FORM PEMERIKSAAN

POMA( Perfomance Oriented Mobility Assesment ) -Tinetti

NAMA : USIA :
KESEIMBANGAN
Pasien duduk dikursi tanpa sandaran tangan.

Tanggal
Gerakan Penilaian
4-12-2017
Keseimbangan Membungkuk, bergeser posisi duduk =0
1
duduk Duduk stabil, aman =1
Tidak bisa tanpa bantuan =0
Mampu, dengan bantuan alat =1
Naik dari kursi 0
Mampu tanpa bantuan =2

Tidak dapat tanpa bantuan =0

Upaya untuk bangkit Mampu, membutuhkan >1x mencoba =1 1
Mampu bangkit, 1x mencoba =2
Goyah (terhuyung, kaki bergerak, trunk
Keseimbangan 5
berayun) =0
detik pertama setelah 0
Stabil dengan bantual walker dll =1
berdiri
Stabil tanpa walker dll =2
Goyah =0
Keseimbangan
Stabil dengan base lebar & bantuan alat=1 1
berdiri
Berdiri tanpa bantuan alat =2
Mulai jatuh =0
Terhuyung =1
menyikut 1
Stabil =2

Tidak stabil =0
Menutup mata 0
Stabil =1
Goyah, terhuyung =0
Berputar 3600 0
Stabil =1
Tidak aman (jatuh ke kursi) =0
Duduk Menggunakan tangan/gerakan kasar =1 1
Aman, gerakan halus =2
Score keseimbangan 5
BERJALAN
Pasien berdiri dengan terapis, berjalan dengan /tanpa alat bantu, pertama dengan ritme
biasa, kemudian ritme yg lebih cepat.

Tanggal
Permulaan jalan
Ragu-ragu / beberapa kali mencoba = 0
Segera setelah aba- 0
Tanpa keraguan =1
aba “jalan”
Melangkah menuju =0
Panjang dan tinggi Melangkah melewati kanan =1
1
langkah Melangkah melewati kiri =2

Drop foot =0
Foot clearance Kaki kanan tdk menyentuh lantai =1 1
Kaki kiri tdk menyentuh lantai =2
Kesimetrisan Langkah kanan-kiri tidak seimbang =0
0
langkah langkah kanan-kiri Nampak seimbang =1
Tidak kontinyu antara langkah =0
Kontinuitas langkah 0
Langkah kelihatan kontinyu =1
Deviasi =0
Garis jalur jalan Moderate deviasi/menggunakan alat =1 0
Lurus tanpa alat bantu =2
Mengayun/menggunakan alat bantu =0
Tidak mengayun tapi lutut/pinggang fkesi
Trunk /menggunakan lengan untuk stabil =1 1
Tidak mengayun, fleksi, menggunakan
lengan, alat bantu jalan =2
Tumit terpisah =0
Walking time 1
Tumit hampir bersentuhan saat jalan =1
Score berjalan 4
Score total 9
Indikator resiko:
Skor resiko jatuh Tinetti
≤18 High
19-23 Moderate
≥24 Low