LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN PARTUS SPONTAN NY. S P3003

AB000 USIA 42 TAHUN DI RUANG KABER RSUD KANJURAHAN
KABUPATEN MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu

Praktek Klinik IV (Keperawatan Maternitas)
Di RSUD Kanjuruhan Malang

Oleh:
Nama : Dhinda Salsabil Maharani
NIM : P17211193092

PRODI D4 KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan Partus Spontan Ny. S P3003 AB000 Usia 42 Tahun di Ruang

Kaber RSUD Kanjuruhan Malang. periode 18 Oktober 2021 s/d 22 Oktober 2021 Tahun

Ajaran 2021/2021

Telah disetujui dan disahkan pada tanggal …… Bulan………………

Tahun…………

Malang, Malang,

Pembimbing Lahan Preceptor Akademik

_________________________
NIP. NIP.

___________________________
NIP.

AtasanLangsung

Ttd&stempel

___________________________
NIP.
 FORMATLAPORAN PENDAHULUAN

Laporan pendahuluan memuat point-point sebagai berikut:

A. Masalah Kesehatan : (Diagnosa pasien)

Pasien partus spontan

B. Pengertian
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janinturun ke
jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketubandidorong keluar
melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalahproses pengeluaran
janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42minggu), lahir spontan
dengan presentasi belakang kepala yang berlangsungdalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin(Prawirohardjo, 2010).
Partus spontan adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan dengan ketentuan ibu atau tanpa anjuran obat-obatan
(Prawirohardjo,2008).
Persalinan spontan adalah proses persalinan lewat vagina yang berlangsung
tanpa menggunakan alat maupun obat tertentu, baik itu induksi, vakum, atau
metode lainnya. Jadi, persalinan ini benar-benar hanya mengandalkan tenaga dan
usaha ibu untuk mendorong keluarnya bayi.
Persalinan spontan adalah proses persalinan lewat vagina yang berlangsung
tanpa menggunakan alat maupun obat tertentu, baik itu induksi, vakum, atau
metode lainnya untuk mendorong persalinan sehingga bayi bisa dilahirkan secara
normal.
C. Patofisiologi
Pada kasus post partus spontan akan terjadi perubahan fisiologis dan
psikologis. Pada perubahan fisiologis terjadi involusi, menyebabkan terjadinya
peningkatan ocytosis. Peningkatan kontraksi uterus sehinga dapat menimbulkan
masalah nyeri akut.
Ibu akan merasa lelah, suhu naik dan tampak gejala infeksi intra uterin lebih
dahulu sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalita dan
morbiditas perinatal. Setelah ½ jam ketuban pecah tidak terjadi persalinan
spontan (partus lama) maka persalinan diinduksi.
Persalinan dibagi menjai 4 kala yaitu
 1 Kala I dimulai dari pada saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm).
Proses ini terbagi dalam 2 fase. Fase laten (8 jam) servik membuka sampai 5
cm dan fase aktif (7 jam) servik membuka diri 3 sampai 10 cm kontraksi lebih
kuat dan sering selama fase aktif.
2 Kala II dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir, proses ini
biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
3 Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit
4 Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama pos partum.
Perubahan pada vagina dan perineum terjadi rupture jaringan yang
menyebabkan trauma mekanis. Personal hygine yang kurang baik, pembuluh
darah rusak menyebabkan genetalia menjadi kotor dan terjadi juga perdarahan
sehingga dapat menimbulkan masalah resiko infeksi.
Pada perubahan psikologis akan muncul taking in (ketergantungan), taking
hold (ketergantungan kemandirian), letting go (kemandirian). Pada perubahan
taking in pasien akan membutuhkan perlindungan dan pelayanan, ibu akan
cenderung berfokus pada diri sendiri dan lemas. Taking hold pasien akan belajar
mengenai perawatan diri dan bayi, cenderung akan menerima informasi tanpa
disaring karena mengalami perubahan kondisi tubuh. Letting go ibu akan
mengalami perubahan peran.

Kehamilan 36-42 minggu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi uterus Partus Pelepasan plasenta Post partum

partum

Nyeri Akut Kerja jantung Resiko perdarahan Resiko perdarahan

meningkat
Resiko Resiko infeksi
Kelelahan Hipovelomia

Pola Napas Tidak

Efektif
D. Tanda dan Gejala
Tanda-tanda permulaan persalinan sebelum terjadi persalinan yang
sebenarnya, beberapa minggu sebelumnya, wanita memasuki “bulan-nya” atau
“minggu-nya” atau harinya. Yang disebut kala pendahuluan. Kala pendahuluan
memberikan tanda-tanda sebagai berikut(Mochtar, 2011):
1. Lightening atau settling atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul, terutama pada primigravida. Pada multipara, hal tersebut tidak begitu
jelas.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Sering buang air kecil atau sulit berkemih (polakisuria) karena kandungkemih
tertekanoleh bagian bawah janin.
4. Perasaan nyeri di perut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksilemah
uterus,kadang-kadang disebut ”false labor pains”.
5. Serviks menjadi lembek; mulai mendatar, dan sekresinya
bertambah,mungkinbercampur darah (bloody show).
Tanda dan gejala persalinan menurut sofian (2012) antara lain :
1. Rasa sakit karena his datang lebih kuat, sering dan teratur
2. Keluarnya lendir bercampur darah (blood show) karena robekan-robekankecil
pada serviks
3. Terkadang ketuban pecah dengan sendirinya
4. Pada pemeriksaan dalam didapati serviks mendatar dan pembukaan telah ada

E. Pemeriksaan penunjang/ Diagnostik

1 Rekaman kardiotogravi.
Pemantauan secara berkala denyut jantung janin dengan stetoskop leance
atau doptoneyaitu sebuah alat elektronik untuk mendenganr denyut jantung
janin. Dilakukan pada kala 1 untuk mengetahui kekuatan dan sifat kontraksi
rahim serta kemajuan persalinan.
2 Partograf.
Adalah suatu alat untuk memantau kemajuan proses persalinan dan
membantu petugaskesehatan dan mengambil keputusan dalam
penatalaksanaan pasien. Partograf berbentuk kertas grafik yang berisi data
ibu, janin dan proses persalinan. Partograf dimulai padapembukaan mulut
rahim 4 cm (fase aktif).
3 Ultrasonografi (USG).
 Digunakan untuk mendeteksi keadaan dan posisi janin dalam kandungan
(Endjun, 2004).

F. Penatalaksanaan medis
1. Pemberian obat penghilang rasa sakit, misalnya :
a) Pethidin.
Biasanya disuntikan dibagian paha atau pantat. Obat ini akan membuat
tenang, rileks, malas bergerak dan terasa agak mengantuk tetapi tetap
sadar. Obat ini akan bereaksi 20menit setelah disuntikan, kemudian akan
bekerja selama 2 – 3 jam danbiasanya diberikan pada kala 1. Obat ini
diberikan pada keadaan kontraksi rahim yang kuat.
b) Anastesi epidural.
Metode ini paling sering digunakan, karena memungkinkan pasien untuk
tidakmerasakan sakit tanpa tidur. Obat ini disuntikan pada rongga kosong
tipis diantaratulang punggung bagian bawah. Selanjutnya akan dipasang
kateter (selang kecil) untuk mengalirkan obat yang mengakibatkan saraf
tubuh bagian bawah mati rasa selama 2jam sehingga rasa sakit tidak
terasa. Pemberian obat ini harus diperhitungkan agar tidak berpengaruh
pada kala 2 persalinan, jika tidak ibu harus mengejan lebih lama.
c) Etonox.
Menggunakan campuran oksigen dan nitrous oksida, efeknya lebih ringan
dari pada epidural.
d) TENS (Transcutaneus Electrical Nerves Stimulation).
Alat ini dipilih jika ingin rasa sakit hilang tanpa obat. Mesin ini
merupakan stesor elektronik yang membantu tubuh menahan rasa sakit
dengan mengirim arus listrik kepunggung yang aliranya bisa diatur.
e) Intrathecal Labour Analgesia (ILA).
Obat ini disuntikan diintathecal, suatu daerah diatas epidural. Kelebihan
ILA disbanding epidural adalah lebih aman karena dosis obat lebih
sedikit, lebih mudah digunakan, dan biayanya lebih murah.
2. Pemberian oksitosin.
Diberikan pada kala 3. Tujuan pemberian oksitosin adalah untuk
merangsanga rahim berkontraksi yang juga mempercepat lahirnya plasenta.
Oksitosin diberikan secara intramuskuler dalam 2 menit setelah bayi lahir denagn
dosis 10 IU (Endjun, 2004).

G. Pengkajian keperawatan
Pengkajian
1. Identitas pasien
Meliputi nama ibu, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, suku/bangsa,
agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit, nomor register dan
diagnosa medis
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang timbul pada saat akan terjadi proses persalinan
3. Riwayat kesehatan dahulu
Terdapat data yang menyatakan adanya faktor prediposisi
4. Riwayat kesehatan keluarga
Terdapat data riwayat kesehatan menular/menurun.
5. Pemeriksaan fisik
Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,
letak janin, penurunan janin:usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus
xypoideus. Usia kehamilan prematurpertengahan pusat dan prosesus
xypoideus, belum atau sudah kepala masuk PAP, adanya his yang mungkin
sering dan kuat.
a) Leopold I : untuk menentukan TFU dan bagian janin dalam fundus
b) Leopold II : untuk menentukan batas samping rahim kanan/kiri, letak
punggung janin
c) Leopold III : untuk menentukan bagian terbawah janin apakah sudah
masuk PAP
d) Leopold IV : untuk menentukan bagian terbawahjanin seberapa jauh
sudah masuk PAP ).
Palpasi abdomen dilakukan untuk memastikan bahwa posisi janin
sudah benar untuk persalinan yang normal. Posisi janin dianggap benar kalau
posisi kepala janin di bawah. Palpasi vagina, pemeriksaan vagina akan
memperlihatkan, keadaaan selaput ketuban apakah sudah ruptur atau belum,
penipisan dan dilatasi serviks. Pembukaan serviks, besarnya pembukaan
dalam cm dicatat kedaalam partograf dengan tanda X. Pemeriksaan dalam
dilakukan setiap 4 jam kecuali bila ada indikasi. Pada fase aktif kecepatan
pembukaan sekurangkurangnya1cm/jam.
Auskultasi : Ada tidak DJJ dan frekuensi normalnya 120–160x/menit
(Asuhan Persalinan Normal 2008).
H. Daftar diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d dilatasi serviks d.d mengeluh nyeri, tampak meringis,gelisah,
frekuensi nadi meningkat, perinium terasa tertekan, berposisimeringankan
nyeri
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas d.d pola napas
berubah
3. Risiko hipovelemia d.d kehilangan cairan secara aktif
4. Risiko infeksi d.d efek prosedur invasif
I. Intervensi keperawatan
1. Masalah keperawatan : Nyeri akut
Tujuan/kriteria hasil : setelah diberikan asuhan keperawatan 1x6 jam, maka
Tingkat nyeri (L.08066) dapat menurun, dengan kriteria hasil :
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Menarik diri menurun
 Berfokus pada diri sendiri menurun
 Diaforesis menurun
 Perasaan depresi (tertekan) menurun
 Perasaan takut mengalami cidera berulang menurun
 Anureksia menurun
 Erenium terasa tertekan menurun
 Uterus teraba membulat menurun
 Ketegangan otot menurun
 Upil dilatasi menurun
 Mual menurun
 Muntah menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Pola nafas membaik
 Tekanan darah membaik
 Proses berfikir membaik
  Fokus membaik
 Fungsi berkemih membaik
 Perilaku membaik
 Nafsu makan membaik
 Pola tidur membaik

Intervensi keperawatan : Manajemen Nyeri (I.08238)

Observasi
-Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
-Identifikasi skala nyeri
-Identifikasi respon nyeri non verbal
-Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
-Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
-Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
-Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
-Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
-Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
- Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Masalah keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif
Tujuan/kriteria hasil : setelah diberikan asuhan keperawatan 1x6 jam, maka
Bersihan jalan napas (L.01001) dapat membaik, dengan kriteria hasil :
 Mengi menurun
  Dispnea menurun
 Gelisah menurun
 Frekuensi napas membaik
 Pola napas membaik
Intervensi keperawatan : Manajemen jalan napas (1.01011)
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
3. Masalah keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif
Tujuan/kriteria hasil : setelah diberikan asuhan keperawatan 1X6 jam, maka
Status cairan (L.03028) dapat membaik, dengan kriteria hasil :
 Kekuatan nadi membaik
 Turgor kulit membaik
 Output urine mebaik
 Dispnea menurun
 Edema perifer menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik
 Membrane mukosa membaik
  Jugular venous pressure (JVP) membaik
 Kadar Hb membaik
 Kadar Ht membaik

Intervensi keperawatan : Manajemen Hipovolemia (I.03116)

Observasi :
- Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membran mukosa, kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, haus, lemah)
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotons (mis. Nacl, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, Nacl
0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk darah

4. Masalah keperawatan : Resiko infeksi

Tujuan/kriteria hasil : setelah diberikan asuhan keperawatan 3x24 jam, maka
Tingkat Infeksi (L.14137) dapat menurun, dengan kriteria hasil :
- Kebersihan tangan meningkat
 Kebersihan badan meningkat
 Nafsu makan meningkat
 Demam menurun
 Kemerahan menurun
 Nyeri menurun
  Bengkak menurun
 Vesikel menurun
 Cairan berbau busuk menurun
 Sputum bewarna hijau menurun
 Drainase purulen menurun
 Piuna menurun
 Periode malaise menurun
 Periode menggigil menurun
 Lelargi menurun
 Gangguan kognitif menurun
 Kadar sel darah putih membaik
 Kultur darah membaik
 Kultur urine membaik
 Kultur sputum membaik
 Kultur area luka membaik
 Kultur feses membaik
Intervensi keperawatan : Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi :
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Terapeutik :
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan denagn benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 J. Referensi
Apriza., Fatmayanti, A., Ulfiana, Q., dkk. (2020). Konsep Dasar Keperawatan
Maternitas. Medan: Yayasan Kita Menulis
Debora, O. (2012). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik.
Jakarta:SalembaMedika.
Hutaen, S. (2010). Konsep dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:Trans Info.
Martin, Reeder, G., Koniak. (2014). Keperawatan Maternitas, Volume 2.Jakarta:EGC
Nurarif, Amin Huda, Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan
KeperawatanBerdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC.
Jakarta:Medication.
PPNI (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

- Minimal 3 buku keperawatan, buku diagnose keperawatan

- Tidak boleh mengambil sumber dari internet yang tidak bisa
dipertanggungjawabkan,.