F-BK.

02
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA BIOMETRIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………. Nomor KK : ……………………………………………………………
Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………………………
No.HP-WA : ……………………………………………………………………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa terhitung mulai tanggal saya tandatangani surat pernyataan ini, maka fisik KTP-el yang lama
diserahkan ke Disdukcapil dan database kependudukan saya telah terjadi perubahan elemen data biometrik
sebagai berikut :

Perubahan Foto Digital ( asli KTP-el lama diserahkan ke petugas Disdukcapil )

Alasan Perubahan Foto : ................................................................................................................................

Perubahan Tanda Tangan Digital

Semula Menjadi

Alasan Perubahan Tanda Tangan :

.....................................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan tersebut tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, dan dokumen kependudukan yang sudah diterbitkan tidak sah/batal demi hukum.

Tangerang Selatan, ............ - .............. - 20 ........

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp.10.000,-

(…………..…………………….............................................)

Perekaman tanggal : ………………………………………..

Nama petugas perekaman : ………………………………………….

Tanda tangan petugas : ………………………………………

Nomor register :

Catatan : Pilih dengan diberi tanda centang