FORMULIR: TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI GABUNGAN BARANG DAN JASA

UNTUK SUBKON

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT DELI PILAR CAKRAWALA

Alamat : Jl. Gang Rawa RT.010 RW 010, Bojong - Rawa Lumbu - Bekasi Selatan
Nama Proyek/Pekerjaan : Pembangunan Gedung Ibu dan Anak Project (Dr. Sarjito Hospital Yogyakarta)
Pemilik Pekerjaan : PT. Hutama Karya (Persero) Divisi Gedung
No. Dokumen :

Barang Jasa Biaya (Rp)

Harga Jumlah TKDN
Bahan/Equiment Upah Alat Overhead/Biaya Lain

Satuan Harga Kepemilikan Alat Kerja Barang

Klasifikasi TKDN TKDN TKDN
No. Uraian Spesifikasi Vol. Sat. Usaha Harga Kewarg Harga Harga Harga
Nama Pemasok / Nama Spesifikasi KDN KLN Total
(Besar, Satuan Uraian anegara Satuan Satuan Satuan Vendor
Bahan Negara asal Alat / Pemasok
Menengah, AHS an AHS AHS AHS
Kecil, Mikro) (%) (%) TKDN (%)
(Rp) (Rp) Dibuat Dimiliki (%)
(%)

(1) (2) (3) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
(5) x (6) x (8) (100%-(5)) x (6) x (8) KDN + KLN

Pekerjaan Baja
1 Pekerjaan Baja 89,313.67 Kg 25,500 2,277,498,585.00 Baja Indonesia Mengengah 71% 18,250 Jasa WNI 100% 7,250 1,804,805,987 472,692,598 2,277,498,585 63.34%
2 Baut Angkur A325 Ø22mm 182.00 bh 220,800 40,185,600.00 Baja Indonesia Mengengah 81% 190,000 Jasa WNI 100% 30,800 33,615,400 6,570,200 40,185,600 1.18%
3 Baut Angkur A325 Ø19mm 1,496.00 bh 92,900 138,978,400.00 Baja Indonesia Mengengah 81% 65,000 Jasa WNI 100% 27,900 120,502,800 18,475,600 138,978,400 4.23%
4 Baut A325 Ø19mm 2,006.00 bh 23,600 47,341,600.00 Baja Indonesia Mengengah 81% 18,500 Jasa WNI 100% 5,100 40,290,510 7,051,090 47,341,600 1.41%
5 Baut A325 Ø16mm 1,954.00 bh 18,500 36,149,000.00 Baja Indonesia Mengengah 81% 13,400 Jasa WNI 100% 5,100 31,174,116 4,974,884 36,149,000 1.09%
6 Baut A325 Ø12mm 1,316.00 bh 6,500 8,554,000.00 Baja Indonesia Mengengah 81% 4,300 Jasa WNI 100% 2,200 7,478,828 1,075,172 8,554,000 0.26%
7 Cat Finish Baja 2,759.75 m2 75,000 206,981,250.00 Cat Indonesia Mengengah 65% 62,000 Jasa WNI 100% 13,000 147,094,675 59,886,575 206,981,250 5.16%
8 Mob Demob 89,313.67 Kg 1,050 93,779,353.50 Baja Indonesia Mengengah 81% 1,050 75,961,276 17,818,077 93,779,354 2.67%
9 Erection Include

SUBKONT SUB TOTAL 2,849,467,788.50 2,260,923,592 588,544,197 2,849,467,789 79.35%

Keterangan:
- Self Assesment
- Komposisi bahan, jasa dan alat bersifat estimasi
p Yogyakarta, 21 Maret 2023

Chairil Anwar
PT. Deli Pilar Cakrawala