DKH DAN SPESIFIKASI BARANG NON KATALOG

Belanja Pengadaan ........................................................

Tahun 2016

BENTUK SEDIAAN / ADA/ TIDAK ADA/ TIDAK ADA/ TIDAK DALUARSA KEBUTUHAN
No. NAMA OBAT/BARANG SATUAN/ KEMASAN HARGA JUMLAH HARGA HARGA DPA JUMLAH HARGA
SPESIFIKASI DUKUNGAN NO. REGISTER NO. CPOB MINIMAL (KEMASAN)

TOTAL Rp - Rp -

Tempat, Tanggal

Mengetahui,
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
Puskesmas ..................................

.................................................
NIP. 197508262006041007
 DKH DAN SPESIFIKASI BARANG E KATALOG
Belanja Pengadaan ..........................................
Tahun 2016

HARGA JADI TOTAL HARGA E

BENTUK SEDIAAN / NAMA BARANG DALUARSA KEBUTUHAN HARGA (harga e katalog + TOTAL EFESIENSI
No. NAMA OBAT/BARANG SATUAN/ KEMASAN NAMA PABRIKAN NAMA DISTRIBUTOR BIAYA DISTRIBUSI KATALOG (Kebutuhan x Harga HARGA DPA TOTAL DPA
SPESIFIKASI DI E KATALOG MINIMAL (KEMASAN) E KATALOG biaya ( Total DPA - Total Harga )
Jadi)
distribusi)

Katalog A

-
Katalog B -

Katalog C

Katalog D

Katalog E

Katalog F

TOTAL Rp - Rp - Rp -

Tempat, Tanggal

Mengetahui,
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
Puskesmas ..................................

.................................................
NIP. 197508262006041007