PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

KECAMATAN BINTAN UTARA

KELURAHAN TANJUNG UBAN SELATAN
JL. BHAKTI PRAJA NO.56 TANJUNG UBAN KODE POS 29152

SURAT KETERANGAN
Nomor :B/ /470/VIII/20239999

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Tanjung Uban Selatan Kecamatan Bintan
Utara Kabupaten Bintan, menerangkan bahwa :

Nama : RIDA HARIANTI

Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Undan, 26-03-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Indunsuri Gg. Dahlia RT 001/RW 002
Kelurahan Tanjung Uban Selatan

Yang bersangkutan benar bertempat tinggal di Jl. Indunsuri Gg. Dahlia RT.001 RW.002
Kelurahan Tanjung Uban Selatan Kecamatan Bintan Utara Kabupaten Bintan. Dan berdasarkan
Surat Pernyataan dari yang bersangkutan bahwa dokumen berupa Paspor telah rusak
diakibatkan oleh banjir pada tahun 2020. Surat Keterangan ini dibuat untuk pengurusan Paspor
di Kantor Imigrasi Kelas II Tanjung Uban.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tanjung Uban, 29 Agustus 2023

Lurah Tanjung Uban Selatan

IMAN APRIANSYAH, A.Md

Penata Muda Tk. I
Nip. 19800427 201001 1 011