FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS

HSE INDONESIA REGIONAL CIREBON

PERIODE 2020 - 2023

*sebelum mengisi formulir pendaftaran pengurus, silahkan untuk membaca terlebih dahulu Visi,
Misi, Struktur dan Tupoksi Kepengurusan HSE Indonesia Regional Cirebon periode 2020-2023*

Visi & Misi

HSE Indonesia Regional Cirebon
Periode 2020 – 2023

Visi
“Menjadikan keselamatan kerja, kesehatan kerja, dan peduli terhadap lingkungan
sebagai gaya hidup Masyarakat di Regional Cirebon pada tahun 2023”

Misi
Guna pencapaian visi tersebut, perlu dilakukan langkah “POSITIF” untuk HSE
Indonesia Regional Cirebon :
P – Perbanyak ilmu, relasi, dan diskusi
O – Organisasi sebagai “Rumah Kedua”
S – Solidaritas dan Sukarela Tanpa Batas
I – Informasi sebagai kunci untuk menambah wawasan
T – Tanamkan sifat suka menolong dan berjiwa pantang menyerah
I – Integritas menjadi jembatan keberhasilan
F – Figur terbaik adalah mereka yang berpengalaman

Struktur Kepengurusan HSE Indonesia Regional Cirebon

Periode 2020-2023

*OHSS : Occupational Health and Safety Sciences

ES : Environmental Sciences
ESR : External Social Responsibility
POSDM : Pengembangan Organisasi dan SDM
 FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS
HSE INDONESIA REGIONAL CIREBON
PERIODE 2020 - 2023

Tugas Pokok dan Fungsi Kepengurusan HSE Indonesia Regional Cirebon

Periode 2020-2023

A. Pembina
1. Membina, membimbing, dan menjadi penasihat untuk semua pengurus
maupun anggota HSE Indonesia Regional Cirebon
2. Sebagai support system pengurus maupun anggota HSE Indonesia Regional
Cirebon dalam hal informasi, kegiatan, problematika, serta dinamisasi ilmu
pengetahuan serta teknologi.

B. Ketua
1. Menentukan dan memutuskan semua hal baik tindakan, kegiatan, anggaran,
maupun perkara yang berhubungan dengan HSE Indonesia Regional
Cirebon.
2. Sebagai garda terdepan dari pengurus maupun anggota HSE Indonesia
Regional Cirebon.

C. Wakil Ketua I
1. Sebagai back up system tugas dan tanggung jawab dari Ketua yang
berhalangan hadir di kegiatan HSE Indonesia Regional Cirebon.
2. Melakukan koordinasi dan pemantauan untuk Internal HSEI Regional
Cirebon.
3. Sebagai Koordinator dari Dept. POSDM, Dept. OHSS, dan Dept. ES.

D. Wakil Ketua II
1. Sebagai back up system tugas dan tanggung jawab dari Ketua yang
berhalangan hadir di kegiatan HSE Indonesia Regional Cirebon.
2. Melakukan koordinasi dan pemantauan untuk Eksternal HSEI Regional
Cirebon.
3. Sebagai Koordinator dari Dept. ESR dan Dept. MKI.
 FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS
HSE INDONESIA REGIONAL CIREBON
PERIODE 2020 - 2023

E. Sekretaris
1. Bertanggung jawab terhadap urusan administrasi dan kesekretariatan dari
HSE Indonesia Regional Cirebon
2. Penanggung jawab dalam hal pengelolaan dan pemantauan inventarisasi
yang dimiliki HSE Indonesia Regional Cirebon

F. Bendahara
1. Bertanggung jawab terhadap sirkulasi anggaran dari HSE Indonesia
Regional Cirebon.
2. Penanggung jawab dalam hal pengelolaan untuk penambahan pemasukan
anggaran HSE Indonesia Regional Cirebon.

G. Departemen OHSS (Occupational Health and Safety Sciences)

1. Bertanggung jawab terhadap semua informasi, kegiatan, dan lain-lain yang
berkaitan dengan ilmu-ilmu kesehatan kerja dan ilmu-ilmu keselamatan
kerja.
2. Bertanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan baik secara edukatif,
interaktif, maupun sosial yang berkaitan dengan ilmu-ilmu K3.

H. Departemen ES (Environmental Sciences)

1. Bertanggung jawab terhadap semua informasi, kegiatan, dan lain-lain yang
berkaitan dengan ilmu-ilmu lingkungan.
2. Bertanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan baik secara edukatif,
interaktif, maupun sosial yang berkaitan dengan ilmu-ilmu lingkungan.

I. Departemen POSDM (Pengembangan Organisasi dan SDM)

1. Bertanggung jawab terhadap pengembangan ketrampilan dan kemampuan
dari pengurus maupun anggota HSE Indonesia Regional Cirebon.
2. Menyelenggarakan kegiatan yang dapat menguatkan solidaritas internal
HSE Indonesia Regional Cirebon.
3. Sebagai planner maupun evaluator untuk pengembangan organisasi dan
sumber daya manusia di HSE Indonesia Regional Cirebon.
 FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS
HSE INDONESIA REGIONAL CIREBON
PERIODE 2020 - 2023

J. Departemen ESR (External Social Responsibility)

1. Bertanggung jawab terhadap relasi, koordinasi dan jejaring komunikasi
dengan eksternal organisasi HSE Indonesia Regional Cirebon.
2. Bertanggung jawab untuk memperluas relasi dan kerjasama dengan
eksternal organisasi HSE Indonesia Regional Cirebon.

K. Departemen MKI (Media, Komunikasi, dan Informasi)

1. Bertanggung jawab terhadap diseminasi dan publikasi informasi maupun
kegiatan dari HSE Indonesia Regional Cirebon.
2. Bertanggung jawab untuk memperluas jejaring komunikasi sosial media
melalui eksistensi publikasi dan informasi dari HSE Indonesia Regional
Cirebon.

* Jika rekan-rekan sudah membaca keseluruhan Visi, Misi, Struktur, dan Tupoksi
dari Kepengurusan HSE Indonesia Regional Cirebon dan ada yang ingin
ditanyakan, dapat konfirmasi melalui WA 087888962484 (Syafa’at – Ketua
Umum HSE Indonesia Regional Cirebon)

** Jika rekan-rekan sudah cukup jelas dari hal-hal yang disampaikan diatas, lalu
memiliki niat, komitmen, serta inisiasi secara sukarela untuk bergabung di
Kepengurusan HSE Indonesia Regional Cirebon periode 2020 – 2023, silahkan
untuk mengisi formulir pendaftaran yang ada di halaman berikutnya.
Terimakasih.
 FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS
HSE INDONESIA REGIONAL CIREBON
PERIODE 2020 - 2023

*mohon diisi dengan tulisan tangan, isi secara lengkap, ikuti petunjuk yang ada

FOTO FORMAL
3X4

BIODATA DIRI
Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Nama Panggilan : ……………………………………………………………
T, T, L : ……………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
No. HP/WA : ……………………………………………………………
Alamat Email : ……………………………………………………………
Sosmed (IG/FB) : ……………………………………………………………

RIWAYAT PENDIDIKAN (Nama Sekolah – Tahun Mulai s.d. Tahun Lulus)

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

PENGALAMAN ORGANISASI (Tahun –Nama Organisasi – Jabatan/Posisi )

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
 FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS
HSE INDONESIA REGIONAL CIREBON
PERIODE 2020 - 2023

PENGALAMAN VOLUNTEER (Tahun – Nama Kegiatan - Penyelenggara)

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

PENGALAMAN PEKERJAAN (Tahun – Nama Instansi – Jabatan/Posisi)

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

MOTIVASI BERGABUNG DI KEPENGURUSAN HSEI REG. CIREBON

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

DEPARTEMEN YANG DIMINATI :

Pilihan 1 & Alasan :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Pilihan 2 & Alasan :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
 FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS
HSE INDONESIA REGIONAL CIREBON
PERIODE 2020 - 2023

Dengan ini, saya menyatakan bahwa pengisian formulir pendaftaran

kepengurusan HSE Indonesia Regional Cirebon periode 2020 – 2023 atas dasar
niat, kemauan, komitmen dan penuh rasa tanggung jawab dari saya pribadi, untuk
membantu secara sukarela demi mewujudkan Visi dan Misi dari HSE Indonesia
Regional Cirebon periode 2020 – 2023.
Formulir saya isi tanpa adanya unsur paksaan dari pihak mana pun. Jika
saya lalai dan tidak bisa berkontribusi di Kepengurusan HSE Indonesia Regional
Cirebon periode 2020 – 2023, saya siap mempertanggungjawabkan hal – hal
berikut ini :
1. Menerima teguran, baik secara lisan maupun tertulis dari Pembina, Ketua,
dan Wakil Ketua HSE Indonesia Regional Cirebon periode 2020 – 2023.
2. Jika setelah saya menerima teguran, namun saya masih belum ada
perubahan, saya siap menerima sanksi atas dasar kesepakatan bersama
antara Pembina, Ketua dan Wakil Ketua HSE Indonesia Regional Cirebon
dan saya pribadi.

Formulir diisi pada hari ……….., Tanggal………, Bulan………., pukul

………di……………
Atas nama : ………………………. TTD + materai 3000 ………………………..

*Jangan lupa untuk melampirkan Curriculum Vitae (CV)

** CV diserahkan bersama dengan Formulir Pendaftaran, pada saat Kopdar
Sesi ke-2 yang dilaksanakan pada hari Minggu, 15 September 2019 di Surya
Food Garden – 7th Floor Surya Toserba Cirebon

HSE INDONESIA REGIONAL CIREBON

CIREBON PASTI BISA !
BERSAMA PASTI BISA !