BUKTI PELAYANAN HEMODIALISIS

PESERTA BPJS KESEHATAN RAWAT INAP

RSU Dr.FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
(Mohon diisi dengan lengkap)

Nama Pasien : ……………………………………………………… P/L

Umur : ………. Tahun

No.Kartu BPJS : ………………………………………………………

Diagnosa : ………………………………………………………

Tanggal
No Dokter yang Merawat
Hemodialisis