FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

2018-2019

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Jenis kelamin : L / P

No.RM :

Usia :

Tgl.MRS :

Tgl.Pengkajian :

Alamat :

Pernikahan :

Agama :

Suku :

Pendidikanterakhir :

Pekerjaan :

Lama Bekerja :

Sumber Informasi :

Kontak Keluarga Dekat :

B. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :

Saat Pengkajian :
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Penyakit yang Pernah Dialami, sebutkan :
2. Riwayat :
a. Kecelakaan : Ya / tidak, sebutkan.

b. Operasi : Ya / tidak, sebutkan

c. Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan

d. Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan

e. Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan

f. Merokok : Ya / tidak , keterangan :

g. Alkohol : Ya / tidak , keterangan :

h. Kopi : Ya / tidak , keterangan :

i. Lain-lain : Ya / tidak , keterangan :

j. Obat-obatan yang pernah digunakan:

E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
F. POLA AKTIVITAS – LATIHAN
NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum
2 Mandi
3 Berpakaian/berdandan
4 Toileting
5 Berpindah
6 Berjalan
7 Naik tangga

Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain:

G. POLA NUTRISI-METABOLIK
NO Keterangan SMRS MRS
1 Jenis makanan/diet

2 Frekuensi _________x sehari _______x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3 Porsi yang dihabiskan

 4 Komposisi Menu

5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada

Ket : Ket :

6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun

7 Fluktuasi BB 6 bln terakhir

8 Sukar menelan Ya / tidak, ket : Ya / tidak, ket :

9 Riw.penyembuhan luka N / cepat sembuh/ lama N / cepat sembuh/ lama

sembuh sembuh
Ket : Ket :

H. POLA ELIMINASI
NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :

1 Frekuensi ………………………..x/hari/ …………………………..x/hari/

minggu/bln minggu/bln
2 Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
……………… …………………
3 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak
BAB Ket : Ket :
Upaya Mengatasi:

4 Buang Air Kecil

(BAK):

5 Frekuensi ………………………..x/hari/ …………………………..x/hari/

minggu/bln minggu/bln
6 Jumlah
7 Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
……………… …………………
8 Kesulitan BAK Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :
 Upaya Mengatasi

I. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
NO Kegiatan SMRS MRS
1 Tidur siang Jam Jam
……………….s/d……………… ……………….s/d……………
………. ………….
Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman setelah
tidur tidur
2 Tidur malam Jam Jam
……………….s/d……………… ……………….s/d……………
………. ………….
Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman setelah
tidur tidur
3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
sebelum tidur Ket : Ket :
4 Kesulitan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
tidur Ket : Ket :
Upaya mengatasi:

J. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO Keterangan SMRS MRS
1 Mandi … x/hari /mgg /bln … x/hari /mgg /bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak
2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak
Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian
3 Keramas … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg / bln
Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak
4 Gosok gigi … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg / bln
Pasta gigi : ya / tidak Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / bergantian Sikat gigi : pribadi / bergantian
5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :
Upaya
Mengatasi

K. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

1. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan:

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri /

lain-lain:
 3. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :

4. Harapan setelah menjalani perawatan :

5. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

L. POLA PERAN HUBUNGAN

1. Peran dalam keluarga :

2. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan:

3. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak , ket :

4. Upaya untuk mengatasi :

M. POLA KOMUNIKASI
1. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….

2. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain

3. Afek :

4. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu

N. POLA SEKSUALITAS
1. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
2. Upaya mengatasi :

O. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

1. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket :

2. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

P. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS :
c. TTV :
1) TD : mmHg;
2) Nadi : x/m
3) Suhu : ᵒC
4) Pernafasan : x/m
2. Kepala & Leher :
a. Kepala
1) Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket:

2) Inspeksi : bentuk

3) Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnya:

4) Warna kulit kepala :

5) Kebersihan kulit kepala :
6) Palpasi : massa abNormal : ada / tidak, ket :
Krepitasi : - / + , ket
Nyeri tekan : - / + , ket
b. Mata
1) Visus : …….....ka / …………….ki;
2) Lapang pandang : normal/ menyempit / melebar /
3) Inspeksi : simetris/tidak simetris,
……………………...…………………….................

4) Konjunctiva = anemis : ….ka/….ki sclera = icterik : ….ka/….ki

5) Palpebra = edema : ….ka/….ki ; lesi : ….ka/….ki
6) Perdarahan = ….ka/….ki
 7) Pupil = (….ka/….ki) reaksi thd cahaya ( ) isokor ( / ) miosis
( ) Pin point ( ….ka/….ki) midriasis ( ….ka/….ki)
8) Tanda peradangan : - / + ,
9) Fungsi penglihatan : baik / kabur; lainnya :
…………………………..........................
10) Penggunaan alat bantu : ya / tidak, ket :
……………………….................................…
( ) minus ….ka/….ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ( ) silinder ….ka/….ki
c. Hidung
Inspeksi : Bentuk :………warna : normal / kebiruan/ kemerahan/ lainnya
Perdarahan : - / +
Palpasi : Nyeri tekan : - / +
d. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi :
Warna bibir : normal / pucat / sianosis / lainnya
....................................................................................................................................
............
Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah, ket
....................................................................................................
..........................................
Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan / lainnya
....................................................................................................
...........................................
Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor , ket
.............................................................................................................
.................................
Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan , ket
.........................................................................................................
.....................................
Lidah : normal / bersih / kotor /
………………………………..........................................
Warna lidah
:……………………………………………………………………..................
Pembengkakan tonsil : - / + ,
Sakit tenggorok : - / + ,
Gangguan bicara : - / +

e. Telinga
Inspeksi :

Bentuk :
………………………………………………………………………….................
 Warna
:…………………………………………………….……………………..................
Posisi : Sejajar / Tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - / + , massa : - / +
Serumen : - / + , warna : jernih / keruh
Aroma : Busuk / tidak berbau /
Palpasi :Nyeri : - / +
Gg pendengaran : - / + ; Alat bantu dengar : - / + ,
ket.......................................................
Tes rinne : …ka / ..ki ; weber :…...... ; scwabach : .........
……………………..................
f. Leher
Inspeksi/ Palpasi :
Kekakuan : - / +
JVD : - / +
Deviasi trakea : - / +
Pembesaran kelj. Tyroid : - / +
Pembesaran kelj.limfe : - / +
Nyeri : - /

3. Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal / barrel chest / lainnya............................................................
………….
Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan / lainnya
.....................................................
Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya
.........................................................
Ekspansi dinding dada : simetris / asimetris
Tanda peradangan : - / + ,
Otot bantu nafas : retraksi interostae : - / +
retraksi suprasternal : - / +

Palpasi :
Massa abnormal : - / + , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran :
Krepitasi : - / + ;
Nyeri tekan : - / + ; edema : - / + ; emfisema sub cutis : - / +
Letak ictus cordis :
Taktil fremitus :
Auskultasi:
Jantung
 Aortic : ……………… Tricuspidal : ................................
Pulmonal : ....................... Mitral : ....................................
BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya ..........................................................
Paru :
Suara nafas : normal / abnormal, ket : di daerah..........................................................
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing :-/+ Rhonki : -/+ Rales :-/+ Crakles : -/+
Perkusi :
Jantung
Pekak / lainnya , …………………………………
Batas jantung : normal / melebar / menyempit ,
ket...................................................................
Paru
sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket
4. Payudara dan axila
Inspeksi :
Ukuran & bentuk : simetris / asimetris , ket
Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya
Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya
Palpasi :
Edema : - / + , ket
Massa abnormal : - / + , ket
Nyeri : - / + , ket
5. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal/ buncit/ pot belly / lainnya
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +
Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae / lainnya
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : - / +
Edema : - / + , ket
Nyeri tekan : - / + , ket
Massa abnormal : - / + , ket
Auskultasi:
Bising usus : - / + , ket
Perkusi : tympani / hipertympani / pekak / lainnya
6. Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri / lainnya
...................................................................... .….
Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya
.............................................. …….
Labia minora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya
........................................................
Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya
.....................................................................................
 Canal inguinal : normal / hernia / lainnya
...............................................................................................
Inspeksi & Palpasi (pria) :
Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka / lainnya
..................................................................................
Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri / lainnya
..........................................................................
Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia / lainnya
..............................................................
pengerasan / lainnya ........................................................................................
…………………………
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya
7. Rectum
Inspeksi
Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / peradangan / lainnya

Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal )

Palpasi (rectal tusse):

Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran prostat : - / +
8. Ektremitas
Kontraktur : - / + , ket ………………
eformitas: - / + , ket ………………
Edema : - / + , ket …………………..
Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket ……………….
Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : + / -
9. Kulit dan kuku
Kulit : Warna : normal / pucat / sianosis / kemerahan / lainnya
Tekstur : lembut / kasar / lainnya
Jaringan parut : - / +
Turgor :
Suhu (akral) :
Kuku : Warna : Cappilary Refill Time (CRT) : .................
Bentuk : normal / jari tabuh / lainnya .................................................................................

Q. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Format lihat di lampiran 11)

R. Dx. MEDIS

S. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

T. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal :
Nama/Usia :
Ruangan :
Diagnosa 1 : (PES)
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN
(dengan NANDA 2015)
TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA (NIC)
HASIL (NOC) (SMART)

O. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

I:

E:
 Lampiran 11
FORMAT INTEPRETASI PROSEDUR DIAGNOSTIK
(Laboratorium, Radiologi, USG, dll)

Format Laboratorium

Pemeriksaan : Darah lengkap Tanggal :

Alasan Pemeriksaan Analisa

No. Hari/Tgl Jenis Nilai Normal Hasil
(lihat keadaan Pasien)
1 Menurun.

Keterangan :

Hemoglobin
adalah molekul di
dalam eritrosit dan
bertugas untuk
mengangkut
oksigen.
Penurunan
hemoglobin terjadi
pada penderita
anemia, penyakit
ginjal dan
pemberian cairan
intavena (misal
infus) yang
berlebihan. Selain
itu dapat pula
disebabkan oleh
obat-obatan
tertentu, seperti
antibiotik dan
aspirin

Format Radiologi

Pemeriksaan : …………………. Tanggal :

Alasan Pemeriksaan Analisa

No. Hari/Tgl Hasil Normal
(Lihat Keadaan Pasien)
1 -
 - Hasil TTV :

Lampiran 12
FORMAT DRUGS STUDY

Nama Pasien : Tn/Ny/An Riwayat Alergi :

Nama Obat/Dosis Indikasi Mekanisme aksi Efek samping utama kontraindikasi Peran dan
Pasien/ Spesifik/ obat tanggung jawab
Frekuensi/ Rute/ perawat
rentang jarak Alasan
pemberian pemberian (Konsiderasi)
pada pasien

Pre :
- Mengkaji
riwayat alergi.
- Menggunakan
prinsip 12
benar dalam
pemberian
obat.
- Menjelaskan
efek samping
obat.

Post :

- Observasi efek
samping obat.
- Observasi efek
terapi obat.
Observasi
tanda-tanda
alergi.