SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Nomor KTP :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakilir dirinya sendiri;

Dengan ini menyatakan beberapa hal di bawah ini:

1. Bahwa saya merupakan karyawan di ______ dengan jabatan _____, sehingga memiliki
kompetensi terbatas pada:
- ___;
- ___;
- ___;
- ___.
2. Bahwa sebelumnya saya telah melakukan riset atas ___ sejak tanggal ___ hingga tanggal ___
(___ hari), dan menghasilkan ___.
3. Bahwa berdasarkan kompetensi yang saya miliki, saya berpendapat bahwa riset sebagaimana
disampaikan di atas tidak cukup sebagai dasar untuk melakukan produksi ___.
4. Bahwa saya telah menyampaikan pendapat saya tersebut di atas kepada atasan saya, ___, pada
hari ___, tanggal ___.
Berdasarkan hal-hal sebagaimana saya sampaikan di atas, dengan ini saya menyatakan melepas
tanggung jawab atas ketidaksesuaian dan/atau kekurangan hasil produksi dengan proyeksi yang
dimiliki.

Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ____
Yang membuat pernyataan, Mengetahui,

(Nama Lengkap sesuai KTP) (Nama Lengkap

Atasan)
(Jabatan) (Jabatan)