KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)

Nomor : PR.01.06/D.I/8238/2023 14 Juni 2023

Lampiran : Satu berkas
Hal : Penyampaian Daftar Data Dukung Pengusulan DAK
Fisik Bidang Kesehatan TA 2024 Lingkup Ditjen
Pelayanan Kesehatan

Yth. Kepala Biro Perencaaan dan Anggaran

Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan

Sehubungan dengan surat Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Sekretariat Jenderal
Kementerian Kesehatan Nomor: PR.01.06/A.I/2032/2023 tanggal 31 Mei 2023 tentang Permohonan
Daftar Data Dukung Pengusulan DAK Fisik Bidang Kesehatan TA 2024, bersama ini kami
sampaikan daftar data/dokumen pendukung dan link upload pada lampiran sebagai berikut.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Sekretaris Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan,

dr. Andi Saguni, MA

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -2-

Lampiran 1
Nomor : PR.01.06/D.I/8238/2023
Tanggal : 14 Juni 2023

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
Subbidang Penguatan Penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi
1 Pemenuhan Alat Kesehatan a Ada penetapan oleh Kepala Daerah sebagai lokus DAK
Layanan dibuktikan dengan Surat Keputusan penetapan kepala daerah
Unggulan KIA
b Tersedianya SDM untuk mengoperasikan Alat Kesehatan
tersebut. Setiap RS memiliki minimal 2 Sp.A, 2 Sp. OG, 1
Sp.An
c Tersedianya ruangan dan prasarana penunjang untuk alat
yang
membutuhkan ruangan khusus
d Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa
ASPAK telah diisi dengan benar sesuai dengan kondisi.
e Ada Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas http://link.kemkes.go.id/
Kesehatan Provinsi. UploadDataDukungPenilaianDAKFisik
f Adanya Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal TA2024
2
penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog)
g TOR / KAK: Dijelaskan secara detail terkait need assesment
(analisis kebutuhan); termasuk penyajian data-data yang
menunjang usulan seperti data-data pelayanan, rencana
pengembangan pelayanan (masterplan), SDM yang dimiliki.
Diperkuat informasi readiness criteria (kesiapan RS) dalam
menjalankan program diantaranya kesiapan teknis sarana
(ruang)- prasarana (listrik, air dsb) dan SDM yang
mengoperasioan dan
mengelola program.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -3-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
h Persetujuan usulan kegiatan dari Dinkes Provinsi
i TOR & RAB disertai referensi harga
j Data kesiapan ketersediaan SDM dan sarpras (listrik,
ruangan)
k Pernyataan tidak mengalih fungsikan alkes usulan
l Pernyataan menyiapkan biaya pemeliharaan dan operasional
m Pernyataan update & validasi ASPAK disertai screen shoot
update ASPAK penerimaan DAK tahun2 sebelumnya.
2 Penyediaan Unit 1) Sarana a Surat dari Dinas Kesehatan Provinsi yang meyatakan bahwa
Tranfusi Darah (Pembangunan/ menyetujui/merekomendasikan usulan menu UTD untuk DAK
(UTD) Renovasi) TA 2024.
2) Prasarana UTD b Melampirkan TOR dan RAB UTD RS secara detail (terkait
3) Mobil UTD analisi kebutuhan UTD, data-data kebutuhan darah, SDM
4) Alat UTD yang dimiliki, lengkap dengan spesifikasi alat, harga alat dan
Link e-katalog)
c Surat Pernyataan bahwa di Kabupaten/Kota tempat RSUD
berdiri belum memiliki UTD, baik UTD PMI, UTD RS maupun
UTD Dinkes, dari Direktur RSUD dan Mengetahui Kepala
Daerah. http://link.kemkes.go.id/
d Tersedia lahan untuk UTD RS yang dibuktikan dengan UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
Sertifikat tanah atau Keterangan Proses Kepemilikan Tanah A2024
dari BPN atau Surat Pernyataan Jaminan Atas Ketersediaan
Tanah dari Direktur RSUD dan Mengetahui Kepala Daerah.
e Surat Pernyataan Jaminan atas Tersedia jaringan Listrik, Air,
Akses Jalan pada lokasi bangunan UTD dari Direktur RSUD
dan Mengetahui Kepala Daerah.
f Surat Pernyataan Bersedia menyelesaikan fungsi bangunan
UTD dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/ putus
kontrak/melebihi waktu pelaksanaan dari Direktur RSUD dan
Mengetahui Kepala Daerah.
g Surat Pernyataan Komitmen untuk dapat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -4-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
mengoperasionalkan UTD paling lambat bulan Juni 2025 dari
Direktur RSUD, Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan dan
Kepala Daerah.
h Surat pernyataan yang menyatakan bahwa RS memiliki
tenaga yang berkompeten melaksanakan UTD RS dari
Direktur RSUD dan Mengetahui Kepala Daerah.
i Surat pernyataan yang menyatakan kesanggupan memenuhi
biaya pemeliharaan dan operasional untuk UTD RS yang
bersumber APBD/BLU dari Direktur RSUD dan Mengetahui
Kepala Daerah.
j Surat pernyataan yang menyatakan telah mengisi ASPAK
dengan benar sesuai dengan kondisi RS dari Direktur RSUD
dan Mengetahui Kepala Daerah.
k Melampirkan analisa biaya dari Dinas Pekerjaan Umum
setempat untuk menu sarana UTD yg diusulkan.
l Ada Referensi harga dari e-katalog untuk Alat dan
Prasarana UTD, atau Referensi harga dari penyedia (minimal
3 penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog)
m Melampirkan Scrennshot Aplikasi ASPAK RS untuk Nilai
Tingkat Keaktifan update Data (%) dan Nilai Tingkat
Kelengkapan Data SPA (%).
n Melampirkan organisasi pengelola UTD RS (secara detail)
o Komponen Alat pada menu UTD :
1 Blood bank refrigerator
2 Refrigerator reagensia
3 Serological Table Centrifuge
4 Mikroskop
5 Plasma extractor
6 Inkubator laboratorium (suhu 37˚C,
dilengkapi timer)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -5-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
7 Refrigerated centrifuge
8 FFP thawer/ Waterbath
9 Hemoscale Electric
10 Blood transport cooler box
(penyimpanan reangen antisera golda
11 Stetoskop
12 Tensimeter
13 Timbangan berat badan
14 Rak tabung
15 Higro Termometer
16 Bioplate
17 timbangan digital (gram)
18 Hemoglobin meter
19 Rak Antisera
20 Stripper
21 Dressing jar stainless stell
22 Electrik Sealer
3 Penyediaan PSC 1) Sarana a Terdapat SK Tim Terkait Pembentukan PSC 119 dari Kepala
119 2) Ambulance PSC Daerah
119 b Surat Pernyataan Kepala Daerah bahwa tanah milik
Pemerintah daerah dan tidak bermasalah
c Pernyataan Kepala Daerah Bahwa Tidak akan mengalih http://link.kemkes.go.id/
fungsikan Bangunan dan Ambulance PSC 119 UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
d Analisis Biaya dari PU / DED terkait Bangunan A2024
e TOR dan RAB
f Pernyataan Kepala Daerah terkait akan menyediaakan
1. SDM

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -6-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
2. Biaya Pemeliharaan (Operasional)
g Melampirkan kode PSC 119
h Melampirkan Laporan Realisasi Pengadaan
i Referensi Harga Ambulance dari Ecatalog atau 3 Referensi
harga dari penyedia jika tidak ada Ecatalog
Subbidang Penguatan Sistem Kesehatan
1 Penyediaan 1) Sarana a Surat penetapan lokus dari kepala daerah
Puskesmas di
Kecamatan tanpa b Surat rekomendasi dari dinas kesehatan provinsi
Pusekesmas
c TOR, RAB

d Sertifikat/ Keterangan proses kepemilikan tanah dari BPN/

Surat jaminan atas ketersediaan tanah dari kepala daerah
e Bukti serah terima Tanah Ulayat (jika terdapat serah terima
lahan dari masyarakat adat kepada Pemda setempat)
f Surat izin lingkungan/ pernyataan dalam proses pengurusan
izin lingkungan.
http://link.kemkes.go.id/
g Ada IMB/ surat keterangan dalam proses mengurus IMB dari UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
BPN A2024

h Ada Kajian analisis kebutuhan akan adanya pembangunan

dari dinas kesehatan kabupaten/kota, dibuktikan dengan surat
dari kepala dinas
i Surat Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum

j Surat kesanggupan/ bersedia menyelesaikan fungsi bangunan

dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/ putus
kontrak/melebihi waktu pelaksanaan
k Surat pernyataan :
 Tersedianya akes jalan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -7-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
 Tidak mengalih-fungsikan bangunan.
 Tersedianya SDM terkait
 Terdapat Dukungan APBD untuk Biaya Operasional
 Perencanaan desain dan pembangunan gedung
Puskesmas akan sesuai dengan Pedoman Prototype
Puskesmas
 Telah mengisi /update dan validasi data ASPAK dengan
benar.
2) Prasarana a Surat penetapan lokus dari kepala daerah

b Surat rekomendasi dari dinas kesehatan provinsi

c TOR, RAB

d Surat kesanggupan/ bersedia menyelesaikan fungsi bangunan

dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/ putus
kontrak/melebihi waktu pelaksanaan.
e Tersedia referensi harga dari e-katalog atau penyedia http://link.kemkes.go.id/
(minimal 3 penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
ekatalog) A2024

f Surat pernyataan :
 Tersedianya akes jalan
 Tidak mengalih-fungsikan prasarana.
 Tersedianya SDM terkait
 Terdapat Dukungan APBD untuk Biaya Operasional
 Telah mengisi /update dan validasi data ASPAK dengan
benar.

3) Alat Kesehatan a Surat penetapan lokus dari kepala daerah

http://link.kemkes.go.id/
Telah mengisi /update dan validasi data ASPAK dengan benar
UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
b Surat rekomendasi dari dinas kesehatan provinsi
A2024

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -8-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
c TOR, RAB

d Surat kesanggupan/ bersedia menyelesaikan fungsi bangunan

dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/ putus
kontrak/melebihi waktu pelaksanaan.

e Tersedia referensi harga dari e-katalog atau penyedia

(minimal 3 penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui
ekatalog)
f Surat pernyataan :
 Tersedianya akes jalan
 Tidak mengalih-fungsikan alat kesehatan.
 Tersedianya SDM terkait
g Surat Pernyataan terdapat Dukungan APBD untuk Biaya
Operasional

2 Penguatan 1) Sarana a Surat penetapan lokus dari kepala daerah

Layanan Primer
b Surat rekomendasi dari dinas kesehatan provinsi
c TOR, RAB

d Sertifikat/ keterangan proses kepemilikan tanah dari BPN/

Surat jaminan atas ketersediaan tanah dari kepala daerah http://link.kemkes.go.id/
e Bukti serah terima Tanah Ulayat (jika terdapat serah terima UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
lahan dari masyarakat adat kepada Pemda setempat) A2024
f Surat izin lingkungan/ pernyataan dalam proses pengurusan
izin lingkungan.
g Ada IMB/ surat keterangan dalam proses mengurus IMB dari
BPN

h Ada Kajian analisis kebutuhan akan adanya pembangunan

dari dinas kesehatan kabupaten/kota, dibuktikan dengan surat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -9-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
dari kepala dinas .
i Surat Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
j Surat kesanggupan/ bersedia menyelesaikan fungsi bangunan
dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/ putus
kontrak/melebihi waktu pelaksanaan
k Surat pernyataan :
• Tersedianya akes jalan
• Tidak mengalih-fungsikan bangunan.
• Tersedianya SDM terkait
• Terdapat dukungan APBD untuk biaya operasional
Perencanaan desain dan pembangunan gedung
Puskesmas akan sesuai dengan Pedoman Prototype
Puskesmas
• Telah mengisi/update dan validasi data ASPAK dengan
benar
2) Prasarana a Surat penetapan lokus dari kepala daerah
b Surat rekomendasi dari dinas kesehatan provinsi
c TOR, RAB
d Surat kesanggupan/ bersedia menyelesaikan fungsi bangunan
dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/ putus
kontrak/melebihi waktu pelaksanaan.
e Tersedia referensi harga dari e-katalog atau penyedia http://link.kemkes.go.id/
(minimal 3 penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
ekatalog) A2024
f Surat pernyataan :
 Tersedianya akes jalan
 Tidak mengalih-fungsikan prasrana.
 Tersedianya SDM terkait
 Terdapat Dukungan APBD untuk Biaya Operasional
 Telah mengisi /update dan validasi data ASPAK dengan
benar.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -10-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
3 Pemenuhan 1) Sarana a Memiliki izin operasional rumah sakit yang masih berlaku;
Sarana Layanan
Unggulan KJSU b menyiapkan sumber daya manusia rumah sakit sesuai standar
yang berlaku;
c menyediakan sarana pengganti sementara untuk memenuhi
pelayanan rumah sakit sesuai standar di ruangan yang
direhabilitasi;

d mengisi data pada rumah sakit online dengan lengkap dan

telah dilakukan validasi oleh dinas kesehatan provinsi;

e mengisi data pada ASPAK dengan lengkap dan telah

dilakukan validasi oleh dinas kesehatan provinsi / kabupaten /
kota;
http://link.kemkes.go.id/
f kesanggupan penyediaan biaya pemeliharaan dan UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
operasional sarana yang dibuktikan dengan surat pernyataan A2024
oleh kepala daerah;

g melampirkan sertifikat kepemilikan tanah atau dokumen

kepemilikan tanah lainnya yang sah yang diperuntukkan bagi
rumah sakit;
h melampirkan Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan RAB yang
menjelaskan justifikasi kebutuhan pembangunan (gambaran
kondisi eksisting dibandingkan dengan gambaran kebutuhan
pelayanan), jumlah SDM yang sesuai kompetensi
pemanfaatan sarana pelayanan; dan

i pemerintah daerah menyediakan fasilitas meubelair, dan

penunjang lainnya untuk kebutuhan operasional sarana
dimaksud.

4 Penguatan 1) Sarana a memiliki izin operasional rumah sakit yang masih berlaku; http://link.kemkes.go.id/

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -11-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
Layanan Rujukan UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
b menyiapkan sumber daya manusia rumah sakit sesuai standar A2024
yang berlaku;
c menyediakan sarana pengganti sementara untuk memenuhi
pelayanan rumah sakit sesuai standar di ruangan yang
direhabilitasi;
d mengisi data pada rumah sakit online dengan lengkap dan
telah dilakukan validasi oleh dinas kesehatan provinsi;
e mengisi data pada ASPAK dengan lengkap dan telah
dilakukan validasi oleh dinas kesehatan provinsi / kabupaten /
kota;
f kesanggupan penyediaan biaya pemeliharaan dan
operasional sarana yang dibuktikan dengan surat pernyataan
oleh kepala daerah;
g melampirkan sertifikat kepemilikan tanah atau dokumen
kepemilikan tanah lainnya yang sah yang diperuntukkan bagi
rumah sakit;
h melampirkan Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan RAB yang
menjelaskan justifikasi kebutuhan pembangunan (gambaran
kondisi eksisting dibandingkan dengan gambaran kebutuhan
pelayanan), jumlah SDM yang sesuai kompetensi
pemanfaatan sarana pelayanan; dan
i pemerintah daerah menyediakan fasilitas meubelair, dan
penunjang lainnya untuk kebutuhan operasional sarana
dimaksud.
j melampirkan analisis komponen biaya pembangunan yang
dikeluarkan oleh dinas setempat yang membidangi pekerjaan
umum;

l melampirkan studi kelayakan (feasibility study) atau kajian

pembangunan sarana, dan master plan rumah sakit yang
masih berlaku (highlight sarana ruang layanan yang
diusulkan);

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -12-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
m apabila lingkup kegiatan pembangunan adalah
renovasi/rehabilitasi, maka melampirkan hasil analisis tingkat
kerusakan bangunan dari dinas setempat yang membidangi
pekerjaan umum
n sangat direkomendasikan melampirkan dokumen
perencanaan pembangunan sarana (DED);

o pembangunan baru ruang rawat inap diutamakan kelas III

untuk pencapaian standar pemenuhan tempat tidur perawatan
minimal 30% sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan;
p rehabilitasi dan renovasi dilakukan pada instalasi/unit/ruang
yang mengalami kerusakan sedang sampai berat;
q pembangunan di lokasi awal (eksisting) dimungkinkan antara
lain jika kondisi bangunan awal (eksisting) rusak berat yang
disebabkan antara lain oleh umur bangunan dan bencana
alam. Dalam pelaksanaannya jika diperlukan pengapusan
bangunan (demolish) memperhatikan tata cara penghapusan
bangunan sesuai ketentuan yang berlaku
r apabila melakukan renovasi di gedung layanan lama, maka
rumah sakit harus menyediakan sarana pengganti sementara
untuk memenuhi pelayanan rumah sakit sesuai standar;

s pembangunan baru ruang intensif (ICU, ICCU, NICU, dan

PICU) dilakukan untuk memenuhi ketersediaan total tempat
tidur di ruang intensif yang dipersyaratkan pada Peraturan
Menteri Kesehatan RI yang mengatur tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
t Bukti screen shoot update ASPAK untuk setiap jenis sarana,
prasarana, alkes yang telah diterima melalui DAK tahun 2020-
2022.
2) Prasarana a Surat penetapan lokus dari kepala daerah http://link.kemkes.go.id/

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -13-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
b Surat rekomendasi dari dinas kesehatan provinsi
c TOR, RAB
d Surat kesanggupan/ bersedia menyelesaikan fungsi bangunan
dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/ putus
kontrak/melebihi waktu pelaksanaan.

e Tersedia referensi harga dari e-katalog atau penyedia

(minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui e
katalog)
UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
f Surat pernyataan: A2024
Tersedianya akses jalan
Tidak mengalih-fungsikan prasarana.
Tersedianya SDM terkait
Surat Pernyataan Ada Dukungan APBD untuk Biaya
Operasional
Telah mengisi /update dan validasi data ASPAK dengan
benar.
g Bukti screen shoot update ASPAK untuk setiap jenis sarana,
prasarana, alkes yang telah diterima melalui DAK tahun 2020-
2022.
3) Alat Kesehatan a Ada penetapan oleh Kepala Daerah sebagai lokus DAK
dibuktikan dengan Surat Keputusan penetapan kepala daerah
b Tersedianya SDM untuk mengoperasikan Alat Kesehatan
tersebut. Setiap RS memiliki minimal 2 Sp.A, 2 Sp. OG, 1
Sp.An http://link.kemkes.go.id/
c Tersedianya ruangan dan prasarana penunjang untuk alat UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
yang A2024
membutuhkan ruangan khusus
d Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa
ASPAK telah diisi dengan benar sesuai dengan kondisi.
e Ada Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -14-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
Kesehatan Provinsi.
f Adanya Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal
2
penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog)
g TOR / KAK: Dijelaskan secara detail terkait need assesment
(analisis kebutuhan); termasuk penyajian data-data yang
menunjang usulan seperti data-data pelayanan, rencana
pengembangan pelayanan (masterplan), SDM yang dimiliki.
Diperkuat informasi readiness cirteria (kesiapan RS) dalam
menjalankan program diantaranya kesiapan teknis sarana
(ruang)- prasarana (listrik, air dsb) dan SDM yang
mengoperasioan dan
mengelola program.
h Persetujuan usulan kegiatan dari Dinkes Provinsi
i TOR & RAB disertai referensi harga
j Data kesiapan ketersediaan SDM dan sarpras (listrik,
ruangan)
k Pernyataan tidak mengalih fungsikan alkes usulan
l Pernyataan menyiapkan biaya pemeliharaan dan operasional
m Bukti screen shoot update ASPAK untuk setiap jenis sarana,
prasarana, alkes yang telah diterima melalui DAK tahun 2020-
2022.
5 Pembangunan RS 1) Sarana a Surat Keputusan penetapan oleh kepala daerah sebagai lokus
Pratama DAK
b Studi Kelayakan pembangunan RS
c Desain bangunan sesuai ketentuan http://link.kemkes.go.id/
UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
d Masterplan RS A2024
e Sertifikat atau Keterangan Proses Kepemilikan Tanah dari
BPN atau Surat Jaminan Atas Ketersediaan Tanah dari Kepala
Daerah

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -15-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
f Sudah keterangan Tersedia jaringan Listrik, Air,drainase,
Akses Jalan (aspal/beton) dari pemerintah daerah setempat
g Ada izin lingkungan/ dalam proses mengurus izin lingkungan.
h Ada IMB/ dalam proses mengurus IMB
i Surat Pernyataan Kepala Daerah : Bersedia menyelesaikan
fungsi bangunan termasuk perlengkapan dan utilitas
penunjang bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran
kurang/ putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan
j. Surat pernyataan kepala Daerah : Bersedia
mengoperasionalkan Rumah Sakit D Pratama setelah
pembangunan selesai
k. Surat keterangan kesesuaian peruntukan lokasi lahan serta
pertimbangan kebutuhan rumah sakit dari Dinas Kesehatan
Kabupaten setempat.
l. Surat Keterangan Kesesuaian Pemenuhan kriteria lokasi daerah
terpencil, daerah perbatasan, daerah kapulauan atau pulau-
pulau kecil terluar, daerah tertinggal, daerah yang belum tersedia
rumah sakit atau rumah sakit yang telah ada sulit dijangkau
akibat kondisi
geogarfis dengan disertai kajian dari Dinas Kesehatan
Provinsi.
m. Dukungan APBD untuk Biaya Operasional
n. Melampirkan data ketersediaan Tempat Tidur di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan di kab/kota tersebut
o. Analisis biaya pembangunan dari Dinas PUPR
p. Surat pernyataan untuk ketersediaan SDM
q. TOR
r. RAB
2) Prasarana a Ada penetapan oleh Kepala Daerah sebagai lokus DAK http://link.kemkes.go.id/

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -16-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
dibuktikan
dengan Surat Keputusan penetapan kepala daerah
b Bersedia menyelesaikan fungsi bangunan termasuk
perlengkapan dan utilitas penunjang bangunan dengan APBD
jika ternyata anggaran kurang/ putus kontrak/melebihi waktu
pelaksanaan
(pernyataan kepala daerah
c Dukungan APBD untuk Biaya Operasional
d ada analisis biaya pembangunan dari Dinas PUPR
e Surat pernyataan untuk ketersediaan SDM UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
A2024
f Adanya Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2
penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog) untuk
alkes, prasarana dan kelengkapan lainnya
g mengurus izin dari Instansi terkait untuk pengadaan prasarana
pengelolaan limbah( Khusus IPAL) (sebagai informasi) karena
sebagai syarat ijin operasional
h Lampiran ekatalog untuk alkes
i TOR
j. RAB
3) Alat Kesehatan a Ada penetapan oleh Kepala Daerah sebagai lokus DAK
dibuktikan
dengan Surat Keputusan penetapan kepala daerah
b Dukungan APBD untuk Biaya Operasional http://link.kemkes.go.id/
c Adanya bukti kepemilikan SDM (melampirkan Surat UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
peryataan bermaterai dari SDM yang bersedia memberikan A2024
pelayanan secara rutin)
d Adanya Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2
penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog) untuk

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -17-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
alkes, prasarana dan kelengkapan lainnya
e Lampiran ekatalog untuk alkes
f TOR
g RAB
6 Peningkatan 1) Sarana a Surat dari Dinas Kesehatan Provinsi yang meyatakan bahwa
Labkesda (Pembangunan/ menyetujui/merekomendasikan usulan menu Peningkatan
Prov/Kab/Kota Renovasi) Labkesda Prov/Kab/Kota untuk DAK TA 2024.
2) Prasarana b Melampirkan TOR dan RAB Peningkatan Labkesda secara
detail (terkait analisa kebutuhan Peningkatan Labkesda,
data-data Penyakit, kebutuhan pemeriksaan Labkesda, SDM
yang dimiliki, biaya opersinal yang dimiliki, dll)
c Melampirkan SOTK dan Struktur organisasi Labkesda yang
terbaru (dikecualikan untuk pembangunan baru Labkesda).
d Melampirkan ijin operasional Labkesda (dikecualkan untuk
pembangunan baru Labkesda).
e Melampirkan Profil Labkesda (dikecualkan untuk
pembangunan baru Labkesda).
http://link.kemkes.go.id/
f Tersedia lahan untuk Peningkatan Labkesda RS yang UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
dibuktikan dengan Sertifikat tanah atau Keterangan Proses A2024
Kepemilikan Tanah dari BPN atau Surat Pernyataan Jaminan
Atas Ketersediaan Tanah dari Kepala Dinkes dan
Mengetahui Kepala Daerah.
g Surat Pernyataan Jaminan atas Tersedia jaringan Listrik, Air,
Akses Jalan pada lokasi bangunan Peningkatan Labkesda
dari Kepala Dinkes dan Mengetahui Kepala Daerah.
h Surat Pernyataan Bersedia menyelesaikan fungsi bangunan
Peningkatan Labkesda dengan APBD jika ternyata anggaran
kurang/ putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan dari
Kepala Dinkes dan Mengetahui Kepala Daerah.
i Surat pernyataan yang menyatakan bahwa akan
membangun/merenovasi ruang BSL-2 sesuai standar dari
Kepala Dinkes dan Mengetahui Kepala Daerah.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -18-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
j Surat pernyataan yang menyatakan bahwa Labkesda
memiliki tenaga/SDM yang berkompeten dalam
melaksanakan Peningkatan Labkesda dari Kepala Dinkes
dan Mengetahui Kepala Daerah.
k Surat pernyataan yang menyatakan kesanggupan memenuhi
biaya pemeliharaan dan operasional untuk Peningkatan
Labkesda yang bersumber APBD/BLU dari Kepala Dinkes
dan Mengetahui Kepala Daerah.
l Surat pernyataan yang menyatakan telah mengisi ASPAK
dengan benar sesuai dengan kondisi RS dari Kepala Dinkes
dan Mengetahui Kepala Daerah (dikecualkan untuk
pembangunan baru Labkesda).
m Melampirkan analisa biaya dari Dinas Pekerjaan Umum
setempat untuk menu sarana Peningkatan Labkesda yg
diusulkan.
n Ada Referensi harga dari e-katalog untuk Prasarana
Peningkatan Labkesda, atau Referensi harga dari penyedia
(minimal 3 penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui
e-katalog)
o Melampirkan Scrennshot Aplikasi ASPAK untuk Nilai Tingkat
Keaktifan Mengupdate Data (%) dan Nilai Tingkat
Kelengkapan Data SPA (%) (dikecualkan untuk
pembangunan baru Labkesda).
p Melampirkan screenshoot Bukti telah melakukan registrasi
Labkes di Kemenkes pada
https://registrasifasyankes.kemkes.go.id/admin/index
q Melampirkan Pola Tarif pelayanan Labkesda yang berlaku.
Sarana & Prasarana a Surat dari Dinas Kesehatan Provinsi yang meyatakan bahwa
(Pembangunan Baru) menyetujui/merekomendasikan usulan menu Peningkatan
http://link.kemkes.go.id/
Labkesda Prov/Kab/Kota untuk DAK TA 2024.
UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
b Melampirkan TOR dan RAB Peningkatan Labkesda secara
A2024
detail (terkait analisa kebutuhan Peningkatan Labkesda,
data-data Penyakit, kebutuhan pemeriksaan Labkesda, SDM

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -19-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
yang rencana di tempatkan dll)
c Tersedia lahan untuk Peningkatan Labkesda RS yang
dibuktikan dengan Sertifikat tanah atau Keterangan Proses
Kepemilikan Tanah dari BPN atau Surat Pernyataan Jaminan
Atas Ketersediaan Tanah dari Kepala Dinkes dan
Mengetahui Kepala Daerah.
d Surat Pernyataan Jaminan atas Tersedia jaringan Listrik, Air,
Akses Jalan pada lokasi bangunan Peningkatan Labkesda
dari Kepala Dinkes dan Mengetahui Kepala Daerah.
e Surat Pernyataan Bersedia menyelesaikan fungsi bangunan
Peningkatan Labkesda dengan APBD jika ternyata anggaran
kurang/ putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan dari
Kepala Dinkes dan Mengetahui Kepala Daerah.
f Surat pernyataan yang menyatakan bahwa akan
membangun ruang BSL-2 sesuai standar dari Kepala Dinkes
dan Mengetahui Kepala Daerah.
g Surat pernyataan yang menyatakan bahwa Dinas Kesehatan
akan menyediakan tenaga/SDM yang berkompeten dalam
melaksanakan pelayanan Labkesda dari Kepala Dinkes dan
Mengetahui Kepala Daerah.
h Surat pernyataan yang menyatakan kesanggupan memenuhi
biaya pemeliharaan dan operasional untuk Labkesda yang
bersumber APBD dari Kepala Dinkes dan Mengetahui Kepala
Daerah.
i Surat Pernyataan Komitmen untuk dapat
mengoperasionalkan Labkesda paling lambat bulan Juni
2025 dari Kepala Dinkes dan Mengetahui Kepala Daerah
j Melampirkan analisa biaya dari Dinas Pekerjaan Umum
setempat untuk sarana/bangunan Peningkatan Labkesda yg
diusulkan.
k Ada Referensi harga dari e-katalog untuk Prasarana
Peningkatan Labkesda, atau Referensi harga dari penyedia
(minimal 3 penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -20-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
e-katalog)
l Surat pernyataan yang menyatakan akan membuat naskah
akademis untuk dokumen pembentukan SOTK Labkesda di
tahun angaran 2024 menggunakan APBD.
7 Penyediaan 1) Sarana a Melampirkan SK Penyelenggaraan/Pembentukan RMC
Regional
b Melampirkan telaahan yang memuat penjelasan dan analisa
Maintanance
kebutuhan bangunan RMC dari dinas kesehatan
Center (RMC)
kabupaten/kota yang diketahui oleh dinas kesehatan provinsi.
c Tersedianya Surat Pernyataan tidak mengalih fungsikan
sarana RMC

d Melampirkan analisis komponen biaya pembangunan dari

dinas pekerjaan umum setempat
e Tersedianya lahan yang tidak bermasalah dinyatakan dengan
surat pernyataan dari kepala daerah setempat atau surat lain
yang dapat membuktikan keabsahan dari kepemilikan lahan.
f Tersedianya surat pernyataan dari kepala dinas kesehatan
kabupaten/kota tentang kesanggupan daerah untuk http://link.kemkes.go.id/
memenuhi ketenagaan dan biaya operasional RMC dengan UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
bersumber pada dana APBD murni dan menjalankan kegiatan A2024
RMC

g Tersedianya surat pernyataan penyediaan sarana penunjang,

antara lain: sumber listrik, air bersih mengalir, ruang
penunjang.
h Dalam hal rehabilitasi berat / renovasi , maka wajib
melampirkan bukti hasil analisis kondisi bangunan rusak
sedang atau berat dari Dinas Pekerjaan Umum setempat.
i Dalam hal pembangunan/renovasi/rehabilitasi sarana harus
dikonsultasikan/mendapat persetujuan pada saat penyusunan
RKA DAK ke Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Cq
Direktorat Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebelum
dilaksanakan kegiatan pembangunan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -21-

Rincian Menu
No Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
Kegiatan
j Telah mengumpulkan laporan penyelenggaraan RMC tahun
terakhir (bagi RMC yang sudah terselenggara/terbentuk lebih
dari 1 Tahun)
2) Alat Kerja aa. Melampirkan SK Penyelenggaraan/Pembentukan RMC
ba. Tersedianya surat pernyataan dari kepala dinas kesehatan
kabupaten/kota tentang kesanggupan daerah untuk
memenuhi ketenagaan dan biaya operasional RMC dengan http://link.kemkes.go.id/
bersumber pada dana APBD murni dan menjalankan kegiatan UploadDataDukungPenilaianDAKFisikT
RMC A2024
c Telah mengumpulkan laporan penyelenggaraan RMC tahun
terakhir (bagi RMC yang sudah terselenggara/terbentuk lebih
dari 1 Tahun)

Sekretaris Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan,

dr. Andi Saguni, MA

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)