Buntok, 21 Juli 2018

No. : -
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Ijin Belajar
Kepada

Yth. Bapak Direktur

RSUD Jaraga Sasameh

di-

BUNTOK

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHRISMAYA DEWI, A.Md.Kep

NIP : 19830122 200604 2 020
Pangkat/gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh

Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar untuk melanjutkan studi pada :
Perguruan Tinggi : STIKES Suaka Insan Banjarmasin
Jenjang : Program Profesi Ners Tahun Akademik 2018/2019
Yang akan dilaksanakan pada bulan September tahun 2018.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

1. Surat Akreditasi Perguruan Tinggi dari Badan Akreditasi Nasional yang masih
berlaku.
2. Surat Ijin Penyelenggaraan Program Pendidikan dari Mendikbud Up Dirjen Dikti.
3. Brosur Penerimaan Mahasiswa Baru STIKES Suaka Insan Banjarmasin.
4. Brosur Pelatihan BTCLS yang dilaksanakan pada bulan Agustus tahun 2018
sebagai syarat kelengkapan mahasiswa baru.
5. Fotokopi SK PNS pangkat terakhir.
6. Fotokopi ijazah terakhir dan Transkrip Nilai.

Selama mengikuti pendidikan lanjutan, saya akan tetap melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sebagai perawat di ruang Cendana Bawah RSUD Jaraga Sasameh.
Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, dengan harapan kiranya
Bapak dapat mempertimbangkan permohonan saya ini.

Mengetahui / Menyetujui Hormat saya,

Kepala Ruangan Cendana Bawah

NELLYANTI SUCIANI, S.Kep,Ns KHRISMAYA DEWI, A.Md.Kep

NIP. 19791109 200604 2 026 NIP. 19830122 200604 2 020

Mengetahui / Menyetujui
Kasie Askep, Profesi dan Etika Keperawatan

Hj. WARDATI, S.ST.MM

NIP. 19690817 199212 2 005
 Buntok, 27 Juli 2018

No. : -
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Ijin Belajar
Kepada

Yth. Bapak Direktur

RSUD Jaraga Sasameh

di-

BUNTOK

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHRISMAYA DEWI, A.Md.Kep

NIP : 19830122 200604 2 020
Pangkat/gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh

Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar untuk melanjutkan studi pada :
Perguruan Tinggi : STIKES Suaka Insan Banjarmasin
Jenjang : Program Profesi Ners Tahun Akademik 2018/2019
Yang akan dilaksanakan pada bulan September tahun 2018.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

7. Surat Akreditasi Perguruan Tinggi dari Badan Akreditasi Nasional yang masih
berlaku.
8. Surat Ijin Penyelenggaraan Program Pendidikan dari Mendikbud Up Dirjen Dikti.
9. Brosur Penerimaan Mahasiswa Baru STIKES Suaka Insan Banjarmasin.
10. Brosur Pelatihan BTCLS yang dilaksanakan pada bulan Agustus tahun 2018
sebagai syarat kelengkapan mahasiswa baru.
11. Fotokopi SK PNS pangkat terakhir.
12. Fotokopi ijazah terakhir dan Transkrip Nilai.

Selama mengikuti pendidikan lanjutan, saya akan tetap melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sebagai perawat di ruang Cendana Bawah RSUD Jaraga Sasameh.
Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, dengan harapan kiranya
Bapak dapat mempertimbangkan permohonan saya ini.

Mengetahui / Menyetujui Hormat saya,

a.n Kepala Ruangan Cendana Bawah

FENTIYENI, AMK KHRISMAYA DEWI, A.Md.Kep

NIP. 19810403 200501 2 025 NIP. 19830122 200604 2 020

Mengetahui / Menyetujui
Kasie Askep, Profesi dan Etika Keperawatan

Hj. WARDATI, S.ST.MM

NIP. 19690817 199212 2 005