‘SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah in Nama IRMA APRILIA SIAHAAN Kewarganegaraan : Indonesia Alamat Bengkel TN, Losung Batu Kecamatan Padangsidimpuen Utara Kota Padangsidenpuan- 22715 41. Karya Cipta yang saya mohonkan: Berupa Formula INSANTRALIN Berudul PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA-KEWIRAUSAHAAN (PKM-K) . Inovas! Hand Sanitaizer Ekstrak Braziin Kayu Secang (INSANTRALIN) di Masa Pandemi Covid-19 ‘+ Tidak meniru dan tidak sama secara esensial dengan Karya Cipta mitk pihak lain atau obyek Kekayaan intelektallainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 68 ayat (2), ‘+ Bukan merupakan Ekspresi Budaya Tradisional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3; ‘© Bukan merupakan Ciptaan yang tidak diketahul penciptanya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39; ‘© Bukan merupakan hasilKarya yang tidak diindungi Hak Cipta sebagaimana dimaksu dalam Pesat 41 dan 42 ‘+ Bukan merupakan Ciptaan seni luks yang berupa logo atau tanda pembeda yang digunakan sebagai merek dalam perdagangan barangljata atau eigunakan sebagai lambang organisasi, badan usaha, atau badan hhukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 dan; ‘¢ Bukan merupakan Ciptaan yang melangger noma agama, norma susia, ketertiban umum, pertahanan dan keamanan negara atau melanggar peraturan perundang-undangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74 ayat (1) hurufd Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2014 tentang Hak Cipta, 2. Sebagai pemohon mempunyai kewajban untuk menyimpan asli contoh ciptaan yang dmohenkan dan harus ‘memberikan apablla dlbutuhkan untuk kepentingan penyelessian sengketa perdata maupun pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan 3. Katya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut i atas tidak pemah dan tidak sedang dalam sengketa pidana dan/atau perdata di Pengadlan. 14. Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 3 tersebut datas saya / kami langgar, ‘maka saya / kami bersedia secara sukarela bahwa: a. permohonan karya cipta yang saya ajukan dianggap ctark Kembali; atau b. Karya Cipta yang telah terdaftar dalam Daftar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta, Drektorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia RI dihapuskan sesuai dengan ketentuan ‘perundang-undangan yang beraku, «Dalam hal kepemiikan Hak Cipta yang dimohonkan secara elektronik sedang dalam berperkara darvatau sedang dalam gugatan di Pengadian maka status Kepemlikan surat pencatatan elekronk tersebut sitanggunkan menunggu pulusan Pengadilan yang berkekuatan hukum tetap. Demikian Surat pemyataan ini saya/kami buat dengan sebenamya dan untuk dipergunakan sebagimana mestinya, Padangsidimpuan, 8 Maret 2022 * Mires . Are iazaanese0ss027 (URMA APRILIA SIAHAAN) Dipindai dengan CamScanner‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ‘CINDY APRILIA Kewarganegaraan Indonesia Aamat Muara Mais, Pasaman Barat- 26374 1. Karya Gpte yang saya mohonkan: Berupa Formula INSANTRALIN Bexjudut PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA-KEWIRAUSAHAAN (PKN-K) Inovasi Hand Sanitizer Exstrak Brazlin Kayu Secang (INSANTRALIN) di Masa Pandemi Covid.19 ‘¢ Tidak meniru dan tidak sama secara esensial dengan Karya Cipta milk pinak Iain atau obyek Kekayaan Intelektual lainnye sebagaimana cimaksud dalam Pasal 68 ayat (2); © Bukan merupakan Ekspresi Budaya Tradsional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36; ‘© Bukan merupakan Ciptaan yang dak dketahui penciptanya sebageimena dimaksud dalam Pasal 39; ‘© Bukan merupakan has! karya yang tidak dlindungi Hak Cipta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 dan 42; ‘© Bukan mervpakan Ciptsan seni luks yang berupa logo atau tanda pembeda yang digunakan sebagai merek dalam perdagangen barangiasa atau digunakan sebagai lambang organisasi, badan usaha, atau badan hhukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 dan, '¢ Bukan merupakan Ciptaan yang melanggar noma agama, norma susila, keteriban umum, pertahanan dan keamanan negara atau melanggar peaturan perundang-undangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74 yt 1) huruf d Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2014 tentang Hak Cipta 2, Sebagai pemohon mempunyai kewajban untuk menyimpan asl conteh ciptean yang dimchonkan dan harus rmemberikan apabiladibutuhkan untuk kepentingsn penyelessian sengketa perdata maupun pidana sesual dengan ketentuan perundang-undangan 3. Karya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut datas tidak pemah dan tidak sedang dalam sengketa pidana daniatau perdala di Pengadian 4. Dalam hal etontuan sebagaimana dmaksud dalam Angka 1 dan Angka 3 tersebut datas saya / kami langgar, ‘aka saya / kami bersedia secara sukarela bahwa: ‘a. permohonan karyacipta yang saya ajukan dianggap ditark Kembali atau b. Karya Cipta yang telah terdatar dalam Daftar Unum Ciptaan Direktorat Hak Cipta,Direhtort Jenderal Hak Kekayaan irtelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia R.!dlhapuskan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang beriaku ‘@ Dalam hal kepemilkan Hak Cipta yang dmohonkan secara lektronk sedang dalam berperkara danvatau ‘sedang delam gugatan di Pengadian maka status Kepemitkan surat pencatatan elekronik tersebut citangguhkan menunggu putusan Pengadiin yang berkekuatan hukum tetap ‘Demikian Surat pemyataan ini saya/kami bust dengan sebenamya dan untuk dpergunakan sebagimana mestinya, Padangsisimpuan, 8 Maret 2022 mo (CINDY APRIUA) Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ii Nama IZMA ZULAIKHA SITOMPUL, Kowarganegaraan Indonesia Alamat ‘Jt Alboin Hutabarat Hanopan Sibatu- 22725 1. Karya Cipta yang saya mohonkan Berupa Formula INSANTRALIN Boqudul PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA-KEWIRAUSAHAAN (PKM-K) |novasi Hand Sanitsizer Ekstrak Braziin Kayy Secang (INSANTRALIN) i Masa Pandemi Covie19 Tidak meniru dan tidak sama secara esensial dengan Karya Cipta milk pihak lain atau obyek kekayasn inteloktua lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 68 ayat (2); ‘+ Bukan merupakan Ekspresi Budaya Tracisional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38; ‘Bukan merupakan Ciptaan yang tidak diketahui penciptanya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 ‘+ Bukan merupakan hasi karya yang tidak dlindungi Hak Cipta sebagaimana dimeksud dalam Pasal 41 dan 42; ‘+ Bukan merupakan Ciptaan seni lukis yang berupa logo atau tanda pembeda yang digunakan eebagat marek ‘dalam perdagangan barangijasa slau digunakan sebagai lambang organises, badan usaha, atau badan hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 dan; ‘+ Bukan merupekan Ciptaan yang melanggar norma agama, norma susia,ketertban umum, pertahanan dan keamanan negara atau melanggar peraturan perundang-undangan sebagaimana cimaksud dalam Pasal 74 ayat (1) huruf d Undang-Undang Nomar 28 Tahun 2074 tentang Hak Cipta 2. Sebagal pernohon mempunyal kewajban untuk menyimpan asli conto eiptaan yang dimohonkan dan harus ™memberikan apebila dibutunkan untuk kepentingan penyslessian sengketa perdata maupun pidana sesval dengan ketentuan perundang-undangan. ‘3. Karya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut ol atas tidak pemah dan tidak sedang dalam sengketa Pidana danvstau perdata dl Pengadiian ‘4. Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 3 tersebut di atas saya / kami langgar, ‘maka saya / kami bersecka secara sukarela bahwa! ‘2 permohonan karya cpta yang saya ajuken dianggap ditank kembalf atau ». Karya Cipta yang telah terdatar dalam Daftar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta, Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Inelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Rl dhapuskan sesusi dengan ketentuan perundang-undangan yang beraku, ©. Dalam hal kepemilkan Hak Cipta yang dimohonkan secara elektonik sedang dalam berperkara danvatau ‘sedang dalam gugatan di Pengadilan maka status kepemilkan surat pencatatan elektronk tersebut «itanggunkan menunggu putusan Pengadiin yang berkekuatan hukum tetap DDemikian Surat pemyataan ini saya/kami bust dengan sebenamya dan untuk dipergunakan sebagimana mestinya, ((2MA ZULAIKHA SITOMPUL) Dipindai dengan CamScanner