LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MATERNITAS PASIEN DENGAN (Penyakit)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu

Praktek Klinik Keperawatan Maternitas
Di ………..

Oleh:
Nama : ………………………….
NIM : ………………………….

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan keperawatan Maternitas pada Pasien dengan Diagnosa

Medis………………………………………….………. Di………………………………… Periode

………………………………. s/d ……………………..…… Tahun Ajaran …………………………………….

Telah disetujui dan disahkan pada tanggal …… Bulan……………… Tahun…………

Malang,

PreseptorKlinik Preceptor Akademik

___________________________ _________________________
NIP. NIP.

Atasan Langsung

Ttd & stempel

___________________________
NIP.
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Laporan pendahuluan memuat point-point sebagai berikut:

A. Pengertian

B. Patofisiologi

C. Gejala dan Tanda

D. Pemeriksaan Penunjang / Pemeriksaan Diagnostik

E. Asuhan Keperawatan Secara Teori ( Pengkajian, Analisa Data, Diagnosa, Rencana Keperawatan,
Intervensi, Evaluasi

F. Referensi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AKSEPTOR KB……

Tanggal Kunjungan : ......................................... Jam :.........................................WIB

Ruang : .........................................

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
IBU :....................................................PENANGGUNG JAWAB
Nama : ............................................... Nama : ...................................
Umur : ............................................... Umur : ...................................
Agama : ............................................... Agama : ...................................
Suku/Bangsa : ............................................... Suku/Bangsa : ...................................
Pendidikan : ............................................... Pendidikan : ...................................
Pekerjaan : ............................................... Pekerjaan : ...................................
Alamat : ............................................... Alamat : ...................................

2. Alasan Kunjungan
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Menstruasi
 Menarche :............................................................th
 Siklus :............................................................hari, teratur/tidak
 Lama menstruasi :............................................................hari
 Banyaknya ganti pembalut :...........................................................kali/hari
 Dismenorea/tidak : .........................................................

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak Tanggal U Jenis Tempat Komplikasi Bayi Nifas
Ke- Lahir/Umur K Persalinan Persalinan Penolong Bayi Ibu PB/BB Keadaan Keadaan laktasi

5. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang/yang Lalu

 Jantung : .................................................................................
 Hipertensi : .................................................................................
 Diabetes Melitus : .................................................................................
 Ginjal : .................................................................................
 Asma : .................................................................................
 Hepatitis : .................................................................................
 HIV/AIDS : .................................................................................
 Riwayat Operasi Abdomen/SC : .................................................................................

6. Riwayat Penyakit Keluarga:

 Jantung : ...............................................................................................
 Hipertensi : ...............................................................................................
 Diabetes Melitus : ...............................................................................................
  Hepatitis : ...............................................................................................

 Asma : ...............................................................................................
 Ginjal : ...............................................................................................
 Riwayat bayi kembar : ...............................................................................................

7. Riwayat KB
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………

8. Riwayat Sosial Ekonomi & Psikologis

 Status Perkawinan : Kawin..........kali
 Lama menikah.............tahun
 Umur menikah pertama kali;................tahun
 Respon Ibu/Suami terhadap pemakaian
 Pengambilan keputusan dalam keluarga alat kontrasepsi

9. ACTIVITY DAILY LIVING

a. Pola makan & minum
Frekuensi :.................................................................................kali sehari
Jenis : .................................................................................................
Porsi : .................................................................................................
Keluhan/Pantangan : .................................................................................................
b. Pola Istirahat
Tidur siang :.................................................................................jam
Tidur malam :.................................................................................jam
Keluhan :.................................................................................jam
c. Pola eliminasi
BAK………kali/hari, konsistensi…………….., warna………………….
BAB………kali/hari, warna………………….., lendir darah:……………
d. Personal Hygiene
Mandi :.............................................................kali sehari
Ganti pakaian dan pakaian dalam :.............................................................kali sehari
e. Aktifitas
Pekerjaan sehari-hari : ...............................................................................................
Keluhan : ...............................................................................................
Hubungan seksual :................................................................................kali/minggu

f. Kebiasaan hidup
Merokok
Minum-minuman keras
Konsumsi obat terlarang
Minum jamu
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
A. Data Objektif
1. Keadaan Umum : ......................................................................................................
Tingkat Kesadaran : ......................................................................................................

2. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : ................................................................. mmHg
Nadi : ................................................................. kali/menit
Suhu :

Respirasi : ................................................................. kali/menit

Tinggi badan :.......................................................................cm

Berat badan :.......................................................................kg
Kenaikan BB selama hamil :.......................................................................kg
LILA :.......................................................................cm

3. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :

Postur Tubuh :

Kepala
:

Rambut :

Muka: cloasma: oedeme:

Hidung: polip:
Gigi
dan :
mulut

4. Leher
Pembesaran
kelenjar :
tyroid

5. Payudara
Bentuk
simetris :

Ada
Benj :
olan
atau
Tidak

6. Abdomen
Inspeksi :

Palpasi :

7. Genetalia
 Varises
:

8. Anus
Heaemoroid/tidak :

9. Ekstremitas (Tangan dan Kaki)

Simetris/tidak :

Oedeme pada Tungkai Bawah :

Varises :

Pergerakan :

10. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal : .......................................... Jenis Pemeriksaan: ........................................
Hasil : ......................................................................................................................
I. ANALISA DATA
ANALISA DATA
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..
DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..
MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
 III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

NO HARI/TGL DIAGNOSA KEP TUJUAN DAN TINDAKAN RASIONAL

KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
 IV. IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..
TANGGALJ NO DX KEP TINDAKAN RESPON PASIEN TT
AM KEPERAWATAN

V. EVALUASI
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………..
 Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..
NO DX KEP TANGGAL............. TANGGAL .......... TANGGAL...........

S: S: S:

O: O: O:

A: A: A:

P: P: P:

I: I: I:

E: E: E:
 KETRAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI (DARING)
KETERAMPILAN DARING NILAI NAMA DAN PARAF KET
PEMBIMBING
Link Video YouTube Dokumentasi saat tindakan Link G Drive
NO. KETRAMPILAN
dengan pasien di SOP/Video
rumah/selfie saat
pembelajaran YouTube
A. Ante Natal Care
1. Menentukan usia kehamilan dan
tafsiran persalinan
2. Melakukan palpasi dengan metode
Leopold
3. Melakukan pengukuran panggul luar
4. Auskultasi denyut jantung janin
5. Pemberian Imunisasi TT
7. Melakukan Penkes pada Bumil
B. Intranatal
1. Menyiapkan pertolongan persalinan
normal (alat& klien)
2. Melakukan manajemen nyeri
3. Menolong persalinan normal
4. Membantu proses
bonding attachment
5. Merawat bayi baru lahir
6. Merawat tali pusat BBL
7. Melakukan Penkes
C. Post Natal
1. Melakukan vulva hygiene
 Program Studi SARJAtfA TERAPAtf Keperawatan tfalang

2. Melakukan penilaian involusi, laktasi

dan lochea
3. Merawat luka perineum
4. Melakukan perawatan payudara
5. Melakukan Penkes
D. Keluarga Berencana (KB)
1. Membantu pemasangan dan
pelepasan KB (IUD/Suntik/Pil/
Implant/Steril)
2. Melakukan penyuluhan KB
E. Gangguan Reproduksi
1. Melakukan Penkes HE
(Kespro, khemoterapi, pre-post op)
2. Melakukan tindakan kolaborasi,
pemberian obat-obatan

Keterangan
1 : Melakukan tindakan dengan pendampingan
2 : Melakukan tindakan
secara mandiri TT : Tanda tangan

Malang,......................................2021
Pembimbing

........................................................
NIP. ...............................................