PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
Jalan Pandu No. Telp. 0627 – 21097
SIDIKALANG 22217

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

BELANJA JASA KONSULTANSI PENGAWASAN PEMBANGUNAN PUSKESMAS
Nomor.: 08/PPK-KONSPENGAWAS/DINKES/2018

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : LUBER SIANTURI, S.Si, Apt

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan Pembangunan
Puskesmas Tahun Anggaran 2018 selanjutnya disebut PPK.

2. Nama : RICHO A SITOMPUL, A.Md.Ds

Jabatan : Wakil Direktur CV. DWITAMA
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. DWITAMA, yang
berkedudukan di Jl. Gaperta No. 215, Medan, yang selanjutnya
disebut PENYEDIA.

Dengan ini menyatakan bahwa :

PPK mengaku telah menerima dari Penyedia dan Penyedia mengaku telah menyerahkan kepada
PPK dalam keadaan baik, cukup dan baru 100% yaitu : Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan
Pembangunan Puskesmas Tahun Anggaran 2018 (daftar barang terlampir).`

Untuk keperluan Dinas Kesehatan Kabupaten Dairi sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK)
tanggal 20 Juli 2018 Nomor.: 06/PPK-KONSPENGAWAS/DINKES/2018 dan Berita Acara
Pemeriksaan Barang/Jasa terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa ini diperbuat dalam rangkap 8 (delapan) untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidikalang tanggal tersebut diatas

Penyedia, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
CV. DWITAMA

Materai 6000

RICHO A SITOMPUL, A.Md.Ds LUBER SIANTURI, S.Si, Apt

Wakil Direktur NIP.: 19820425 200502 1 001

Diketahui
Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Dairi

MANUHAR U. SIRINGORINGO, SKM

NIP : 19680428 199003 1 007