Scribd
Unggah
1K tayangan1 halaman

Surat Pernyataan Perubahan Elemen Data Biometrik F-BK.02: Perubahan Tanda Tangan Digital Menjadi

Surat pernyataan ini digunakan untuk menyatakan perubahan elemen data biometrik seperti foto dan tanda tangan digital pada KTP elektronik akibat perubahan penampilan fisik atau kondisi penandatangan. Surat ini berisi pernyataan penandatangan bahwa foto dan tanda tangan digital pada KTP elektroniknya telah berubah beserta alasan perubahan, serta konsekuensi hukum bagi penandatangan jika keterangannya tidak sesuai

Diunggah oleh

Reni Putri Rahmadani
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
1K tayangan1 halaman

Surat Pernyataan Perubahan Elemen Data Biometrik F-BK.02: Perubahan Tanda Tangan Digital Menjadi

Surat pernyataan ini digunakan untuk menyatakan perubahan elemen data biometrik seperti foto dan tanda tangan digital pada KTP elektronik akibat perubahan penampilan fisik atau kondisi penandatangan. Surat ini berisi pernyataan penandatangan bahwa foto dan tanda tangan digital pada KTP elektroniknya telah berubah beserta alasan perubahan, serta konsekuensi hukum bagi penandatangan jika keterangannya tidak sesuai

Diunggah oleh

Reni Putri Rahmadani
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

F-BK.

02
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA BIOMETRIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………. Nomor KK : ……………………………………………………………
Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………………………
No.HP-WA : ……………………………………………………………………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa terhitung mulai tanggal saya tandatangani surat pernyataan ini, maka fisik KTP-el yang lama
diserahkan ke Disdukcapil dan database kependudukan saya telah terjadi perubahan elemen data biometrik
sebagai berikut :

Perubahan Foto Digital ( asli KTP-el lama diserahkan ke petugas Disdukcapil )

Alasan Perubahan Foto : ................................................................................................................................

Perubahan Tanda Tangan Digital


Semula Menjadi

Alasan Perubahan Tanda Tangan :


.....................................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan tersebut tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, dan dokumen kependudukan yang sudah diterbitkan tidak sah/batal demi hukum.

Tangerang Selatan, ............ - .............. - 20 ........

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp.10.000,-

(…………..…………………….............................................)

Perekaman tanggal : ………………………………………..

Nama petugas perekaman : ………………………………………….

Tanda tangan petugas : ………………………………………

Nomor register :

Catatan : Pilih dengan diberi tanda centang

Anda mungkin juga menyukai