KUESIONER KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

Nama

Jenis Kelamin

Usia

Pendidikan

Alamat

1. Apakah saudara menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) atau alat pengaman saat
bekerja?
( ) Ya
( ) Tidak
2. Jika Ya Alat Pelindung Diri atau Alat Pengaman apa yang digunakan?
1. ( ) Sarung Tangan
2. ( ) Masker
3. ( ) Kacamata
4. ( ) Celemek
5. ( ) Lain-lainsebutkan
3. Jika Tidak, Apa yang menyebabkan saudara tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
atau Alat Pengaman?
( ) Tidak ada sarana alat bantu pelindung diri/ alat pengaman
( ) Mengganggu pekerjaan/ merepotkan
( ) Alasan lain...sebutkan
4. Apakah di lingkungan tempat kerja anda bersih?
( ) Ya
( ) Tidak
5. Apakah ditempat anda bekerja tersedia tempat pembuangan limbah (sampah, minyak
bekas, dll)?
( ) Ya
( ) Tidak
6. Apakah sarana kerja di tempat kerja anda dapat membahayakan kesehatan anda?
( ) Ya
( ) Tidak
7. Apakah anda merokok saat dilingkungan kerja?
( ) Ya
( ) Tidak
8. Apakah anda merasa nyaman dengan kondisi di tempat anda bekerja?
( ) Ya
( ) Tidak
9. Apakah anda pernah mengalami konflik dengan pekerja di tempat anda bekerja?

( ) Ya

( ) Tidak

10. Apakah anda pernah mengalami gangguan kesehatan selama bekerja di industri ikan
asap?
( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya, Sebutkan...
11. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan saat bekerja di industri ikan asap?
( ) Ya
( ) Tidak
12. Apakah anda mempunyai kebiasaan sarapan sebelum bekerja?
( ) Ya
( ) Tidak
13. Apakah dilingkungan kerja anda sering terjadi kecelaakaan kerja?
( ) Ya
( ) Tidak
14. Apakah anda bekerja lebih dari 12 jam sehari?
( ) Ya
( ) Tidak
Mulai jam ... sampai jam ...
15. Apakah gaji anda mencukupi untuk memenuhi kebutuhan anda sehari-hari?
( ) Ya
( ) Tidak