KOP Pelaksana

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................

Jabatan : .......................

Alamat : .......................

Dalam hal ini bertindak selaku penyedia untuk pekerjaan........ , dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Kami bertanggung jawab penuh terhadap hasil pekerjaan tersebut dari segi
kualitas dan kuantitas;
2. Kami menjamin keamanan dan keandalan hasil konstruksi pekerjaan tersebut
diatas selama umur konstruksi sesuai ketentuan perundangan yang berlaku;
3. Bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas kami tidak melakukan
korupsi/ gratifikasi kepada pihak Dinas.
4. Kami telah melakukan pekerjaan tersebut diatas sesuai dengan dokumen Kontrak
dan Standar Teknis yang berlaku.
5. Kami bertanggung jawab penuh selama masa pemeliharaan konstruksi sampai
dengan di terbitkannya Berita Acara serah terima Kedua.

Batu, ...............2021

[ meterai ]
.................................
Direktur
 KOP Pengawas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................

Jabatan : .......................

Alamat : .......................

Dalam hal ini bertindak selaku penyedia untuk pekerjaan........ , dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Kami bertanggung jawab penuh terhadap hasil pekerjaan tersebut dari segi
kualitas dan kuantitas;
2. Kami menjamin keamanan dan keandalan hasil konstruksi pekerjaan tersebut
diatas selama umur konstruksi sesuai ketentuan perundangan yang berlaku;
3. Bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas kami tidak melakukan
korupsi/ gratifikasi kepada pihak Dinas.
4. Kami telah melakukan pekerjaan tersebut diatas sesuai dengan dokumen Kontrak
dan Standar Teknis yang berlaku.
5. Kami bertanggung jawab penuh untuk melakukan pengawasan dalam masa
pemeliharaan sampai dengan di terbitkannya Berita Acara serah terima Kedua.

Batu, ...............2021

[ meterai ]
.................................
Direktur
 KOP Perencana

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................

Jabatan : .......................

Alamat : .......................

Dalam hal ini bertindak selaku penyedia untuk pekerjaan ........ , dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Kami bertanggung jawab penuh terhadap hasil pekerjaan tersebut dari segi
kualitas dan kuantitas;
2. Kami menjamin keamanan dan keandalan hasil konstruksi pekerjaan tersebut
diatas selama umur konstruksi sesuai ketentuan perundangan yang berlaku;
3. Bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas kami tidak melakukan
korupsi/ gratifikasi kepada pihak Dinas.
4. Kami telah melakukan pekerjaan tersebut diatas sesuai dengan dokumen Kontrak
dan Standar Teknis yang berlaku.
5. Kami bertanggung jawab penuh untuk menyusun dokumen tender dan
pengawasan berkala pekerjaan tersebut diatas.

Batu, ...............2021

[ meterai ]
.................................
Direktur