ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN A DENGAN DX MEDIS

ICH+IVH+POST OPS EVD KOKER DEKSTRA+TREPANASI EVAKUASI

ICH SINISTRA+DECOMPRESI TULANG+GAGAL NAFAS DI RUANG
ICU RS PHC SURABAYA

DISUSUN OLEH:
1. BINTAN FAINII (183.0024)
2. DEWI BUDI ARTI (183.0031)
3. ERLINA DWI J (183.0039)
4. VIGA RAMADHANANDA (183.0099)
5. YUNIAR INDAH P (183.0108)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN A DENGAN DX MEDIS

ICH+IVH+POST OPS EVD KOKER DEKSTRA+TREPANASI EVAKUASI
ICH SINISTRA+DECOMPRESI TULANG+GAGAL NAFAS DI RUANG ICU
RS PHC SURABAYA

Telah disetujui oleh

Surabaya, 26 April 2019

Pembimbing Intitusi Pembimbing Lahan

Imro’atul Farida S.Kep.,Ns.,M.Kep Gunawan S.Kep.,Ns

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada ALLAH SWT atas izinnyalah maka kami bisa

menyusun makalah ini yang masih memiliki banyak kekurangan dan semoga

dapat memenuhi kebutuhan kita semua sebagai suatu bahan penambah wawasan

dan ilmu pengetahuan.

Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada

pembimbing institusi dan pembing lahan yang telah memberikan arahan yang

sangat membantu dalam penyusunan makalah ini.Tak lupa ucapan terima kasih

kepada teman-teman serta pihak-pihak lain atas bantuan dan dorongannya.

Adapun isi dalam makalah ini mungkin masih terdapat kekurangan, namun

upaya keras telah kami lakukan demi kesempurnaan makalah ini. Terlepas dari

permasalahan bahwa keberadaan makalah ini merupakan tugas yang harus kami

selesaikan, kami tetap berharap semoga isi makalah ini dapat bermanfaat.

Oleh karena itu kami mengharapkan saran serta kritik yang bersifat

membangun senantiasa kami harapkan dalam rangka perbaikan dan

penyempurnaan selanjutnya. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari

kata sempurna.

Surabaya, 20 April 2019

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ...................................................................................... ii

Kata Pengantar .............................................................................................. iii
Daftar Isi......................................................................................................... iv
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................. 3
1.3 Tujuan Penulisan ................................................................................ 3
1.3.1 Tujuan Umum ................................................................................... 3
1.3.2 Tujuan Khusus ................................................................................... 3
1.4 Manfaat ............................................................................................... 3
1.4.1 Manfaat Teoritis ................................................................................. 3
1.4.2 Manfaat Praktis .................................................................................. 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 CVA Bleeding .................................................................................... 5
2.1.1 Definisi CVA Bleeding ..................................................................... 5
2.1.2 Etiologi .............................................................................................. 5
2.1.3 Klasifikasi .......................................................................................... 5
2.1.4 Faktor Resiko .................................................................................... 7
2.1.5 Manifestasi Klinis .............................................................................. 7
2.1.6 Komplikasi ........................................................................................ 8
2.1.7 Patofisiologi ....................................................................................... 8
2.1.8 Pemeriksaan Diagnostik ..................................................................... 9
2.1.9 Pathway .............................................................................................. 10
2.2 Asuhan Keperawatan Pada CVA Bleeding ........................................ 11
2.2.1 Pengkajian ......................................................................................... 11
2.2.2 Diagnosa Keperawatan ...................................................................... 16
2.2.3 Perencanaan ....................................................................................... 17
2.2.4 Pelaksanaan ....................................................................................... 20
2.2.5 Evaluasi ............................................................................................. 21
2.3 External Ventrikulo Drainage ........................................................... 21

iv
2.3.1 Definisi ............................................................................................... 21
2.3.2 Indikasi .............................................................................................. 22
2.3.3 Kontraindikasi ................................................................................... 22
2.3.4 Manifestasi Klinis .............................................................................. 22
2.3.5 Komplikasi ........................................................................................ 23
2.4 Trepanasi ........................................................................................... 23
2.4.1 Definisi .............................................................................................. 23
2.4.2 Indikasi .............................................................................................. 24
2.4.3 Manifestasi Klinis ............................................................................. 24
2.4.4 Pemeriksaan Penunjang ..................................................................... 25
2.4.5 Komplikasi ........................................................................................ 26
2.4.6 Perawatan Pasca Pembedahan ........................................................... 26
2.4.7 Kriteria Evaluasi ................................................................................ 28
2.5 Konsep Ventilator ............................................................................. 29
2.5.1 Definisi ............................................................................................... 29
2.5.2 Tujuan ................................................................................................ 29
2.5.3 Indikasi .............................................................................................. 29
2.5.4 Kriteria Pemasangan Ventilator ........................................................ 30
2.5.5 Macam-Macam Ventilator ................................................................. 30
2.5.6 Mode Ventilator ................................................................................ 31
2.5.7 Komplikasi Ventilator ....................................................................... 32
2.5.8 Prosedur Pemberian Ventilator ......................................................... 33
2.5.9 Penyapihan Ventilator ........................................................................ 34
2.6 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien Trepanasi ....................... 34
2.7 WOC Trepanasi ................................................................................. 42
BAB 3 TINJAUAN KASUS ......................................................................... 43
BAB 4 PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian ......................................................................................... 80
4.2 Diagnosa Keperawatan ....................................................................... 81
4.3 Intervensi ........................................................................................... 81
4.4 Impelementasi .................................................................................... 82
4.5 Implementasi ..................................................................................... 84

v
BAB 5 PENUTUP
5.1 Kesimpulan ........................................................................................ 85
5.2 Saran .................................................................................................. 85
DAFTAR PUSTAKA

vi
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis
yang utama. Stroke adalah penyakit serebrovaskular yang sering ditemukan di
negara maju, saat ini juga banyak terdapat di negara berkembang salah satunya di
negara Indonesia. Satu diantara enam orang di dunia akan terkena stroke
(Kemenkes, 2014). Masalah Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena
terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian
jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau
kematian (Rachman, 2012). Stroke hemoragik (CVA bleeding) adalah pecahnya
pembuluh darah otak yang menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim
otak, ruang serebrospinal disekitar otak, atau kombinasi keduanya (Siwi, 2015).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat
aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan
kemudian merusaknya (Adib, 2013).
Angka kematian karena stroke sampai saat ini masih tinggi, berdasarkan
data WHO (2012) stroke merupakan penyabab kematian terbanyak ketiga dan
membunuh 2,7 juta orang (6,8 %) pada tahun 2012, sedangkan di Amerika stroke
merupakan penyebab kematian No 5 dimana 129.000 orang per tahun meninggal
dan 1 dari setiap 20 kematian di Amerika Serikat disebabkan karena stroke. Selain
menyebabkan kematian, stroke juga merupakan penyebab utama kecacatan (Irfan,
2010). Kejadian stroke di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang perlu
diperhatikan karena angka prevalensinya yang tinggi dan akibat jangka panjang
yang ditimbulkan. Jumlah penderita penyakit stroke di Indonesia tahun 2013
berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan (Nakes) diperkirakan sebanyak 1.236.825 orang
(7,0‰), sedangkan berdasarkan gejala diperkirakan sebanyak 2.137.941 orang (12,1%).
Berdasarkan jumlah tersebut diketahui bahwa pulau Jawa memiliki jumlah penderita
stroke terbanyak dan Papua dengan jumlah penderita stroke paling sedikit, dikarenakan
selain perbandingan jumlah penduduk serta adanya perbedaan etnik dan kebudayaan yang
mempengaruhi kejadian stroke tersebut. Data dari Dinas Kesehatan Jawa Timur
(2010) hipertensi merupakan faktor dominan terhadap kejadian stroke yaitu
sebesar 25.713 jiwa yang menyebar di sembilan puskesmas yang berada di kota

1
Kediri, Probolinggo dan Madiun. Data pada kasus CVA Bleeding di Rumah Sakit
PHC pada tahun 2018 sebanyak 24 orang dan jumlah pada bulan Januari sampai
dengan Maret 2019 sebanyak 5 orang dengan jenis kelamin laki-lak dan
perempuan.
Stroke disebabkan oleh keadaan ischemic atau proses hemorrhagic yang
sering kali diawali oleh adanya lesi atau perlukaan pada pembuluh darah (Dinata,
2012). Pada pasien dengan ICH dan subaracnoid hemorragic (SAH) dapat terjadi
karena gangguan pembuluh darah antara lain arterioklerosis hipertensif, angiopati
amiloid, malformasi arteriovena, aneurisma, neoplasia, angioma kavernosa atau
koagulopati sehingga mengganggu aliran darah (Lyrawati, 2009). Stroke
Hemoragik sendiri merupakan salah satu indikator kegawatan dan prognosis pada
pasien ICU. Pada keadaan kritis pasien mengalami perubahan psikologis dan
fisiologis, oleh karena itu peran perawat kritis merupakan posisi sentral untuk
memahami semua perubahan yang terjadi pada pasien, serta mengidentifikasi
masalah keperawatan dan tindakan yang akan diberikan pada pasien. Perubahan
fisiologis yang terjadi pada pasien dengan Stroke Hemoragik antara lain
pemenuhan kebutuhan dasar yaitu gangguan pernafasan, gangguan irama jantung,
gangguan hidrasi, gangguan aktifitas, kemampuan berkomunikasi, gangguan
eliminasi (Hudak & Gallo, 2002 dalam Parli, 2018).
Strategi penatalaksaan stroke sampai saat ini sangat terbatas. Stroke
hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah ke otak.
Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi (Nurarif &
Kusuma, 2015). Faktor yang dapat menimbulkan stroke dapat dibedakan menjadi
faktor risiko yang tidak dapat diubah atau tidak dapat dimodifikasi dan faktor
yang dapat diuah atau dapt dimodifikasi. Faktor risiko yang tidak dapat diuah
diantaranya peningkatan usia dan jenis kelamin laki-laki (Harsono, 2005 dalam
Dinata, 2012). Faktor risiko yang dapat diubah antara lain hipertensi, diabetes
melitus dan dislipidemia. Hipertensi merupakan faktor risiko yang potensial pada
kejadian stroke karena hipertensi dapat mengkibatkan pecahnya pembuluh darah
otak atau menyebakan penyempitan pembuluh darah otak, sedangkaan jika terjadi
penyempitan pembuluh darah otak kan mengganggu aliran darah ke otak yang
pada akhirnya menyebabkan kematian (Nastiti, 2012). Dari berbagai uraian diatas,

2
kelompok tertarik untuk menjelaskan tentn tinjauan kasus pada CVA Bleeding
pada Tn. A di Ruang ICU RS PHC Surabaya.

1.2 Rumusan masalah

Bagaimana asuhan keperawatan pada Tn. A dengan diagnosa CVA Bleeding di
Ruang ICU RS PHC Surabaya?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui asuhan keperawatan pada Tn. A dengan kasus CVA Bleeding di RS
PHC Surabaya
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mendeskripsikan pengkajian asuhan keperawatan pada Tn. A dengan
kasus CVA Bleeding
2. Mendeskripsikan diagnosa keperawatan pada Tn. A dengan kasus CVA
Bleeding
3. Mendeskripsikan intervensi asuhan keperawatan pada Tn. A dengan
kasus CVA Bleeding
4. Mendeskripsikan implementasi asuhan keperawatan pada Tn A dengan
kasus CVA Bleeding
5. Mendeskripsikan evaluasi asuhan keperawatan pada Tn A dengan kasus
CVA Bleeding

1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat Teoritis
Diharapkan makalah ini dapat memberikan penambahan bagi ilmu keperawatan
tentang asuhan keperawatan pada Tn. A dengan diagnosa CVA Bleeding di Ruang
ICU RS PHC Surabaya
1.4.2 Manfaat Praktis
1. Bagi Mahasiswa
Makalah ini dapat memberikan informasi tentang asuhan keperawatan dengan
diagnosa CVA Bleeding

3
2. Bagi Lahan Praktek
Makalah ini dapat dijadikan tambahan informasi bagi instansi kesehatan terkait
diagnosa CVA Bleeding

4
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 CVA Bleeding
2.1.1 Definisi Cva (Cerebrovaskuler Accident) Bledding
Menurut WHO stroke merupakan adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak global dengan gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain. Stroke menyebabkan adanya gangguan peredaran darah otak yang
menyebabkan defisit neurologis mendadak akibat iskemia atau hemoragik
sirkulasi saraf otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk
menjelaskan infark seelumnya (Nurarif & Kusuma, 2015).
Stroke hemoragik (cva bledding) adalah pecahnya pembuluh darah otak
yang menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang
serebrospinal disekitar otak, atau kombinasi keduanya (Siwi, Lalenoh, &
Tambajong, 2015).
2.1.2 Etiologi
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah ke otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita
hipertensi (Nurarif & Kusuma, 2015).
Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu:
1. Hemoragik Intraserebral : Perdarahan yang terjadi di dalam jaringan otak
2. Hemoragik Subaraknoid : Perdarahan yang terjadi pada ruan subraknoid
(ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi
otak)
2.1.3 Klasifikasi
Stroke Hemoragik terjadi karena adanya perdarahan didalam otak.
Perdarahan otak dibagi menjadi dua yaitu :
a. Perdarahan Intraserebri (PIS)
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang
terjadi secara cepat dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi

5
otak. Perdarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di
daerah putamen, talamus, pons dan serebellum (Muttaqin, 2009).
b. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aeurisma berry atau AVM. Menurut
Juwono dalam Muttaqin (2009) Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh
darah sirkulasi Wilisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.
Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subarakhnoid menyebabkan TIK
meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme
pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, afasia
dan lainnya).
Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subarakhnois
mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya
struktur peka nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai
kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan TIK
yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan
penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme
pembuluh darah serebri. Vasospasme seringkali terjadi dalam 3-5 hari setelah
timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5 sampai dengan ke 9.
Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal
dari darah dan dilepaskan ke dalam cairan serebrospinal dengan pembuluh arteri
di ruang subrakhnoid. Vasospasme ini menyebabkan disfungsi otak global (nyeri
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik,
afasia dan lainnya) (Muttaqin, 2009). .
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat dipenuhi.
Energi yang dihasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan O2 sehingga jika ada kerusakan atau
kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.
Demikian dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme sel otak,
tidak boleh kurang sari 20 % karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebri. Pada saat otak

6
mengalami hipoksia, tubuh berusaha memuhi kebutuhan O2 melalui proses
anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak (Muttaqin, 2009).

2.1.4 Faktor Risiko

Faktor-faktor yang menyebabkan stroke:
1. Faktor yang tidak dapat dirubah (non reversible):
a. Jenis Kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita sroke
dibandingkan wanita
b. Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula risiko terkena stroke
c. Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke
2. Faktor yang dapat dirubah (reversible)
a. Hipertensi
b. Penyakit jantung
c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Diabetes Melitus
f. Polisetemia
g. Stress emosional
3. Kebiasaan hidup
a. Merokok
b. Peminum alkohol
c. Obat-obatan terlarang
d. Aktivitas yang tidak sehat : kurang olahraga, makanan berkolesterol

2.1.5 Manifestasi Klinis

Menurut Nurarif & Kusuma (2015) Tanda dan gejala yang umumnya
dijumpai pada saat pasien terkena cva bledding yaitu :
1. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan
2. Tiba-tiba hilang rasa peka
3. Bicara cedal dan pelo
4. Gangguan bicara dan bahasa
5. Gangguan penglihatan

7
 6. Mulut menceng atau tidak simetris ketika menyeringai
7. Gangguan daya ingat
8. Nyeri kepala hebat
9. Vertigo
10. Kesadaran menurun
11. Proses kencing terganggu
12. Gangguan fungsi otak

2.1.6 Komplikasi
Komplikasi cva bledding dibagi menjadi 2, antara lain :
1. Perdarahan Intraserebral (terjadi didalam otak atau intraserebral)
Perdarahan ini biasanya muncul akibat hipertensi maligna atau sebab lain
misalnya tumor otak yang berdarah, kelainan (malformasi) pembuluh darah otak
yang pecah.
2. Perdarahan Subaraknoid (PSA)
Perdarahan Subaraknoid (PSA) dalah masuknya darah ke ruang
subraknoid baik dari tempat lain (perdarahan subraknoid sekunder atau sumber
perdarahan berasal dari rongga subraknoid itu sendiri/ perdarahan subraknoid
primer)
.
2.1.7 Patofisiologi
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. perdarrahan intraserebri yang sangat luas akan
menyebakan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak. Peningkatan tekanan
intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi pada falks serebri
atau lewat foramen magnum (Muttaqin, 2009). .
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Pemrembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarajam otak
di nukleus kaudatus, talamus, dan pons (Muttaqin, 2009). .

8
 Jika sirkulasi serebri terhambat, dapat berkembang menjadi anoksia
serebri. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebri dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel apabila anoksia lebih dari 10 menit.
Anoksia serebri dapat terjadi oleh karena adanya gangguan yang bervariasi salah
satunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan
yang relatif banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan
menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak
(Muttaqin, 2009).
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi menyebabkan neuron-neuron didaerah yang terkenah
darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan
prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka risiko kematian sebesar 93
% pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi
perdarahan serebral dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan
kmatian sebesar 75 % tetapi volume darah sebesar 5 cc dan terdapat dipons sudah
berakibat fatal (Muttaqin, 2009).

2.1.8 Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Nurarif & Kusuma (2015) Pemerikaan Diagnostik yang
umumnya dijumpai yaitu :
1. Angiografi serebral : membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri, dan adanya rupture.
2. CT Scan : memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya
infark
3. Fungsi lumbal : menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada
thrombosis emboli, serebral dan TIA
4. MRI : menunjukkan daerah yang infark, hemoragik, malforasi anteriovena
(MA)
5. ECG : Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gel otak dan mungkin
memperlihatkan darah lesi yang spesifik, bertujuan utuk melihat masalah
yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya
impuls listrik dalam jaringan otak.

9
2.1.9 Pathway Penyebab CVA Bleeding

Ruptur pembuluh darah serebral

Hemoragik serebral
Penambahan massa

Edema TIK ↑ Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

Pada cerebelum Oblongata tertekan Iskemia-hipoksia jar. Pada serebrum Ketidakefektifan perfusi serebral
serebral
Defisit motorik Penghimpitan Penglihatan ↓ Risiko Jatuh
Menekan jar. otak Ggn. Peraba ↓
pembuluh darah otak Metabolisme anaerob↑
persepsi Pendengaran ↓
Gerakan inkoordinasi sensori
(ggn. perfusi serebral) Ggn. fungsi Ggn. pusat Pengecapan ↓
Penghentian suplai O2 Asam laktat ↑
Hambatan motorik bicara
mobilitas fisik Vasodilatasi vaskuler
Nyeri Akut Kelemahan Ggn. bicara
Tirah baring lama Kesadaran ↓ anggota gerak

Hemiplegi Disfasia Ggn, menelan

Dekubitus Ketidak Risiko Gangg Refleks Ganggua disartria
efektifa uan batuk ↓ n
cidera Ketidakseimba
n pola persep ventilasi Hambatan Ggn.
Kerusakan spontan ngan nutrisi:
nafas si mobilitas komunikas
integritas kulit kurang dari
sensori Ketidakef fisik i verbal kebutuhan
fektifan
Kerusakan bersihan
integritas jalan
Jaringan nafas

Gambar 2.1 Pathway CVA Bledding

10
2.2 Asuhan Keperawatan pada CVA Bleeding
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam
melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan
menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan
data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan
pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan pola
pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan.
Pengkajian keperawatan pada klien dengan stroke menurut Muttaqin (2009)
meliputi anamnesisi, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik
dan pengkajian psikososial.
a. Anamnesis
Identitas klien meliputi nama, usia (kebanyakan terjadi pada usia tua) jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, dan Dx Medis.
a. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta bantuan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
b. Riwayat Penyakit Saat Ini
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan
kejang sampai tidak sadar selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan
fungsi otak lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dalam hal
perubahan didalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi,
dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat Hipertensi, Riwayat Stroke, Diabetes Mellitus, penyakit
jantung, aneurisma, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obatan antikoagulan, vasodilator, obat-obat adiktif, dan
kegemukan.

11
 Pengkajian pemakaian obat-obatan yang sering digunakan klien, seperti
pemaikan obat antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Ada riwayat
merokok, penggunaan alkohol, dan penggunaan obat kontra sepsi oral.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya
riwayat stroke dari generasi terdahulu.
e. Pengkajian Psiko-sosio-spiritual
Pengkajian mekanisme kping yang digunakan klien juga penting untuk
menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan
peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam
kehidupan sehari-hari baik dalam keluarga maupun masyarakat.
Pola persepsi dan konsep diri yang didapatkan klien merasa tidak berdaya,
tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. Pola penanggulangan stres
klien biasanya mengalami keulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan
proses pikir, kesulitan berkomunikasi. Pola nilai dalam kepercayaan, klien
biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,
kelemahan, atau kelimpuhan pada salah satu anggota gerak.
f. Keadaan Umum
Umumnya klien mengalami penurunan kesadaran, suara bicara kadang
mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara, dan tanda-
tanda vital : Tekanan Darah Meningkat, denyut nadi bervariasi.
1) B1 (Breathing)
Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan.
Auskultasi didapatkan bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien
dengan peningkatan produksi sputum dan kemampuan batuk menurun yang
sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran
koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis pada pengkajian
inspeksi pernafasan tidak ada kelainan. Palpasi didapatkan taktil premitus
seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas
tambahan.

12
2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok)
hipovolemik yang sering terjadi pada klien stroke. TD biasanya mengalami
peningkatan.
3) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis bergantung pada lokasi
lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran arean yang perfusinya
tidak adekuat dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak
yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.
Tingkat Kesadaran :
Pada keadaan lanjut, tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada
tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa.
Fungsi Serebri :
a) Status mental, dimana pada klien stroke tahap lanjut biasanya status
mental mengalami perubahan.
b) Fungsi intelektual, didapatkan penurunan ingatan dan memori baik
jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan
berhitung dan kalkulasi.
Pemeriksaan Saraf Kranial
a) Saraf I : biasanya tidak terdapat kelainan pada fungsi penciuman
b) Saraf II : disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensorik primer
diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering
terlihat pada klien dengan hemiplagia kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokan pakaian kebagian tubuh.
c) Saraf III, IV, dan VI : apabila akibat stroke mengakibatkan paralesis
sesisi otot-otot okularos didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjungat unilateral disisi yang sakit.
d) Saraf V : Pada beberapa keadaab stroke menyebabkan paralisis saraf
trigeminus, didapatkan penuruna fungsi kordinasi gerakan mengunyah,

13
 penyimpangan rahang bawah ke sisi lateral dan kelumpuhan sesisi otot-
otot pteigoideus internus dan eksternus.
e) Saraf VII : persepsi pengecapan normal, wajah asimetris, otot wajah
ttertarik kebagian sisi yang sehat.
f) Saraf IX dan X, kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka
mulut.
g) Saraf XI : tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
h) Saraf XII : lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi.
indra pengecapan normal.
4) B4 (Bladder)
Klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi.
Kadang-kadang kontrol sfingter eksternal hilang atau berkurang.
5) B5 (Bowel)
Didapatkan keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, jual dan muntah
pada fase akut. Mual dan muntah dihubungkandengan peningkatan produksi
asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemebuhan kebutuhan
nutrisi.
6) B6 (Bone)
Kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Gangguan neuron
motor pada salah satu sisi tubuh. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi
tubuh. Kulit tampak pucat karena kekurangan O2, turgor kulit menurun
karena kekurangan cairan. Kemungkinan ditemukannya dekubitus karena
adanya gangguan mobilitas fisik pada klien stroke.
Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah :
1. Aktivitas/ Istirahat
Gejala : merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah,
susah untuk beristirahat (nyeri atau kejang otot).
Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi
kelemahanumum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.
2. Sirkulasi
Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.

14
Tanda : hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi
vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia.
3. Integritas Ego
Gejala : perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
Tanda : emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira,
kesulitan untuk mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Gejala : perubahan pola berkemih
Tanda : distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.
5. Makanan/ Cairan
Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi
pada lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes,
peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : kesulitan menelan, obesitas.
6. Neurosensori
Gejala : sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik
kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa
pengecapan dan penciuman.
Tanda : status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal
hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis,
afasia, ukuran/ reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang.
7. Kenyamanan / Nyeri
Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot
8. Pernapasan
Tanda : ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya
pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi.
9. Keamanan
Tanda : masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap
orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan
berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan,
gangguan dalam memutuskan.

15
 10. Interaksi Sosial
Tanda : masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
11. Penyuluhan/ Pembelajaran
Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi
oral, kecanduan alkohol.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Setelah data-data dikelompokkan, kemudian dilanjutkan dengan
perumusan diagnosa. Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi,
memfokuskan, dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap
masalah aktual dan resiko tinggi (Doenges dkk, 2009). Untuk membuat diagnosis
keperawatan yang akurat, perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu
mengumpulkan data yang valid dan berkaitan, mengelompokkan data,
membedakan diagnosis keperawatan dari masalah kolaboratif, merumuskan
diagnosis keperawatan dengan tepat, dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito
& Moyet, 2009). Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke (Doenges dkk,
2009) meliputi :
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan:
1. Interupsi aliran darah
2. Gangguan oklusif, hemoragi
3. Vasospasme serebral
4. Edema serebral
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan:
1. Kerusakan neuromuskuler
2. Kelemahan, parestesia
3. Paralisis spastis
4. Kerusakan perseptual atau kognitif
c. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan
1. Kerusakan sirkulasi serebral
2. Kerusakan neuromuskuler
3. Kehilangan tonus otot atau kontrol otot fasial
4. Kelemahan atau kelelahan

16
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan:
1. Kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan
kontrol/ koordinasi otot
2. Kerusakan perseptual atau kognitif
3. Nyeri atau ketidaknyamanan
4. Depresi

2.2.3 Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan
yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2009).
Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa yang dilakukan
untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi masalah keperawatan
yang telah ditentukan. Tahap perencanaan keperawatan adalah menentukan
prioritas diagnosa keperawatan, penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan
intervensi keperawatan.
Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART, yaitu spesific
(khusus), messeurable (dapat diukur), acceptable (dapat diterima), reality (nyata)
dan time (terdapat kriteria waktu). Kriteria hasil merupakan tujuan ke arah mana
perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan asuhan
keperawatan komponen pernyataan kriteria hasil.
Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke (
Doenges dkk, 1999) adalah sebagai berikut :
a. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan oedema serebral.
1. Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah
2. Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil tidak ada
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
3. Intervensi;
a) Pantau atau catat status neurologis secara teratur dengan skala koma
glascow
Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.

17
 b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah.
Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang
konstan.
c) Pertahankan keadaan tirah baring.
Rasional: aktivitas atau stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan
Tekanan Intra Kranial (TIK).
d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi
anatomis (netral).
Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase
dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.
e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin)
Rasional: meningkatkan atau memperbaiki aliran darah serebral dan
selanjutnya dapat mencegah pembekuan.
b. Diagnosa keperawatan kedua: hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan kelemahan.
1. Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum
2. Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan perilaku yang
memungkinkan aktivitas.
3. Intervensi;
a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat
memberikan informasi bagi pemulihan
b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma atau iskemia jaringan.
c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas
Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,
membantu mencegah kontraktur.
d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.

18
 Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak
menjadi lebih terganggu.
e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan
ambulasi pasien.
Rasional program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berarti atau menjaga kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.
c. Diagnosa keperawatan ketiga: hambatan komunikasi verbal berhubungan
dengan kerusakan neuromuskuler.
1. Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya.
2. Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat,
terjadi kesalah pahaman bahasa antara klien, perawat dan keluarga
3. Intervensi;
a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi
Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan
indikator dari derajat gangguan serebral
a) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana
Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik
b) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut
Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik
c) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat)
Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi
pesan yang dimaksud
d) Konsultasikan dengan atau rujuk kepada ahli terapi wicara.
Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.
d. Diagnosa keperawatan kelima: defisit perawatan diri berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan
kontrol atau koordinasi otot
1. Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
2. Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal
hygiene secara minimal

19
3. Intervensi;
a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.
Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga
membantu dalam perawatan diri
b) Bantu klien dalam personal hygiene.
Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman
pada klien
c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien
setiap hari
Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi
d) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene
Rasional: dukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program
peningkatan aktivitas klien
e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi
Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan
rencana terapi
2.2.4 Pelaksanaan
Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari perilaku
keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.
Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja
aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan asuhan perawatan untuk tujuan yang
berpusat pada klien (Potter & Perry, 2009). Pelaksanaan keperawatan merupakan
tahapan pemberian tindakan keperawatan untuk mengatasi permasalahan
penderita secara terarah dan komprehensif, berdasarkan rencana tindakan yang
telah ditetapkan sebelumnya.
Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk memantau
tanda-tanda vital, melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif,
meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana, memberikan stimulus
terhadap sentuhan, membantu klien dalam personal hygiene, dan menjelaskan
tentang penyakit, perawatan dan pengobatan stroke.

20
2.2.5 Evaluasi
Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah
pencapaian hasil yang diharapkan. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik
dan bagian kontrol proses keperawatan, melalui mana status pernyataan
diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan, dilanjutkan, atau
memerlukan perbaikan (Doenges dkk, 2009).
Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan
yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang
telah dilakukan. Evaluasi ini bersifat sumatif, yaitu evaluasi yang dilakukan
sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan
telah disebut juga evaluasi pencapaian jangka panjang.
Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien
stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil,
kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal, dapat
berkomunikasi sesuai dengan kondisinya, mempertahankan fungsi perseptual,
dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri, klien dapat
mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya, dan klien dapat memahami
tentang kondisi dan cara pengobatannya.

2.3 External Ventrikulo Drainage

2.3.1 Definisi
EVD dikenal sebagai extraventicular drain atau ventriculostomy,
merupakan alat yang digunakan dalam bedah saraf berfungsi mengurangi tekan
intracranial yang meningkat ketika aliran CSS disekitar otak terhambat. Tabung
pelastik ditempatkan oleh ahli bedah saraf, ahli saraf atau perawat ICU dan
paramesid perawatan kritis untuk menglirkan cairan dari ventrikel otak yang akan
menyebabkan dekompresi dan memantau tekanan intracranial.
Tujuan drainage adalah untuk mengalirkan CSS ke ruang lain dan untuk
menurunkan tekanan intracranial. Dikenal beberapa metode drainage, antara lain
External Ventricular Drainage, dimana CSS dikeluarkan dari intrakranial melalui
suatu lubang.

21
2.3.2 Indikasi
Indikasi untuk EVD atau monitor cairan intracranial termasuk:
1. Hydrocephalus
2. Hemorrhage
3. Tumor
4. Meningitis atau
5. Trauma kepala
2.3.3 Kontraindikasi
1. Pasien menjalani terapi antikoagulan pada pasien gangguan sirkulasi
2. Pasien memiliki infeksi permukaan kepala
3. Pasien memliki brain abscess
2.3.4 Manifestasi Klinis
Peningkatan cairan intracranial jika terkanan lebih dari 15 mmHg. Tanda-
tanda klinis umum dari awal hipertensi intracranial yaitu:
1. Muntah proyektil
2. Sakit kepala
3. Kejang
4. Fotofobia
5. Lemas
6. Nistagmus
7. Diplopia
Pada beberapa peningkatan darah intracranial terjadi kesadaran melemah,
perubahan reflek anggota tubuh berubah, pupil melebar, gerakan sepontan tubuh
menurun dan reaksi pupil pada cahaya menurun. Tanda yang muncul terjadi
secara unilateral atau bilateral tergantung penyebab peningkatan tekanan
intracranial.
Pada pre-morbid high level tekanan intracranial:
1. Pernapasan sepontan terdepressed
2. Terjadi hipertensi
3. Detak jantung melambat/ triad Cushing

22
2.3.5 Komplikasi
EVD adalah prosedur invasif. Hal ini terkait dengan beberapa komplikasi
yang dikategorikan sebagai berikut:
a. Perdarahan
Umumnya terjadi di sepanjang saluran penyisipan EVD. Risiko atau
perdarahan meningkat jika pasien mengalami koagulopati.
b. Malplacement
c. Infeksi
EVD adalah benda asing yang dimasukkan ke dalam tubuh manusia. Ini
dapat berfungsi sebagai objek untuk perlekatan bakteri dan menyebabkan infeksi
meninggi.
d. Penyumbatan
Obstruksi atau penyumbatan EVD umumnya karena bahan yang
menggumpal pada tabung. Otak dapat membengkak karena tekanan yang
menumpuk di ventrikel dan kerusakan otak permanen dapat terjadi. Pengaturan
tekanan umumnya diukur dalam cmH2O. Tekanan kesetimbangan peralatan EVD
disesuaikan berdasarkan keluaran cairan serebrospinal, bentuk gelombang ICP,
pencitraan termasuk CT atau MRI otak, dan respons klinis.
e. Migrasi
Selama penyisipan EVD, EVD adalah tunneled subkutan dan berlabuh
dengan jahitan. Namun, EVD umum untuk mengusir atau bermigrasi. Ini akan
menyebabkan ujung saluran keluar dari posisinya dan memberikan pengukuran
ICP yang tidak akurat atau penutupan total saluran.

2.4 Trepanasi
2.4.1 Definisi
Trepanasi atau Craniotomy adalah Operasi untuk membuka tengkorak
(tempurung kepala) dengan maksud untuk mengetahui dan memperbaiki
kerusakan otak. Trepanasi/ kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang
kepala yang bertujuan mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif.

23
 Gambar 2.2 Lapisan Kepala
2.4.2 Indikasi
1 Pengangkatan jaringan abnormal
2 Mengurangi tekanan intracranial
3 Mengevaluasi bekuan darah
4 Mengontrol bekuan darah
5 Pembenahan organ-organ intracranial
6 Tumor otak
7 Perdarahan
8 Peradangan dalam otak
9 Trauma pada tengkorak
2.4.3 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik lokal (akibat kompresi tumor pada bagian yang spesifik
dari otak) :
1. Perubahan penglihatan, misalnya: hemianopsia, nystagmus, diplopia,
kebutaan, tanda-tanda papil edema.
2. Perubahan bicara, msalnya: aphasia
3. Perubahan sensorik, misalnya: hilangnya sensasi nyeri, halusinasi
sensorik.
4. Perubahan motorik, misalnya: ataksia, jatuh, kelemahan, dan paralisis.
5. Perubahan bowel atau bladder, misalnya: inkontinensia, retensia urin, dan
konstipasi.
6. Perubahan dalam pendengaran, misalnya : tinnitus, deafness.

24
 7. Perubahan dalam seksual
Manifestasi klinik umum (akibat dari peningkatan TIK, obstruksi dari
CSF).
1. Sakit kepala
2. Nausea atau muntah proyektil
3. Pusing
4. Perubahan mental
5. Kejang
2.4.4 Pemeriksaan Penunjang
Untuk membantu menentukan lokasi tumor yang tepat, sebuah deretan
pengujian dilakukan.
1. CT-Scan memberikan info spesifik menyangkut jumlah, ukuran, dan
kepadatan jejas tumor, serta meluasnya edema serebral sekunder.
2. MRI membantu mendiagnosis tumor otak. Ini dilakukan untuk mendeteksi
jejas tumor yang kecil, alat ini juga membantu mendeteksi jejas yang kecil
dan tumor-tumor didalam batang otak dan daerah hipofisis.
3. Biopsy stereotaktik bantuan computer (3 dimensi) dapat digunakan untuk
mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberikan dasar-
dasar pengobatan dan informasi prognosis.
4. Angiografi serebral menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan trauma, memberikan
gambaran tentang pembuluh darah serebral dan letak tumor serebral.
5. Electroencephalogram (EEG) dapat mendeteksi gelombang otak abnormal
pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk
mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang.
6. Brain Auditory Evoked Respon (BAER) : menentukan fungsi korteks dan
batang otak
7. Positron Emission Tomography (PET) : menunjukkan perubahan aktivitas
metabolisme pada otak
8. Fungsi lumbal, CSS : dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan
subarakhnoid

25
 9. Gas Darah Artery (GDA) : mengetahui adanya masalah ventilasi atau
oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK
10. Kimia/elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan
dalam meningkatkan TIK/perubahan mental
11. Pemeriksaan toksikologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung
jawab terhadap penurunan kesadaran
12. Kadar antikonvulsan darah : dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat
terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.
2.4.5 Komplikasi Post OP Trepanasi
1. Edema cerebral.
2. Perdarahan subdural, epidural, dan intracerebral.
3. Hypovolemik syok.
4. Hydrocephalus.
5. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (SIADH atau Diabetes Insipidus).
6. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis.
a. Tromboplebitis postoperasi biasanya timbul 7 – 14 hari setelah operasi.
b. Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari
dinding pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke
paru-paru, hati,dan otak. Pencegahan tromboplebitis yaitu latihan kaki
post operasi, ambulatif dini
7. Infeksi
Infeksi luka sering muncul pada 36 – 46 jam setelah operasi. Organisme
yang paling sering menimbulkan infeksi adalah stapilokokus aurens,
organisme; gram positif. Stapilokokus mengakibatkan pernanahan. Untuk
menghindari infeksi luka yang paling penting adalah perawatan luka
dengan memperhatikan aseptik dan antiseptik.
2.4.6 Perawatan Pasca Pembedahan
1. Monitor kesadaran, tanda-tanda vital, CVP, intake dan output
2. Observasi dan catat sifat darai drain (warna, jumlah) drainage.
3. Dalam mengatur dan menggerakan posisi pasien harus hati-hati,
4. jangan sampai drain tercabut.
5. Perawatan luka operasi secara steril.
6. Makanan

26
 Pada pasien pasca pembedahan biasanya tidak diperkenankan
menelan makanan sesudah pembedahan. Makanan yang dianjurkan pada
pasien post operasi adalah makanan tinggi protein dan vitamin C. Protein
sangat diperlukan pada proses penyembuhan luka, sedangkan vitamin C
yang mengandung antioksidan membantu meningkatkan daya tahan tubuh
untuk pencegahan infeksi. Pembatasan diit yang dilakukan adalah NPO
(nothing peroral). Biasanya makanan baru diberikan jika:
a. Perut tidak kembung
b. Peristaltik usus normal
c. Flatus positif
d. Bowel movement positif
7. Mobilisasi
Pasien diposisikan untuk berbaring ditempat tidur agar keadaanya
stabil. Posisi awal adalah terlentang, tapi juga harus tetap dilakukan
perubahan posisi agar tidak terjadi dekubitus. Pasien yang menjalani
pembedahan abdomen dianjurkan untuk melakukan ambulasi dini.
8. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a. Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam post
anesthesia inhalasi, IV, spinal.
b. Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi retensio urine.
· Pencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusia abdomen bawah (distensi
bulibuli).
· Dower catheter : kaji warna, jumlah urine, out put urine < 30 ml / jam a
9. Sistem Gastrointestinal :
a. Mual muntah a 40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapat
menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK
pada bedah kepala dan leher serta TIO meningkat.
b. Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus.
c. Kaji paralitic ileus a suara usus (-), distensi abdomen, tidak flatus.
d. Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam.
e. Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif
dengan decompresi dan drainase lambung.

27
 f. Meningkatkan istirahat.
g. Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.
h. Memonitor perdarahan.
i. Mencegah obstruksi usus.
j. Irigasi atau pemberian obat.
2.4.7 Kriteria Evaluasi
1. Tidak timbul nyeri luka selama penyembuhan.
2. Luka insisi normal tanpa infeksi.
a. Fase pertama
Berlangsung sampai hari ke 3. Batang lekosit banyak yang rusak /
rapuh. Sel-sel darah baru berkembang menjadi penyembuh dimana
serabut-serabut bening digunakan sebagai kerangka.
b. Fase kedua
Dari hari ke 3 sampai hari ke 14. Pengisian oleh kolagen, seluruh
pinggiran sel epitel timbul sempurna dalam 1 minggu. Jaringan baru
tumbuh dengan kuat dan kemerahan.
c. Fase ketiga
Sekitar 2 sampai 10 minggu. Kolagen terus-menerus ditimbun, timbul
jaringan-jaringan baru dan otot dapat digunakan kembali.
d. Fase keempat
Fase terakhir. Penyembuhan akan menyusut dan mengkerut.
Upaya untuk mempercepat penyembuhan luka :
a. Meningkatkan intake makanan tinggi protein dan vitamin C.
b. Menghindari obat-obat anti radang seperti steroid.
c. Pencegahan infeksi.
d. Pengembalian Fungsi fisik.
3. Tidak timbul komplikasi.
4. Pola eliminasi lancar.
5. Pasien tetap dalam tingkat optimal tanpa cacat.
6. Kehilangan berat badan minimal atau tetap normal.
7. Sebelum pulang, pasien mengetahui tentang :
a. Pengobatan lanjutan.
b. Jenis obat yang diberikan.

28
 c. Diet.
d. Batas kegiatan dan rencana kegiatan di rumah

2.5 Konsep Ventilator

2.5.1 Definisi
Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian
atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi.
Ventilasi mekanis adalah alat pernapasan bertekanan negatif atau positif
yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dengan jangka
waktu yang lama.
2.5.2 Tujuan
1. Memberikan kekuatan mekanis paru untuk mempertahankan pertukaran
O2 dan CO2 yang fisiologis
2. Mengambil alih (manipulasi) tekanan jalan napas dan pola pernapasan
untuk memperbaiki pertukaran O2 dan CO2 secara efisien dan oksigenasi
yang kuat
3. Mengurangi kerja otot jantung dengan jalan mengurangi kerja paru
2.5.3 Indikasi
1. Pasien dengan respiratory failure (gagal napas)
2. Pasien dengan operasi tekhik hemodilusi.
3. Post Trepanasi dengan black out.
4. Respiratory Arrest.
Indikasi lain pemasangan ventilator yakni:
1. Gangguan ventilasi
a. Disfungsi otot-otot pernapasan, kelelahan otot napas
b. Kelainan dinding thorax
c. Penyakit neuromuskuler yang menyebabkan kelumpuhan otot napas
d. Kekuatan ventilasi yang menurun atau tidal volume rendah
e. Peningkatan resistensi atau obstruksi jalan napas
2. Gangguan Oksigenasi
a. Hipoksemia yang sukar diatasi, misalnya : edema paru atau penyakit
paru yang lain
b. Kerja napas yang berlebihan (frek. Nafas lebih dari 35 x / menit)

29
 3. Lain-lain
a. Keadaan yang memerlukan sedasi dan pelumpuh otot
b. Untuk menurunkan konsumsi oksigen otot jantung dan sistemik
c. Untuk stabilisasi hemodinamik pasca operasi besar
d. Untuk mengontrol tekanan supracranial
e. Untuk mencegah otelektasis
f. Keadaan lain yang menyebabkan Pa O2 < 60 dan Pa CO2 > 60.
2.5.4 Kriteria Pemasangan Ventilator
Menurut Pontopidan seseorang perlu mendapat bantuan ventilasi mekanik
(ventilator) bila:
1. Frekuensi napas lebih dari 35 kali per menit.
2. Hasil analisa gas darah dengan O2 masker PaO2 kurang dari 70 mmHg.
3. PaCO2 lebih dari 60 mmHg
4. AaDO2 dengan O2 100 % hasilnya lebih dari 350 mmHg.
5. Vital capasity kurang dari 15 ml / kg BB.
2.5.5 Macam-Macam Ventilator
Menurut sifatnya ventilator dibagi tiga type yaitu:
1. Volume Cycled Ventilator.
Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume. Mesin
berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang
ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada
komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten.
2. Pressure Cycled Ventilator
Perinsip dasar ventilator type ini adalah siklusnya menggunakan tekanan.
Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan
yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan
ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan
komplain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga
pada pasien yang setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe
ini tidak dianjurkan.
Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat:

30
 a. Penderita dengan tahanan jalan napas dapat timbul ekspirasi
premature. Kebocoran dapat membuat inspirasi berkepanjangan tanpa
menghasilkan tidal volume yang diinginkan
b. Karena besarnya tidak volume tergantung dari komplian paru, maka
pengembangan paru harus diperhatikan dengan teliti dan besarnya
tidak volume yang dihasilkan ventilator harus selalu dilihat monitor
ventilator
c. Perlu pemantauan ketat keadaan umum penderita karena berpotensi
terjadinya “low tidal volume”.
3. Time Cycled Ventilator
Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan wamtu
ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi
ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit).
Normal ratio I : E (inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2
2.5.6 Mode Ventilator
Pasien yang mendapatkan bantuan ventilasi mekanik dengan
menggunakan ventilator tidak selalu dibantu sepenuhnya oleh mesin
ventilator, tetapi tergantung dari mode yang kita setting. Mode mode
tersebut adalah sebagai berikut:
1. Mode Control.
Pada mode kontrol mesin secara terus menerus membantu pernafasan
pasien. Ini diberikan pada pasien yang pernafasannya masih sangat jelek,
lemah sekali atau bahkan apnea. Pada mode ini ventilator mengontrol
pasien, pernafasan diberikan ke pasien pada frekwensi dan volume yang
telah ditentukan pada ventilator, tanpa menghiraukan upaya pasien untuk
mengawali inspirasi. Bila pasien sadar, mode ini dapat menimbulkan
ansietas tinggi dan ketidaknyamanan dan bila pasien berusaha nafas sendiri
bisa terjadi fighting (tabrakan antara udara inspirasi dan ekspirasi), tekanan
dalam paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi
pneumothorax. Contoh mode control ini adalah: CR (Controlled
Respiration), CMV (Controlled Mandatory Ventilation), IPPV (Intermitten
Positive Pressure Ventilation)

31
 2. Mode IMV / SIMV: Intermitten Mandatory Ventilation/Sincronized
Intermitten Mandatory Ventilation.
Pada mode ini ventilator memberikan bantuan nafas secara selang seling
dengan nafas pasien itu sendiri. Pada mode IMV pernafasan mandatory
diberikan pada frekwensi yang di set tanpa menghiraukan apakah pasien
pada saat inspirasi atau ekspirasi sehingga bisa terjadi fighting dengan
segala akibatnya. Oleh karena itu pada ventilator generasi terakhir mode
IMVnya disinkronisasi (SIMV). Sehingga pernafasan mandatory diberikan
sinkron dengan picuan pasien. Mode IMV/SIMV diberikan pada pasien
yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum normal sehingga masih
memerlukan bantuan.
3. Mode ASB / PS: (Assisted Spontaneus Breathing / Pressure Suport
Mode ini diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan atau pasien
yang masih bisa bernafas tetapi tidal volumnenya tidak cukup karena
nafasnya dangkal. Pada mode ini pasien harus mempunyai kendali untuk
bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu trigger maka udara
pernafasan tidak diberikan.
4. CPAP: Continous Positive Air Pressure.
Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada
pasien yang sudah bisa bernafas dengan adekuat. Tujuan pemberian mode
ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot pernafasan
sebelum pasien dilepas dari ventilator.
2.5.7 Komplikasi Ventilator
Ventilator adalah alat untuk membantu pernafasan pasien, tapi bila
perawatannya tidak tepat bisa, menimbulkan komplikasi seperti:
1. Pada paru
a. Barotrauma: tension pneumothorax, empisema sub cutis, emboli udara
vaskuler.
b. Atelektasis/kolaps alveoli diffuse
c. Infeksi paru
d. Keracunan oksigen
e. Jalan nafas buatan: king-king (tertekuk), terekstubasi, tersumbat.

32
 f. Aspirasi cairan lambung
g. Tidak berfungsinya penggunaan ventilator
h. Kerusakan jalan nafas bagian atas
2. Pada sistem kardiovaskuler
Hipotensi, menurunya cardiac output dikarenakan menurunnya aliran balik
vena akibat meningkatnya tekanan intra thorax pada pemberian ventilasi
mekanik dengan tekanan tinggi.
3. Pada sistem saraf pusat
a. Vasokonstriksi cerebral. Terjadi karena penurunan tekanan CO2 arteri
(PaCO2) dibawah normal akibat dari hiperventilasi.
b. Oedema cerebral. Terjadi karena peningkatan tekanan CO2 arteri
diatas normal akibat dari hipoventilasi.
c. Peningkatan tekanan intra kranial
d. Gangguan kesadaran
e. Gangguan tidur.
4. Pada sistem gastrointestinal
a. Distensi lambung, illeus
b. Perdarahan lambung.
5. Gangguan psikologi
2.5.8 Prosedur Pemberian Ventilator
Sebelum memasang ventilator pada pasien. Lakukan tes paru pada
ventilator untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangkan
pengesetan awal adalah sebagai berikut:
1. Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100%
2. Volume Tidal: 4-5 ml/kg BB
3. Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit
4. Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik
5. PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir
ekspirasi: 0-5 Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru
dan untuk mencegah atelektasis. Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh
tujuan terapi dan perubahan pengesetan ditentukan oleh respon pasien
yang ditujunkan oleh hasil analisa gas darah (Blood Gas).

33
2.5.9 Penyapihan Ventilator
Pasien yang mendapat bantuan ventilasi mekanik dapat dilakukan
penyapihan bila memenuhi kriteria sebagai berikut:
1. Kapasitas vital 10-15 ml/kg BB
2. Volume tidal 4-5 ml/kg BB
3. Kekuatan inspirasi 20 cm H2O atau lebih besar
4. Frekwensi pernafasan kurang dari 20 kali/menit.

2.6 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien Trepanasi

A. Pengkajian
Primary Survey
1. Airway
a. Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing (padat, cair) setelah
dilakukan pembedahan akibat pemberian anestesi.
b. Patency jalan nafas, dengan meletakan tangan di atas mulut atau
hidung.
c. Auscultasi paru, keadekuatan expansi paru, kesimetrisan.
2. Breathing
a. Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama
jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,
frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia
breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana
karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada
jalan napas.
b. Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X /
menit à depresi narcotic, respirasi cepat, dangkal à gangguan
cardiovasculair atau rata-rata metabolisme yang meningkat.
c. Inspeksi: Pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan
diafragma, retraksi sternal à efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.
3. Circulating:
a. Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah
bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan

34
 transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan
mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).
b. Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit,
balutan.
4. Disability : berfokus pada status neurologi
a. Kaji tingkat kesadaran pasien, tanda-tanda respon mata, respon
motorik dan tanda-tanda vital.
b. Inspeksi respon terhadap rangsang, masalah bicara, kesulitan menelan,
kelemahan atau paralisis ekstremitas, perubahan visual dan gelisah.
5. Exposure
Kaji balutan bedah pasien terhadap adanya perdarahan.
Secondary Survey : Pemeriksaan fisik
1. Abdomen.
Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati teraba 2 jari bawah iga,dan limpa
tidak membesar, perkusi bunyi redup, bising usus 14 X/menit.
Distensi abdominal dan peristaltic usus adalah pengkajian yang harus
dilakukan pada gastrointestinal.
2. Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot ekstremitas atas 4-4
dan ekstremitas bawah 4-4., akral dingin dan pucat.
3. Integumen.
Kulit keriput, pucat. Turgor sedang
4. Pemeriksaan neurologis
Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi
gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :
a. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan
memori).
b. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.

35
 c. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
d. Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
e. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus
menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
f. Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh
kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
Tersiery Survey
1. Kardiovaskuler
Klien nampak lemah, kulit dan kunjungtiva pucat dan akral hangat.
Tekanan darah 120/70 mmhg, nadi 120x/menit, kapiler refill 2 detik.
Pemeriksaan laboratorium: HB = 9,9 gr%, HCT= 32 dan PLT = 235.
2. Brain
Klien dalam keadaan sadar, GCS: 4-5-6 (total = 15), klien nampak lemah,
refleks dalam batas normal.
3. Blader
Klien terpasang doewer chateter urine meliputi jumlah dan warna
B. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/
hematoma; edema cerebral
2. Nyeri berhubungan dengan luka insisi.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan higiene luka yang buruk.
5. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan pendarahan.
6. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan post operasi.
7. Pola nafas inefektif berhubungan dengan efek anastesi.
8. Bersihan jalan napas inefektif berhubungan dengan penumpukan secret.
9. Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan efek anastesi.
10. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual
muntah.
C. Intervensi Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/
hematoma; edema cerebral.

36
 Tujuan: Mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi, dan fungsi
motorik/sensorik.
Kriteria hasil:
a. Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
b. Tingkat kesadaran membaik
Intervensi
Pantau /catat status neurologis secara
teratur dan bandingkan dengan nilai
standar GCS.
Evaluasi keadaan pupil, ukuran,
kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi
terhadap cahaya.
Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi,
frekuensi nafas, suhu.
Pantau intake dan output, turgor kulit
dan membran mukosa.
Rasional
Mengkaji tingkat kesadaran dan
potensial peningkatan TIK dan
bermanfaat dalam menentukan
lokasi, perluasan dan
perkembangan kerusakan SSP.
Reaksi pupil diatur oleh saraf
cranial okulomotor (III) berguna
untuk menentukan apakah batang
otak masih baik. Ukuran/ kesamaan
ditentukan oleh keseimbangan
antara persarafan simpatis dan
parasimpatis. Respon terhadap
cahaya mencerminkan fungsi yang
terkombinasi dari saraf kranial
optikus (II) dan okulomotor (III).
Peningkatan TD sistemik yang
diikuti oleh penurunan TD diastolik
(nadi yang membesar) merupakan
tanda terjadinya peningkatan TIK,
jika diikuti oleh penurunan
kesadaran. Hipovolemia/hipertensi
dapat mengakibatkan
kerusakan/iskhemia cerebral.
Demam dapat mencerminkan
kerusakan pada hipotalamus.
Peningkatan kebutuhan
metabolisme dan konsumsi oksigen
terjadi (terutama saat demam dan
menggigil) yang selanjutnya
menyebabkan peningkatan TIK.
Bermanfaat sebagai indikator dari
cairan total tubuh yang terintegrasi
dengan perfusi jaringan.
Iskemia/trauma serebral dapat
mengakibatkan diabetes insipidus.
Gangguan ini dapat mengarahkan
pada masalah hipotermia atau
pelebaran pembuluh darah yang
akhirnya akan berpengaruh negatif
terhadap tekanan serebral.
37
Turunkan stimulasi eksternal dan
berikan kenyamanan, seperti lingkungan menurunkan reaksi fisiologis tubuh
yang tenang.
Bantu pasien untuk menghindari
/membatasi batuk, muntah, mengejan.
Tinggikan kepala pasien 15-45 derajat.
Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. Pembatasan cairan diperlukan
Berikan oksigen tambahan sesuai
indikasi.
Berikan obat:
 Toradol 3 x 30 mg iv
 Phenitoin 3 x 1 amp iv
 Cedantron 3 x 4 mg iv
 Manitol 6 x 100 cc/drip
Memberikan efek ketenangan,
dan meningkatkan istirahat untuk
mempertahankan atau menurunkan
TIK.
Aktivitas ini akan meningkatkan
tekanan intrathorak dan
intraabdomen yang dapat
meningkatkan TIK.
Meningkatkan aliran balik vena
dari kepala sehingga akan
mengurangi kongesti dan oedema
atau resiko terjadinya peningkatan
TIK.
untuk menurunkan edema serebral,
meminimalkan fluktuasi aliran
vaskuler TD dan TIK.
Menurunkan hipoksemia, yang
mana dapat meningkatkan
vasodilatasi dan volume darah
serebral yang meningkatkan TIK.
Manitol digunakan untuk
menurunkan air dari sel otak,
menurunkan edema otak dan TIK.
Analgesik untuk menghilangkan
nyeri . Sedatif digunakan untuk
mengendalikan kegelisahan, agitasi.

2. Nyeri berhubungan dengan luka insisi.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan rasa nyeri dapat teratasi
atau tertangani dengan baik.
Kriteria hasil:
a. Melaporkan rasa nyeri hilang atau terkontrol.
b. Mengungkapkan metode pemberian menghilang rasa nyeri.
c. Mendemonstrasikan penggunaan teknik relaksasi dan aktivitas hiburan
sebagi penghilang rasa nyeri.
Intervensi Rasional
Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, Berguna dalam pengawasan
skala (0-10). Selidiki dan laporkan keefektifan obat, kemajuan
perubahan nyeri dengan tepat. penyembuhan. perubahan pada
karakteristik nyeri menunjukkan
terjadinya abses.

38
 Pertahankan posisi istirahat semi
fowler.
Dorong ambulasi dini
Berikan kantong es pada abdomen
Berikan analesik sesuai indikasi.
Mengurangi tegangan abdomen yang
bertambah dengan posisi telentang.
Meningkatkan normalisasi fungsi
organ, contoh merangsang peristaltic
dan kelancaran flatus, dan
menurunkan ketidaknyamanan
abdomen.
Menghilangkan dan mengurangi nyeri
melelui penghilangan ujung saraf.
catatan:jangan lakukan kompres panas
karena dapat menyebabkan kongesti
jaringan
Menghilangkan nyeri mempermudah
kerja sama dengan intervensi terapi
lain.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi.

Tujuan:
Setelah diberikan tindakan pasien tidak mengalami gangguan integritas
kulit.
Kriteria hasil:
a. Menunjukkan penyembuhan luka tepat waktu. pasien menukjukkan
b.Pasien menunjukkan perilaku untuk meningkatkan penyembuhan dan
mencegah komplikasi.
Intervensi Rasional
Kaji dan catat ukuran, warna, Mengidentifikasi terjadinya
keadaan luka, dan kondisi sekitar komplikasi
luka.
lakukan kompres basah dan sejuk merupakan tindakan protektif yang
atau terapi rendaman. dapat mengurangi nyeri.
lakukan perawatan luka dan Memungkinkan pasien lebih bebas
hygiene sesudah mandi, lalu bergerak dan meningkatkan
keringkan kulit dengan hati hati. kenyamanan pasien

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan higiene luka yang buruk

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien diharapkan tidak mengalami
infeksi.
Kriteria hasil:
a. Tidak menunjukkan adanya tanda infeksi.

39
 b.Tidak terjadi infeksi.
Intervensi
awasi tanda-tanda vital, perhatikan
demam, menggigil, berkeringat dan
perubahan mental dan peningkatan
nyeri abdomen.
Lihat lika insisi dan balutan. catat
karakteristik, drainase luka.
Lakukan cuci tangan yang baik dan
lakukan perawatan luka aseptik.
Berikan antibiotik sesuai indikasi.
Rasional
Deteksi dini adanya infeksi.
Memberikan deteksi dini terjadinya
proses infeksi.
Menurunkan penyebaran bakteri
diberikan secara profilaktif untuk
menurunkan jumlah organisme, dan
untuk menurunkan penyebaran dan
pertumbuhannya

5. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan pendarahan.

Tujuan:
Setelah dilakukan perawatan tidak terjadi gangguan perfusi jaringan.
Kriteria hasil:
a. Tanda-tanda vital stabil.
b. Kulit klien hangat dan kering
c. Nadi perifer ada dan kuat.
d. Masukan atau haluaran seimbang
Intervensi Rasional
Observasi ekstermitas terhadap Tirah baring lama dapat
pembengkakan, dan eritema. mencetuskan statis venadan
meningkatkan resiko pembentukan
trombosis.
Evaluasi status mental. perhatikan Indikasi yang menunjukkan
terjadinya hemaparalis, afasia, embolisasi sistemik pada otak.
kejang, muntah dan peningkatan TD

6. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan post operasi

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menunjukkan keseimbangan
cairan yang adekuat.
Kriteria Hasil:
a. Tanda-tanda vital stabil.
b. Mukosa lembab

40
c. Turgor kulit/ pengisian kapiler baik.
d. Haluaran urine baik
Intervensi
Observasi intake dan out put
cairan.
Awasi TTV, kaji membrane
mukosa, turgor kulit, membrane
mukosa, nadi perifer dan pengisian
kapile
Observasi hasil pemeriksaan
laboratorium
Berikan cairan IV atau produk
darah sesuai indikasi
Rasional
memberikan informasi tentang
penggantian kebutuhan dan fungsi
organ
indicator keadekuatan volume
sirkulasi/ perfusi
Memberikan informasi tentang
volume sirkulasi, keseimbangan
cairan dan elektrolit
Mempertahankan volume sirkulasi
41
 2.7 WOC Trepanasi
Pembedahan
Trepanasi/Craniotomy

Prosedur operasi invasif Perdarahan Otak Prosedur Anestesi

Penekanan pada susunan

Luka insisi Trauma jaringan Kerusakan Penurunan aliran
saraf pusat (SSP)
neuromuskular darah ke otak
Mengaktivasi Penurunan
Penurunan suplay Penekanan pusat Penekanan pada
reseptor nyeri kelembaban luka Paralisis Penurunan tonus
O2 ke otak pernapasan sistem
otot sensori
Mengaktivasi Infeksi bakteri kardiovaskuler
Kelemahan
reseptor nyeri Perubahan persepsi Gangguan Hipoksia Penurunan kerja
pergerakan Penurunan
Resiko infeksi sendi sensori metabolisme jaringan organ
Melalui sistem pernapasan cardiac output
saraf ascenden Kontraktur Peningkatan Penurunan RR
Penurunan Suplai darah
asam laktat
Merangsang ekspansi paru berkurang
thalamus dan Gangguan
Edema otak
korteks serebri mobilitas fisik Penurunan aliran
Ketidakadekuatan
darah
Muncul sensasi Gangguan suplai O2
nyeri perfusi
Gangguan
jaringan otak
Pola napas tidak perfusi jaringan
Nyeri efektif

42
 BAB 3
TINJAUAN KASUS
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Kelompok 3B Nama Pasien : Tn. A
Tgl Pengkajian : 2 April 2019 Umur Pasien : 55 Tahun
Jam : 14.00 WIB Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl MRS : 31 Maret 2019 No Rekam Medik : 557XXXX
Ruangan : ICU Diagnosa Medis : ICH + IVH + Post op EVD
koker dekstra + trepanasi
evakuasi ICH sinistra +
Decompresi tulang + Gagal
napas
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 31 Maret 2019 pasien tertidur
dan pukul 17.00 WIB dibangunkan tidak bangun-bangun dan muntah
mendadak
Riwayat Pada tanggal 31 Maret 2019 pukul 19.30 WIB pasien datang ke IGD
kejadian/penyakit rumah sakit PHC menggunakan kendaraan pribadi. Saat dirumah pukul
sekarang 17.00 WIB pasien tidak sadarkan diri sebelumnya pasien mengeluh nyeri
kepala dan muntah-muntah tanpa disertai mual. Dari rumah menuju IGD
pasien dalam keadaan tidak sadar lalu dimasukkan ke P1. Selama di IGD
didapatkan pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu: TD 194/193 mmHg,
Suhu 36,8oC, Nadi 100x/menit, RR 26x/menit SPO2 99% dengan oksigen
jackson rees oksigen 12 lpm, GCS E1V1M4, perfusi HKM . saat di IGD
pasien mendapatkan perdipin 0,5 gamma dan infus mannitol maintenance
100cc, pasien di CT scan saat di IGD dengan hasil CVA bleeding di
hemicerebri kiri sebanyak 16,4 cc. Sebagian darah masuk ke sistem
ventrikel otak. Ada midline shift ke kanan sebesar 5,4 mm dan ventrikel
otak yang menyempit. Pada pukul 22.00 WIB pasien dilakukan operasi
CITO trepanasi otak dan selesai pukul 03.00 WIB langsung dimasukkan
ke ruang ICU
Riwayat penyakit Keluarga pasien mengatakan bahwa Tn. A memiliki hipertensi, dan tidak
dahulu ada riwayat DM
Riwayat Allergi Keluarga mengatakan bahwa Tn. A tidak memiliki riwayat alergi terhadap
obat dan makanan
Keadaan umum : Baik Sedang Lemah BB : 70 Kg TB : 167 cm IMT: 25,1cm
Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E : 1 V: X M: 2 Total : .3
Nadi : 90 x/menit Lokasi : arteri radialis RR Ftotal :24 x/menit Tensi:
162/90mmHg Suhu: 36,4 C Lokasi : axila SPO2 : 99% dengan ETT ventilator
Skala Nyeri (PQRST) : tidak terkaji

43
AIRWAY & 1. Inspeksi
BREATHING a. Bentuk dada : Normo Chest
b. Sesak napas : tidak ada
c. Respiration Rate Total : 24 x/menit
d. Alat Bantu napas : ETT Ukuran 8 batas 22 Tersambung dengan
ventilator
Mode : ASV
FIO2 : 35%
SPO2 : 99%
MinVol : 30%
RR Ftotal: 14-24x/mnt
VT : 473
PEEP : 6
Pasvlimit : 30%
Trigger : 2
e. Pergerakan : simetris
f. Batuk : (-), Sekret : (+)warna putih, kental, banyak
2. Palpasi
Tidak terdapat krepitasi
3. Perkusi
Bunyi lapang paru : Sonor
4. Auskultasi
a. Suara napas :Ronchi kasar

MK: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

SIRKULASI 1. Inspeksi
a. Ictus Cordis : Normal
b. Nyeri Dada : Tidak ada
c. Perdarahan : Tidak Ada
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tidak Ada
2. Palpasi
a. CRT : 3 detik
b. Oedema : Tidak ada
c. Akral : Hangat, Kering, Merah
3. Perkusi
Perkusi jantung : Pekak
4. Auskultasi
Bunyi Jantung : S1-S2 Tunggal
5. MAP :
TD NIBP: 162/90 mmHg N : 90x/mnt
MAP: (90 x 2)+162= 110 mmHg (Tinggi)
3
Terpasang perdipin pump dosis 0,5 gamma dengan kecepatan 10.5
cc/jam
6. CVP : 7 cmH2O
7. ICP : 15

MK : Penurunan curah jantung

NEUROLOGI 1. Inspeksi
a. GCS Eye : 1 Verbal : X Motorik : 2 Total : 3
b. Kesadaran : Koma
c. Kepala : terpasang EVD post op trepanasi+dekompresi tulang
d. Nyeri kepala : Tidak terkaji
44
 e. Parese : Tidak terkaji
f. Kelemahan : Tidak terkaji
2. Wajah dan Pengelihatan
a. Mata : Simetris
b. Pupil : Anisokor 6 mm / 4 mm
c. Konjungtiva : Tidak anemis
d. Lapang Pandang : Tidak terkaji
e. Kelainan : Tidak ada
f. Reflex Cahaya : + / +
g. sclera : Tidak ikterus
3. Pendengaran
a. Telinga : Dapat mendengar dalam kesadaran koma
b. Kebersihan : Cukup Bersih
c. Gangguan : Tidak ada
d. Kelainan : Tidak ada
e. Alat bantu : Tidak ada
4. Penciuman
a. Bentuk Hidung : Simetris
b. Septum : Simetris
c. Gangguan/kelainan : Tidak terkaji
d. Polip : Tidak ada
5. Lidah
a. Kebersihan : Kotor
b. Berbicara : Tidak dapat berbicara, pasien terpasang ETT
6. Reflek
a. Fisiologis : Patella, Bicep, Trisep, Archilles : Tidak Terkaji
b. Patologis : Babinsky, Brudinzky, Kernig : Tidak terkaji
Nervus I (Saraf Olfaktorius) : Pasien tidak dapat dikaji
Nervus II (Saraf Optikus) : Pasien tidak dapatdikaji
Nervus III (Saraf Okulomotorius) : Pergerakan bola mata tidak dapat
dikaji, respon pupil terhadap cahaya +/+ 6 mm/ 4 mm
Nervus IV (Saraf Troklearis) : Pasien tidak dapat dikaji
Nervus V (Saraf Trigeminus) : Pasien tidak dapat dikaji
Nervus VI (Saraf Abdusens) : Pasien tidak dapat diaji
Nervus VII (Saraf Fasialis) : Pasien tidak dapat dikaji
Nervus VIII (Saraf Vestibulokoklearis) : Pasien tidak dapat dikaji
Nervus IX (Saraf Glosofaringeus) : Pasien tidak dapat dikaji
Nervus X (Saraf Vagus) : Pasien tidak dapat dikaji
Nervus XI (Saraf Aksesorius) : Pasien tidak dapat diaji
Nervus XII (Saraf Hipoglosus) : Pasien tidak dapat dikaji
MK : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
URINARY Pasien terpasang kateter urine no 16, pengisian balon 15 cc. Urine yang
dikeluarkan: 5800cc/24 jam, rata-rata urine yang keluar 700 cc/3jam, warna
kuning pekat.

Intake: Output
amiperan : 500 cc / 24 jam Urine: 5800 / 24 jam
Infus PZ 500 cc / 24 jam Drain : 150cc/24jam
Triofusin 500cc/24 jam Total output: 5950 ml / 24 jam
Combiplex 1000 cc/24 jam
D5 ½ Ns 500 cc/24jam
D5 sonde 150 cc/24jam
Ensure 300ml/24 jam
Total intake : 3450 ml / 24 jam

45
 Hasil Balance : intake-output = 3750 – 5950 = -2500 cc/ 24 jam

MK: Risiko tinggi ketidakseimbangan cairan

GASTROINTESTINAL Inspeksi:
Tidak ada reflek menelan
Pasien terpasang NGT No 16 batas 55
Mulut kotor, mukosa kering.
Pasien belum BAB selama di ruang ICU
Bentuk abdomen roundet, simetris.
Tidak ada kelainan abdomen.
Tidak ada pembesaran hepar
Tidak ada pembesaran lien
Tidak ada mual dan muntah.
Diit susu Ensure 6 x 100 ml pada tanggal 3 April diit nai menjadi 6 x 200ml
Retensi tidak ada
Auskultasi:
Bising Usus 10 x/menit
Perkusi:
Timpani
Palpasi:
Tidak ada massa
BONE & INTEGUMEN Tidak terdapat deformitas
Bagian tubuh simetris
Tidak ada sianosis
Turgor kulit menurun > 2 detik
Kulit kering
Tidak ada edema
Kekuatan Otot
1111 1111
1111 1111

MK: Hambatan Mobilitas Fisik, Risiko Jatuh

46
 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
31 Maret 2019 Hb 12,9 g/dl (13,2-17,3g/dl)
Lekosit 19,24 10^3/uL (4,0-11,0 10^3/uL)
Eritrosit 5,01 10^6/uL (4,50-6,5010^6/uL)
Hematokrit 40,0% (40,0-52,0%)
Trombosit 279 10^3/uL (150-45010^3/uL)
MCV 80,6 fL (79,0-97,0 fL)
MCH 25,7 pg (27,0-31,0 pg)
MCHC 31,9 g/dl (32,0-36,0 g/dl)
PPT 13,9 detik (<15 detik)
KPTT 26,5 detik (<34)
1 April 2019 Analisa gas darah
Temp 36oC
FIO2 100%
PH 7,196 (7,350-7,450)
PCO2 37,9 mmHg (35-45 mmHg)
PO2 468,0 mmHg (85-100 mmHg)
HCO3 14,9 mmol/L (22-25 mmHg)
Ecf -13,0 mmol/L (-2)-(+2)
SO2 100,0% (95-100%)
1 April 2019 Hb 12,8 g/dl (13,2-17,3g/dl)
Lekosit 26,04 10^3/uL (4,0-11,0 10^3/uL)
Eritrosit 4,80 10^6/uL (4,50-6,5010^6/uL)
Hematokrit 39,8% (40,0-52,0%)
Trombosit 234 10^3/uL (150-45010^3/uL)
MCV 82,9 fL (79,0-97,0 fL)
MCH 26,7 pg (27,0-31,0 pg)
MCHC 32,2 g/dl (32,0-36,0 g/dl)
BUN 12, 83 g/dl (6,00-20,00 g/dl)
Creatinin 1,53 mg/dl (0,67-11,17 mg/dl)
Na 142,3 mmol/L (136,0-144,0 mmol/L)
Kalium 3,35 mmol/L (3,60-5,50 mmol/L)
Klorida 103, 4 mmol/L (94,0-111,0 mmol/L)

47
1 April 2019 Foto Thorax AP Cor dan pulmo tak tampak kelainan
2 April 2019 CT-Scan CVA Bledding di hemicerebri kiri
sebanyak 16,4 cc. Sebagian darah
masuk ke sistem ventrikel. Ada
midline shift ke kanan sebesar 5,4 mm
dan ventrikel yang menyempit.

48
 LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien : Tn. A
Ruangan : ICU
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
1/4/2019 Amlodipin tab 10 mg 1-0-0 1. Hipertensi
2. PJK
3. Angina
Neuroaid tab 3 x 1 tab 1. Obat pemulihan pasca stroke
Sucralfate suspensi 4 x 1cth 1. Tukak lambung
2. Gastritis kronis
3. Pendarahan sistem
pencernaan
Inj cetazum 2 x 1gr 1. Septikemia
2. Bakteremia
3. Peritonitis
4. Meningitis
5. Infeksi pada pasien dengan
penurunan imun
Inj panloc 2 x 1mg 1. Usus ulkus kecil
2. Bisul perut
3. Cedera mukosa esofagus
4. Gastrin tumor yang
mensekresi
Inj kutoin 3 x 100 mg 1. Mengatasi kejang
Inj santagesik 3 x 1gr 1. Analgetik
2. Antispasmodik
3. Anti piretik
Inj brainact 2 x 500mg 1. Gangguan kesadaran akibat
cedera kepala, bedah otak,
dan infark serebral stadium
akut
Inj granon 2 x 3gram 1. Mual muntah pasca operasi
Inj primperan 3 x 1amp 1. Mual muntah pasca operasi
Inf manitol 6 x 100ml 1. Diuretik untuk mengurangi

49
 tekanan intrakranial
Perdipin drip pump 1,4 gamma 1. Angina
2. hipertensi
Icunes drip pump 0,3 gamma 1. Perawatan intensif unit
sedasi
3/4/2019 Inf sanmol 3 x 1 gram 1. Penurunan demam

50
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Tn. A Hari/Tanggal : Selasa, 2 April 2019
Tanda-Tanda Vital Parameter Ventilator
Jam RR Min Pasv
Tensi HR SUHU MAP CVP EKG GCS Mode FIO2 SPO2 VT PEEP Trigger
ftotal Vol limit
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00 162/90 24 90 110 7 SR 1X2 ASV 35% 99 30% 473 6 30 2
15.00 147/80 23 90 98 11 SR 1X2 ASV 35% 99 30% 537 6 30 2
16.00 120/70 23 83 91 14 SR 1X2 ASV 35% 99 30% 526 6 30 2
17.00 150/87 26 89 36,4 110 11 SR 1X2 ASV 35% 99 30% 461 6 30 2
18.00 160/90 21 89 112 11 SR 1X2 ASV 35% 99 30% 435 6 30 2
19.00 190/97 28 110 131 11 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 464 6 30 2
20.00 165/89 20 121 114 11 ST 1X2 ASV 35% 97 30% 419 6 30 2
21.00 160/83 20 121 37,8 113 11 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 483 6 30 2
22.00 147/80 28 123 106 13 ST 1X2 ASV 35% 99 30% 511 6 30 2
23.00 147/89 28 107 109 10 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 413 6 30 2
24.00 173/89 27 107 112 13 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 443 6 30 2
01.00 197/90 28 103 126 13 ST 1X2 ASV 35% 96 30% 454 6 30 2
02.00 129/60 27 110 87 18 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 430 6 30 2
03.00 150/79 27 117 106 10 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 615 6 30 2
04.00 178/100 27 113 127 7 ST 1X2 ASV 35% 96 30% 484 6 30 2
05.00 161/95 28 121 91 8 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 431 6 30 2

51
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Tn. A Hari/Tanggal : Rabu, 3 April 2019
Tanda-Tanda Vital Parameter Ventilator
Jam RR Min Pasv
Tensi HR SUHU MAP CVP EKG GCS Mode FIO2 SPO2 VT PEEP Trigger
Ftotal Vol limit
06.00 125/73 25 120 38,5 89 8 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 428 6 30 2
07.00 135/70 21 103 96 7 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 473 6 30 2
08.00 145/75 20 140 95 7 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 482 6 30 2
09.00 147/75 20 142 39,5 100 11 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 502 6 30 2
10.00 160/80 28 140 104 9 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 559 6 30 2
11.00 155/78 29 135 93 10 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 488 6 30 2
12.00 150/75 29 135 39 92 9 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 534 6 30 2
13.00 135/80 26 135 38,8 89 9 ST 1X2 ASV 35% 97 30% 532 6 30 2
14.00 130/65 19 130 91 10 ST 1X2 ASV 35% 97 30% 590 6 30 2
15.00 140/70 19 120 37 97 8 ST 1X2 ASV 35% 97 30% 408 6 30 2
16.00 128/74 27 125 92 10 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 453 6 30 2
17.00 142/83 26 125 107 11 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 447 6 30 2
18.00 135/80 25 122 98 10 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 547 6 30 2
19.00 130/81 25 114 38,3 100 16 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 531 6 30 2
20.00 132/78 25 105 98 15 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 502 6 30 2
21.00 132/78 25 108 98 15 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 461 6 30 2
22.00 140/90 25 115 39,5 100 13 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 515 6 30 2
23.00 137/77 24 113 100 13 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 476 6 30 2
24.00 126/73 23 114 88 12 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 436 6 30 2
01.00 120/80 25 115 38,8 88 14 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 530 6 30 2
02.00 125/70 25 115 89 14 ST 1X2 ASV 35% 97 30% 508 6 30 2
03.00 129/70 16 116 89 15 ST 1X2 ASV 35% 97 30% 459 6 30 2
04.00 152/80 16 117 98 15 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 540 6 30 2
05.00 150/80 18 115 39,3 98 12 ST 1X2 ASV 35% 98 30% 486 6 30 2

52
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Tn. A Hari/Tanggal : Kamis, 4 April 2019
Tanda-Tanda Vital Parameter Ventilator
Jam Min Pasv
Tensi RR ftotal HR SUHU MAP CVP EKG GCS Mode FIO2 SPO2 VT PEEP Trigger
Vol limit
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00 55/32 10 90 45 11 ST 1X1 ASV 100% 100 70% 382 6 30 2
15.00 60/35 10 92 45 9 SR 1X1 ASV 100% 100 70% 499 6 30 2
16.00 48/32 9 78 40,9 46 10 SR 1X1 ASV 100% 100 70% 521 6 30 2
17.00 52/36 9 82 45 10 SR 1X1 ASV 100% 100 70% 525 6 30 2
18.00 50/30 9 80 44 10 SR 1X1 ASV 100% 100 70% 522 6 30 2
19.00 42/21 9 68 29 13 SR 1X1 ASV 100% ttd 70% 482 6 30 2
20.00 45/29 9 66 38,9 36 14 SR 1X1 ASV 100% ttd 70% ttd 6 30 2
21.00 PASIEN MENINGGAL PUKUL 20.25 DENGAN DNR
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00

53
 PEMANTAUAN PEMBERIAN CAIRAN
Nama Pasien: Tn.A Hari/Tanggal : Selasa, 2 April 2019
Jam Intake Output
Enteral Parenteral Total Total Balance
Oral NGT NacL Amiperan D5 ½ Ns Obat intake Urine Feses Gastrik Drain IWL output cairan
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00 50
15.00 100 500
16.00
17.00 100 100
1250 1950 -700
18.00 400 350
19.00
20.00 100
21.00 400 1100
22.00 100
23.00 100
24.00 850
01.00 500
1200 2450 -1250
02.00
03.00 200 800
04.00
05.00 300 800
2450 4400 -1950
54
 PEMANTAUAN PEMBERIAN CAIRAN
Nama Pasien: Tn.A Hari/Tanggal : Rabu, 3 April 2019
Jam Intake Output
Enteral Parenteral Total Total Balance
Oral NGT NacL intake Urine Feses Gastrik Drain IWL output cairan
Amiperan D5 ½ Ns Combiflex
Triofusin
06.00 400
07.00
08.00 200 130
09.00 200 1100
1800 2530 -730
10.00 500
11.00 200 500
12.00 200 900
13.00
14.00 200 100
15.00 100 800
16.00
17.00 200
1400 2100 -700
18.00 200 500
19.00
20.00 200 200
21.00 200 800
22.00
23.00 200 200
24.00 200 600
01.00
900 1200 -300
02.00
03.00 200 600
04.00
05.00 100
4100 5830 -1730
55
 PEMANTAUAN PEMBERIAN CAIRAN
Nama Pasien: Tn.A Hari/Tanggal : Kamis, 4 April 2019
Jam Intake Output
Enteral Parenteral Total Total Balance
Oral NGT Amiperan Combiflex D5 Obat intake Urine Feses Gastrik Drain IWL output cairan
06.00
07.00
08.00 200 150
09.00 125 300
450 475 -25
10.00
11.00
12.00 125 25
13.00
14.00
15.00 125 0
16.00
17.00
250 0 250
18.00 125 0
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
700 475 -225

56
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : - Produksi sputum Ketidakefektifan
Do : berlebih bersihan jalan nafas
- RR Ftotal 24 x/menit
- Suara nafas : Ronchi kasar
- Sekret (+) warna putih kental banyak.
- Alat Bantu napas : ETT No 8 batas 22
dengan ventilator
Mode : ASV
FIO2 : 25%
SPO2 : 99%
MinVol : 70%
VT : 473
PEEP : 6
Pasvlimit : 30%
Tringger : 2
2. Ds : - Gangguan Gangguan
Do : metabolisme Pertukaran Gas
- RR Ftotal 24 x/menit
- Nadi 90 x/menit
- Suara nafas : Ronchi kasar
- PH 7,196 (7,350-7,450)
- PCO2 37,9 mmHg (35-45 mmHg)
- PO2 468,0 mmHg (85-100 mmHg)
3. Ds : - Edema Cerebral Penurunan
Do : Kapasitas Adaptif
- GCS E1VXM2 Total 3, ICP : 15 Intrakranial
- Kesadaran : Koma
- Kepala : terpasang EVD post op
trepanasi+dekompresi tulang
- Pupil : Anisokor 6 mm / 4 mm
- MAP: (90 x 2)+162= 110 mmHg
3
57
No Data Etiologi Masalah
4. Ds : - Perubahan irama Penurunan Curah
Do : jantung Jantung
- Nadi 90 x/menit
- Tekanan darah 162/90 mmHg
- MAP: (90 x 2)+162= 110 mmHg
3
- CVP : 7 cmH2O
- ICP : 15, CRT 3 detik
5. Ds : - Kegagalan Resiko
Do : mekanisme regulasi ketidakseimbangan
Intake: Output cairan
amiperan : 500 cc / Urine: 5800 / 24 jam
24 jam Drain : 150cc/24jam
Infus PZ 500 cc / 24 Total output: 5950
jam ml / 24 jam
Triofusin 500cc/24
jam
Combiplex 1000
cc/24 jam
D5 ½ Ns 500
cc/24jam
D5 sonde 150
cc/24jam
Ensure 300ml/24
jam
Total intake : 3450
ml / 24 jam
Hasil Balance : intake-output = 3750 – 5950
= -2500 cc/ 24 jam
6. Faktor resiko Risiko sindrom
- Hambatan mobilitas fisik disuse
- Resiko Cidera
- Resiko jatuh

58
 No Data Etiologi Masalah
7. Faktor Resiko Resiko Infeksi
- Efek prosedur invasif : Post OP
trepanasi
- Leukosit 26,04 10^3/uL (4,0-11,0
10^3/uL)
- Kondisi Klinis Terkait : Prosedur
Invasif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Produksi sputum berlebih

2. Gangguan Pertukaran Gas b.d Gangguan metabolisme
3. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d Edema Cerebral
4. Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan irama jantung
5. Resiko ketidakseimbangan cairan b.d Kegagalan mekanisme regulasi
6. Risiko Infeksi
7. Risiko sindrom disuse

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL PARAF

NO
KEPERAWATAN Ditemukan Teratasi (Nama)
Ketidakefektifan bersihan jalan Teratasi sebagian, Kelompok
1. nafas b.d produksi sputum 2 April 2019 px meninggal 3B
berlebih 4 April 2019
Teratasi sebagian, Kelompok
Gangguan pertukaran gas b.d
2. 2 April 2019 px meninggal 3B
gangguan metabolisme
4 April 2019
Teratasi sebagian, Kelompok
Penurunan Kapasitas Adaptif
3. 2 April 2019 px meninggal 3B
Intrakranial b.d Edema Cerebral
4 April 2019

59
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
(Observasi , Mandiri, Edukasi,
Kolaborasi)
1 Ketidakefektifan setelah diberikan 1. suara nafas 1. Auskultasi suara nafas, catat area yang Suara nafas tambahan
bersihan jalan nafas asuhan vesikuler ventilasinya menurun atau tidak ada memungkinkan terjadinyan
b.d produksi sputum keperawatan 2. Ronchi (-) dan adanya suara nafas tambahan hambatan pada jalan nafas
berlebih selama kurang dari 3. tidak ada suara 2. Tentukan perlunya suction mulut dan Membersihkan jalan nafas dari
1x1 jam nafas tambahan trakea sekret yang berlebih
diharapkan 3. Hiperoksigenasi dengan 02 100 % Mencegah terjadinya hipoksia akibat
bersihan jalan selama minimal 30 detik, pemberian suction
nafas kembali menggunakan ventilator atau
efektif resusitatori sebelum dan setelah
tindakan
4. Gunakan close sistem suction sesuai Close System Suction merupakan
indikasi tindakan perawatan dengan tehnik
steril yang pasti.
5. Gunakan alat steril setiap tindakan Mencegah terjadinya resiko infeksi
suction pada jalan nafas
6. Monitor dan catat warna jumlah dan Menentukan intervensi perawatan
konsistensi sekret selanjutnya
7. Berikan fisioterapi dada sesuai Memfasilitasi mobilisasi sekresi
indikasi pulmonaria

60
 8. Kolaborasi dengan dokter pemberian Nebulizer mampu mengencerkan
nebulizer sekret dengan osmolaritas yang
tinggi
2. Gangguan pertukaran Setelah diberikan -tekanan parsial 1. Monitor RR, SPO2, Keadekuatan Status pernafasan yang adekuat
gas b.d asuhan oksigen didarah tidak pernafasan secara berkala setiap 1 jam menandakan kesiapan px untuk
ketidakseimbangan keperawatan ada deviasi dari penyapihan ventilator.
ventilasi perfusi selama kurang dari normal 2. Monitor setting ventilator, termasuk Suhu yang sesuai menghindari
1x24 jam - tekanan parsial suhu dan kelembaban dari udara yang terjadinya komplikasi penggunaan
diharapkan carbondioksida dalam dihirup secara rutin ventilator
pertukaran gas darah tidak ada 3. Cek secara teratur sambungan Px dengan status kesadaran menurun
kembali normal deviasi dari normal ventilator tidak dapat mengkontrol gerak
- ph arteri tidak ada 4. Monitor adanya penurunan volume Besarnya tidal volume bergantung
deviasi dari normal yang dihembuskan dan peningkatan pada kompensasi paru, besarnya
- saturasi tidak ada tekanan pernafasan tidal paru yang dihasilkan ventilator
deviasi dari normal memerlukan monitoring
- tidal karbondioksida 5. Monitor aktivitas yang meningkatkan Px dengan ventilator rentan dengan
tidak ada deviasi dari konsumsi oksigen (Demam, perubahan suhu yang fluktuatif, suhu
normal Menggigil, Kejang) yang meningkat menandakan adanya
infeksi
6. Monitor tanda dan gejala kelebihan
Mendukung pemberian terapi
asam karbonat dan asidosis
berkelanjutan
respiratorik

61
 Saluran pernafasan rentan dengan
7. Gunakan tehnik aseptik pada semua
terjadinya infeksi apabila prosedure
prosedure suction
yang dilakukan tidak sesuai SOP
Memungkinkan perubahan mode
8. Monitor kemajuan px yang
control (mesin terus menerus
menggunakan setting ventilator yang
membantu pernafasan klien) menjadi
digunakan saat ini dan buat perubahan
IMV, ASB
sesuai kebutuhan sesuai yang
diinstruksikan
Monitoring kemungkinan terjadinya
9. Monitor efek perubahan ventilator
keracunan oksigen dan kontrol
pada pernafasan : BGA, SaO2,
keadekuatan oksigen
SVO2,CO2 end tidal
Memfasilitasi mobilisasi sekresi
10. Berikan fisioterapi dada sesuai
pulmonaria
kebutuhan
Menghindari terjadinya kecemasan
11. Informasikan pada keluarga mengenai
pada keluarga
rasionalisasi dan sensasi yang
diharapkan yang berhubungan dengan
penggunaan ventilator
PEEP yang sesuai menghindari
12. Kolaborasi dengan dokter dalam
terjadinya hiperventilasi.
rangka menggunakan dukungan PEEP
untuk meminimalkan hiperventilasi
Pemberian Nabic harus dilihat nilai
13. Kolaborasi dengan dokter pemberian
dari PCO2 untuk menghindari

62
 obat-obatan yang bertujuan peningkattan PCO2 dalam darah
membalikkan obat-obatan sedatif
3. Penurunan Kapasitas Setelah diberikan 1. peningkatan status 1. Monitor status neurologi dengan ketat Mengetahui adanya perbaikan status
Adaptif Intrakranial asuhan kesaradan (tiap jam) dan bandingkan dengan neurologi
b.d Edema Cerebral keperawatan 2. peningkatan nilai nilai normal
selama kurang dari GCS 2. Monitor tanda-tanda vital tiap jam Tanda-tanda vital dalam rentang
3x24 jam 3. tidak terjadi normal mendukung percepatan
diharapkan tidak peningkatan TIK perbaikan keadaan umum px
terjadi penurunan 3. Monitor kharakteristik cairan Konsistensi yang meningkat
kapasitas adaptif serebrospinal (warna, kejernihan, menandakan peningkatan TIK
intrakranial konsistensi)
4. Monitor CVP, PAWP, dan PAP sesuai
kebutuhan
5. Monitor TIK dan CPP dan respon TIK diharapkan tidak terjadi
neurologi terhadap aktivitas perawatan peningkatan sehingga px tidak
terjadi perburukan keadaan
6. Hindari fleksi leher, atau fleksi Menghindari terjadinya peningkatan
ekstrem pada lutut / panggul TIK
7. Hindari valsava manuver Menghindari terjadinya peningkatan
TIK
8. Batasi cairan Menghindari terjadinya edema
serebral akibat cairan yang berlebih

63
9. Sesuaikan penggunaan ventilator Menjaga keadekuatan status
untuk menjaga PaCO2 pada level yang pernafasan
telah ditetapkan
10. Monitor intake dan output Intake dan output yang seimbang
merupakan indikator keberhasilan
terapi
11. Kolaborasi dengan dokter pemberian Mendialisis kelebihan cairan pada
diuretik osmotik atau active loop odeme serebral

64
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Tanggal Masalah Waktu Implementasi Paraf SOAP Paraf
Keperawatan
1 Selasa 1,2,3 14.00 Melakukan open dan close suction DX 1
2 April 2019 1,2,3 14.45 Melakukan personal hygiene S :-
1 15.00 Memonitor tanda vital : O:
1,2,3 15.15 TD 147/80 mmHg, RR 23x/mnt, HR 90x/mnt, - RR 20x/mnt
MAP 98 mmHg, CVP 11 cmH2O, GCS 1X2, - HR 121x/mnt
pupil 5+/3+, VT 537, SPO2 99% mode ventilator - VT 483, SPO2 98%
ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2 - Jalan nafas Bebas terpasang ETT
2,3 16.00 Memberikan cairan infus manitol 100cc uk 8 batas 22
2 16.30 Memberikan perdipine pump dengan kecepatan - Ronchi (-), Hipersaliva (-)
4.20 gamma A : Masalah Teratasi Sebagian
1 16.45 Melakukan open dan close suction P : Lanjutkan Intervensi
1,2,3 17.00 Memberikan nutrisi per NGT ensure 100ml - Observasi suara nafas, monitor
2,3 17.30 Melakukan Mempertahankan posisi kepala head bersihan jalan nafas
up 30o - Lakukan close sistem suction dan
o
1,2,3 18.00 Mengukur suhu tubuh pasien 36,4 C open suction sesuai indikasi
1,2,3 18.05 Memberikan terapi injeksi panloc 1 vial - Berikan fisioterapi dada sesuai
1,2,3 18.10 Memonitor tanda vital : indikasi
TD 160/90 mmHg, RR 21x/mnt, HR 89x/mnt, - Kolaborasi dengan dokter
MAP 112 mmHg, CVP 11 cmH2O, GCS 1X2, pemberian nebulizer

65
 pupil 5+/3+, VT 435, SPO2 99% mode ventilator
ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2
1,2,3 20.00 Memberikan terapi injeksi : DX 2
Injeksi cetazum 1 vial S :-
Injeksi brainact 500 ml O:
Injeksi granon 3 gr - VT 483
1 20.15 Melakukan close suction - SPO2 98%
1 20.20 Memberikan fisioterapi dada - mode ventilator ASV
1,2,3 20.30 Memberikan nutrisi per NGT ensure 100ml dan - PEEP 6,
Memberikan obat oral amlodipin 10 mg per NGT - Pasvlimit 30
2,3 20.45 Mengganti terapi syringe pump dengan - Tringger 2.
nicardipine pump - RR 20x/menit
1 20.55 Melakukan pemeriksaan suhu hasil 37,8oC A : Masalah teratasi sebagian
1,2,3 21.00 Memonitor tanda vital : P : Intervensi dilanjutkan
TD 160/83 mmHg, RR 20x/mnt, HR 121x/mnt, - Observasi RR, SPO2
o
MAP 113 mmHg, suhu 37,8 C, CVP 11 cmH2O, - Observasi BGA
GCS 1X2, pupil 5+/3+, VT 483, SPO2 98% - Observasi bila terjadi demam
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, DX 3
Tringger 2. S:-
Balance cairan : intake –output O:
= 1250 – 1950 - TD 160/83 mmHg
= - 700 - RR 20x/mnt

66
 - HR 121x/mnt
- MAP 113 mmHg
- suhu 37,8oC,
- CVP 11 cmH2O
- GCS E1VXM2
- Pupil 5+/3+
- Balance cairan : intake –output
= 1250 – 1950
= - 700
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor GCS
- Monitor Pupil
- Monitor drain EVD
- Monitor CVP,MAP
- Monitor intake dan output
- monitor balance cairan
Selasa 1,2,3 21.00 Timbang terima dengan shift sore DX 1
2 April 2019 Kondisi pasien koma S :-
TD 160/83mmHg, RR 20x/mnt, HR 89x/mnt, O:
o
suhu 37,8 C, MAP 112 mmHg, CVP 11,SPO2 - RR 21x/mnt
99%, VT 483, GCS 1X2 - HR 103x/mnt

67
1,2,3 20.00 Memberikan terapi : - suhu 38,5oC
Injeksi kutoin 100 mg - VT 473
Injeksi santagesik 1 ampul - SPO2 98%
1,2,3 20.10 Memberikan Sucralfate sonde 1x di sendok - Ronchi (-), Hipersaliva (-)
masuk lewat NGT A : Masalah Teratasi Sebagian
1,2,3 23.55 Melakukan close suction dan fisioterapi dada P : Lanjutkan Intervensi
Memberikan nutrisi ensure 200ml per NGT - Observasi suara nafas, monitor
1,2,3 00.00 dicampur dengan terapi obat neuroacid bersihan jalan nafas
Memonitor tanda vital : - Lakukan close sistem suction dan
TD 173/89 mmHg, RR 27x/mnt, HR 107x/mnt, open suction sesuai indikasi
MAP 112 mmHg, CVP 13 cmH2O, GCS 1X2, - Berikan fisioterapi dada sesuai
pupil 4+/3+, VT 443, SPO2 98% mode ventilator indikasi
ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2. - Kolaborasi dengan dokter
1,2,3 00.30 Melakukan Mempertahankan posisi kepala head pemberian nebulizer
up 30o DX 2
1 01.00 Melakukan suction open suction dan close S :-
suction O:
1,2,3 03.00 Memonitor tanda vital : - RR 25x/mnt
TD 150/79 mmHg, RR 27x/mnt, HR 117x/mnt, - HR 120x/mnt
MAP 106 mmHg, CVP 10 cmH2O, GCS 1X2, - suhu 38,5oC,
pupil 4+/3+, VT 615, SPO2 98% mode ventilator - VT 428,
ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2. - SPO2 98%

68
1,2,3 03.05 Melakukan suction open suction dan close - mode ventilator ASV
suction - PEEP 6
2,3 04.15 Mengganti syringe pump dengan nicardipine - Pasvlimit 30, Tringger 2.
10/mg/10ml 2 ampul 50cc kecpatan 6,30 gamma A : Masalah teratasi sebagian
1,2,3 05.00 Melakukan personal hygiene P : intervensi dilanjutkan
1,2,3 05.20 Melakukan pemberian terapi sucralfate 1 sendok - Observasi RR, SPO2
makan melalui NGT - Observasi BGA
1,2,3 06.00 Memonitor tanda vital : - Observasi suhu bila terjadi
TD 125/73 mmHg, RR 25x/mnt, HR 120x/mnt, demam lakukan kompres
suhu 38,5oC, MAP 89 mmHg, CVP 8 cmH2O, DX 3
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 428, SPO2 98% S:-
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, O:
Tringger 2. - TD 135/70 mmHg
Balance cairan : intake –output - RR 21x/mnt
= 1200 – 2450 - HR 103x/mnt
= - 1250 - MAP 96 mmHg
1,2,3 07.00 Memonitor tanda vital : - suhu 38,5oC,
TD 135/70 mmHg, RR 21x/mnt, HR 103x/mnt, - CVP 7 cmH2O
suhu 38,5oC, MAP 96 mmHg, CVP 7 cmH2O, - GCS E1VXM2
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 473, SPO2 98% - Pupil 4+/2+
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - Balance cairan : intake –output
Tringger 2. = 1200 – 2450

69
 = - 1250
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor GCS
- Monitor pupil
- Monitor drain EVD
- Monitor CVP,MAP
- Monitor balance cairan
2 Rabu 1,2,3 07.00 Timbang terima dengan shift malam DX 1
3 April 2019 Kondisi pasien koma S :-
TD 135/70 mmHg, RR 21x/mnt, HR 103x/mnt, O:
suhu 38,5oC, MAP 96 mmHg, CVP 7 cmH2O, - RR 29x/mnt
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 473, SPO2 98% - HR 130x/mnt
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - VT 590
Tringger 2. - SPO2 97%
1 07.55 Melakukan open dan close suction - Ronchi (+), Hipersaliva (-)
1,2,3 08.00 Memberikan nutrisi ensure 200ml per NGT dan A : Masalah Teratasi Sebagian
memberikan terapi obat oral per NGT P : Lanjutkan Intervensi
Neuroacid tab - Observasi suara nafas, monitor
Norvosan 10 mg bersihan jalan nafas
1,2,3 08.10 Memberikan terapi injeksi : - Lakukan close sistem suction dan
Injeksi cetazum open suction sesuai indikasi

70
 Injeksi brainact - Berikan fisioterapi dada sesuai
Injeksi granon indikasi
Injeksi primperan - Kolaborasi dengan dokter
2,3 08.50 Memberikan terapi cairan manitol 100cc pemberian nebulizer
o
1,2,3 09.00 Melakukan pemeriksaan suhu tubuh 39,5 C
Memonitor tanda vital :
TD 147/75 mmHg, RR 20x/mnt, HR 142x/mnt,
suhu 39,5oC, MAP 100 mmHg, CVP 11 cmH2O, DX 2
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 502, SPO2 98% S :-
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, O:
Tringger 2. - RR 29x/mnt
2,3 09.05 Melakukan kompres pada tubuh pasien - HR 130x/mnt
1 10.55 Melakukan open dan close suction - suhu 38,8oC,
1,2,3 11.00 Memberikan nutrisi ensure 200ml per NGT dan - VT 590,
memberikan terapi oral per NGT sucralfate - SPO2 97% mode ventilator ASV ,
o
1,2,3 12.00 Melakukan pemeriksaan suhu tubuh 39 C PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2.
Memonitor tanda vital : A : Masalah teratasi sebagian
TD 150/75 mmHg, RR 29x/mnt, HR 135x/mnt, P : intervensi dilanjutkan
suhu 39oC, MAP 92 mmHg, CVP 9 cmH2O, - Observasi RR, SPO2
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 534, SPO2 98% - Observasi BGA
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - Observasi suhu bila terjadi
Tringger 2. demam lakukan kompres

71
2,3 12.05 Memberikan terapi cairan manitol 100cc DX 3
2,3 13.00 Melakukan pemeriksaan suhu tubuh 38,8oC S:-
1,2,3 13.55 Memberikan terapi injeksi : O:
Injeksi kutoin - TD 130/65 mmHg
Injeksi santagesik - RR 29x/mnt
Sanmol infus 1 gram - HR 130x/mnt
1,2,3 14.00 Memonitor tanda vital : - MAP 91 mmHg
TD 130/65mmHg, RR 29x/mnt, HR 130x/mnt, - suhu 38,8oC,
suhu 38,8oC, MAP 91 mmHg, CVP 10 cmH2O, - CVP 10 cmH2O
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 590, SPO2 97% - GCS E1VXM2
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - Pupil 4+/2+
Tringger 2. - Balance cairan : intake –output
Balance cairan : intake –output = 1800 – 2530
= 1800 – 2530 = - 730
= - 730 A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor GCS
- Monitor pupil
- Monitor drain EVD
- Monitor CVP,MAP
- Monitor balance cairan

72
 Rabu 1,2,3 14.00 Timbang terima dengan shift pagi DX 1
3 April 2019 Kondisi pasien koma S
TD 130/65mmHg, RR 29x/mnt, HR 130x/mnt, O:
suhu 38,8oC, MAP 91 mmHg, CVP 10 cmH2O, - RR 25x/mnt
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 590, SPO2 97% - HR 108x/mnt
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - suhu 38,3oC,
Tringger 2 - VT 461, SPO2 98% Ronchi (-),
1 14.45 Melakukan open dan close suction Hipersaliva (-)
1,2,3 15.00 Melakukan personal hygiene A : Masalah Teratasi Sebagian
1,2,3 15.20 Melakukan pemeriksaan suhu tubuh hasil 37oC P : Lanjutkan Intervensi
Memonitor tanda vital : - Observasi suara nafas, monitor
TD 140/70mmHg, RR 29x/mnt, HR 120x/mnt, bersihan jalan nafas
suhu 37oC, MAP 97 mmHg, CVP 8 cmH2O, - Lakukan close sistem suction dan
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 408, SPO2 97% open suction sesuai indikasi
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - Berikan fisioterapi dada sesuai
Tringger 2. indikasi
2,3 15.25 Memberikan terapi infus manitol 100cc - Kolaborasi dengan dokter
1 15.30 Melakukan close suction dan memberikan pemberian nebulizer
fisioterapi dada DX 2
1,2,3 16.00 Memberikan terapi injeksi primperan 5mg/2ml S :-
1,2,3 16.10 Memberikan dan mengganti terapi sryinge pump O:
nicardipine 10 mg/10ml dengan pemberian 2 - RR 25x/mnt,

73
 ampul dalam 50 cc Nacl kecepatan 10,5 gamma - HR 108x/mnt,
1,2,3 17.40 Memberikan nutrisi per NGT ensure 200ml dan - suhu 38,3oC,
terapi obat sucralfate 1 sendok teh - VT 461, SPO2 98% mode
1,2,3 18.00 Memonitor tanda vital : ventilator ASV , PEEP 6,
TD 135/80mmHg, RR 25x/mnt, HR 122x/mnt, Pasvlimit 30, Tringger 2.
suhu 37oC, MAP 98 mmHg, CVP 10 cmH2O, A : Masalah teratasi sebagian
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 547, SPO2 98% P : intervensi dilanjutkan
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - Observasi RR, SPO2
Tringger 2. - Observasi BGA
1 19.00 Melakukan pemeriksaan suhu tubuh 38,3oC - Observasi suhu bila terjadi
1,2,3 20.00 Memberikan terapi injeksi : demam lakukan kompres
Injeksi cetazum 1 vial DX 3
Infus Brainact 500 ml S:-
Infus sanmol 1 gram O:
1,2,3 20.05 Memberikan nutrisi per NGT ensure 200ml - TD 132/78 mmHg
1,2,3 21.00 Memonitor tanda vital : - RR 25x/mnt
TD 132/78mmHg, RR 25x/mnt, HR 108x/mnt, - HR 108x/mnt
suhu 38,3oC, MAP 98 mmHg, CVP 15 cmH2O, - MAP 98 mmHg
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 461, SPO2 98% - suhu 38,3oC,
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - CVP 15 cmH2O
Tringger 2. - GCS E1VXM2
Balance cairan : intake –output - Pupil 4+/2+

74
 = 1400 – 2100 - Balance cairan : intake –output
= - 700 = 1400 – 2100
= - 700
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor GCS
- Monitor Pupil
- Monitor drain EVD
- Monitor CVP,MAP
- Monitor intake dan output
- monitor balance cairan
Rabu 1,2,3 21.00 Timbang terima dengan shift sore DX 1
3 April 2019 Kondisi pasien koma S :-
TD 132/78mmHg, RR 25x/mnt, HR 108x/mnt, O:
o
suhu 38,3 C, MAP 98 mmHg, CVP 15 cmH2O, - RR 18x/mnt
GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 461, SPO2 98% - HR 115x/mnt
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - Suhu 39,3oC,
Tringger 2. - VT 486, SPO2 98% Jalan nafas
1,2,3 20.00 Memberikan terapi : Bebas terpasang ETT uk 8 batas
Injeksi kutoin 100 mg 22, Ronchi (-), Hipersaliva (-)
Injeksi santagesik 1 ampul A : Masalah Teratasi Sebagian
1,2,3 20.10 Memberikan Sucralfate sonde 1x di sendok P : Lanjutkan Intervensi

75
 masuk lewat NGT - Observasi suara nafas, monitor
1 22.00 Melakukan pemeriksaan suhu tubuh hasil 39,5oC bersihan jalan nafas
3 22.30 Memberikan posisi pasien miring kanan - Lakukan close sistem suction dan
1 23.45 Melakukan close suction dan fisioterapi dada open suction sesuai indikasi
1,2,3 23.55 Memberikan nutrisi ensure 200ml per NGT - Berikan fisioterapi dada sesuai
dicampur dengan terapi obat neuroacid indikasi
1,2,3 00.00 Memonitor tanda vital : - Kolaborasi dengan dokter
TD 126/73 mmHg, RR 23x/mnt, HR 114x/mnt, pemberian nebulizer
MAP 88 mmHg, suhu 39,5oC, CVP 12 cmH2O, DX 2
GCS 1X2, pupil 3+/2+, VT 436, SPO2 98% S :-
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, O:
Tringger 2. - RR 18x/mnt,
1,2,3 00.30 Melalukan Mempertahankan posisi kepala head - HR 115x/mnt,
up 30o - suhu 39,3oC,
1 01.00 Melakukan suction open suction dan close - VT 486, SPO2 98% mode
suction serta melakukan fisioterapi dada ventilator ASV , PEEP 6,
1 01.10 Melakukan pemeriksaan suhu hasil 38,8oC Pasvlimit 30, Tringger 2
1 01.15 Melakukan kompres pada pasien A : Masalah teratasi sebagian
1,2,3 02.00 Melakukan pemberian nutrisiper NGT dengan air P : intervensi dilanjutkan
meniral 500ml - Observasi RR, SPO2
1,2,3 03.00 Memonitor tanda vital : - Observasi BGA
TD 129/70 mmHg, RR 16x/mnt, HR 116x/mnt, - Observasi suhu bila terjadi

76
 MAP 89 mmHg, CVP 15 cmH2O, GCS 1X2, demam lakukan kompres
pupil 3+/2+, VT 459, SPO2 97% mode ventilator DX 3
ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2. S:-
1,2,3 03.05 Melakukan suction open suction dan close O:
suction serta melakukan fisioterapi dada - TD 150/80 mmHg
Hasil : pasien muntah - RR 18x/mnt
2,3 04.15 Mengganti syringe pump dengan nicardipine - HR 115x/mnt
10/mg/10ml 2 ampul 50cc kecpatan 6,30 gamma - MAP 98 mmHg
1,2,3 05.00 Melakukan personal hygiene - suhu 39,3oC,
1,2,3 05.20 Melakukan pemberian terapi sucralfate 1 sendok - CVP 12 cmH2O
makan melalui NGT - GCS E1VXM2
1 05.45 Melakukan pemeriksaan suhu tubuh - Pupil 4+/2+
Hasil suhu 39,3oC - Balance cairan : intake –output
1 05.55 Memberikan terapi sanmol infus 1 gram = 900 – 1200
1,2,3 06.00 Memonitor tanda vital : = - 300
TD 150/80 mmHg, RR 18x/mnt, HR 115x/mnt, A : masalah teratasi sebagian
suhu 39,3oC, MAP 98 mmHg, CVP 12 cmH2O, P : intervensi dilanjutkan
GCS 1X2, pupil 3+/2+, VT 486, SPO2 98% - Monitor GCS
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, - Monitor Pupil
Tringger 2. - Monitor drain EVD
Balance cairan : intake –output - Monitor CVP,MAP
= 900 – 1200 - Monitor intake dan output

77
 = - 300 - monitor balance cairan

3 Kamis 1,2,3 14.00 Timbang terima dengan shift pagi DX 1

4 April 2019 Kondisi pasien koma S :-
TD 55/32mmHg, RR 10x/mnt, HR 90x/mnt, O:
MAP 45 mmHg, CVP 11 cmH2O, GCS 1X1, - RR 18x/mnt
pupil 8-/8-, VT 382, SPO2 100% mode ventilator - HR 115x/mnt
ASV , minvol 70%, PEEP 6, Pasvlimit 30, - suhu 39,3oC,
Tringger 2. - VT 486, SPO2 98% Jalan nafas
1,2,3 15.00 Melakukan Personal hygiene Bebas terpasang ETT uk 8 batas
1,2,3 15.30 Memberikan terapi injeksi santagesik 22, Ronchi (-), Hipersaliva (-)
1,2,3 15.35 Memberikan terapi injeksi primperan A : Masalah Teratasi Sebagian
1 15.55 Melakukan pemeriksaan suhu hasil 40,9oC P : intervensi dihentikan px meninggal
1,2,3 16.00 Memberikan vaskon pump 150 gamma
Memonitor tanda vital :
DX 2
TD 48/32mmHg, RR 9x/mnt, HR 78x/mnt, MAP
S :-
46 mmHg, CVP 10 cmH2O, GCS 1X1, pupil 8-
O:
/8-, VT 521, SPO2 100% mode ventilator ASV ,
- RR 9x/mnt,
minvol 70%, PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2.
- HR 66x/mnt,
2 16.05 Memberikan terapi infus sanmol 1 gram
- VT 527, SPO2 100% mode
1,2,3 17.00 Memberikan vaskon pump 300 gamma
ventilator ASV , minvol 70%,

78
1,2,3 17.55 Memberikan extra gelofusin 250ml PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2.
1,2,3 18.35 Memberikan vaskon pump 400 gamma A : Masalah teratasi sebagian
Memberikan ekstra gelofusin 250ml P : intervensi dihentikan px meninggal
1,2,3 19.15 Memberikan vaskon pump 500 gamma DX 3
Memberikan cairan infus D5 500cc S:-
1,2,3 20.15 Melakukan pemeriksaan suhu hasil 38,9 oC O:
Memonitor tanda vital : - TD 45/29 mmHg
TD 45/29mmHg, RR 9x/mnt, HR 66x/mnt, MAP - RR 9x/mnt
36 mmHg, CVP 14 cmH2O, GCS 1X1, pupil 8- - HR 65x/mnt
/8-, VT 527, SPO2 100% mode ventilator ASV , - MAP 36 mmHg
minvol 70%, PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2. - suhu 38,9oC,
Mengobservasi pasien bahwa pasien telah - CVP 14 cmH2O
meninggal dengan DNR - GCS E1VXM1
20.45 Melakukan perawatan jenazah - Pupil 8-/8-
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan px meninggal

79
 BAB 4
PEMBAHASAN

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. A dengan diagnosa

medis CVA bleeding hemicerebri di ruangan ICU RS. PHC Surabaya yang
dilaksanakan dari tanggal 2 April 2019 – 4 April 2019. Pada bab ini penulis akan
membahas hasi dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan
untuk mengetahui pemecahan masalahnya. Sesuai dengan tahapan proses
keperawatan penulis akan memulai pembahasan hasil studi kasus dari pengkajian,
menentukan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.
4.1 . Pengkajian
Pengkajian data dimulai tanggal 2 April 2019 Pukul 14.00 WIB di
ruangan ICU RS. PHC Surabaya. Menggunakan tahap pengkajian melalui
wawancara dengan keluarga, observasi, pemeriksaan fisik, dan catatan medis
pasien. Sehingga didapatkan bahwa pasien berinisial Tn. A, berumur 55 tahun,
berjenis kelamin laki-laki, beragama islam dan bertempat tinggal di Surabaya.
Data didapat dari keluarga pasien, Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 31
Maret 2019 pukul 17.00 pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri sehingga dibawa IGD
rumah sakit PHC dan dilakukan perawatan oleh perawat dan dokter. Perawatan
yang dilakukan oleh perawat yaitu pemeriksaan tanda-tanda vital dengan hasil TD
194/193 mmHg, Suhu 36,8oC, Nadi 100x/menit, RR 26x/menit SPO2 99% dengan
oksigen jackson rees oksigen 10 lpm, GCS E1V1M4, perfusi HKM. Selanjutnya
pasien mendapatkan perdipin 0,5 dan infus mannitol maintenance 100cc, pasien di
CT scan saat di IGD dengan hasil CVA bleeding di hemicerebri kiri sebanyak
16,4 cc. Sebagian darah masuk ke sistem ventrikel. Ada midline shift ke kanan
sebesar 5,4 mm dan ventrikel yang menyempit.
Pada pukul 22.00 WIB pasien dilakukan operasi CITO trepanasi otak
dengan persiapan darah WB 2 bag untuk transfusi, post op selesai pukul 03.00
dengan TD 153/73 mmHg, Nadi 104 x/menit terpasang EVD dengan jumlah
perdarahan 550cc. Kemudian tanggal 1 April 2019 pukul 04.00 WIB pasien
dirawat di ICU hari ke 1 dengan diagnosa ICH + IVH + Post op EVD koker
dekstra + trepanasi evakuasi ICH sinistra + Decompresi tulang + Gagal napas.

80
4.2 Diagnosa Keperawatan
Data yang didapatkan dari hasil pengkajian kemudian diidentifikasi,
diolah, dianalisa dan dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Adapun diagnosa
keperawatan yang ditemukan penulis pada Tn. A adalah Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas b.d Produksi sputum berlebih, Gangguan Pertukaran Gas b.d
Gangguan metabolisme, Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d Edema
Cerebral, Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan irama jantung, Resiko
ketidakseimbangan cairan b.d Kegagalan mekanisme regulasi, Risiko Infeksi dan
Risiko sindrom disuse.

4.3 Intervensi
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, langkah selanjutnya adalah
menyusun intervensi keperawatan. Dalam perencanaan ini, penulis dapat
menentukan tingkat keberhasilan dari asuhan keperawatan.
Diagnosa keperawatan yang pertama yaitu Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas b.d Produksi sputum berlebih, intervensi yang diberikan sesuai kasus yaitu
Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adanya suara nafas tambahan, menentukan perlunya suction mulut dan trakea,
Hiperoksigenasi dengan 02 100 % selama minimal 30 detik, menggunakan
ventilator atau resusitatori sebelum dan setelah tindakan, Gunakan close sistem
suction sesuai indikasi, Gunakan alat steril setiap tindakan suction, Monitor dan
catat warna jumlah dan konsistensi sekret, Berikan fisioterapi dada sesuai indikasi
dan Kolaborasi dengan dokter pemberian nebulizer.
Diagnosa keperawatan yang kedua yaitu Gangguan Pertukaran Gas b.d Gangguan
metabolisme. Intervensi yang diberikan sesuai kasus yaitu Monitor RR, SPO2,
Keadekuatan pernafasan secara berkala setiap 1 jam, Monitor setting ventilator,
termasuk suhu dan kelembaban dari udara yang dihirup secara rutin, Cek secara
teratur sambungan ventilator, Monitor adanya penurunan volume yang
dihembuskan dan peningkatan tekanan pernafasan, Monitor aktivitas yang
meningkatkan konsumsi oksigen (Demam, Menggigil, Kejang), Monitor tanda
dan gejala kelebihan asam karbonat dan asidosis respiratorik, Gunakan tehnik
aseptik pada semua prosedure suction, Monitor kemajuan px yang menggunakan

81
setting ventilator yang digunakan saat ini dan buat perubahan sesuai kebutuhan
sesuai yang diinstruksikan, Monitor efek perubahan ventilator pada pernafasan :
BGA, SaO2, SVO2,CO2 end tidal, Berikan fisioterapi dada sesuai kebutuhan,
Informasikan pada keluarga mengenai rasionalisasi dan sensasi yang diharapkan
yang berhubungan dengan penggunaan ventilator, Kolaborasi dengan dokter
dalam rangka menggunakan dukungan PEEP untuk meminimalkan hiperventilasi,
Kolaborasi dengan dokter pemberian obat-obatan yang bertujuan membalikkan
obat-obatan sedatif.
Diagnosa keperawatan yang ketiga yaitu Penurunan Kapasitas Adaptif
Intrakranial b.d Edema Cerebral. Intervensi yang diberikan sesuai kasus yaitu
Monitor status neurologi dengan ketat (tiap jam) dan bandingkan dengan nilai
normal, Monitor tanda-tanda vital tiap jam, Monitor kharakteristik cairan
serebrospinal (warna, kejernihan, konsistensi), Monitor CVP, PAWP, dan PAP
sesuai kebutuhan, Monitor TIK dan CPP dan respon neurologi terhadap aktivitas
perawatan, Hindari fleksi leher, atau fleksi ekstrem pada lutut / panggul, Hindari
valsava manuver, Batasi cairan, Sesuaikan penggunaan ventilator untuk menjaga
PaCO2 pada level yang telah ditetapkan, Monitor intake dan output, dan
Kolaborasi dengan dokter pemberian diuretik osmotik atau active loop.

4.4 Implementasi
Pada tahap ini penulis melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana tindakan yang telah ditetapkan. Dimana dalam melakukan tindakan
keperawatan penulis tidak semata-mata melakukan sendiri tetapi melibatkan
keluarga pasien serta bantuan dari perawat ruangan. Penulis juga dapat mengikuti
perkembangan pasien dengan melihat catatan perawat ruangan dan catatan
perkembangan pasien dari dokter yang menangani.
Faktor pendukung dari tindakan keperawatan adalah adanya
kesenjangannya yang baik antara penulis dan perawat ruangan dalam melakukan
tidakan keperawatan serta pasien yang kooperatif. Penulis lebih melakukan
pendekatan dengan pasien, melakukan pencatatan tindakan yang telah dilakukan
dan bekerjasama dengan perawat ruangan untuk melanjutkan tindakan
keperawatan sesuai dengan rencana yang telah dibuat dan

82
mendokumentasikannya. Serta penulis melakukan pendekatan dengan
penanggung jawab pasien agar penanggung jawab ikhlas dalam merawat dan
menjaga keluarganya yang sakit. Implememtasi dari ketiga diagnosa yaitu:
1) Kondisi pasien koma
2) Memberikan nutrisi ensure 200ml per NGT dan memberikan terapi obat
oral per NGT
3) Neuroacid tab
4) Norvosan 10 mg
5) Memberikan terapi injeksi :
Injeksi cetazum
Injeksi brainact
Injeksi granon
Injeksi primperan
6) Memberikan terapi cairan manitol 100cc
7) Melakukan pemeriksaan suhu tubuh 39,5oC
8) Memonitor tanda vital :
TD 147/75 mmHg, RR 20x/mnt, HR 142x/mnt, suhu 39,5oC, MAP 100
mmHg, CVP 11 cmH2O, GCS 1X2, pupil 4+/2+, VT 502, SPO2 98%
mode ventilator ASV , PEEP 6, Pasvlimit 30, Tringger 2.
9) Melakukan kompres pada tubuh pasien
10) Memberikan nutrisi ensure 200ml per NGT dan memberikan terapi oral
per NGT sucralfate
11) Melakukan pemeriksaan suhu tubuh 39oC
12) Memonitor tanda vital :
13) Memberikan terapi cairan manitol 100cc
14) Melakukan pemeriksaan suhu tubuh 38,8oC
15) Memberikan terapi injeksi :
16) Injeksi kutoin
17) Injeksi santagesik
18) Sanmol infus 1 gram
19) Memonitor tanda vital :
20) Balance cairan : intake –output

83
4.4 Evaluasi
Evaluasi asuhan keperawatan merupakan upaya untuk melihat sejauh mana
keberhasilan asuhan keperawatan yang telah di capai dengan mengacu kepada
tujuan dan kriteria hasil. Kegiatan evalusi yang dilakukan setelah tujuan dari
masalah yang ada pada pasien tercapai. Dari tiga diagnosa keperawatan yang ada
pada tahap akhir evaluasi, maka 3 masalah teratasi sebagian. Pasien dinyatakan
meninggal pada hari Kamis, 4 April 2019 pukul 21.00 WIB. Dengan hasil catatan
perkembangan terakhir TD 45/29 mmHg, RR 9x/mnt, HR 65x/mnt, MAP 36
mmHg, suhu 38,9oC, CVP 14 cmH2O, GCS E1VXM1 dan Pupil 8-/8-.

84
 BAB 5
PENUTUP

5.1 KESIMPULAN
Stroke hemoragik (cva bledding) adalah pecahnya pembuluh darah otak
yang menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang
serebrospinal disekitar otak, atau kombinasi keduanya. Stroke Hemoragik terjadi
karena adanya perdarahan didalam otak terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, pecahnya arteri dan
keluarnya darah ke ruang subarakhnois menimbulkan edema otak dan terjadi
peningkatan TIK pada otak. Beberapa faktor resiko terjadinya stroke yaitu
hipertensi, dimana tekanan darah yang tinggi meningkatkan resiko terkena stroke,
selain itu kolestrol yang tinggi juga merupakan pemicu terjadinya stroke.
Nurarif & Kusuma (2015) mengutarakan, terdapat Tanda dan gejala yang
umumnya dijumpai pada saat pasien terkena cva bledding yaitu Bicara cedal dan
pelo, Gangguan bicara dan bahasa, tiba tiba terjadi kelemahan di sebagian tubuh
atau seluruh tubuh, untuk lebih spesifik dapat menentukan CVA bleedding bisa
melalui pemeriksaan MRI dan CT scan.
5.2 Saran
Umumnya penderita stroke dikarenakan tekanan darah tinggi dan kolesterol
yang tinggi, dibutuhkan kesadaran masyarakat mengenai pentingnya menjaga
nutrisi makanan maupun aktifitas setiap hari demi kesehatan masyarakat perlu
digalakkan sehingga mampu menekan kejadian stroke di Indonesia.

85
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. 2009. Textbook of Medical Surgical Nursing. Ed 8th.

Jakarta: EGC
Carpenito, L.J & Moyet. (2009). Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10.
Jakarta: EGC.
Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissler. A.C. (2009). Rencana Asuhan
Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien edisi 3. Jakarta: EGC.
Hudak C.M.,Gallo B.M. 2009. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi
VI, Volume I. Jakarta: EGC
Mansjoer, Arif dkk. 2009. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 1. Jakarta:
Media Aesculapius.
Muttaqin Arif. (2009). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Nuratif, A. huda, & Kusuma, H. (2015). Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda (Revisi Jil). Yogyakarta: Mediaction.

(Online) http://www.aann.org/uploads/AANN11_ICPEVDnew.pdf. diakses

tanggal 03 April 2019
(Online)http://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/External
_Ventricular_Drains_and_Intracranial_Pressure_Monitoring/. Diakses tanggal 03
april 2019
Potter & Perry. (2009). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik
Edisi 4 vol 1. Jakarta: EGC
Siwi, M. E., Lalenoh, D., & Tambajong, H. (2015). Profil Pasien Stroke
Hemoragik yang Dirawat di ICU RSUP Prof. Dr.R.D. Kandou Manado.
Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah edisi 3
volume 8. Jakarta: EGC.
Sylvia A. Price. 2006. Patofosiologi Konsep Penyakit. Jakarta: EGC
Mozaffarian, D.et.al (2015). Heart Disease and Stroke Statistics – At-a-Glance:
American health
(associationhttps://circ.ahajournals.org/content/early/2014/12/18/CIR.0
000000000000152). Diakses pada 10 November 2015

Kementerian kesehatan RI. 2014. Pusat Data dan Informasi. Jakarta selatan. http://
w w w . d e p k e s . g o . i d / download.php?file=download/pusdatin/
buletin/buletin-ptm.pdf.

86
Rachman, Erna Wijayanti. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan Stroke
Non Hemoragik Di Ruang Intensive Care Unit (Icu) Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Soehadi Prijonegoro Sragen. http://

Pratiwi, Dwi. 2017. Analisa Praktik Keperawatan dengan Intervensi Inovasi

Pemberian Range Of Motion (ROM) untuk Mengatasi Konstipasi pada
Pasien Stroke non Hemoragik di Ruang High Care Unit RSUD Aji
Muhammad Parikesit Tenggarong Tahun 2017

87