FORMULIR PRA-ANESTESIA

Nama Pasien :
Tanggal :
SOSIAL
Umur : _____ Jenis Kelamin :
L
P
Menikah
Ya
Tidak
Pekerjaan : _________________
KEBIASAAN
Merokok :
Ya
Tidak Sebanyak : _________ Kopi/Teh/Cola :
Ya
Tidak
Sebanyak : _____
Alkohol :
Ya
Tidak Sebanyak : _________ Olah raga rutin :
Ya
Tidak
Sebanyak : _____
PENGOBATAN Sebutkan dosis atau jumlah pil perhari
Obat resep
Obat bebas (Vitamin, Herbal)
_________________________________
_________________________________________
_________________________________
_________________________________________
Penggunaan Aspirin rutin :
Ya
Tidak
Dosis dan frekuensi : ____________________________
Obat anti nyeri :
Ya
Tidak
Dosis dan frekuensi : ____________________________
Injeksi steroid pada tahun-tahun terakhir :
Ya
Tidak
Tanggal dan lokasi injeksi : _______________________
Alergi obat
Ya
Tidak
Daftar obat dan tipe reaksi : _______________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Alergi lateks :
Ya
Tidak
Alergi plester : Ya
Tidak
Alergi makanan : Ya
Tidak _______
RIWAYAT KELUARGA : Apakah anda/keluarga pernah mendapat permasalahan seperti dibawah ini ?
Ya
Tidak
Perdarahan yang tidak normal
Serangan jantung
Ya
Tidak
Pembekuan darah yang tidak normal
Hepatitis/sakit kuning
Regurgitasi asam lambung / maag
Anemia
Angina/Nyeri dada
Asma
Mengorok
Sumbatan jalan napas- saat tidur/ sleep apnea

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Hipertensi
Diabetes
BB berubah dalam 12 bulan
Pingsan
Kejang-kejang
Penyakit berat lainnya

Jelaskan penyakit yang dijawab Ya : ________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________
Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah ?
Ya
Tidak Bila Ya, tahun berapa ? _______________
Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV ?
Ya
Tidak Bila Ya, tahun berapa ? ________________
Hasil pemeriksaan HIV :
Positif
Negatif
Apakah pasien memakai :
Lensa kontak: Ya
Tdk Kaca mata: Ya
Tdk Alat bantu dengar : Ya Tdk Gigi palsu: Ya Tidak
Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi : ________________________________________________________________
Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi / reaksi yang dialami :
Anestesi local komplikasi/reaksi : ___________________________________________________________________
Anestesi regional komplikasi/reaksi : _________________________________________________________________
Anestesi umum komplikasi / reaksi : _________________________________________________________________
Tanggal terakhir kali periksa kesehatan dokter : _____________________________ dimana : _______________________
Untuk penyakit / gangguan apa : ________________________________________________________________________
KHUSUS PASIEN PEREMPUAN :
Jumlah kehamilan : ______ Jumlah anak : _______ Menstruasi terakhir : _____________ Menyusui :

Ya

Tidak

 Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

_______________________________

Nama jelas & Tanda tangan

yang mengisi

()