PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK/BAYI

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Tgl/jam pengkajian : 09 Mei 2019 (19.10) Ruangan : D1

Anamnesa diperoleh dari : Diagnosa medis : Obs Febris + ISPA +
1. Ibu Pasien Bronkopneumonia + Obs Vomiting Profuse
2. Rekam Medik Dehidrasi Sedang
No. Register : 454xxxx
Tgl/jam MRS : 09 Mei 2019 (18.50)

I. IDENTITAS ANAK
Nama : An. R
Umur/tanggal lahir : 17 April 2014 (5 Tahun)
Jenis kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Golongan darah : -
Bahasa yang dipakai : Indonesia
Anak ke : Kedua (2)
Jumlah saudara : Kedua (2).
Alamat : Sidoarjo

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ibu : Ny. D Nama ayah : Tn . I
Umur : 29 Tahun Umur : ........................................
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : Akademi Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : TNI (Serka)
Penghasilan : ........................................ Penghasilan : ........................................
Alamat : Sidoarjo Alamat : Sidoarjo

III. KELUHAN UTAMA

Muntah 10x isi air dan Panas sudah 3 hari dengan suhu naik turun

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD tanggal 09 Mei 2019 bersama orang tua menggunakan mobil pribadi.
Pasien sampai di IGD pada pukul 14.20. Pada saat di IGD dilakukan pengkajian di dapatkan data
bahwa ibu pasien mengatakan An. R mengalami muntah >10x dalam sehari dan panas naik turun
selama 3 hari disertai batuk pilek selain itu An. R tidak mau makan dan minum. Setelah itu
pasien dilakukan Pemeriksaan TTV di dapatkan hasil TD = 111/85 mmHg, S = 39,8 oC, N =
118x/menit, RR = 28x/menit, SpO2 = 98. Pada saat di IGD pasien mendapatkan infus D5 ½ NS,
terapi obat Injeksi Antrain 170 mg , Injeksi Ondansentron 2 mg. Setelah itu An. R dipindahkan di
ruang D1 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut pada pukul 18.50. Pada saat di Ruangan D1
 Ibu pasien mengatakan An. R sudah muntah 5x sebelum di bawah ke ruangan D1. Selain itu
dilakukan pemeriksaan TTV di dapatkan data S = 39,4oC, N = 124x/menit, RR = 24x/menit,
SpO2 = 98% .

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

A. Prenatal Care
Ibu An . R mengatakan selama kehamilan mengkonsumsi tablet FE pada kontrol kehamilan.
Selain itu pada saat kehamilan Ibu An. R mengalami gangguan kehamilan berupa mengalami
kecelakaan sehingga berakhir ketuban minim dan retina ibu sobek. Ibu An. R pada saat
mengandung An. R mengalami kenaikan berat badan.
B. Natal Care
An. R lahir secara SC di rumah sakit dengan BBL 3500gram dan PB 51cm. Pada saat
melahirkan An. R tidak ditemukan adanya penyulit saat melahirkan.
C. Post Natal Care
An. R mendapatkan ASI usia 0 Bulan – 3 Bulan. An. R tidak mengalami adanya ikterik
setelah proses persalinan dan dirawat diruang D3. An. R mendapatkan MPASI pada usia 6
bulan.

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil
Ibu An. R mengatakan bahwa An.R waktu kecil hanya sering menderita batuk pilek panas.

B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit

Ibu An. R mengatakan bahwa An. R pernah dirawat di rumah sakit Dr. Ramelan Surabaya
pada tahun 2018 dengan diagnosa

C. Penggunaan Obat-Obatan
Ibu An. R mengatakan bahwa An.R tidak mengkonsumsi obat – obatan dalam jangka waktu
yang lama.

D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)

Ibu An. R mengatakan bahwa An.R tidak pernah dilakukan tindakan operasi.

E. Alergi
Ibu An. R mengatakan bahwa An.R tidak mempunyai alergi baik alergi obat maupun makan
dan minuman

F. Kecelakaan
Ibu An. R mengatakan bahwa An.R tidak pernah mengalami kecelakaan
 G. Imunisasi
Ibu An. R mengatakan bahwa imunisasi An. R sudah lengkap

VII. PENGKAJIAN KELUARGA

A. Genogram (Sesuai Dengan Penyakit)

Keterangan Simbol :

: Laki – Laki : Garis Keturunan

: Perempuan : Satu Rumah

: Pasien

B. Psikososial Keluarga
Ibu An. R mengatakan bahwa kami sebagai orang tua An. R merasa khawatir apabila anak
kami mengalami sakit, tetapi kami berusaha untuk tetap tenang agar bisa memberikan
pengobatan awal bagi anak kami yang sakit.

VIII. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak
Ibu An. R mengatakan bahwa An.R diasuh oleh orang tua sendiri.
B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga
Ibu An. R mengatakan bahwa hubungan An.R dengan anggota keluarga sangat baik dan
dekat. Akan tetapi An. R lebih ingin dimanja dengan Ibunya.
C. Hubungan Dengan Teman Sebaya
Ibu An. R mengatakan bahwa An.R mampu berinteraksi baik dengan teman sebaya nya tetapi
An. R mudah akrab dengan orang baru
Pembawaan Secara Umum
Ibu An. R mengatakan bahwa orang terdekat bagi An. R yaitu ayah dan ibunya. Ibunya juga
mengatakan An. R mudah akrab dengan orang baru dan perkembangannya sesuai dengan usia
seperti dia anak yang aktif dan mudah bersosialisasi dengan teman-temannya.

28
IX. KEBUTUHAN DASAR
A. Pola Persepsi Sehat-Pelaksanaan Sehat
Ibu An. R mengatakan bila anaknya sakit maka orang tua segera membawa anaknya untuk
periksa ke dokter ataupun rumah sakit.
B. Pola Nutrisi
SMRS : Frekuensi makan 3xsehari habis 1 porsi, Minum susu 4 botol (per bootol 240)
MRS : Frekuensi makan 3xsehari tetapi hanya masuk 5 sendok, Minum susu 1 botol
C. Pola Tidur
SMRS : Tidur siang jam 12.00 – 15.00, Tidur Malam jam 21.00 – 05.30
MRS : Tidur siang jam 11.00 – 14.00, Tidur Malam jam 22.00 – 06.00 tetapi sering
terbangun di malam hari
D. Pola Aktivitas/Bermain
SMRS : Aktif bermain dengan teman sebaya
MRS : Hanya bermain diatas kasur / tempat tidur bersama ayah ibu kakak
E. Pola Eliminasi
SMRS : BAB 1x/hari, BAK >5x/hari (bau feses khas warna kuning, warna urine kuning
jernih bau urine khas urea)
MRS : BAB 1x/hari, BAK 3x/hari (bau feses khas warna kuning, warna urine kuning pekat
bau urine khas urea)
F. Pola Seksualitas Reproduktif
Tidak ada masalah / kelainan pada seksualitas repoduktif
G. Pola Peran Hubungan
Ibu An. R mengatakan bahwa An.R merupakan anak yang penurut dan An. R merupakan anak
kedua dari dua bersaudara.
H. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri
Ibu An. R mengatakan bahwa An.R berusia 5 tahun dan sekarang sedang menjalani
pendidikan TK – A
I. Pola Kognitif Perseptual
Ibu An. R mengatakan bahwa ingin anaknya segera sembuh dan melihat An. R aktif bermain
kembali dengan teman – temannya.
J. Pola Nilai Keyakinan
Ibu An. R mengatakan bahwa keluarga An. R beragama islam

K. Pola Koping Toleransi Stress

Ibu An. R mengatakan bahwa An.R sering rewel ataupun menangis apabila ada sesuatu hal
yang mengganggu dia dan membuat dia tidak nyaman.
X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)
A. Cara Masuk
 An. R dibawah oleh kedua orang tuanya dikarenakan panas yang naik turun, tidak mau
makan minum, muntah sudah > 5x. Kedua orang tua sudah membawa An. R ke dokter
terdekat untuk diperiksakan tetapi tidak kunjung membaik hingga akhirnya kedua orang tua
An. R membawanya ke IGD RSAL Dr. Ramelan Surabaya dan di putuskan untuk melakukan
rawat inap di ruang D1
B. Keadaan Umum
Anak R terlihat lemah, kesadaran composmentis, GCS 456, dan terpasang infus D5 ½ NS di
ekstremitas atas sinistra

XI. TANDA-TANDA VITAL

Tensi : -
Suhu/nadi : 38,4oC / 110x/menit
RR / SpO2 : 24x/menit / 98%
TB/BB : 120 cm / 17Kg

XII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut
Inspeksi : bentuk kepala normal, tidak ada lesi, rambut teraba halus dan berwarna hitam,
kepala bersih.
Palpasi : tidak terdapat benjolan/kelainan pada kepala.
Mata
Inspeksi : bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya
+/+, pupil isokor.
B. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris, septum tepat ditengah, tidak ada pernapasan cuping
hidung, fungsi penciuman baik.
C. Telinga
Inspeksi : bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik.
D. Mulut Dan Tenggorokan
Inspeksi : mukosa bibir nampak kering, tidak ada stomatitis, gigi bersih dan lengkap, tidak
ada pembesaran uvula.
E. Tengkuk Dan Leher
Inspeksi : tidak ada kelainan pada bentuk tengkuk dan leher, tidak ada kaku kuduk.
F. Pemeriksaan Thorax/Dada
Inspeksi : tidak ada kelainan pada bentuk dada dan thorak, taktil fremitus di kedua lapang
paru sama.
Perkusi : bunyi sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : tidak terdengar suara napas tambahan
30
 Paru
Inspeksi : dada terlihat normochest, simetris, pola nafas reguler, tidak terdapat retraksi
dinding dada, tidak ada otot bantu napas, RR : 24x/menit.
Jantung
Inspeksi : gerakan dada simetris tidak ada kelainan pada jantung
Palpasi : CRT ≤2 detik,
Perkusi : terdengar suara pekak
Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 tunggal
G. Punggung
Tidak ada kelainan pada tulang belakang (skoliosis, kifosis, lordosis) dan tidak ditemukan lesi
maupun benjolan pada punggung.
H. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : perut datar, tidak ada pembesaran abdomen
Palpasi : tidak terdapat asites, tidak ada distensi
Perkusi : terdengar suara timpani
Auskultasi : bising usus 24x/menit
I. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)
Genitalia bersih, tidak ada kelainan pada genitalia, tidak terdapat ruam kemerahan, luka
maupun lesi pada daerah genitalia dan anus.
J. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
Tidak ada kelinan, ROM pasien bebas
K. Pemeriksaan Neurologi
Inpeksi : Composmentis, GCS 456, dan kemampuan interaksi baik, pupil bulat isokor
Palpasi dan perkusi : reflek fisiologis trisep +/+, bisep +/+, patella +/+, achiles +/+, babinsky
-/-, brudzinsky -/-, kernig -/-, nervus 1-12 tidak ada gangguan
L. Pemeriksaan Integumen
Tidak terdapat edema, turgor kulit sedang, warna kulit normal.

XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Adaptasi Sosial
Dalam tingkat perkembangan sosial anak dapat berkomunikasi dengan baik, mudah akrab
dengan orang baru,dan dapat beradaptasi dengan lingkungan.
Bahasa
 Dalam tingkat perkembangan bahasa pada anak R mampu mengkomunikasikan keinginannya
kepada orang tuanya dengan jelas.
B. Motorik Halus
An R cenderung menyukai kegiatan menggambar, bermain bola dengan teman sebayanya
disekolah maupun di rumah
C. Motorik Kasar
An. R sudah dapat melakukan kegiatan apapun seperti menggunakan perabotan yang ada di
rumah tetapi tetap dalam pengawasan orang tua
Kesimpulan Dan Pemeriksaan Perkembangan :
Dari hasil pemeriksaan perkembangan An. M adalah normal. Orang tua An. M hanya perlu
mendukung dan memantau perkembangan An. M agar tidak terjadi penyimpangan dalam masa
tumbuh kembangnya karena tumbuh kembang anak yang optimal berasal dari adanya interaksi
yang baik dan menyenangkan dalam keluarga.

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
1. Pemeriksaan DL
MCH : 26,5 WBC : 11,22
MCHC : 32,7 RBC : 4,69
PLT : 349 HGB : 12,4
PCT : 0,266 HCT :38,0
MCV : 81,0
2. Pemeriksaan UL (10/05/19)
RBC : 0,1 URO : hasil normal
WBC :0,9 PH : 6,0
BACT : 2,4 SG : 1014
XTAL : 0,0 Color : straw
B. Rontgen
Tidak dilakukan pemeriksaan rontgen

C. Terapi
1. Infus D5 ½ Ns 1300cc/24 jam
2. Injeksi Vicilin 4 x 500 mg
3. Injeksi Antrain 3 x 170 mg

Surabaya, .....................

( ............................... )

32