SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN PROSES BELAJAR MENGAJAR

ATAU BIMBINGAN KONSELING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DR. H. TAJUDIN, M.Pd.

NIP : 19590202 197803 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Indramayu

Menyatakan bahwa:

Nama : Dra. SITI RATNAWATI

NIP : 19630205 198903 2 006
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru BK
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Indramayu

Telah melakukan Kegiatan Proses Belajar Mengajar atau Bimbingan Konseling sebagai berikut:

No Unsur, Sub Unsur, Butir yang dikerjakan Semester 1 Semester 2

1 Menyusun Program B dan K

................... ...................

2 Melaksanakan Program B dan K

................... ...................

3 Melaksanakan Evaluasi B dan K

................... ...................

4 Melaksanakan Analisis Evaluasi B dan K

................... ...................

5 Melaksanakan Tindak Lajut B dan K

................... ...................

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 18 Juli 2011

Kepala Sekolah,

DR. H. TAJUDIN, M.Pd.

Pembina Tk.I
NIP 19590202 197803 1 003