KELENGKAPAN

PERSYARATAN WAJIB
DALAM PROPOSAL

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 1

Lampiran 1 : Contoh Surat Pengantar Pengajuan Proposal Bantuan Program Pelatihan
Ctt : Disertai materai dan cap lembaga serta di tandatangani oleh pemimpin/ketua lembaga (asli)

KOP SURAT
(Lembaga Pemohon)

……………………..2016
Nomor : ................................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Proposal Bantuan Program Pelatihan Kerja

Yang terhormat
Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Direktorat Bina Standarisasi Kompetensi dan Pelatihan Kerja
Kementerian Ketenagakerjaan RI
di-
JAKARTA

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan kualitas sumber daya manusia/tenaga kerja, penanggulangan
pengangguran, bersama ini kami menyampaikan usulan (proposal) kegiatan bantuan program
pelatihan untuk kejuruan/pelatihan …………………… yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi
sumber daya manusia. Setelah mengikuti pelatihan diharapkan peserta pelatihan dapat bekerja atau
berwirausaha. Pelatihan tersebut akan diikuti oleh peserta sebanyak 20 (dua puluh) orang dan akan
dilaksanakan di Lembaga/Yayasan ………………….. selama 13 hari. Rencana pelatihan dilaksanakan
pada bulan ............. tahun 2015.
Untuk melaksanakan kegiatan tersebut kami usulkan kebutuhan dana bantuan program
pelatihan sebesar Rp 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah)
Sebagai bahan pertimbangan, dalam proposal ini kami lengkapi berkas-berkas sebagaimana terlampir.
Demikian proposal ini kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan, dan atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Pemohon
Materai Rp. 6.000,-
dan Stempel
Pimpinan Lembaga

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 2

Lampiran 2 : Contoh Surat Rekomendasi dari Dinas yang membidangi Naker Kab/Kota
Ctt : Surat Rekomendasi wajib yang terbaru (asli)

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 3

Lampiran 3 : Contoh Ijin operasional / penyelenggara pelatihan
Ctt : minimal dibuat 1 tahun jika ada perpanjangan di lampirkan perpanjangannya (Copyan)

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 4

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 5
Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 6
Lampiran 4 : Contoh NPWP Organisasi Lembaga a/n / Yayasan / Organisasi Pemohon (Copyan)

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 7

Lampiran 5 : Contoh Buku Rekening Organisasi a/n Lembaga / Organisasi Pemohon (Copyan)

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 8

Lampiran 6 : Contoh Refeensi / surat keterangan bank a/n Lembaga
Ctt : Surat keterangan bank wajib yang terbaru (asli)

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 9

Lampiran 7 : Contoh Domisili a/n Lembaga
Ctt : Surat keterangan domisili wajib yang terbaru (boleh copy dan boleh asli)

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 10

Lampiran 8 : Contoh Akte pendirian lembaga NOTARIS
Ctt : Akte notaries harus lengkap (copyan)

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 11

 KELENGKAPAN
PERSYARATAN TEKNIS
YANG DINILAI DALAM
PROPOSAL
Jika kelengkapan teknis ini tidak ada salah satunya akan
mengurangi penilaian proposal

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 12

Lampiran 1 : Contoh Struktur Organisasi Lembaga / Yayasan / Organisasi Pemohon

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 13

Lampiran 2 : Contoh Format Daftar Tenaga Pelatihan

DAFTAR NAMA TENAGA PELATIHAN

NAMA LEMBAGA : .....................................
ALAMAT : ……………………………

NO. NAMA PENDIDIKAN JABATAN

1. Ir. Teguh S1 Ketua
2. Yati, S.Sos S1 Wakil Ketua
3. Amir Sarifuddin, SE S1 Bendahara
4. Asnawi, ST S1 Sekretaris
5. Dst.

........................, ………………. 2015

Pimpinan Lembaga
Ttd/stempel
.........................

Lampiran 6 : Contoh Format Daftar Instruktur

DAFTAR NAMA INSTRUKTUR
NAMA LEMBAGA : .....................................
ALAMAT : ……………………………

NO. NAMA PENDIDIKAN JABATAN

1. Nur Laila, S.Kom S1 Instruktur
2. Nuhayati, S.Sos S1 Instruktur
3. Nur Haidah, SE S1 Instruktur
4. Nur Hadi, SE S1 Instruktur
5. Dst.

........................, ………………. 2015

Pimpinan Lembaga
Ttd/stempel

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 14

 .........................
Lampiran 3 : Contoh Format Daftar Sarana dan Prasarana
DAFTAR SARANA DAN PRASARANA PELATIHAN

NAMA LEMBAGA : ………………………………………

ALAMAT : ………………………………………

LUAS JUMLAH
NO. PRASARANA KET.
(M2) UNIT/LOKAL
1 Ruang Kantor 200M2 1 Baik
2 Ruang Kelas 50M2 3 Baik
3 Ruang Praktik 50M2 1 Kurang baik
4 ……

DAFTAR PERALATAN PELATIHAN

NAMA LEMBAGA : ………………………………………..
ALAMAT : .……………………………………….
KEJURUAN : Menjahit

NO. NAMA/JENIS PERALATAN JUMLAH KET.

1 Mesin / Perkakas
1. Mesin Jahit manual 8 buah Baik
2. Mesin Obras 1 buah Baik
3. Mesin Jahit High Speed JUKI 8 buah Baik
4. dst.nya ….buah ……….
2. Peralatan Tangan
a. Gunting 8 buah Baik
b. Meteran 20 buah Baik
c. dst.nya ……..buah ……….
3 a. Konesi internet WIFI 1 Buah Baik

........................,………………. 2015
Pimpinan Lembaga

Ttd/stempel
………………………….

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 15

Lampiran 4 : Contoh Format Kurikulum/Silabus

Contoh Penulisan Program Pelatihan Kerja dan kurikulum

PROGRAM PELATIHAN BERBASIS KOMPETENSI

1. Nama Pelatihan : OPERATOR KOMPUTER

2. Kode Program Pelatihan :
3. Jenjang Program Pelatihan : Non Jenjang
4. Tujuan Pelatihan :
Setelah selesai mengikuti pelatihan peserta mampu :

Mengoperasikan komputer dengan piranti lunak pengolah kata dengan MS Word,

lembar sebar dengan MS Excel, presentasi dengan MS Power Point dan
mengoperasikan penelusur Web serta mengoperasikan piranti lunak e-mail sesuai
dengan.

5. Unit Kompetensi/materi yang ditempuh :

5.1 TIK.OP01.001.01 Mengetik pada papan ketik (keyboard) komputer standar
5.2 TIK.OP02.002.01 Mengoperasikan printer
5.3 TIK.OP02.004.01 Mengoperasikan piranti lunak Pengolah Kata dengan MS
Word/Open office(writer)– tingkat dasar
5.4 TIK.OP02.005.01 Mengoperasikan piranti lunak lembar sebar
(spreadsheet) dengan MS Excel/Open office (calc)
5.5 TIK.OP02.006.01 Mengoperasikan Penelusur Web (Web Browser)
5.6 TIK.OP02.007.01 Mengoperasikan piranti lunak klien e-mail (e-mail client)
5.7 TIK.OP02.011.01 Mengoperasikan Piranti lunak Presentasi dengan MS
Power Point/Open Office(Impress)

6. Perkiraan Waktu Pelatihan : 100 Jam Pelatihan (@45 menit)

7. Persyaratan Peserta Pelatihan :
7.1 Pendidikan : Minimal SLTP
7.2 Pelatihan Kerja : -
7.3 Pengalaman Kerja : -
7.4 Umur : Minimal 18 Tahun
7.5 Jenis Kelamin : Pria / wanita
7.6 Kesehatan : Berbadan sehat dan tidak buta warna

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 16

 KURIKULUM PELATIHAN BERBASIS KOMPETENSI

JAM PELATIHAN
NO UNIT KOMPETENSI KODE UNIT Penge- Keteram
Jumlah
tahuan pilan

I. KELOMPOK UNIT KOMPETENSI UMUM

1.1 Mengetik pada papan ketik (keyboard) TIK.OP01.001.01 2 6 8
komputer standar

Jumlah I 2 6 8

II. KELOMPOK UNIT KOMPETENSI INTI

2.1 Mengoperasikan printer TIK.OP02.002.01 2 8 10

2.2 Mengoperasikan piranti lunak Pengolah TIK.OP02.004.01 4 18 24

Kata dengan MS Word/Open office(writer)–
tingkat dasar
2.3 Mengoperasikan piranti lunak lembar sebar TIK.OP02.005.01 4 14 20
(spreadsheet) dengan MS Excel/Open
office (calc) – tingkat dasar
2.4 Mengoperasikan Penelusur Web (Web TIK.OP02.006.01 2 8 10
Browser)
2.5 Mengoperasikan piranti lunak klien e-mail TIK.OP02.007.01 2 8 10
(e-mail client)
2.6 Mengoperasikan Piranti lunak Presentasi TIK.OP02.011.01 4 12 12
dengan MS Power Point/Open
Office(Impress)
Jumlah II 18 68 86

V EVALUASI PELATIHAN
5.1 Evaluasi 2 4 6

Jumlah III 2 4 6

Jumlah I s/d III 22 78 100

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 17

Lampiran 5 : Contoh Rencana / Jadwal Penyelenggaraan Pelatihan
Ctt : pelatihan 13 hari

JADWAL RENCANA PELATIHAN …………………………………………………………….

Dari Tanggal …………………. 2015 sampai dengan Tanggal …………………. 2015

LEMBAGA : ………………………………………………………………………………………………………

JAM
UNIT KOMPETENSI/MATERI PELATIHAN
HARI/TANGGAL WAKTU KET
PELATIHAN
Teori Praktik
Mengetik pada papan ketik
08.00-09.30 2
(keyboard) komputer standar

Mengetik pada papan ketik

09.30-10.15 1
(keyboard) komputer standar

10.15-10.30 Istirahat

Mengetik pada papan ketik

Hari 1 10.30-12.00 2
(keyboard) komputer standar

12.00-13.00 ISOMA

Mengetik pada papan ketik

13.00-14.30 2
(keyboard) komputer standar

Mengetik pada papan ketik

14.30-15.15 1
(keyboard) komputer standar

08.00-09.30 Mengoperasikan printer 2

09.30-10.15 Mengoperasikan printer 1
10.15-10.30 Istirahat
HARI 2
10.30-12.00 Mengoperasikan printer 2
12.00-13.00 ISOMA

13.00-15.15 Mengoperasikan printer 3

Hari 3 08.00-09.30 Mengoperasikan printer 2

Mengoperasikan piranti lunak
Pengolah Kata dengan MS
09.30-10.15 1
Word/Open office(writer)–
tingkat dasar

10.15-10.30 Istirahat

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 18

 JAM
UNIT KOMPETENSI/MATERI PELATIHAN
HARI/TANGGAL WAKTU KET
PELATIHAN
Teori Praktik

Mengoperasikan piranti lunak

Pengolah Kata dengan MS 2
10.30-12.00
Word/Open office(writer)–
tingkat dasar

12.00-13.00 ISOMA

Mengoperasikan piranti lunak

Pengolah Kata dengan MS
13.00-15.15 3
Word/Open office(writer)–
tingkat dasar

Dst Dst Dst Dst Dst Dst

………………………, …………………………. 2015

Pimpinan Lembaga

Ttd/Stempel

……………………………

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 19

Lampiran 6 : Contoh Format Daftar Nama Calon Peserta Pelatihan 20 orang

DAFTAR NAMA CALON PESERTA PELATIHAN

KEJURUAN : …………………………………..
LEMBAGA : ……………………………….....
NO NAMA PENDIDIKAN ALAMAT KET
TEMPAT/ TGL LAHIR
TERAKHIR
1. Sukiran Jakarta, 2 Agustus 1983 SD Jln. Cikoko Pancoran Jakarta Copy KTP
2. Suminah Jakarta, 2 Juli 1983 SD Jln. Perdatam No.6 Jakarta
3. Rojikin Jakarta, 2 Juni 1983 SD dst-nya
4. Maimunah Jakarta, 2 Juli 1983 SMP dst-nya
5. Mudrika Jakarta, 2 Maret 1983 SMP dst-nya
6. Anton Jakarta, 1 Agustus 1983 SMP dst-nya
7 Beni Jakarta, 2 Agustus 1983 SMP dst-nya
8 Zakarya Jakarta, 9 Agustus 1983 SD dst-nya
9 Amran Bandung, 2 Agustus 1983 SD dst-nya
10 Mufti Cirebon, 2 Maret 1983 SD dst-nya
11 Wardah Subang, 5 Agusrus 1983 SD dst-nya
12 Ramses Bogor, 2 Agusrus 1983 SD dst-nya
13 Jumilah Depok, 2 Maret 1983 SD dst-nya
14 Chika Bogor, 2 Agustus 1983 SD dst-nya
15 Asmiranda Jakarta, 2 Maret 1983 SD dst-nya
16 Rafi Ahmad Jakarta, 2 Agustus 1983 SD dst-nya
17 Saskia Medan. 2 Juli 1983 SD dst-nya
18 Delin Bogor, 2 Agustus 1983 SD dst-nya
19 Syahmedi Bandung, 2 Juli 1983 SMA dst-nya
20 Zuliana Jakarta, 2 Agustus 1983 SMA dst-nya

........................, ………………. 2015

Pimpinan Lembaga
Ttd/stempel

………………………….

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 20

 Lampiran 11 : Contoh Jadwal Pelaksanaan Pelatihan
TANGGAL / BULAN PELAKSANAAN TAHUN 2015
N URAIAN KEGIATAN/SUB SEPTEMBER 2015
O KEGIATAN
1 1 1 2 2 2
2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 16 18 19 20 21 22 24 25 27 28 30
1 5 7 3 6 9

I KEGIATAN PERSIAPAN
1 Persiapan pelaksanaan
2 Pembentukan tim pelaksanaan
Persiapan materi dan
3 administrasi

PELAKSANAAN BANTUAN
II PROGRAM PELATIHAN
1 Pembukaan pelatihan
2 Pelatihan
3 Penutupan Pelatihan

III PEMBUATAN LAPORAN

1 Penyelesaian Administrasi
2 Pengumpulan data
3 Finalisasi pembuatan laporan

Jakarta, Agustus 2015

Pimpinan Lembaga
Ttddan Cap
(-----------------------------------)

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 21

Lampiran 7 : Contoh Rencana Anggaran Biaya (RAB) Bantuan Program Pelatihan

RENCANA ANGGARAN BIAYA PELATIHAN

KEJURUAN ………………………
LEMBAGA ……………………….
N HARGA
KEGIATAN VOLUME JUMLAH
O SATUAN

1 Bantuan Belanja Honor Rp 5,900,000

- Honor Pembina 1 org x 1 keg 1 OK Rp 500,000 Rp 500,000
- Honor Penanggung Jawab 1 org x 1 keg 1 OK Rp 450,000 Rp 450,000
- Honor Penyelenggara 2 org x 1 keg 2 OK Rp 300,000 Rp 600,000
- Honor Pengawas 1 org x 1 keg 1 OK Rp 350,000 Rp 350,000
- Honor Instruktur (100JP x Rp. 40.000,-) 100 JP Rp 40,000 Rp 4,000,000

Bantuan Belanja Barang Operasional

2 lainnya Rp 11,700,000
ATK dan Komputer Supplies 1 PKT Rp 1.200,000 Rp 1.100,000
Pembukaan dan Penutupan (Spanduk,
Snack) 2 KL Rp 500,000 Rp 1,000,000

Perlengkapan Peserta (Buku, Pulpen, Map) 20 ORG Rp 20,000 Rp 400,000

Sertifikat Latihan (20 org) 20 BH Rp 20,000 Rp 400,000
Dokumentasi dan Pelaporan 1 PKT Rp1,000,000 Rp 1,000,000
Konsumsi ( 24org x 13 hr)
312 OH Rp 25,000 Rp 7.800.000

3 BANTUAN BELANJA BAHAN Rp 10,100,000

(dirinci)

4 Bantuan Belanja Perjalanan Biasa Rp 1,700,000

Transport Operasional (2 org x 2 trip) 4 OT Rp 100,000 Rp 400,000
Transport peserta  Rp. 1.300.000

5 Pajak Jasa Lainnya (2%) Rp. 600.000

JUMLAH Rp 30.000.000

........................, ………………. 2015

Pemohon
Pimpinan Lembaga
Ttd/stempel

………………………….

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 22

Lampiran 8 : Contoh Daftar Rencana Penempatan Lulusan Peserta Pelatihan
Ctt : rencana penempatan disertai MOU / perjanjian kerjasama antara lembaga dan industri /
wirausaha lainya.

DAFTAR RENCANA PENEMPATAN LULUSAN PESERTA PROGRAM PELATIHAN

KEJURUAN : ……………………………………………………..
LEMBAGA : …………………………………………………….

Penempatan
NO Nama Perusahaan / Alamat Wirausaha Bekerja di Industri
instansi atau jenis usaha (Sebutkan Jenis (Sebutkan Nama
Usaha) Perusahaan)
1 Bid Jasa Jl. Percontohan Rental Komputer
Proposal

2 PT Maju Mundur Jl. Percontohan PT. Contoh Proposal

Proposal
Dst.
3

........................, ………………. 2015

Pemohon
Pimpinan Lembaga

Ttd/stempel

………………………….

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 23

 Lampiran 9 : Contoh SERTIFIKASI LA-LPK A/N LEMBAGA

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 24

 Lampiran 10 : Contoh dokumentasi LEMBAGA

Lampiran 11 : Contoh dokumentasi LEMBAGA

Contoh Juknis Bantuan Program Pelatihan Kepada Masyarakat 25