PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALITANJUNG
Jl. Kalitanjung no. 20 telp. (0231) 483883

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KALITANJUNG
NOMOR ..............................

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENDATAAN KELUARGA BIDANG KESEHATAN TAHUN 2017
DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KALITANJUNG
KOTA CIREBON

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung penyelenggaraan Program

Indonesia Sehat diperlukan data dan informasi keluarga yang
dilaksanakan secara terintegrasi melalui pendataan keluarga
bidang Kesehatan;
b. bahwa untuk menjamin peningkatan cakupan dan mutu data hasil
pendataan keluarga bidang kesehatan perlu menetapkan Tim
Pendataan Keluarga bidang kesehatan Tahun 2017;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negera
Republik Indonesia Nomor 4421 );
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negera Republik
Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Nasional Tahun 2005-2025
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 33,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4700);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2012 Tentang Pemberian
Air Susu Ibu Eksklusif (Lembaran Negara Republik Indonesia
 Tahun 2012 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5291);
7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193);
8. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2013 tentang Gerakan
Nasional Perbaikan Gizi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 100);
9. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2015-1019
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 3);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2269/Menkes/Per/XI/2011
tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 755);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2013 tentang
Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat Bidang Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 1318);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Upaya Perbaikan Gizi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 967);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 tentang
Upaya Kesehatan Anak (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 825);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1676);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014 tentang
Penanggulangan Penyakit Menular (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1755);
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan
Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 135);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan di
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
403);
 18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015 tentang
Penanggulangan Penyakit Tidak Menular (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1775);
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015 tentang
Upaya Peningkatan Kesehatan dan Pencegahan Penyakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1755);
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21
Tahun 2016 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dan
Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 761);
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19
Tahun 2017 Tentang Pedoman Pendanaan Program Indonesia
Sehat Dengan Pendekatan Keluarga.

Memperhatikan : Surat Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

KG.01.08/Menkes/148/2017 Perihal Pemberitahuan Pelaksanaan
Pendekatan Keluarga ;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Membentuk Tim Pendataan Keluarga Bidang Kesehatan tahun 2017

Wilayah UPT Puskesmas Kalitanjung Kelurahan Harjamukti Kecamatan
Kabupaten/Kota Cirebon Provinsi Cirebon

Menugaskan Tim dimaksud dalam diktum pertama untuk melaksanakan

Kegiatan Pendataan Keluarga Bidang Kesehatan Tahun 2017 Tingkat
Desa/Kelurahan Harjamukti Kecamatan Harjamukti Kabupaten/Kota
Cirebon Provinsi Jawa Barat

Adapun tugas dari Tim Pendataan Keluarga Bidang Kesehatan tahun

2017 Wilayah UPT Puskesmas Kalitanjung Kelurahan Harjamukti
Kecamatan Kabupaten/Kota Cirebon Provinsi Cirebon adalah sebagai
berikut :

Penanggung Jawab/ Kepala Puskesmas :

1. Bertanggung secara keseluruhan kegiatan pendataan keluarga
bidang kesehatan di wilayah kerja yang dilakukan oleh tim
2. Mengarahkan, membimbing, mengawasi, dan membagi tugas tim
Pendataan Keluarga Bidang Kesehatan tahun 2017 Wilayah UPT
Puskesmas Kalitanjung Kelurahan Harjamukti Kecamatan
Kabupaten/Kota Cirebon Provinsi Cirebon.
3. Menerima laporan hasil pendataan, pengolahan data, analisa
sementara data dan masalah serta hambatan pelaksanaan kegiatan.
4. Melakukan analisa data dan menindaklanjuti hasil kegiatan dari
Pendataan Keluarga Bidang Kesehatan tahun 2017 Wilayah UPT
Puskesmas Kalitanjung Kelurahan Harjamukti Kecamatan
Kabupaten/Kota Cirebon Provinsi Cirebon sesuai prosedur serta
ketentuan PIS PK dan Manajemen Puskesmas.
5. Melaporkan kegiatan ke Dinas Kesehatan Kota Cirebon
Administrator PIS PK Puskesmas :
6. Melaksanakan administrasi sistem KS Tingkat Puskesmas;
7. Membuat akun pengguna lainnya di Tingkat Puskesmas yaitu akun
Kepala Puskesmas, Supervisor, dan pengumpul data / surveyor;
8. Berkewenangan melakukan perubahan ( editing) terhadap data hasil
input yang dilakukan oleh para pengumpul data / surveyor;
9. Bersama Kepala Puskesmas, Supervisor dan penanggung jawab
UKP serta Penangggung jawab UKM melakukan penilaian IKS dan
cakupan indikator Keluarga Sehat Tingkat RT, RW, Kelurahan dan
Kecamatan;
10. Bersama Kepala Puskesmas, Supervisor dan penanggung jawab
UKP serta Penangggung jawab UKM melakukan perencanaan tindak
lanjut analisis IKS dan cakupan indikator Keluarga Sehat wilayah
sesuai ketentuan PIS PK dan Manajemen Puskesmas;
Supervisor PIS PK Puskesmas :
1. Melaksanakan review terhadap kinerja para pendata/surveyor di
lapangan;
2. Bersama Kepala Puskesmas, Supervisor dan penanggung jawab
UKP serta Penangggung jawab UKM melakukan penilaian IKS dan
cakupan indikator Keluarga Sehat Tingkat RT, RW, Kelurahan dan
Kecamatan;
3. Bersama Kepala Puskesmas, Supervisor dan penanggung jawab
UKP serta Penangggung jawab UKM melakukan perencanaan tindak
lanjut analisis IKS dan cakupan indikator Keluarga Sehat wilayah
sesuai ketentuan PIS PK dan Manajemen Puskesmas;
Pengumpul Data /surveyor /Pembina Keluarga :
1. Melaksanakan kunjungan rumah dalam rangka pendataan keluarga
bidang kesehatan baik pendataan PIS PK maupun pendataan
lainnya didampingi atau tidak didampingi kader kesehatan wilayah
setempay;
2. Melaksanakan input data /entri data kuesioner PIS PK;
3. Merekap hasil pendataan per wilayah RT, RW, Kelurahan;
4. Melaksanakan intervensi awal dan atau intervensi lanjutan ke
keluarga;
 5. Melaksanakan pembinaan keluarga di wilayah binaannya secara
berkesinambungan dan berkelanjutan
6. Melaporkan hasil kegiatan kepada kepala puskesmas selaku
penangung jawab kegiatan secara keseluruhan;

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 01 April 2017
---------------------------------------------
KEPALA UPT PUSKESMAS KALITANJUNG

dr.Hj. Walyanah.MH
NIP. 19710410 200604 2 020
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KALITANJUNG KOTA CIREBON
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENDATAAN KELUARGA BIDANG KESEHATAN
WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KALITANJUNG

SUSUNAN TIM PENDATAAN KELUARGA BIDANG KESEHATAN

WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS KALITANJUNG KOTA CIREBON TAHUN 2017

PENANGGUNG JAWAB : KEPALA UPT PUSKESMAS KALITANJUNG KOTA CIREBON

SUSUNAN TIM PENDATAAN KELUARGA BIDANG KESEHATAN :

NO NAMA NIP JABATAN

1 Rusana Irmawan, S.Kep.Ners. 19780714 200801 1 005 Admin

2 dr. Hj. Walyanah, MH 19710410 200604 2 020 Kepala Puskesmas
3 dr.Hj.Dewi Nurul.IP, MKM 19751007 200701 2 008 Supervisor
4 Masitoh, AMG 19820322 200902 2 003 surveyor
5 Jaharoh SKM 19700429 199203 2 003 surveyor
6 Een Enab Budiharti, S.ST. 19700227 198912 2 001 surveyor
7 Dwi Handayani, AM.Kep. 19821014 200902 2 001 surveyor
8 Anita Puspa Utami, A.Md.Keb. 19850615 201001 2 029 surveyor
9 Heni Yulianingsih,S.Kep 19780727 200701 2 012 surveyor
10 Siti Fatimah, A.M.Keb. 19811108 200312 2 003 surveyor
11 Nia Kurniawati, AM.Keb. 19750829 200501 2 005 surveyor
12 Siti Heliyatun, SST 19670216 198803 2 009 surveyor
13 Nunung Nuryani 19670521 199003 2 004 surveyor

KEPALA UPT PUSKESMAS KALITANJUNG

dr.Hj. Walyanah.MH
NIP. 19710410 200604 2 020