KUESIONER

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

A. PENETAPAN KEBIJAKAN K3
1. Bagaimanakah penyusunan kebijakan K3 ?
2. Bagaimanakah penetapan kebijakan K3 ?
3. Apa tujuan dan sasaran K3 ?
4. Pernahkah tujuan dijelaskan dan disebarluaskan kepada pekerja/buruh, tamu,
kontraktor, pemasok, dan pelanggan ?
5. Apakah terdokumentasi dan terpelihara dengan baik ?
6. Adakah peninjauan ulang dari kebijkan K3 ?
7. Adakah organisasi (struktur) K3?
8. Adakah personil yang mempunyai tanggungjawab dan kewajiban yang jelas
dalam penanganan K3 ?
9. Adakah perencanaan K3 yang terorganisasi ?
10. Apakah setiap pekerja/buruh dan orang lain yang berada di tempat kerja harus
berperan serta dalam menjaga dan mengendalikan pelaksanaan K3 ?

B. PERENCANAAN K3
1. Bagaimanakah pengusaha menyusun rencana K3?
2. Bagaimanakah tinjauan awal kondisi K3 perusahaan yang telah dilakukan pada
penyusunan kebijakan?
3. Potensi bahaya apa saja yang telah diidentifikasi oleh perusahaan ?
4. Apakah pengusaha telah mempertimbangkan identifikasi potensi bahaya,
penilaian dan pengendalian risiko sebelum melakukan merumusan rencana?
5. Bagaiamana perusahaan melakukan pengendalian risiko terhadap bahaya yang
ditimbulkan?
6. Apakah keselamatan kerja sudah disosialisasikan pada seluruh buruh/pekerja?
7. Jika sudah, bagaimana cara perusahaan mensosialisasikannya?
8. Apakah pengusaha dalam menyusun perencanaan sudah mempertimbangkan
sumber daya yang dimiliki?
9. Apa tujuan dari K3 dalam perusahaan?
10. Apa sasaran K3 ?
 11. Apa tujuan dan sasaran K3 telah memenuhi klasifikasi?
12. Dalam menentukan tujuan dan sasaran, dengan siapa pengusaha berkonsultasi?
13. Apakah pengusaha telah membuat skala prioritas menurut faktor resiko?
14. Bagaimanakah pengusaha mengupayakan pengendalian bahaya?
15. Apakah yang dilakukan pengusaha untuk menjamin tersediannya sumberdaya
manusia yang kompeten?
16. Berapa jam/menit/detik jumlah waktu dalam setiap kegiatan?
17. Apa parameter yang diukur sebagai dasar penilaian kinerja K3 ?
18. Sistem pertanggung jawaban yang bagaimana yang harus ditetapkan untuk
pencapaian tujuan dana sasaran ?
19. Bagaimana cara perusahaan dalam peningkatan K3 menjadi efektif?
20. Bagaimana menjelaskan hubungan pelaporan untuk semua tingkat
manajemen,pekerja, kontraktor, subkontraktor,dan pengunjung ?
21. Bagaimana prosedur yang digunakan dalam memantau dan mengkomunikasikan
setiap perubahan yang pengaruh terhadap program K3?
22. Bagaiaman yang dimaksud dengan memberikan reaksi yang cepat dan tepat pada
kondisi atau kejadian-kejadian yang terjadi?

C. PELAKSANAAN RENCANA K3
1. Apakah pengusaha melaksanakan rencana K3?
2. Apakah dalam melaksanakan rencana K3 didukung oleh sumber daya manusia di
bidang K3, prasarana, dan sarana?
3. Apa saja sarana dan prasarana yang mendukung dalam pelaksanaan rencana K3?
4. Apakah para pekerja mempunyai sertifikat K3 atau surat izin kerja?
5. Diterbitkan oleh instansi apakah sertifikat K3 atau surat izin kerja tersebut?
6. Apakah perusahaan menyelenggarakan pelatihan sesuai kompetensi yang
dibutuhkan? Kapan?
7. Apakah ada ketentuan untuk mengkomunikasikan informasi K3 secara efektif?
8. Siapa yang melaksanakan dan bertanggung jawab menyebarkan ketentuan
tersebut?
9. Apakah ada peraturan untuk memperoleh pendapat dan saran para ahli?
10. Siapakah yang melaksanakan dan bertanggung jawab menyebarkan peraturan
tersebut?
 11. Apakah ada peraturan untuk pelaksanaan konsultasi dan keterlibatan
pekerja/buruh secara aktif?
12. Siapakah yang melaksanakan dan bertanggung jawab menyebarkan peraturan
tersebut?
13. Apakah pengusaha dan/atau pengurus melakukan konsultasi, motivasi dan
kesadaran SMK3 terhadap para pekerja/buruh? Kapan? Berapa kali?
14. Apakah pengusaha dan/atau pengurus memberikan pemahaman kepada tenaga
kerja atau pekerja/buruh tentang bahaya fisik, kimia, ergonomi, radiasi, biologi,
dan psikologi yang mungkin dapat menciderai dan melukai pada saat bekerja?
15. Apakah selalu ada pelaporan tentang pelaksanaan SMK3 ? Jika ada, Kapankah
pelaporan pelaksaanaan SMK3 ?
16. Apakah kecelakaan kerja dan gangguan kesehatan kerja dibuat pelaporannya dan
dilakukan perbaikan, agar dapat dicegah kejadian yang sama ?
17. Apakah ada tindak lanjut dari hasil pelaporan ? Jika ada, jelaskan.
18. Apakah ada pendokumentasian dalam kegiatan K3 ?
19. Apa sajakah bentuk instruksi kerja yang ada ?
20. Apakah ada tindakan pengendalian K3 ?
21. Apa sajakah tindakan pengendalian K3 ?
22. Apakah ada tinjauan ulang mengenai prosedur dan instruksi kerja ?
23. Apakah ada prosedur upaya menghadapi keadaan darurat keelakaan dan bencana
industri ?
24. Bagaimana upaya menghadapi keadaan darurat keelakaan dan bencana industri ?

D. PEMANTAUAN DAN EVALUASI KINERJA K3

1. Pemantauan dan evaluasi kerja berjalan dengan baik ?
2. Siapakah yang melakukan pemantauan dan evaluasi kerja?
3. Apa saja hal yang dilakukan pada saat pemantauan dan evaluasi ?
4. Bagaimana pelaksanaan pemantauan kinerjanya ?
5. Siapa saja yang terlibat dalam pemantauan kinerja?
6. Bagaiamana hasil pemantauan dan evaluasi kerja ?
7. Tindakan apa yang dilakukan setelah pemantauan ?
8. Apakah ada tim Audit internal SMK3?
 9. Apakah dilaksanakan Audit secara berkala ?
10. Berapa kali dilakukan audit internal SMK3?
11. Bagaiamana kriteria pelaksanaan Audit internal SMK3?
12. Apakah ada dokumentasi pelaksanaan Audit Internal SMK3?

E. PENINJAUAN DAN PENINGKATAN KINERJA SMK3

1. Apakah produk yang dihasilkan ?

2. Bagaimanakah alur produksi nya?
3. Apakah dilakukannya evaluasi SMK3 secara berkala , jika “YA” adakah database dari
hasil evaluasi? Berapa kali evaluasi dilakukan ?
4. Apakah hasil dari evaluasi SMK3 memiliki dampak terhadap kegiatan SMK3 ?
5. Bagaimanakah proses kegiatan K3 nya?
6. Adakah kecelakaan pada proses kerja ?
7. Apakah jenis kecelakaan nya?
8. Apakah tujuan K3 ?
9. Apakah sasarannya ?
10. Bagaimana kinerja K3 ?
11. Bagaimana hasil temuan audit smk3 ?
12. Bagaiman evaluasi efektifitas penerapan SMK3?
13. Apakah kebutuhan dalam pengembangan SMK3 ?
14. Apakah perUU yang digunakan dalam penerapan SMK3 ?
15. Adakah perUU terbaru dalam penerapan SMK3 ?
16. Adakah kecelakaan kerja di perusahaaan ?
17. Adakah tuntutan dari pihak terkait dan pasar mengenai kebijakan SMK3 ?
18. Pernahkah perusahaan mengganti produk yang di produksi ?
19. Pernahkah perusahaan melakukan perubahan kegiatan manajemen SMK3
perusahaan?
20. Apakah dasar keilmuan yang diambil untuk manejemn SMK3 perusahaan?
21. Pernah terjadi kecelakaan kerja, apakah jenis dimakah terjadinya kecelakaan kerja
tersebut ?
22. Pernahkah terjadi penyakit akibat kerja ? jika “YA” apakah jenis penyakit nya?
23. Pernahkah dilakukan kajian terhadap kecelakuan dan penyakit akibat kerja ? jika
“YA” bagaimana hasilnya ?
24. Apakah ada pelaporan kejadian kecelakaan kerja ?
25. Apakah ada pelaporan kejadian penyakit akibat kerja ?
26. Setelah dilakukan evaluasi apakah pekerja/buruh diperbolehkan memberikan saran
jika “YA” apakah ada saran dari pekerja/buruh ?
27. Jika ada saran apakah ada database mengenai saran dari pekerja dalam pengembangan
manajemen SMK3 ?