( KOP SURAT POLTEKKES JAKARTA III )

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN (MEDICAL CHECK UP) PEGAWAI
DI LINGKUNGAN POLTEKKES JAKARTA III

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap (tanpa gelar) : ……………………………………..

NIP / NIK : ……………………………………..

Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………..

Unit Kerja : ……………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya ;

1. Bersedia melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap diri saya .

2. Tidak Bersedia melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap diri saya dengan alasan…
…………………………………………………………………………………………………….
(pilih salah satu pernyataan dengan melingkari angka di atas)

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bekasi,

(………………………………)

Catt :

1. Formulir di kumpulkan terakhir tanggal 29 Januari 2021

Di bag. Kepegawaian.
2. Formulir dapat dikirimkan melalui foto(format.JPG / Cam Scaner ) ke nomor
WA. 0815 17 257 257