KWITANSI

Tahun Anggaran 2021

No : 002/K / I/Pusk.Seltim 1 /2021

Kode Rekening : 5.1.02.99.99.9999

Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD UPTD Puskesmas Selemadeg Timur I

Uang sebesar Lima ratus delapan puluh lima ribu tujuh ratus rupiah

Guna Pembayaran Belanja barang keperluan BLUD berupa belanja listrik bulan
Januari 2021 di Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD pada Kegiatan
Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Selemadeg Timur I
sesuai dengan order,nota, berita acara, serah terima pekerjaan dan tanda
terima terlampir

Terbilang Rp. 585.700,-

Tabanan, 19 Januari 2021

Yang Menerima

Ni Luh Putu Suti Karyawati

NIP.198106012005012025

Diajukan oleh
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ni Nyoman Sugihayeni
Penata ,Tk I
NIP.196608251987032010

Mengetahui / Setuju dibayar Di Bayar Lunas

Sesuai dengan Pembukuan dan aturan berlaku Pada Tanggal, 19 Januari 2021
Pimpinan BLUD UPTD Puskesmas Selemadeg Timur I Bendahara Pengeluaran BLUD
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Selemadeg Timur I

dr.Ni Wayan Adnyani,M.Kes Ni Luh Putu Suti Karyawati

Pembina,IVa NIP. 198106012005012025
NIP. 196402221990102001
 DAFTAR KUMPULAN BUKTI BUKTI PENGELUARAN

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN

KEGIATAN : Dukungan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan UPTD Puskesmas
Selemadeg Timur I (BLUD)
REKENING : 5.2.2.28.01

NOMOR BUKTI
TANGGAL BUKTI NOMOR BUKTI URAIAN JUMLAH

Belanja keperluan BLUD berupa belanja

1 1/19/2021 /K/I/Pusk.seltim I/2021 Listrik bulan Januari 2021 Rp 585,700

JUMLAH Rp585,700

Tabanan, 19 Januari 2021

Bendahara Pengeluaran BLUD
UPTD Puskesmas Selemadeg Timur I

Ni Luh Putu Suti Karyawati

NIP: 198106012005012025
 DAFTAR PERINCIAN REKENING LISTRIK UNTUK UPTD PUSKESMAS SELEMADEG TIMUR I
BULAN JANUARI 2021

NO NO PELANGGAN NAMA PELANGGAN NAMA PELANGGAN JUMLAH BAYAR

(Rp)
PUSKESMAS SELEMADEG PUSKESMAS SELEMADEG
1 551850091634 Rp 585,700
TIMUR I TIMUR I
Rp 585,700

Tabanan, 19 Januari 2021

Yang Menerima

Ni Luh Putu Suti Karyawati

NIP.198106012005012025