12

BAB III

STATUS KLINIS

KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : An. Df

Umur : 9 th

JenisKelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Alamat : jakarta timur

No. CM : -

DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatanklinis, medikamentosa, hasil lab, radiologi, dll)

Tanggal Pemeriksaan : 3 April 2018

Diagnosis medis : CP diplegi spastik

Catatan Klinis : sesak nafas kurang lebih 1 mg yang lalu

Medikamentosa : (-)

Hasil Lab : (-)

Radiologi : (-)

12
 13

SEGI FISIOTERAPI

A. . PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama Dan Riwayat Penyakit Sekarang

(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang

memperberat atau memperingan, irritabilitas dan derajat berat keluhan, sifat

keluhan dalam 24 jam, stadium dari kondisi)

Keluhan Utama:

Belum bisa berdiri berjalan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Kondisi CP kongenital

2. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta

RPP : prematur (+)

Virus rubella (+)

 14

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Tanda Vital

(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat

badan)

Tekanan darah : - mmHg

Denyut nadi : 80 kali/menit

Pernafasan : 22 kali/menit

Temperatur : afebris

Tinggi badan : - cm

Berat badan : 14 kg

2. Inspeksi / Observasi

a. Statis :

- Duduk dengan “W” sit

- Pandangan sering ke atas

- Kepala mendongak, kepala ekstensi

b. Dinamis :

- Anggota gerak atas aktif bergerak

- Ada gerakan “flapping”

- Merangkak dengan cara melompat

3. Palpasi

- Hypertonus adduktor hip, gastrocnemius, back musle

- Spasme otot leher

 15

4. Auskultasi

- Tidak dilakukan

Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)

a. Gerak Aktif

- Anak sering melakukan gerakan “flapping”

- Nyeri gerak (-)

- Merangkak dengan melompat

b. Gerak Pasif

 Spastik di adduktor hip, gastrocnemius, back musle.

c. Gerak Isometrik

 Tidak dilakukan

5. Muscle Test

(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan

tahanan/provokasi nyeri, lingkar otot)

 Tidak dilakukan

6. Kemampuan Fungsional

a. Kemampuan fungsional dasar:

 Mampu merangkak dengan melompat

 Duduk dengan posisi “W” sit.

b. Aktivitas fungsional:

 Aktivitas berdiri dan berjalan belum bisa dilakukan

c. Lingkungan aktivitas:

 Anak bnayak melakukan aktivitas dilantai

 16

7. Pemeriksaan Spesifik

- Asworth scale :

D S

2 1

4 4
 17

C. UNDERLYING PROCCESS

(CLINICAL REASONING)

CP
Diplegic

muskuloskleletal neuromuscular

Kelemahan Elastisitas Gangguan Gangguan

otot jaringan lunak input sensori tonus otot

hypertonus
Kontraksi otot Mobilisasi Somatosen
menurun sendi menurun sori gg.
menurun visual

Body
awarness
menurun
Stabilisasi
postural
menurun

Postural
kontrol
menurun

Gangguan
kemampuan
aktivitas
duduk
berdiri
 18

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment

- Gangguan tonus (Spastik)

- Gangguan postur

- Kelemahan otot

- Densitas tulang menurun

2. Functional Limitation

- Belum mampu duduk stabil

- Belum mampu berdiri dan berjalan

3. Disability/Participation restriction

- Gangguan kegiatan bermain

E. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Panjang

- Meningkatkan kemampuan aktivitas berdiri dan berjalan

2. Tujuan Jangka Pendek

- Mengurangi spastik

- Meningkatkan fleksibilitas jaringan lunak

- Meningkatkan body awareness

- Koreksi postur

- Meningkatkan kontrol postur

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi

- Stuimulasi taktil
 19

- Aktivasi core muscle

- Koreksi postur

- Fasilitasi gerak duduk-berdiri

- Parent education

F. RENCANA EVALUASI

1. Kondisi umum

2. Asworth scale

G. PROGNOSIS

- Quo ad vitam : baik

- Quo ad sanam : baik

- Quo ad functionam : jelek

- Quo ad cosmeticam : jelek

H. PELAKSANAAN TERAPI

1. Stimulasi taktil pada telapak tangan dan kaki

2. Latihan core muscle : berlutut, sit up

3. Latihan duduk tinggi, fasilitasi berdiri

4. Parent edukasi
 20

I. EDUKASI

- Membantu anak dalam bermain dalam posisi

- Mengurangi “W” sit

- Tidak melakukan titah

- Tidak menggunakan baby walker

- Memfasilitasi lingkungan rumah untuk rambatan

J. HASIL TERAPI AKHIR

- Rileksasi sesaat setelah terapi

- Anak mampu duduk bersila beberapa saat