DOKUMENTASI FISIOTERAPI

Documenting the Assessment : Summary and Diagnosis

Dosen Penanggung Jawab : Ahmad Syakib, SKM, S.Ft, MKM.

Disusun oleh:

Kelompok 9

1. Eka Anintyas Pandini ( P37326118014 )

2. Indah Edya Saragih ( P37326118021 )
3. Selvina Lindarti ( P37326118044 )

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA III

DIV FISIOTERAPI

2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
rahmat dan hidayah- Nya kepada kita semua sehingga berkat karunia – Nya kami dapat
menyelesaikan makalah yang berjudul “Documenting the Assessment : Summary and
Diagnosis” .

Dalam penyusunan makalah ini kami juga mengucapkan terima kasih pada semua pihak
yang telah membantu atas penyelesaian tugas ini. Dalam penyusunan makalah ini berharap
agar makalah ini bermanfaat untuk semua pembaca.

Bekasi, 5 Febuari 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................................... ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................................................. iii
BAB I ........................................................................................................................................................ 4
1.1 Latar Belakang......................................................................................................................... 4
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................................................... 5
1.3 Tujuan Penulisan ........................................................................................................................... 5
BAB II ....................................................................................................................................................... 6
PEMBAHASAN ......................................................................................................................................... 6
2.1 Definisi ...................................................................................................................................... 6
2.2 Proses Diagnosa ........................................................................................................................ 6
2.3 Label Diagnosis.......................................................................................................................... 7
2.4 Sistem Diagnosis Fisioterapi...................................................................................................... 8
2.5 Cara Membuat Dokumen Diagnosis ......................................................................................... 9
2.6 Rangkaian Assessment ............................................................................................................ 10
2.7 Kesalahan Umum dalam Dokumentasi Penilaian ................................................................... 10
2.8 Proses Fisioterapi untuk Mengembangkan Diagnosis ............................................................ 11
BAB III .................................................................................................................................................... 13
PENUTUP ............................................................................................................................................... 13
3.1 Kesimpulan............................................................................................................................ 13
3.2 Saran ..................................................................................................................................... 13
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................................. 14

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sekarang ini, peran diagnosis fisioterapu dalam pelayanan masih sangat rendah.
Perkembangan teknologi bidang assessment dan diagnosis yang semakin maju tapi tidak diikuti
dengan pemanfaatan di bidang pelayanan fisioterapi. Kemajuan teknologi dan informasi sering
menyebabkan perubahan format dan tata cara pendokumentasian tenaga medis khususnya
fisioterapi.

Assessment atau penilaian dalam fisioterapi yaitu pemeriksaan dan evaluasi pada
perorangan atau kelompok yang berpotensi terjadi kelemahan otot, keterbatasan fungsi dan
gerak, ketidakmampuan atau konndisi kesehatan lainna dengan cara history taking, skreening,
test khusus, pengukuran dan evaluasi. Assessment ini dilakukan untuk menentukan faktor
munculnya masalah, baik dengan alat maupun dengan pendekatan terhadap pasien. Assessment
merupakan hal yang penting dan harus dilakukan secara berhati-hati. Kesalahan dalam
mengidentifikasi masalah akan menyebabkan salah diagnosis dan kegagalan intervensi bahkan
dapat memicu munculnya intervensi yang merugikan pasien.

Diagnosis merupakan suatu proses mencari dan menemukan faktor penyebab dari masalah-
masalah atau gangguan yang terjadi pada tubuh. Diagnosis fisioterapi biasanya meliputi
gangguan gerak dan fungsi tubuh atau pada struktur jaringan spesifik yang disebabkan oleh
patologi tertentu.

Kaitan antara assessment (penilaian) dengan diagnostik (mencari dan menentukan faktor
penyebabnya), yaitu setelah dilakukannya assessment maka langkah selanjutnya diharapkan
faktor penyebab masalahnya dapat dipenuhi. Untuk itu, fisioterapi harus mendalami bagaimana
cara melakukan pendokumentasian terutama bagian assessment dan diagnosis yang baik dan
benar.

4
1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana urutan proses diagnosa?

2. Apa fungsi dari label diagnosis?

3. Bagaimana sistem diagnosis pada fisioterapi?

4. Bagaimana cara mendokumentasikan diagnosis?

5. Apa funngsi assessment?

6. Apa saja kesalahan pada saat membuat assessment?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Memahami dan mengerti urutan proses diagnosa

2. Memahami dan mengerti fungsi label diagnosis

3. Memahami dan mengerti sistem diagnosa pada fisioterapi

4. Memahami dan mengerti cara mendokumentasikan diagnosis

5. Memahami dan mengerti fungsi assesment

6. Memahami dan mengerti kesalahan dalam membuat assesment

5
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Diagnosis adalah proses dan hasil, secara proses adalah investigasi atau analisis penyebab
atau kondisi alamiah, natural, situasi atau masalah. Secara hasil adalah produk, statment atau
simpulan hasil analisi, suatu label yang mewakili penyebab suatu masalah. Istilah diagnosis
mengacu pada proses yang melibatkan semua fisioterapi : Tindakan mengevaluasi kondisi fisik
secara subjektif untuk menentukan terapi fisik yang sesuai.

2.2 Proses Diagnosa

Proses diagnosis melibatkan penilaian klinis berdasarkan informasi yang diperoleh dari
riwayat, tanda gejala, pemeriksaan dan tes yang dilakukan atau diminta oleh terapis. Fisioterapi
memiliki tanggung jawab dan keterlibatan dalam proses diagnosis bahkan setelah pasien
dirujuk dengan diagnosis dari dokter.

Proses – proses menentukan diagnosa :

1. Fisioterapi menentukan apakah kondisi pasien sesuai untuk intervensi atau tidak

2. Fisioterapi memeriksa kondisi pasien

3. Fisioterapi memeriksa patologi dan keparahannya

4. Fisioterapi memutuskan diagnosa

5. memberikan rujukan kepada praktisi lain yang tepat jika diagnosa tidak sesuai dengan
bidang fisioterapi

Fisioterapi merupakan salah satu tenaga kesehatan yang berpartisipasi dengan proses
diagnosis dan membant dokter mencapai diagnosis yang benar. Fisioterapi dapat menentukan
diagnosis, namun tidak selalu diagnosis pasti karena hal ini masih menjadi tanggung jawab
dokter.

Proses Diagnosis

Metode induktif

6
  Penalaran induktif proses memperoleh prinsip-prinsip umum dari fakta atau kejadian
khusus
 Dokter menyimpulkan diagnosis dari tanda dan gejala tertentu

Metode Hypothetico-deductive

 Penalaran deduktif kesimpulan mengikuti tentu dari tempat yang dinyatakan,

menyimpulkan contoh spesifik dari prinsip-prinsip umum *
 Hipotesis - penjelasan tentatif, kesimpulan diambil untuk menjadi benar demi
argumen atau penyelidikan, asumsi
 Dokter membuat hipotesis - tentatif Diagnosis
 Dokter menggunakan deduksi untuk menentukan tanda atau gejala spesifik yang harus
ada
 Tes klinis apakah ada tanda atau gejala yang benar-benar ada

Metode pengenalan pola

 Pengetahuan dan pengalaman yang dipelajari dari memori yang asosiatif dengan
pasien lain: "database mental" label diagnostik dan tanda dan gejala yang terkait
 Dokter mencocokkan pola tanda dan gejala tertentu dengan pola dalam memori
asosiatif

2.3 Label Diagnosis

Sebelumnya, fisioterapi harus menentukan diagnosis terapi fisik yang terpisah dengan
diagnosis medis, tapi hal itu justru membuat tenaga kesehatan bingung. Fisioterapi
menggunakan label diagnosis agar bisa dipahami oleh tenaga kesehatan lainnya sebagai
identifikasi penyakit atau proses patologis yang bertanggung jawab atas kondisi pasien.

Label diagnosis merupakan pemahaman umum tentang istilah yang digunakan semua
tenaga kesehatan. Jika kondisi pasien tidak diketahui penyebab pastinya, label diagnosis harus
bersifat deskripif. Label diagnosis biasanya ditentukan oleh dokter tetapi sering dikonfrimasi
oleh fisioterapi sebagai diagnosis diferensial. Sebagai contoh, fisioterapi biasa melakukan
skreening untuk mengesampingkan patologi yang serius yang tidak sesuai untuk intervensi
fisioterapi sehingga harus merujuk pasien ke terapis yang tepat, hal ini biasa disebut diagnosis

7
diferensial. Label diagnosis juga digunakan untuk tenaga kesehatan lain jika ingin merujuk ke
fisioterapi.

Dengan demikian, tes dan tindakan spesifik yang digunakan dalam prognosis diferensial
harus didokumentasikan dalam evaluasi dan setiap modifikasi diagnosis harus di
dokumentasikan dalam assesment.

2.4 Sistem Diagnosis Fisioterapi

Proses diagnosis memerlukan pelabelan disfungsi pada tingkat struktur dan fungsi tubuh.
Saat ini, ada 3 jenis sistem yang digunakan dalam pembuatan label standar / klasifikasi
diagnpsis untuk pasien yang dilihat oleh fisioterapi, yaitu :

1. Panduan Praktik Fisioterapi, Bagian II :

Pola praktik yang ditentukan dalam panduan dibuat oleh ahli terapi fisik. Mereka
mengklasifikasikan pasien berdasarkan pengelompokan gangguan dan kondisi kesehatan
terbaik. Contoh : Gangguan fungsi motorik dan integritas yang terkait dengan gangguan
progresif sistem saraf pusat. Dalam setiap pola praktik, tes dan tindakan serta intervensi yang
digunakan pada dasarnya identik.

2. Sistem Klasifikasi

Fisioterapi merupakan praktisi yang tepat dari disfungsi gerakan. Pasien dapat di
identifikasi menjadi sub kelompok kemudian dapat diberikan intervensi yang berbeda beda
secara khusus sesuai dengan kondisi pasien klasifikasi sub kelompok. Peran klasifikasi yang
sangat penting dalam diagnosis adalah penentuan etiologi. dalam banyak kasus contohnya
kasus muskuloskeletal, fisioterapi harus menentukan apakah gerakan abnormal atau pola
postural pasien menyebabkan gangguan tersebut. Banyak sistem klasifikasi saat ini
menekankan perbedaan ini. Skema klasifikasi lain didasarkan pada jenis perawatan apa yang
paling mungkin ditanggapi oleh gangguan ini. Penggunaan sistem klasifikasi masih relatif baru
dalam hal ketepatan penelitian, tetapi dapat memiliki potensi dampak yang kuat pada
pengambilan keputusan klinis terapi fisik. Dengan hal ini diharapkan dapat mendorong terapis
untuk memasukan penelitian ini kedalam praktik klinis yang sesuai.

3. Sistem Kecacatan

8
 Guccione (1991) menganjurkan agar diagnosis oleh fisioterapi difokuskan pada
hubungan antara gangguan dan keterbatasan fungsional. Dengan kerangka terminologi ICF,
diprlukan sistem klasifikasi yang lebih global untuk mempertimbangkan diagnosis. ICF harus
mencakup semua tingkat kerangka kerja ( kondisi kesehatan, struktur dan fungsi tubuh,
kegiatan dan partisipasi, serta faktor pribadi dan sosial ).

Muskuloskeletal Neuromuskuler Kardiovaskulerpulmonal Integumen

Peristiwa Falls : Pencegahan Pencegahan gangguan Pencegahan

demineralisasi CP gangguan
Gangguan perkembangan integument
Gangguan postur neuromotor Dekondisi
Pencegahan
Gangguan kinerja CNS nonprogresif Jalan nafas terganggu gangguan kulit
otot bawaan superficial
Pompa CV terganggu
Gangguan jaringan CNS nonprogresif dewasa Parut- ketebalan
ikat Pompa ventilasi rusak parsial
CNS progresif
Radang lokal Gagal napas – dewasa Tulang, fasia, dan
Cedera saraf perifer otot terganggu
Gangguan tulang Gagal napas – neonatus
belakang Polineuropati akut/kronis
Gangguan kelenjar
Patah tulang Non progresif spinal cord getah bening

Sendi bedah tulang / Koma

Jaringan amputasi

2.5 Cara Membuat Dokumen Diagnosis

9
Ringkasan proses diagnosis oleh Wethereore ada 3, yaitu :

1. Diagnosis banding : Kondisi kesehatan atau gangguan, dapat dijabarkan, diperluas atau
diperpanjang.

2. Klasifikasi : Sertakan klasifikasi lebih lanjut mengenai etiologi, gangguan sistem

pergerakan, atau sistem lainnya.

3. Hubungan pembatasan aktivitas dengan partisipasi : Bagaimana kondisi kesehatan

memengaruhi kemampuan dan peran pasien yang sedang tidak dirawat.

2.6 Rangkaian Assessment

Tujuan utama assessment dari evaluasi awal adalah untuk menyajikan diagnosis masalah
pasien. Assesment juga menyajikan hasil dari proses pengambilan keputusan klinis. Jika
evaluasi awal telah dikembangkan dalam bab-bab sebelumnya, maka assessment lebih mudah
untuk ditulis. Ketika disusun sebagai rangkuman, bagian assessment akan mencakup tiga
kompoen fisik.

Bagian assessment adalah dokumentasi yang berguna untuk memberikan spesifikasi sifat
dan kondisi kesehatan serta risiko-risiko penyakit lain. Fisioterapi harus berhati-hati terhadap
gangguan yang dapat timbul akibat dari intervensi. Bagian assessment juga berfungsi untuk
merangkum kebutuhan medis untuk intervensi. Assessment yang dilakukan akan dimasukkan
pada akhir bab ini dan disajikan sebagai ringkasan.

2.7 Kesalahan Umum dalam Dokumentasi Penilaian

Dalam pendokumentasian ada beberapa kesalahan umum dalam penulisan bagian

penilaian. Ini biasanya hasil dan pernyataan yang terlalu umum atau tidak jelas. Misalnya :
pasien mengalamia penurunan ROM dan kekuatan, hal ini mengarah pada keterbatasan ADL.
Dalam hal ini penilaian tersebut kurang spesifik karena banyak dari pasien yang ditemukan
memiliki keluhan atau kondisi yang sama. Seharusnya stetment lebih spesifik seperti :
kelemahan di knee dan hip ekstensor dan keterbatasan hip ekstensi saat ROM menyebabkan
tisak bisa bergerak diatas kasur dan berpindah dengan mandiri.

10
2.8 Proses Fisioterapi untuk Mengembangkan Diagnosis

1. Partisipasi ( Potensi Cacat )

 Mengapa orang yang datang ke atau dirujuk ke fisioterapi ?

 Apa diagnosis medisnya ?
 Apa peran atau keinginan pasien yang diinginkan, peran dan tujuan ?
 Apakah kondisi pekerja mengganggu ini, atau apakah ada potensi untuk menganggu ?

Identifikasi kecacatan atau potensi kecacatan

2. Activity Limitations

 Apa status fungsional pasien saat ini dan sebelumnya /

 Apa kegiatan fungsional kritis yang perlu dilakukan pasien untuk dapat mengatasi atau
mencegah kecacatan ?

Identifikasi masalah fungsional – kegiatan fungsional kritis

3. Impairments in Body Structures and Function

 Mengapa pasien tidak dapat melakukan aktifitas fungsional yang diisyaratkan?

 Apa penyebab dari peniruan fungsional ?
 Kerusakan apa yang berkontribusi pada funcional limitation?

Mengidentifikasi penyebab masalah fungsional dan faktor – faktor yang berkontribusi

4. Kondisi Kesehatan

 Dapatkah diagnosis medis ditentukan lebih lanjut ?

 Apa tahap penyembuhan atau pemulihan ?
 Apakah ada potensi untuk terjadinya gangguan sekunder ?
 Haruskah pasien dirujuk ke praktisi lain ?

11
Identifikasi klarifikasi diagnosis medis, tahap pemulihan dan persyaratan untuk pencegahan

12
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Sesi assesment pada evaluasi awal digunakan untuk menyimpulkan penemuan penemuan
dari dari evaluasi dan untuk menengakan diagnosis. Proses diagnosa oleh fisioterapi memiliki
3 komponen: 1. Mengidentifikasi status kesehatan atau status sakit, 2. Mengidentifikasi dari
etiologi, sistem gerak atau treatment respon, 3. Menetapkan hubungan antara status kesehatan,
imparment, activity limitation, dan participation restriction serta kontribusi sosial.

3.2 Saran

Dalam membuat dokumentasi kesehatan pasien sebaiknya harus berurut dan sesuai
dengan tata cara dan urutan inform konsen yang ada dalam pendokumentasian. Tenaga
kesehatan, terutama fisioterapi perlu berhati-hati dalam melakukan assessment dan
menentukan diagnosa dalam upaya membatu pasien medapatkan intervensi atau pelayanan
yang tepat. Dalam melakukan assessment juga harus memerhatikan etika profesi fisioterapi
serta ketelitian dan keterampilan dalam memeriksa pasien. Mendiagnosa pasien pun harus
berlandaskan hasil penilaian dan tidak boleh dibuat-buat apalagi dengan menduga-duga.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Lori Quinn, a. J. (2010,2003). DOCUMENTATION FOR REHABILITATION. Canada:

Saunders Elsavier.

14