan tingkat di mana fungsi ginjal
kemudian menurun, meskipun awalnya
memburuk.
Penurunan fungsi ginjal juga dapat
menunjukkan secara hemodinamik adanya
stenosis arteri ginjal yang signifikan atau
penyakit pembuluh darah intra-renal. Untuk
sebagian kecil pasien, khususnya mereka
dengan penyakit renovaskuler bilateral,
inisiasi ACEI / ARB dapat menyebabkan
penurunan fungsi ginjal yang substansial
dan tidak dapat diubah atau hiperkalemia
yang mengancam jiwa. Dalam kasus yang
jarang terjadi dengan penurunan yang
sangat besar pada inhibitor GFR pasca-
RAAS, arteri ginjal yang stenosis harus
dicari dengan keputusan revaskularisasi
berdasarkan kemampuan pasien.
Pertanyaan penting adalah: (1) apakah ada
tingkat penurunan dalam fungsi ginjal
terkait dengan inisiasi ACEI / ARB di luar
itu risiko melanjutkan perawatan lebih
besar daripada manfaatnya; (2) dan apakah
risiko keseimbangan manfaat tergantung
pada indikasi untuk pengobatan.
Salah satu jebakan dalam merawat pasien
gagal jantung adalah penghentian RAAS
inhibitor saat fungsi ginjal menurun selama
inisiasi atau peningkatan obat.
Memburuknya fungsi ginjal lebih sering
terjadi pada pasien yang diobati dengan
ACEI dan ARB. Di antara pasien dengan
HFrEF, mereka dengan fungsi ginjal yang
buruk di awal, dan mereka yang lebih besar
penurunan fungsi ginjal selama inisiasi
inhibitor RAAS, memiliki prognosis yang
lebih buruk daripada mereka yang tidak;
Namun, mereka mendapatkan manfaat
relatif yang lebih besar dari inhibitor
RAAS. Pada pasien dengan HFpEF, fungsi
ginjal yang lebih buruk berhubungan
dengan mortalitas yang lebih tinggi, tetapi
berbeda dengan pasien dengan HFrEF,
perburukan fungsi ginjal pada inhibitor
RAAS dikaitkan dengan peningkatan
mortalitas.
Catatan tentang AKI
Istilah 'gagal ginjal akut' digunakan untuk
menjelaskan perubahan fungsi ginjal dalam
waktu singkat. Pengantar dari ‘AKI e-alerts'
berdasarkan pengakuan atas perubahan
pada kreatinin (peningkatan kreatinin
serum dari awal ≥50% atau peningkatan
absolut 26 μmol / L dalam waktu 48 jam
didefinisikan sebagai ‘Tahap 1 AKI’)
dimaksudkan untuk mendorong dokter
untuk mencari dan merawat langsung
penyebab seperti sepsis atau nefropati
obstruktif dalam hal ini, e-alerts terbukti
membantu. Namun, pada pasien dengan
gagal jantung, kenaikan awal kreatinin
biasanya bukan karena cedera ginjal
intrinsik tetapi karena perubahan
hemodinamik. Karena penderita gagal
jantung umumnya telah mengurangi fungsi
ginjal, bahkan penurunan kecil dalam
fungsi ginjal dapat menghasilkan
peningkatan kreatinin yang cukup besar
memicu e-alert dan penghentian obat vital.
Peringatan ‘AKI’ pada pasien yang
memulai inhibitor RAAS dengan HFrEF
tidak berarti inhibitor RAAS harus
dihentikan tetapi harus merangsang
5
pencarian yang cermat untuk mencari
potensi penyebab penurunan ginjal yang
reversibel.
 Penurunan eGFR (dan kenaikan
kreatinin) sangat umum terjadi
setelahnya inisiasi inhibitor RAAS
tetapi biasanya stabil.
 Penurunan progresif GFR pada
RAAS menunjukkan penyakit
ginjal primer, termasuk ekstrarenal
dan penyakit pembuluh darah
intrarenal.
 Untuk pasien dengan HFrEF,
manfaat RAAS inhibitor lebih besar
pada pasien dengan perburukan
fungsi ginjal selama Penghambatan
RAAS meskipun prognosis mereka
lebih buruk dibandingkan mereka
yang tidak mengalami penurunan.
 Penurunan moderat, tanpa gejala
pada fungsi ginjal bukanlah suatu
indikasi untuk menghentikan
inhibitor RAAS.
 Bimbingan lebih lanjut dari Renal
Association and British Society for
Heart Failure dalam mengelola
perubahan pada ginjal fungsi dan
kalium serum selama
penghambatan RAAS adalah
diberikan pada tabel 1 dan https: //
tinyurl. com / y7yrlk69.
Perubahan Fungsi Ginjal Selama Masa
Sakit
Terlepas dari apakah pasien dirawat
dengan inhibitor RAAS, perubahan fungsi
ginjal sering terjadi selama hubungan
dengan penyakit akut. insiden AKI adalah
antara 7% dan 18% dari yang dirawat di
rumah sakit. AKI adalah penanda risiko
yang kuat untuk hasil yang buruk dan
sangat terkait dengan peningkatan risiko
selanjutnya untuk gagal jantung. Fungsi
ginjal sering tidak kembali semula pada
penderita AKI, terutama di Indonesia
mereka yang memiliki CKD yang sudah
ada sebelumnya. Insiden AKI sebagaimana
didefinisikan oleh pengkodean rumah sakit
meningkat cepat, yang mungkin
mencerminkan peningkatan atau hanya AKI dengan blokade RAAS adalah
lebih besar dari sebelumnya. Kondisi skenario klinis yang umum. Namun, tidak
terkait dengan pengembangan AKI (seperti jelas bahwa ACEI / Terapi ARB tunggal
diabetes dan CKD) juga merupakan dikaitkan dengan peningkatan risiko AKI
indikasi umum untuk Inhibitor RAAS dan substansial.
Tabel 1. Manajemen Penghambat Renin-Angiotensin-Aldosteron Sistem Sebagai Respon
Terhadap Perubahan Fungsi Ginjal

Penilaian Klinis:
- Melakukan perbandingan dengan fungsi ginjal awal (mengkaji hasil pemeriksaan).
- Nilai status cairan: jika volume cairan intravena tidak adekuat (pulsasi vena jugular
tidak teraba, penurunan tekanan darah, tidak ada edema) dapat dipertimbangkan cairan
intravena,
- Interpretasikan nilai tekanan darah rata-rata (penurunan tekanan darah tidak berarti
pasien membutuhkan cairan)
- Kurangi/ stop penggunaan RAASI jika terjadi hipotensi simptomatis.
- Penting untuk melakukan penilaian klinis dan biochemical secara berulang.
- Adanya kondisi hiperkalemia sedang atau berat dapat menggantikan rekomendasi
dengan perubahan fungsi ginjal.
- Pada disfungsi ginjal yang berat nilai adanya gejala atau uremia.

Perubahan Fungsi Ginjal Pilihan RASSI

dibandingkan dengan Nilai
Normal HFpEF (dengan asumsi HFREF
tidak ada indikasi
prognosis lainnya)
Serum kreatinin meningjat < Pertimbangan untuk Lanjutkan penggunaannya
30% menhentikan ACEI/ ARB/ kecuali terjadi hipotensi
ARNI. Lihat kembali MRA simptomatik
yang tergantung pada status
cairan
Serum kreatinin meningkat Hentikan RAAS inhibitor Pertimbangkan penurunan
30-50% dosis atau hentikan
sementara
Serum kreatinin meningkat Hentikan RAAS inhibitor Hentikan RAASI sementara
> 50 %
Disfungsi ginjal berat Hentikan RAAS inhibitor Hentikan RAASI jika terjadi
misalnya eGFR < 20 uremia simptomatik
walaupun uremia pada batas
normal

Ketika AKI dikaitkan dengan hipovolemia, berbahaya. Penambahan kristaloid pada

hipotensi atau sepsis, itu adalah aksiomatik
yang segera menandakan kelainan yang
akan meningkatkan hasil. Namun, refleks
inklusi pasien dengan HFrEF dalam
algoritma pengobatan untuk AKI itu
pasien yang sudah kelebihan cairan tidak
masuk akal. Tidak ada bukti yang baik
bahwa penghentian sementara terapi RAAS
diberikan untuk HFrEF selama dirawat di
rumah sakit atau secara perioperatif

6
mengurangi angka AKI. Di antara pasien memperburul fungsi ginjal,
yang dirawat di rumah sakit dengan AKI, termasuk diuretic jika terbukti.
perawatan dengan ACEI atau ARB - Pada 30 %; RAASI harus
dikaitkan dengan risiko kematian yang
dihentikan
lebih rendah. Pada pasien yang
menggunakan inhibitor RAAS, penyakit  Harus dipertimbangkan untuk
kambuhan biasanya terjadi menyebabkan mengurangi atau menghentikan
AKI, tetapi tidak ada bukti yang pemberikan RAASI ataupun
menghentikan RAAS inhibitor itu mecoba meningkatkan titrasi dosis
bermanfaat bgi pasien yang sudah lewat masa
 Jika pasien dengan HFrEF kritis (saat fase perbaikan).
mengembangkan hiperkalemia
(tabel 2): PERUBAHAN FUNGSI GINJAL
- Potasium ≥5,5 mmol / L, monitor SELAMA PERBURUKAN GAGAL
dengan seksama, review obat dan JANTUNG
pertimbangkan menangguhkan
Efek dari penurunan fungsi ginjal
inhibitor RAAS.
- Potasium ≥6,0 mmol / L, hentikan pada pasien gagal jantung tergantung dari
RAAS inhibitor. gejala klinis. Pasien-pasien dengan
 Jika pasien dengan HFrEF hipotensi atau syok berbeda dengan pasien
mengalami peningkatan kreatinin, dengan gejala progresif tetapi tekanan
maka: darahnya normal dan berbeda lagi dengan
- Kurang dari 30%, lanjutkan pasien dengan retensi cairan (dekompensasi
RAASI dengan pengawasan ketat dengan kongesti).
- Jentikan penggunaan oat-obatan
apapun yang mungkin
TABEL 2. Pertimbangan Pengelolaan Pasien dengan Gagal Jantung dengan
Hiperkalemia
Serum K+ > 5.4 All patients
- Periksa kelebihan cairan/ hipovolemia
- Beta blocker tidak selektif dapat meningkatkan kalium. Kaji kembali manfaat
penggunaan HFrEF bukan HFpEF (coba untuk melanjutkan HFrEF)
- Hentikan penggunaan suplemen kalium
- Hentikan penggunaan amilorida dan triamterene
- Hentikan obat-obatan NSAID
- Hentikan trimetropin
- Hentikan pengganti natrium
- Periksa adanya toksisitas digoxin
- Sarankan diet rendah rendah kalium
Serum K+ Hiperkalemia Hiperkalemia Hiperkalemia Berat
Ringan Sedang (>6.5 mmol/L)
(5.5-5.9 mmol/L) (6.0-6.4 mmol/L)
Pasien dengan klinis Tingkatkan Hentikan RAASI, - Pertimbangkan
baik, tidak ada gagal frekuensi ulangi pemeriksaan untuk hospitalisasi
ginjal akut pemeriksaan/ jika kalium < 5.5. untuk penurunan
pemantauan Ulangi pemberian 1 kadar kalium
biokimia (fungsi jenis obat dengan segmen
elektrolit) tetapi pemantauan kadar
dengan hentikan kalium, jika pasien

7
 penggunaan RAASI. sebelumnya - Hentikan
Pertimbangkan mendapatkan penggunaan
untuk mengurangi kombinasi ACEI, RAASI
dosis. ARB, ARI, MRA - Ulangan
pemeriksaan darah
24 jam kemudian.
- Ulangi pemberian
jika kadar kalium <
5.5.

Ulangi pemberian 1
jenis obat dengan
pemantauan kadar
kalium, jika pasien
sebelumnya
mendapatkan
kombinasi ACEI,
ARB, ARI, MRA
Pasien dengan klinis Jangan beri RAASI Hentikan RAASI Hentikan RAASI
yang tidak baik sampai sepsis/ sampai sepsis/ sampai sepsis/
disertai dengan hipovolemia hipovolemia hipovolemia
sepsis atau terkoreksi atau terkoreksi/ terkoreksi/ kemudian
hipovolemia kemudian ulangi kemudian ulangi ulangi pemberian
dan/atau gagal ginjal pemberian pemberian jika jika kadarkalium
akut kadarkalium <5.5 <5.5.
Ulangi pemberian 1
jenis obat dengan
pemantauan kadar
kalium, jika pasien
sebelumnya
mendapatkan
kombinasi ACEI,
ARB, ARI, MRA
Pasien dengan klinis Jangan hentikan Turunkan dosis Hentikan RAASI dan
tidak baik disertai RAASI, RAASI dan monitor ulangi pemberian
dengan gagal pertimbangkan secara berkala. ketika kadar serum
jantung untuk menurunkan Obati kongesti Kalium < 6.0.
dekompensasi dosis. Obati kongesti dengan loop duretic Ulangi pemberian 1
dengan atau tanpa dengan loop diuretic atau kombinas loop jenis obat dengan
gagal ginjal akut atau kombinasikan diuretic dan thiazide pemantauan kadar
dengan thiazide kalium, jika pasien
sebelumnya
mendapatkan
kombinasi ACEI,
ARB, ARI, MRA

8
Kongesti
Gagal ginjal kronis dan gagal ginjal
akut tidak diragukan lagi berhubungan
dengan prognosis yang buruk pada pasien
dengan gagal jantung, tetapi tidak jelas
hubungan perburukan tersebut. Perburukan
fungsi ginjal hanya dihubungkan dengan
prognosis yang buruk pada pasien dengan
kongesti yang tetap. Secara rasional, jelas
bahwa peningkatan eDFR harusnya
berhubungan dengan hasil yang lebih baik
tetapi peningkatan fungsi ginjal faktornya
berhubungan dengan hasil yang buruk.
Gambar 2 menunjukkan analisis dan
penggunaan diuretic pada pasien dengan
gagal jantung dekompensasi yang mana
pasien yang dirawat diberikan regimen
diuretic IV dosis tinggi dan rendah secara
acak. Peningkatan eGFR dalam 72 jam
dihubungkan dengan peningkatan resiko
kematian, jumlah rawat inap atau
kunjungan ke IGD. Hubungan ini mungkin
menggambarkan pengoptimalan
keseimbangan yang tidak adekuat.
Pencapaian kondisi euvolemia merupakan
tujuan yang penting untuk meningkatkan
kondisi dan untuk meningkatkan hasil.
Pasien dengan kongesti (walaupun bukan
pengguna tetap diuretic) sering
membutuhkan dosis tinggi IV untuk
mencapai kehilangan cairan. Pasien dengan
9
kelebihan cairan harus ditingkatkan dosis
diuretiknya walaupun fungsi ginjalnya
belum tahu terganggu atau tidak dihentikan
seperti yang sering dilakukan dokter yang
bukan spesialis.
Terapi farmakologis dari penelitian
CAREES menyediakan protocol yang
bermanffaat untuk mengelola kongesti
yang sulit. Dosis tinggi furosemide 30
mg/jam bersama thiazide telah berhasil
digunakan. Dalam praktik klinis dosis
diuretic inisial sering diberikan dalam dosis
yang terlalu kuat, mungkin dikarenakan
ketakutan akan dampak buruk pada fungsi
ginjal. Penilaian klinis mengalami
peningkatan klinis penurunan fungsi ginjal
merupakan kepentingan sekunder. Fungsi
ginjal saat ini harus dievaluasi (idealnya
yang mecerminkan evaluasi jangka
panjang).
Perawatan Seumur Hidup
Ketika seorang pasien gagal jantung
mendekati akhir hidupnya. Memburuknya
fungsi ginjal sering terjadi. Diuretik
seharusnya dititrasi untuk mencegah
tekanan dari kelebihan cairan, terlepas dari
fungsi ginjal. Jika ada hipotensi
simptomatik, sebaiknya penghentian
RAAS blokade.
 Dosis diuretik yang lebih tinggi dari
yang biasa digunakan diperlukan
untuk mengobati kongesti pada
pasien yang kelebihan cairan.
 Penurunan fungsi ginjal bukan
merupakan indikasi untuk
berkurang dosis diuretik jika pasien
tetap sesak.
 Pertimbangkan menghentikan
penghambat RAAS menjelang
akhir hayat.
Figur 3. Menejemen pasien dengan AKI atau perburukan fungsi ginjal yang mendapat RAAS
inhibitor. Clinical assesement pasien adalah kuncinya. Di semua kasus mempertimbangkan
indikasi normal RAAS inhibitor. Major prognostic yang bermanfaat : HfrEF, post MI dan left
ventricular systolic dysfunction, CKD dan albuminuria. Litle prognostic benefit : hipertension
dan HfpEF. Perhatian tabel managemen dari moderate to severe hyperkalemia atau
perburukan fungsi renal (WRF)

KESIMPULAN pasien HfrEF. Bagaimanapun pengawasan

Interaksi antara terapi gagal jantung
dan penurunan fungsi ginjal sering tidak
dimengerti atau pahami dan biasanya
digunakan sebegai alasan untuk tidak
melanjutkan terapi jangka panjang seumur
hidup. Ketidakpahaman tersebut dirujuk
oleh RAAS inhibitor sebagai obat-obatan
nephrotoxic, dimana sebenarnya tidak.
Maksudnya baik tapi buruknya evidence
recomendation untuk memberi pasien ‘sick
day rules’.berpotensi untuk menyebabkan
bahaya ketika pasien menghentikan
pengobatan karena penyakit minor.
Mungkin yang lebih memprihatinkan
adalah yang diberikan tidak akurat oleh
agen-agen pengawas kesehatan dimana
menyarankan penggunaan spironolacton
bersamaan dengan ACEI dan ARBs sering
tidak direcomendasikan. Padahal
kombinasi tersebut sangat penting untuk
fungsi ginjal dan kalium sangat penting
ketika menggunakan MRA dan RAAS
inhibitor lain secara bersamaan.
Ada kekhawatiran bahwa
penurunan fungsi ginjal dapat
menyebabkan pasien tidak meneriman obat
yang bermanfaat dari obat jangka panjang
mereka. Sementara penurunan fungsi ginjal
sangat penting dan obat akan di berhentikan
hanya saat setelah memperhitungkan
manfaat dan resiko pada masing-masing
pasien secara hati-hati.
Contributors Each author was involved in
the conception and planning of the
article. Each author was the primary writer
of one of the sections of the document,
but each section has in turn been edited
and approved by all the other authors.

10
ALC and CT are responsible for the
overall content as guarantors on behalf of,
respectively, the British Society for Heart
Failure and the Renal Association.
Funding The authors have not declared a
specific grant for this research from any
funding agency in the public, commercial
or not-for-profit sectors.
Competing interests MCP has received
support from Boehringer Ingelheim,
Novartis and AstraZeneca. PK has
received speaker and advisory board fees
from:
Astrazeneca, Novartis and Vifor Pharma.
MCP has received speaker and advisory
board fees from: Vifor Pharma,
AstraZeneca and Novartis. ALC has
received speaker
and advisory board fees from: Novartis.
LT and CT have no conflicts of interest to
declare.
Provenance and peer review Not
commissioned; externally peer reviewed.
Open access This is an open access article
distributed in accordance with the
Creative Commons Attribution Non
Commercial (CC BY-NC 4.0) license,
which
permits others to distribute, remix, adapt,
build upon this work non-commercially,
and license their derivative works on
different terms, provided the original work
is
properly cited, appropriate credit is given,
any changes made indicated, and the use
is non-commercial. See: http://
creativecommons. org/ licenses/ by- nc/ 4.
0/.
References
1 Burnett H, Earley A, Voors AA, et al.
Thirty years of evidence on the efficacy of
drug
treatments for chronic heart failure with
reduced ejection fraction: a network
metaanalysis.
Circ Heart Fail 2017;10:e003529.
2 de Silva R, Nikitin NP, Witte KK, et al.
Incidence of renal dysfunction over 6
months
11
in patients with chronic heart failure due to
left ventricular systolic dysfunction:
contributing factors and relationship to
prognosis. Eur Heart J 2006;27:569–81.
3 National Institute for Health and Care
Excellence. Acute kidney injury:
prevention,
detection and management. Clinical
guideline [CG169]. London, 2013.
4 National Institute for Health and Care
Excellence. Chronic kidney disease in
adults:
assessment and management. Clinical
guideline [CG182]. London, 2014.
5 National Institute for Health and Care
Excellence. Chronic heart failure in adults:
diagnosis and management. NICE
guideline [NG106]. London, 2018.
6 Ponikowski P, Voors AA. 2016 ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment
of
acute and chronic heart failure: The Task
Force for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure of the
European Society of Cardiology (ESC).
Eur Heart
J 2016;37:2129–200.
7 Yusuf S, Pitt B, Davis CE, et al. Effect
of enalapril on survival in patients with
reduced left ventricular ejection fractions
and congestive heart failure. N Engl J Med
1991;325:293–302.
8 Beldhuis IE, Streng KW, Ter Maaten
JM, et al. Renin-angiotensin system
inhibition,
worsening renal function, and outcome in
heart failure patients with reduced and
preserved ejection fraction: a meta-
analysis of published study data. Circ
Heart Fail
2017;10:e003588.
9 Palmer BF. Renal dysfunction
complicating the treatment of
hypertension. N Engl J
Med 2002;347:1256–61.
10 Liu YL, Prowle J, Licari E, et al.
Changes in blood pressure before the
development of
nosocomial acute kidney injury. Nephrol
Dial Transplant 2009;24:504–11.
11 Abuelo JG. Normotensive ischemic
acute renal failure. N Engl J Med Overseas
Ed
2007;357:797–805.
12 Devoy MA, Tomson CR, Edmunds
ME, et al. Deterioration in renal function
associated
with angiotensin converting enzyme
inhibitor therapy is not always reversible. J
Intern
Med 1992;232:493–8.
13 Damman K, Navis G, Smilde TD, et al.
Decreased cardiac output, venous
congestion
and the association with renal impairment
in patients with cardiac dysfunction. Eur J
Heart Fail 2007;9:872–8.
14 Mullens W, Abrahams Z, Francis GS,
et al. Importance of venous congestion for
worsening of renal function in advanced
decompensated heart failure. J Am Coll
Cardiol 2009;53:589–96.
15 Damman K, Ng Kam Chuen MJ,
MacFadyen RJ, et al. Volume status and
diuretic
therapy in systolic heart failure and the
detection of early abnormalities in renal
and
tubular function. J Am Coll Cardiol
2011;57:2233–41.
16 Mullens W, Abrahams Z, Skouri HN, et
al. Elevated intra-abdominal pressure in
acute
decompensated heart failure: a potential
contributor to worsening renal function? J
Am Coll Cardiol 2008;51:300–6.
17 Testani JM, Cappola TP, Brensinger
CM, et al. Interaction between loop
diureticassociated
mortality and blood urea nitrogen
concentration in chronic heart failure. J
Am Coll Cardiol 2011;58:375–82.
18 Bagshaw SM, Delaney A, Haase M, et
al. Loop diuretics in the management of
acute
renal failure: a systematic review and
meta-analysis. Crit Care Resusc
2007;9:60–8.
19 Hasselblad V, Gattis Stough W, Shah
MR, et al. Relation between dose of loop
12
diuretics and outcomes in a heart failure
population: results of the ESCAPE trial.
Eur J
Heart Fail 2007;9:1064–9.
20 Pellicori P, Cleland JG, Zhang J, et al.
Cardiac dysfunction, congestion and loop
diuretics: their relationship to prognosis in
heart failure. Cardiovasc Drugs Ther
2016;30:599–609.
21 Francis GS. Acute vasoconstrictor
response to intravenous furosemide in
patients with
chronic congestive heart failure. Ann
Intern Med 1985;103:1–6.
22 Perazella MA, Coca SG. Three feasible
strategies to minimize kidney injury in
’incipient
AKI’. Nat Rev Nephrol 2013;9:484–90.
23 Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The
effect of spironolactone on morbidity and
mortality in patients with severe heart
failure. Randomized Aldactone Evaluation
Study Investigators. N Engl J Med
1999;341:709–17.
24 McMurray JJV. Angiotensin–
Neprilysin Inhibition versus Enalapril in
Heart Failure. N
Engl J Med Overseas Ed 2014:371–993.
25 Bowling CB, Sanders PW, Allman RM,
et al. Effects of enalapril in systolic heart
failure
patients with and without chronic kidney
disease: insights from the SOLVD
Treatment
trial. Int J Cardiol 2013;167:151–6.
26 Vardeny O, Wu DH, Desai A, et al.
Influence of baseline and worsening renal
function
on efficacy of spironolactone in patients
with severe heart failure: insights from
RALES
(Randomized Aldactone Evaluation
Study). J Am Coll Cardiol 2012;60:2082–
9.
27 Eschalier R, McMurray JJ, Swedberg
K, et al. Safety and efficacy of eplerenone
in
patients at high risk for hyperkalemia
and/or worsening renal function: analyses
of
the EMPHASIS-HF study subgroups
(Eplerenone in Mild Patients
Hospitalization And
SurvIval Study in Heart Failure). J Am
Coll Cardiol 2013;62:1585–93.
28 Pfeffer MA, Claggett B, Assmann SF,
et al. Regional variation in patients and
outcomes
in the Treatment of Preserved Cardiac
Function Heart Failure With an
Aldosterone
Antagonist (TOPCAT) trial. Circulation
2015;131:34–42.
29 Björck S, Mulec H, Johnsen SA, et al.
Renal protective effect of enalapril in
diabetic
nephropathy. BMJ 1992;304:339–43.
30 Ljungman S, Kjekshus J, Swedberg K.
Renal function in severe congestive heart
failure during treatment with enalapril (the
Cooperative North Scandinavian Enalapril
Survival Study [CONSENSUS] Trial). Am
J Cardiol 1992;70:479–87.
31 Testani JM, Kimmel SE, Dries DL, et
al. Prognostic importance of early
worsening renal
function after initiation of angiotensin-
converting enzyme inhibitor therapy in
patients
with cardiac dysfunction. Circ Heart Fail
2011;4:685–91.
32 Clark H, Krum H, Hopper I. Worsening
renal function during renin-
angiotensinaldosterone
system inhibitor initiation and long-term
outcomes in patients with left
ventricular systolic dysfunction. Eur J
Heart Fail 2014;16:41–8.
33 Sawhney S, Fluck N, Marks A, et al.
Acute kidney injury—how does automated
detection perform? Nephrol Dial
Transplantation 2015;30:1853–61.
34 Go AS, Hsu CY, Yang J, et al. Acute
kidney injury and risk of heart failure and
atherosclerotic events. Clin J Am Soc
Nephrol 2018;13.
35 Sawhney S, Mitchell M, Marks A, et al.
Long-term prognosis after acute kidney
injury
13
(AKI): what is the role of baseline kidney
function and recovery? A systematic
review.
BMJ Open 2015;5:e006497.
36 Mansfield KE, Nitsch D, Smeeth L, et
al. Prescription of renin-angiotensin
system
blockers and risk of acute kidney injury: a
population-based cohort study. BMJ Open
2016;6:e012690.
37 Cheungpasitporn W, Thongprayoon C,
Srivali N, et al. Preoperative renin–
angiotensin system inhibitors use linked to
reduced acute kidney injury: a
systematic review and meta-analysis.
Nephrology Dialysis Transplantation
2015;30:978–88.
38 Brar S, Ye F, James MT, et al.
Association of angiotensin-converting
enzyme inhibitor
or angiotensin receptor blocker use with
outcomes after acute kidney injury. JAMA
Intern Med 2018;178:1681.
39 Testani JM, Coca SG, Shannon RP, et
al. Influence of renal dysfunction
phenotype on
mortality in the setting of cardiac
dysfunction: analysis of three randomized
controlled
trials. Eur J Heart Fail 2011;13:1224–30.
40 Damman K, Valente MA, Voors AA, et
al. Renal impairment, worsening renal
function,
and outcome in patients with heart failure:
an updated meta-analysis. Eur Heart J
2014;35.
41 Metra M, Davison B, Bettari L, et al. Is
worsening renal function an ominous
prognostic sign in patients with acute heart
failure? The role of congestion and its
interaction with renal function. Circ Heart
Fail 2012;5:54–62.
42 Greene SJ, Gheorghiade M,
Vaduganathan M, et al.
Haemoconcentration, renal
function, and post-discharge outcomes
among patients hospitalized for heart
failure
with reduced ejection fraction: insights
from the EVEREST trial. Eur J Heart Fail
2013;15:1401–11. PARADIGM-HF trial. Lancet Diabetes
43 Testani JM, McCauley BD, Chen J, et Endocrinol 2018;6:547–54.
al. Clinical characteristics and outcomes of
patients with improvement in renal
function during the treatment of
decompensated
heart failure. J Card Fail 2011;17:993–
1000.
44 Brisco MA, Zile MR, Hanberg JS, et al.
Relevance of changes in serum creatinine
during a heart failure trial of decongestive
strategies: insights from the DOSE trial. J
Card Fail 2016;22:753–60.
45 Ellison DH, Felker GM. Diuretic
treatment in heart failure. N Engl J Med
Overseas Ed
2017;377:1964–75.
46 Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL, et al.
Ultrafiltration in decompensated heart
failure
with cardiorenal syndrome. N Engl J Med
2012;367:2296–304.
47 Think Kidneys. "Sick day” guidance in
patients at risk of Acute Kidney Injury: a
Position Statement from the Think
Kidneys Board. https://www.
thinkkidneys. nhs. uk/
aki/ wp- content/ uploads/ sites/ 2/ 2018/
01/ Think- Kidneys- Sick- Day- Guidance-
2018. pdf.
48 Medicines and Healthcare products
Regulatory Agency (MHRA). Drug Safety
Update.
2016.
49 Sinnott SJ, Mansfield KE, Schmidt M,
et al. Biochemical monitoring after
initiation of
aldosterone antagonist therapy in users of
renin-angiotensin system blockers: a UK
primary care cohort study. BMJ Open
2017;7:e018153.
50 Packer M, Claggett B, Lefkowitz MP,
et al. Effect of neprilysin inhibition on
renal
function in patients with type 2 diabetes
and chronic heart failure who are receiving
target doses of inhibitors of the renin-
angiotensin system: a secondary analysis
of the

14