KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA I

I 25 )) SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)
GERMAS
Nomor ?g.ot or 1i > ( 4t t"t" [zotA Z3Oktober2019
Lampiran 1 (satu) berkas
Hal Pemberitahuan Penggunaan Sistem lnformasi Perencanaan dan
Penganggaran dalam Usulan Rencana Kerja Anggaran Dana Alokasi Khusus
(RKA DAK) Bidang Kesehatan Tahun 2020

Yang terhormat,
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Direktur RSUD Provinsi
4. Direktur RSUD Kabupaten/Kota
Seluruh lndonesia

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pertemuan Penyusunan Rencana Kerja

Anggaran Dana Alokasi Khusus (RKA DAK) Bidang Kesehatan Tahun 2020, bersama ini kami
sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Pembahasan rencana kegiatan yang menggunakan anggaran DAK non-fisik 2020 akan
dilakukan berdasarkan usulan dari sistem informasi e-Renggar Kementerian Kesehatan.
Oleh karena itu, bagi Organisasi Perangkat Daerah (OPD) yang belum memasukkan
rencana kegiatan melalui e-Renggar, agar segera mengusulkan sebelum pertemuan
berlangsung.
2. Usulan rencana kegiatan yang menggunakan anggaran DAK fisik 2020 agar disesuaikan
dengan alokasi yang diunggah dalam website Kemenkeu, dan segera dilakukan
penyesuaian di dalam aplikasi KRISNA_DAK Bappenas sebelum pertemuan
berlangsung.
3. Peserta agar membawa data dukung lengkap untuk dapat mengikuti desk penyusunan
RKA DAK 2020 sesuai check-list yang telah dikirimkan (untuk DAK penugasan AKI/AKB,
data dukung sesuaijenis sarana, prasarana, dan alat yang diusulkan).

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

canaan dan Anggaran,

EK
*
1 1002
#<\Q:t,-\
Lampiran surat Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran
Nomor :PR.01 .0111.31466612019
Tanggal : 23 Oktober 2019
Hal : Pemberitahuan Penggunaan Sistem lnformasi Perencanaan dan
Penganggaran dalam Usulan Rencana Kerja Anggaran Dana Alokasi Khusus
(RKA DAK) Bidang Kesehatan Tahun 2020

A. DATA DUKUNG DAK FISIK BIDANG KESEHATAN TA 2O2O

NO MENU DATA DUKUNG

,l
Subbidang Pelayanan Dasar
a. Penyediaan Sarana
1) Pembangunan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
Puskesmas Baru b) Kajian dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota
yang memuat penjelasan dan analisis kebutuhan
akan adanya pembangunan
c) Surat Keputusan penetapan kepala daerah sebagai
lokus DAK
d) Surat pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah
untuk menyediakan tanah, mengurus sertifikat,
Listrik, Air, Akses Jalan, mengurus izin lingkungan,
mengurus lMB, siap menyelesaikan fungsi bangunan
dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/ putus
kontrak/melebihi waktu pelaksanaan, tidak alih
fungsi, pemenuhan SDM, dan serta dukungan biaya
operasional dariAPBD.
e) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
0 SertifikaVKeterangan Proses Kepemilikan Tanah
dari BPN/ Surat Jaminan Atas Ketersediaan Tanah
dari Kepala Daerah
g) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE onlineyang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker
h) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
i) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum

2) Penambahan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

Gedung/Ruang baru b) Kajian dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Puskesmas terkait kebutuhan penambahan gedung/ruang baru
Puskesmas
c) Surat Keputusan penetapan kepala daerah sebagai
lokus DAK
d) Surat pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah
untuk menyediakan tanah, mengurus sertifikat,
Listrik, Air, Akses Jalan, mengurus izin lingkungan,
NO MENU DATA DUKUNG
mengurus lMB, siap menyelesaikan fungsi
bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran
kurang/ putus kontraUmelebihi waktu pelaksanaan,
tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan serta
dukungan biaya operasional dari APBD.
e) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
0 SertifikaUketerangan Proses KepemilikanTanah
dari BPN/ Surat Jaminan Atas Ketersediaan Tanah
dari Kepala Daerah
g) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE onlineyang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
h) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
i) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum
j) Dokumentasifoto kondisi bangunan saat ini

3) Rehabilitasi/renovasi a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

Puskesmas b) Surat keputusan bupati/walikota mengenai
penetapan Puskesmas yang akan direnovasi
sebagai lokus DAK. Renovasi puskesmas dilakukan
untuk memperbaiki ruangan/gedung puskesmas
dengan maksud peningkatan mutu sehingga secara
fungsi baik arsitektur, struktur maupun utilitas
bangunan dapat tetap atau berubah.
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE onlineyang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Analisis Dinas Pekerjaan Umum tentang kondisi
bangunan/ tingkat kerusakan bangunan.
g) Analisis komponen biaya renovasi dari dinas
pekerjaan umum setempat
h) Dokumentasifoto kondisi bangunan saat ini

4) Pembangunan rumah a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

dinas puskesmas b) Surat Keputusan penetapan kepala daerah sebagai
lokus DAK
c) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi,
pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
d) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
NO MENU DATA DUKUNG
e) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE onlineyang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
0 Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
g) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum
h) Dokumentasifoto kondisi bangunan saat ini

5) Pembangunan PSC a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

119 b) Sertifikat lahan/ Surat Keterangan Pemerintah
Daerah mengenai lokasi pembangunan
c) SK Tim PSC 119 yang ditandatangani Kepala Dinas
Kesehatan
d) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
e) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE onlineyang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
0 Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
g) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum

6) Rehab Labkesda a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE onlineyang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Struktur Organisasi/lzin Operasional Labkesda
g) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum
h) Detail Engineering Design (DED), jika sudah ada
konsultan perencana
i) Dokumentasifoto kondisi bangunan saat ini

7) Pembangunan RMC a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisidengan
benar sesuai denqan kondisi.
NO MENU DATA DUKUNG
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online
yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh
Kepala Satker.
e) Surat Rekomendasiyang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 SK pembentukan unit regional maintenance center
(RMC) yang ditandatangani Kepala Dinas
Kesehatan Kabu paten/Kota
g) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum

b. PenyediaanPrasarana
1) Pusling doble gardan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
2) Ambulans b) Surat pernyalaanl surat keputusan kepala daerah
3) Ambulans PSC 119 tentang penetapan sebagai lokus DAK
4) Prasarana Air Bersih c) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi,
5) lnstalasi Pengolah pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
Limbah d) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
6) Alat sistem informasi menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
PSC 1 19 benar sesuai dengan kondisi.
7) Perangkat RMC e) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE onlineyang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
0 Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
g) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia
(minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)
h) SK Tim PSC 119 yang ditandatangani Kepala Dinas
Kesehatan (khusus usulan terkait PSC 119)
i) Spesifikasi ambulans (khusus usulan ambulans
gawat daruraU ambulans transport PSC 1 19)
j) Surat pernyataan kesediaan integrasi dengan NCC
119 (khusus usulan alat sistem informasi PSC 119)
k) SK pembentukan unit regional maintenance center
(RIMC) yang ditandatangani Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota (khusus usulan
Perangkat RMC)

c. Penyediaan Alat a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

Kesehatan b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi,
pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisidengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE onlineyang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
NO MENU DATA DUKUNG
0 Referensi harga dari e-katalog atau penyedia
(minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)

d. Kelanjutan RS yang belum operasional

1) Pembangunan gedung a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
b) Surat Pernyataan dari Kepala Daerah tentang:
i. Sumber Dana Pembangunan Sebelumnya
bersumber dari APBD Bukan DAK
ii. Status kepemilikan RS
iii. Alokasi DAK tidak digunakan untuk membayar
hutang
iv. Alokasi DAK tidak digunakan untuk relokasi RS
v. Mampu laksana dan siap dioperasionalkan
c) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
d) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
e) Rekomendasi hasil Audit BPKP/APIP
0 Surat Keterangan dari TP4D bahwa bebas dari
kasus hukum
g) Dokumentasikondisi bangunan yang existrng
h) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum
i) Master Plan
j) Detail Engineering Design (DED), jika sudah ada
konsultan perencana

2) Penyediaan alat a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

kesehatan b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi,
pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisidengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Referensi harga dari e-katalog atau penyedia
(minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)

e. Kelanjutan Puskesmas yang belum operasional

1) Pembangunan gedung a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
b) Surat Pernyataan dari Kepala Daerah tentang:
i. Sumber Dana Pembangunan Sebelumnya
bersumber dariAPBD Bukan DAK
ii. Status kepemilikan
NO MENU DATA DUKUNG
iii. Alokasi DAK tidak digunakan untuk
membayar hutang
iv. Alokasi DAK tidak digunakan untuk relokasi
RS
v. Mampu laksana dan siap dioperasionalkan
c) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
d) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
e) Rekomendasi hasil Audit BPKP/APIP
0 Surat Keterangan dariTP4D bahwa bebas dari
kasus hukum
g) Dokumentasikondisi bangunan yang exisfrng
h) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum
i) Detail Engineering Design (DED), jika sudah ada
konsultan perencana
j) Dokumentasifoto kondisi bangunan saat ini

2) Penyediaan alat a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

kesehatan b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi,
pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
c) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
d) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
e) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia
(minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)

f. Penquatan Labkesda tinqkat provinsi

1) Set Laboratorium a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
Labkesda b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi,
pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Referensi harga dari e-katalog atau penyedia
(minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)
NO MENU DATA DUKUNG
2 Subbidang Pelayanan Ruiukan
a. Pembangunan dan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
Rehab RS b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum
g) Analisis Dinas Pekerjaan Umum tentang kondisi
(rehab)
h) Master Plan
i) Detail Engineering Design (DED), jika sudah ada
konsultan perencana
j) Dokumentasifoto kondisi bangunan saat ini

b. Pengadaan Alat Kesehatan

1) rGD a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
2) Ruang Operasi b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi,
3) rcu pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
4) rccu c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
5) NrCU menyatakan bahwa ASPAK telah diisidengan
6) PrCU benar sesuai dengan kondisi.
7) HCU d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
B) Rawat lnap telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
9) Rawat Jalan Satker.
1 0) lnstalasi Radiologi e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
11) Laboratorium Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
12) CSSD 0 Referensi harga dari e-katalog atau penyedia
13) UTD/BDRS (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
14) lnstalasi Laundry melalui e-katalog)
15) lnstalasi Gizi
16) lnstalasi Jenazah
g) Data ketersediaan SDM
17) Gudang farmasi
h) Surat keterangan Kepala Satker tentang
18)Hiperbaric Chambers ketersediaan ruangan dan prasarana penunjang
(khusus RS daerah untuk alat yang membutuhkan ruangan khusus.
pariwisata) i) SK Kepala Dinas Kabupaten/Kota tentang
penunjukan lokus telemedicine (khusus usulan tele-
19) Ruang bersalinA/K
20) Tele EKG
EKG)
NO MENU DATA DUKUNG
c. PenyediaanPrasarana
1) lnstalasi Pengolah a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
Limbah b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah
2) Ambulan c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
3) Prasarana Listrik menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
4) Prasarana air bersih benar sesuai dengan kondisi.
5) Pengadaan SIM RS d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
6) Pengadaan alat telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
kalibrasi dan Satker.
pemeliharaan e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Referensi harga dari e-katalog atau penyedia
(minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)

3 Subbidanq Penquatan Puskesmas DTPK

a. Penyediaan Sarana
1) Pembangunan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
gedung/relokasi b) Surat pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah
untuk menyediakan tanah, mengurus sertifikat,
Listrik, Air, Akses Jalan, mengurus izin lingkungan,
mengurus lMB, siap menyelesaikan fungsi
bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran
kurang/ putus kontraUmelebihi waktu pelaksanaan,
tidak alih fungsi, pemenuhan SDIVI, dan serta
dukungan biaya operasional dari APBD.
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Sertifikat tanah atau surat keterangan dari BPN
e) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
0 Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
g) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum
h) Detail Engineering Design (DED), jika sudah ada
konsultan perencana
i) Dokumentasifoto kondisi bangunan saat ini

2) Rehabilitasi/Renovasi a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

b) Surat keputusan bupati/walikota mengenai
penetapan puskesmas yang akandirenovasi
sebagai lokus DAK. Renovasi puskesmas dilakukan
untuk memperbaiki ruangan/gedung puskesmas
dengan maksud peningkatan mutu sehingga secara
fungsi baik arsitektur, struktur maupun utilitas
bangunan dapat tetap atau berubah
NO MENU DATA DUKUNG
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Analisis dari Dinas Pekerjaan Umum tentang kondisi
bangunan/ tingkat kerusakan bangunan
g) Analisis komponen biaya renovasidaridinas
pekerjaan umum setempat
h) Dokumentasifoto kondisi bangunan saat ini

3) Pembangunan rumah a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

dinas b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah tidak alih
fungsi, pemenuhan SDIvl, dan dukungan biaya
operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum
g) Detail Engineering Design (DED), jika sudah ada
konsultan perencana
h) Dokumentasifoto kondisi bangunan saat ini

b. PenyediaanPrasarana
1) Pusling single gardan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
2) Pusling dobelgardan b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah tidak alih
3) Pusling perairan fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya
4) Ambulans operasional
5) Pusling roda dua c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
6) Prasarana listrik menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
7) Prasarana air bersih benar sesuai dengan kondisi.
8) lnstalasi Pengolah d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
Limbah telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Referensi harga dari e-katalog atau penyedia
(minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)
NO MENU DATA DUKUNG
c. Penyediaan Alat a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
Kesehatan b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi,
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Referensi harga dari e-katalog atau penyedia
(minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)

4 Penquatan Prasarana Dasar Puskesmas

a. Pengadaan Prasarana a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
Listrik di Puskesmas
b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah tidak alih
fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya
operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisidengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Referensi harga dari e-katalog atau penyedia
(minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)

b. Pengadaan Prasarana Air a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

bersih di puskesmas b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi,
pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE onlineyang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Referensi harga dari e-katalog atau penyedia
(minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)
NO MENU DATA DUKUNG
5 Puskesmas Pariwisata
a. Pembangunan dan Rehabilitasi
1) Penambahan a) Dokumen BA RKA DAKTA2019
gedung/ruang baru b) Surat pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah
untuk menyediakan tanah, mengurus sertifikat,
Listrik, Air, Akses Jalan, mengurus izin lingkungan,
mengurus lMB, siap menyelesaikan fungsi
bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran
kurang/ putus kontraUmelebihi waktu pelaksanaan,
tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan serta
dukungan biaya operasional dari APBD.
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisidengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Sertifikat Tanah/Surat Jaminan Atas Ketersediaan
Tanah dari Kepala Daerah
e) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
0 Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
g) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum
h) Dokumentasifoto kondisi bangunan saat ini

2) Rehabilitasi a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi,
pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum tentang kondisi bangunan
g) Analisis komponen biaya renovasi dari Dinas
Pekerjaan Umum
h) Dokumentasifoto kondisi bangunan saat ini

3) Pembangunan rumah a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

jabatan b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi,
pemenuhan SDIvl, dan dukungan biaya operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai denqan kondisi.
NO MENU DATA DUKUNG
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum
g) Dokumentasifoto kondisi bangunan saat ini

b. PenyediaanPrasarana
1) Pusling single gardan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
2) Pusling dobelgardan b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi,
3) Pusling perairan pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
4) Ambulans c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
5) Pusling roda dua menyatakan bahwa ASPAK telah diisidengan
6) Prasarana listrik benar sesuai dengan kondisi.
7) Prasarana air bersih d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
8) lnstalasi Pengolah telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Limbah Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Referensi harga dari e-katalog atau penyedia
(minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)

c. Penyediaan Alat a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

Kesehatan b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi,
pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Referensi harga dari e-katalog atau penyedia
(minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)

6 Pembangunan RS Pratama
a. Pembangunan Gedung a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
Baru b) Surat Pernyataan Bermaterai dari Kepala Daerah
tentang :

i. Menyediakan lahan dengan kondisi dan luas

yang dipersyaratkan.
ii. Mengurus sertifikat dan IMB
iii. Mengurus izin lingkungan
iv. Menyediakan Listrik, Air, Akses Jalan
NO MENU DATA DUKUNG
v. Menyediakan SDM Kesehatan dan Non
Kesehalan untuk Operasional RS Pratama.
vi. Bersedia menganggarkan Biaya Operasional
RS Pratama dari APBD
vii. Bersedia mengalokasikan anggaran dari APBD
untuk melengkapi kebutuhan peralatan yang
tidak teranggarkan dari APBN.
viii. Bersedia memenuhi sarana prasarana lainnya
berupa Rumah Dinas Dokter dan Tenaga
Kesehatan lainnya, listrik, air bersih dan
Komunikasi
ix. Bersedia menyelesaikan fungsi bangunan
dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/
putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan.
c) SertifikaVKeterangan Proses Kepemilikan Tanah
dari BPN
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE onlineyang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum
g) Master Plan
h) Detail Engineering Desrgn (DED), jika sudah ada
konsultan perencana

b. Pengadaan alat kesehatan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

b) Surat pernyataan/ usulan kepala daerah
c) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
d) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
e) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia
(minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)

7 Penguatan RS Rujukan Nasional/Provinsi/Reqional Pariwisata

a. Pembangunan dan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
rehabilitasi b) Surat pernyataan/ usulan kepala daerah
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rinclan RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
NO MENU DATA DUKUNG
0 Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum
g) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan
Umum tentang kondisi (rehab)
h) Master Plan
i) Detail Engineering Design (DED), jika sudah ada
konsultan perencana
j) Menyertakan Dokumen Rencana Operasional
sebagai RS Rujukan selama 5 tahun (2020-2024)

b. Penyediaan Prasarana a) Dokumen BA RKA DAKTA 2019

b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Referensi harga dari e-katalog atau penyedia
(minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)
g) Dokumen Rencana Operasional sebagai RS
Rujukan selama 5 tahun (2020-2024)

c. Penyediaan Alat kesehatan a) Dokumen BA RKA DAKTA2019

b) Surat pernyalaanlusulan kepala daerah
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang
menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang
telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
0 Surat keterangan Kepala Satker tentang
ketersediaan ruangan dan prasarana penunjang
untuk alat yang membutuhkan ruangan khusus.
g) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia
(minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)
h) Data ketersediaan SDM
i) Dokumen Rencana Operasional sebagai RS
Rujukan selama 5 tahun (2020-2024)
B. DAK NON FISIK BIDANG KESEHATAN TA 2O2O
NO MENU
1 Kegiatan Dukungan Akreditasi
a. Sub keqiatan Akreditasi Puskesmas
a. Workshop Pendukung
mplementasi Akred itasi
I ;
b. Pendampingan Pra Survei
Akreditasi;
c. Pendampingan Pasca Survei
Akreditasi;
d. Survei Akreditasi Pertama Kali
(Perdana); dan
e. Survei Akreditasi Ulang (Re-
Akreditasi)
2 Keqiatan Bantuan Operasional Keqiatan (BOK)
b. Sub Kegiatan Kalibrasi Alkes a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
Puskesmas
DATA DUKUNG
a) Dokumen BA RKA DAKTA 2019
b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah
c) Jadwal kegiatan pendampingan pra
survei dari bulan Januari hingga bulan
September pada tahun anggaran
berjalan
d) Surat rekomendasi dari Dinas
Kesehatan Provinsi untuk
melaksanakan akreditasi pada tahun
anggaran berjalan
e) Surat usulan dari Dinas Kesehatan
Kab/Kota, dengan melampirkan :
i. Data Jumlah pendamping Kab/Kota
ii. Data Besaran Honor Surveior Tahun
2018
iii. Data Besaran Transport Surveior
tahun 2018
iv. Data Jumlah Puskesmas yang
sudah dan belum diakreditasi
v. Data Tahapan Puskesmas yang
sedang persiapan akreditasi
0 Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE
online yang telah diverifikasi dan ditanda
tangani oleh Kepala Satker.
g) Surat Rekomendasi yang telah ditanda
tangani Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi.
b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah
c) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE
online yang telah diverifikasi dan ditanda
tangani oleh Kepala Satker.
d) Surat Rekomendasi yang telah ditanda
tangani Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi.
e) Daftar Puskesmas dan daftar alat
kesehatan yang akan dikalibrasi.
0 Surat pernyataan di atas materai yang
oleh Kepala Dinas
ditandatangani
bahwa Dinas Kesehatan Kab/Kota
belum memiliki/ tidak mencukupi APBD
untuk melaksanakan pengujian dan
kalibrasi di tahun 2020.
NO MENU DATA DUKUNG
g) lVlembuat surat pernyataan di atas
materai yang ditandatangani oleh
Kepala Dinas untuk melaksanakan
pengujian dan kalibrasi pada tahun
2020.
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Agenda Surat No. ...................

Diselesaikan oleh Penyelenggara Dikirim: Oktober 2019

Galih Putri / 081286235800 BIASA - SEGERA - SANGAT SEGERA

Diperiksa oleh Kasubbag Sifat Surat:

Perencanaan Program Transfer Daerah BIASA - TERBATAS - RAHASIA

Nomor:PR.0'1.01/1.3/ 12019 Jakarta, Oktober 2019

Terlebih dahulu MEMBACA

1. Kabag PSP

Ditetapkan: Yang terhormat,

Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran,
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Direktur RSUD Provinsi
4. Direktur RSUD Kabupaten/Kota
Seluruh lndonesia

Drs. Bayu Teja Muliawan, M.Pharm, MM, Apt

NlP. 19670606 199303 1 002

Lampiran: 1 (satu) berkas Tembusan:

Hal : Pemberitahuan Penggunaan Sistem

lnformasi Perencanaan dan Penganggaran dalam
Usulan Rencana Kerja Anggaran Dana Alokasi
Khusus (RKA DAK) Bidang Kesehatan Tahun
2020