A-1.

Rekapitulasi Jumlah dan Akses Masyarakat Terhadap Jamban

Tanggal :
Kabupaten :
Kecamatan/Puskesmas :
Desa :
Nama-nama Tim :

Jumlah dan Akses (KK) ke Jamban

Jumlah Jamban Sehat (termasuk Jamban Tidak Sehat (cemplung
No Nama Dusun
KK cemplung tertutup) terbuka)
Jumlah Jamban Akses (KK) Jumlah Jamban Akses (KK)
1 2 3 4 5 6 7

8
TOTAL DESA
Catatan A-1:
1. Perkiraan/ Asumsi jumlah jiwa per KK = 4 jiwa
2. Kolom 3 harus sama jumlah hasil kolom 5 + kolom 7.
3. Perbandingan kolom 4 dan 5 serta kolom 6 dan 7, akan bisa ditemukan berapa KK yang masih sharing.

……………………………………
Disusun oleh koordinator verifikasi
Desa Megati,

…………………………….
Mengetahui,
Perbekel Desa ……………….. Sanitarian Puskesmas …………….

…………………………… ……………………………...
B-1. Rekapitulasi Kebiasaan CTPS Masyarakat

Tanggal :
Kabupaten :
Kecamatan/Puskesmas :
Desa :
Nama-nama Tim :

Jumlah KK Jumlah KK
Jumlah
No Nama Dusun TERBIASA CTPS dengan TIDAK TERBIASA CTPS
KK
benar
1 2 3 4 5

TOTAL DESA
Catatan B-1:
1. Perkiraan/ Asumsi jumlah jiwa per KK = 4 jiwa
2. Kolom 3 harus sama jumlah hasil kolom 4 + kolom 5.

……………………………………
Disusun oleh koordinator verifikasi
Desa Megati,

…………………………….
Mengetahui,
Perbekel Desa ……………….. Sanitarian Puskesmas …………….

…………………………… ……………………………...
C-1. Rekapitulasi Kebiasaan Mengelola Air Minum dan Makanan
Status : …………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………………………
Kecamatan/Puskesmas : ………………………………/…………………………..………….
Desa : ………………………………………………………………………
Nama-nama Tim :
Jumlah KK Jumlah KK
Jumlah
No Nama Dusun TERBIASA Mengelola Makmin TIDAK TERBIASA
KK
Mengelola Makmin
1 2 3 4 5

TOTAL DESA
Catatan C-1:
1. Perkiraan/ Asumsi jumlah jiwa per KK = 4 jiwa
2. Kolom 3 harus sama jumlah hasil kolom 4 + kolom 5.

……………………………………
Disusun oleh koordinator verifikasi
Desa Megati,

…………………………….
Mengetahui,
Perbekel Desa ……………….. Sanitarian Puskesmas …………….

……………………………

……………………………...
D-1. Rekapitulasi Kebiasaan Mengelola Sampah (Limbah Padat)
Status : …………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………………………
Kecamatan/Puskesmas : ………………………………/…………………………..………….
Desa : ………………………………………………………………………
Nama-nama Tim :
Jumlah KK Jumlah KK
Jumlah
No Nama Dusun TERBIASA Mengelola Sampah TIDAK TERBIASA
KK
Mengelola Sampah
1 2 3 4 5

TOTAL DESA
Catatan D-1:
1. Perkiraan/ Asumsi jumlah jiwa per KK = 4 jiwa
2. Kolom 3 harus sama jumlah hasil kolom 4 + kolom 5.
E-1. Rekapitulasi Kebiasaan Mengelola Limbah Cair Rumah Tangga
Status : …………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………………………
Kecamatan/Puskesmas : ………………………………/…………………………..………….
Desa : ………………………………………………………………………
Nama-nama Tim :
Jumlah KK Jumlah KK
Jumlah
No Nama Dusun TERBIASA Mengelola Limbah Cair TIDAK TERBIASA
KK
Mengelola Limbah Cair
1 2 3 4 5

TOTAL DESA
Catatan E-1:
1. Perkiraan/ Asumsi jumlah jiwa per KK = 4 jiwa
2. Kolom 3 harus sama jumlah hasil kolom 4 + kolom 5.

.……….………, …..... ……………

Mengetahui Disusun oleh (nama tim) : …………....
1. Kepala Desa …….…………………… a.n.

.………………………...……………….. ………………………………………….....

2. Sanitarian ……………………………..

……………………………………………