INSTRUMEN MONITORING EVALUASI

IMPLEMENTASI PENINGKATAN CAKUPAN CONTINUOUS

AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS (CAPD)

Tanggal Kunjungan :

I. DATA UMUM
1. Nama Rumah Sakit : RSU Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga
2. Kode Rumah Sakit :
3. Alamat : Jl.Dr.FL.Tobing Sibolga No. 35
4. Telepon/Fax/Email : (0631)21444/fax(0631)21444,email:rsufltobing@yahoo.com
5. Pemilik : Kemkes/Pemda/TNI/POLRI/BUMN/
PT/Yayasan/Lain-lain *)
6. Nama Direktur : dr.Hotma Nauli Hutagalung,M.Kes
7. Klasifikasi/Kelas RS : Kelas B
8. RS Pendidikan : Tidak
9. Akreditasi RS : Ya (Paripurna)
10. Jumlah pasien dialisa pertahun : 51 Orang
11. Jumlah Tindakan HD pertahun : 3.242 tindakan
II. DATA ISIAN
a. Aspek Training yang lalu
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET
1 Apakah Modul sudah memadai? √
2 Apakah training selesai tepat waktu? √
3 Apakah alokasi waktu saat training √
tercapai?
4 Apakah terdapat kendala dalam √
training?
Sebutkan
- Biaya
- Alokasi waktu
- Modul
- ………

b. Aspek SDM
NO PERTANYAAN YA TIDAK Keterangan
1 Apakah kompetensi tercapai? √ Indikatornya
- Dokter SpPD sertifikat
- Perawat
2 Apakah terdapat kendala untuk √ Dokter SpPD
mencapai kompetensi? belum pelatihan
- Dokter SpPD
Perawat Jika ada, sebutkan
3 Apakah dokter yang akan melakukan √
insersi ada atau tidak. Bila ada Dokter bedah
sebutkan
4 Apakah ada tim CAPD ? √
5 Apakah ada tim CAPD, lampirkan √ SK
susunan tim dan SK nya
6 Permasalahan apa yang dihadapi dari √ Belum Ada
tim CAPD (jelaskan)
c. Aspek Sarana Prasarana
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET
1 Apakah poli CAPD sudah tersedia? √ On progress
2 Apakah poli CAPD sudah sesuai √
standar?
3 Apakah di jumpai ruangan khusus √
untuk
- Ruangan tunggu
- Ruangan Konsultasi
- Ruangan Edukasi dan Training
- Ruang tindakan CAPD
Bila ada deskripsikan dengan
layout
Pengisian dengan checklist
4 Apakah sudah ada PKS dengan vendor √
CAPD?
5 Adakah bentuk dukungan khusus dari √
RS?
6 Apakah terdapat kendala dalam sarana √ On progress
prasarana?
Sebutkan
7 Apakah sdh ada persetujuan √ On progress
penambahan layanan dari BPJS
8 Adakah hambatan dari BPJS dalam On progress
persetujuan penambahan layanan
CAPD

d. Aspek Pasien
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET
1 Apakah terdapat kendala dari pasien √ Sudah
pada perekrutan pasien? diedukasi,pasien
Bila Ya Sebutkan masih
mempertimbang
kan
2 Apakah terdapat kendala dari dokter √
dalam perekrutan pasien pasien
CAPD? Bila Ya sebutkan
3 Jika ada kendala lain dalam perekrutan, √ Karena kurangnya
sebutkan kendalanya pengetahuan
tentang CAPD
e. Aspek Pelayanan
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET
1. Adakah SK Kebijakan Pelayanan √
CAPD ? Lampirkan
2. Apakah ada Rincian Kewenangan √
Klinis? Lampirkan
3. Adakah Panduan Praktek Klinis dan √
Clinical Pathway yang terintegrasi?
Lampirkan
4. Apakah ada SPO? Lampirkan √

5. Apakah ada alur pelayanan dan pola √ On progress

tarif? Lampirkan
6. Adakah rekam medis khusus CAPD? √

7. Apakah sudah diberikan sesuai √ Pasien CAPD

standar? belum ada
- Edukasi
- Insersi kateter
- Training Pasien
- Follow up rutin
- PET
- Monitoring adekuasi : Kt/V
dan klirens kreatinin
- Penggantian transfer set
8. Pengisian Indonesian renal registry : √ Pasien CAPD
belum ada
 Data pasien baru
 Peritonitis
 Infeksi exit site
 Perdarahan exit site
 Reposisi kateter
 Pencabutan kateter
 PET
 Kt/V
 Peritonitis Rate
 Technical failure
 Ultrafiltration Failure
f. Pembiayaan Pelayanan CAPD
NO PERTANYAAN YA TIDAK KET
1 Insersi kateter √ Umum & BPJS
Siapakah yang mencover
- BPJS
- Pasien
Besarnya biaya yang di tanggung
 Biaya insersi kateter teknik √ Umum & BPJS
open
 Biaya insersi kateter teknik
perkutaneus
2 Training perawat kepada pasien Umum & BPJS
Siapakah yang mencover
- BPJS
- Pasien
Besarnya biaya yang di tanggung
3 Biaya penanggulangan komplikasi Umum & BPJS
CAPD
Siapakah yang mencover
- BPJS
- Pasien
Besarnya biaya yang di tanggung :
 Peritonitis
 Infeksi exit site
 Perdarahan exit site
 Reposisi kateter
 Pencabutan kateter
4 Pemeriksaan PET Umum & BPJS
Siapakah yang mencover
- BPJS
- Pasien
Besarnya biaya yang di tanggung
5 Pemeriksaan Kt/V Umum & BPJS
Siapakah yang mencover
- BPJS
- Pasien
Besarnya biaya yang di tanggung
6. Apakah ada permasalahan dalam √ Pasien belum ada
pengisian coding untuk kelengkapan
status dan klaim ke BPJS
Bila ya jelaskan
7. Apakah ada kendala pembiayaan yang √ Pasien belum ada
lain?
8. Insentif Tenaga Kesehatan On Progress
Adakah sistem insentif untuk tenaga
 medis di RS anda Bila ya mohon
jelaskan :
- Dokter
Siapakah yg membayar
(BPJS/RS/Pasien)
Berapa besarnya?
- Perawat
Siapakah yg membayar,
(BPJS/RS/Pasien)
Berapa besarnya?
- Ahli gizi
Siapakah yg membayar,
Berapa besarnya?
(BPJS/RS/Pasien)
- Farmasi
Siapakah yg membayar,
Berapa besarnya?
(BPJS/RS/Pasien)

g. Lain - Lain :

___________________________________________________________________

Mengetahui
Direktur RSU Dr.FL.Tobing Sibolga

dr. Hotma Nauli Hutagalung,M.Kes.

Nip: 197701292005022001