Anda di halaman 1dari 3

Sampit, 30 Agustus 2021

Nomor :-
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pembayaran Biaya Pelkes Puskesmas

Yth. Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukamara
di-
Sukamara

Bersama ini di sampaikan bahwa kami telah melakukan pembayaran klaim Pelayanan
Kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN-KIS) di Puskesmas wilayah Kabupaten
Sukamara (Rekaptulasi terlampir) ke rekening No. 4010010000000054 atas nama Kas daerah
Bagian Penerimaan dan Lain-lain pada Bank BPD KALIMANTAN TENGAH tanggal 30
Agustus 2021 . Terlampir kami kirimkan daftar klaim yang telah direalisasikan
pembayarannya. Kami mohon bisa dilakukan pemeriksaan kembali pembayaran tersebut
dengan Rekening Koran Kas daerah Bagian Penerimaan dan Lain-lain

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

An. Kepala
Kabid Penagihan dan Keuangan

Sukarsi

Tembusan :
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumakara
Bpjs Kesehatan Kabupaten Sumakara
SK/ye/KU.02.01

KANTOR CABANG SAMPIT


JL. Jendral Sudirman KM. 7, Sampit, Kotawaringin Timur
Telp. (0531) 32432. Fax. (0531) 32097
E-mail : kc-sampit@bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
REKAPITULASI PEMBAYARAN BULAN AGUSTUS 2021 NON KAPITASI PUSKESMAS
SE-WILAYAH KABUPATEN SUKAMARA
NO REGISTER NO FPK FASKES KLAIM BULAN TAHUN NILAI KLAIM Koreksi Pajak JUMLAH DIBAYAR
1402P082100059 P2107000007674 JELAI RITP 7 2021 4.200.000 4.200.000
1402P082100060 P2107000015206 PANTAI LUNCI RJTP 7 2021 400.000 400.000
1402P082100060 P2107000015206 PANTAI LUNCI RJTP 7 2021 550.000 550.000
1402P082100060 P2107000015206 PANTAI LUNCI RJTP 7 2021 75.000 75.000
1402P082100060 P2107000015206 PANTAI LUNCI RJTP 7 2021 100.000 100.000
1402P082100060 P2107000015206 PANTAI LUNCI RJTP 7 2021 1.600.000 1.600.000
1402P082100061 P2107000015185 PANTAI LUNCI RITP 7 2021 5.700.000 5.700.000
1402P082100061 P2107000015185 PANTAI LUNCI RITP 7 2021 1.476.800 1.476.800
BIAYA KLIRING (2.900) 14.101.800
TOTAL DITERIMA 14.098.900

Sampit,30 Agustus 2021


Mengetahui
Kepala Bidang
Keuangan dan Penagihan

Sukarsi

KANTOR CABANG SAMPIT


JL. Jendral Sudirman KM. 7, Sampit, Kotawaringin Timur
Telp. (0531) 32432. Fax. (0531) 32097
E-mail : kc-sampit@bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
KANTOR CABANG SAMPIT
JL. Jendral Sudirman KM. 7, Sampit, Kotawaringin Timur
Telp. (0531) 32432. Fax. (0531) 32097
E-mail : kc-sampit@bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id

Anda mungkin juga menyukai