REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
JI. TMP Kalibata No. 17 Jakarta Selatan 12740, Telp. 021-79172244 Fax. 021-7972242
www.kemendesa.go.id
Kepada Yth.
Kepala Dinas PMD Provinsi
(daftar terlampir)
di
Temp at
Tembusan:
1. Yth. Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi,sebagai laporan;
2. Yth. SekretarisJenderal KementerianDesa, PDT dan Transmigrasi;dan
3. Yth. Gubernurdi provinsimasing-masing.
Lampiran 1
Nomor : \ ol- f W\7\V\ 'O / t<I I I :z._o q
Tanggal : 1i. Desember 2017
Kepada Yth.
1. Kepala Dinas PMD Prov. Aceh
2. Kepala Dinas PMD Prov. Sumatera Utara
3. Kepala Dinas PMD Prov. Riau
4. Kepala Dinas PMD Prov. Kep. Riau
5. Kepala Dinas PMD Prov. Jambi
6. Kepala Dinas PMD Prov. Sumatera Barat
7. Kepala Dinas PMD Prov. Sumatera Selatan
8. Kepala Dinas PMD Prov. Lampung
9. Kepala Dinas PMD Prov. Bengkulu
10. Kepala Dinas PMD Prov. Kep. Bangka Belitung
11. Kepala Dinas PMD Prov. Banten
12. Kepala Dinas PMD Prov. Jawa Barat
13. Kepala Dinas PMD Prov. Kalimantan Barat
14. Kepala Dinas PMD Prov. Kalimantan Tengah
15. Kepala Dinas PMD Prov. Kalimantan Selatan
16. Kepala Dinas PMD Prov. Kalimantan Timur
17. Kepala Dinas PMD Prov. Kalimatan Utara
18. Kepala Dinas PMD Prov. Jawa Tengah
19. Kepala Dinas PMD Prov. D.I. Yogyakarta
20. Kepala Dinas PMD Prov. Jawa Timur
21. Kepala Dinas PMD Prov. Bali
22. Kepala Dinas PMD Prov. Nusa Tenggara Barat
23. Kepala Dinas PMD Prov. Nusa Tenggara Timur
24. Kepala Dinas PMD Prov. Sulawesi Selatan
25. Kepala Dinas PMD Prov. Sulawesi Barat
26. Kepala Dinas PMD Prov. Sulawesi Tengah
27. Kepala Dinas PMD Prov. Sulawesi Tenggara
28. Kepala Dinas PMD Prov. Sulawesi Utara
29. Kepala Dinas PMD Prov. Gorontalo
30. Kepala Dinas PMD Prov. Maluku
31. Kepala Dinas PMD Prov. Maluku Utara
32. Kepala Dinas PMD Prov. Papua
33. Kepala Dinas PMD Prov. Papua Barat
Lampiran 3.
Nomo
Tanggal
Conteh Form Serita Acara Evaluasi Penunjukan Langsung
Pada hari ini, ...... (diisi hari) Tang gal .... (diisi tanggal) Bulan ... (diisi bu Ian)
Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa telah mengadakan penilaian terhadap dokumen
kualifikasi personil Tenaga Pendamping Profesional TAPM/PDP/PDTl/PLD (pilih
salah satu) dengan hasil sebagai berikut:
NIP
LAMPIRAN SERITA ACARA EVALUASI PENUNJUKAN LANGSUNG
Nomor:
A. Data Administrasi
B. Evaluasi Kualifikasi
Memenuhi/Tidak LULUS/TIDAK
1 Tingkat Pendidikan
Memenuhi LULUS
'
2 Bidang Keilmuan Memenuhi/Tidak
Memenuhi
NIP
""·
·..;:f,
Rekap Data Hasil Evaluasi Kualifikasi
Has ii Has ii
Has ii
Evkin Evkin
No Nam a Posisi Evaluasi Keputusan
Semester Semester
Kualifikasi
12017 II 2017
TAPM/
LULUS/
PDP/ LULUS/TIDAK
1 ................. A/B/C/D A/B/C/D TIDAK
PDTI/ LULUS
LULUS
PLO
dst
~·
-«.
NIP