Review Article Hindawi Publishing Corporation

International Journal of Nephrology

Volume 2014, Article ID 916760, 9
pages

Sindrom Nefrotik Primer Pada Pasien Dewasa Sebagai Faktor

Risiko Emboli Paru: Sebuah Tinjauan Literatur terbaru

Pasien dengan sindrom nefrotik berisiko tinggi untuk kejadian trombotik; trombosis vena,
trombosis vena renal, dan emboli paru sering ditemukan pada pasien dengan sindrom nefrotik.
Penting untuk diketahui bahwa sindrom nefrotik sekunder pada nefropati membranosa mungkin
menentukan risiko trombosis yang lebih besar untuk alasan yang tidak jelas. Peningkatan
aktivasi platelet, peningkatan agregasi sel darah merah, dan ketidakseimbangan antara
prokoagulan dan faktor antikoagulan diduga mendasari risiko trombotik berlebihan pada pasien
dengan sindrom nefrotik. Literatur ilmiah saat ini menunjukkan bahwa pasien dengan kadar
albumin serum yang rendah dan nefropati membranosa dapat memberi manfaat dari profilaksis
antikoagulasi primer. Pendekatan menyeluruh yang mencakup perhitungan untuk semua faktor
risiko tromboti. Oleh karena itu, penting nya konseling kepada pasien mengenai pro dan kontra
dari antikoagulasi. Studi prospektif acak dimasa depan harus menjawab pertanyaan tentang
kegunaan thrombo prophylaxis primer pada pasien dengan sindrom nefrotik.

1. Pendahuluan

Sindrom nefrotik (SN) ditandai dengan proteinuria ≥3.5 g / 24 jam, albuminemia <3,0 g,
edema perifer, hiperlipidemia, lipiduria, dan peningkatan risiko trombosis [1, 2]. Etiologi SN
dibagi menjadi SN primer dan sekunder SN. Selain itu, penyebab sekunder SN dapat dibagi lagi
menjadi penyakit sistemik SN-terkait dan SN yang berkaitan dengan penggunaan obat-obatan.
Penyebab utama umum SN adalah focal segmental glomerulosklerosis (FSGS), nefropati
membranosa (MN), dan penyakit minimal perubahan (MCD) (setelah tidak termasuk penyebab
yang dapat diidentifikasi seperti kanker, penyakit sistemik, dan obat-obatan) [2]. Penyebab
umum dari SN sekunder terhadap penyakit sistemik adalah diabetes mellitus, lupus eritematosus
sistemik, multiple myeloma, amiloidosis, keganasan, dan infeksi [2]. Pamidronate, obat non-
steroid anti-inflamasi, penisilamin, dan senyawa emas adalah salah satu obat yang paling sering
terlibat dalam pengembangan SN [2].

SN primer adalah penyakit yang relatif jarang dibandingkan dengan SN sekunder untuk
penyakit sistemik, terutama diabetes mellitus [2]. FSGS dan MN merupakan bentuk patologis
yang lebih umum dari SN pada orang dewasa, sedangkan MCD lebih sering terjadi pada populasi
anak. Beberapa kasus imunoglobulin A nefropati dan membranoproliferatif glomerulonefritis
klinis dapat hadir dengan SN [2-4]. Penting untuk dicatat bahwa biopsi ginjal sangat penting
dalam membuat diagnosis dan pada penyakit tertentu (misalnya lupus eritematosus sistemik)
untuk penggunaan terapi [5].

Emboli paru (EP) merupakan komplikasi serius dari trombosis vena dalam (DVT),
dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan [6, 7]. Faktor risiko umum untuk
pengembangan DVT dan EP adalah sisa pembedahan, kanker, penyakit jantung, penyakit
autoimun (seperti penyakit radang usus), dan riwayat DVT / EP dan kondisi hiperkoagulasi
(seperti SN dan sindrom antifosfolipid antibodi ) [8, 9].

Presentasi klinis EP dapat berkisar dari tanpa gejala sampai takipnea dan takikardi,gagal
jantung, kardiovaskular dan kematian [6]. Selain itu, episode EP dapat memiliki konsekuensi
jangka panjang seperti hipertensi kronis tromboemboli paru (CTEPH) [10]. Kecurigaan klinis
yang tinggi, oleh karena itu, penting dalam mendiagnosis EP.

Tujuan dari artikel ini adalah untuk merangkum data ilmiah mengenai dampak SN utama
pada risiko EP. Kami akan meninjau pemahaman terbaru tentang patofisiologi peningkatan risiko
trombotik antara pasien dengan SN. Kedua, data klinis dan prediktor trombosis akan ditinjau.
Ketiga, kita akan meninjau data terkini tentang kegunaan profilaksis antikoagulan. Namun, kami
tidak akan memberikan tinjauan rinci pada presentasi klinis, pencitraan, dan pengobatan EP,
karena topik ini berada di luar ruang lingkup jurnal ini dan dapat dengan mudah ditemukan di
tempat lain [6].
2. Mengapa Pasien dengan Sindrom Nefrotik akan meningkatkan risiko kejadian
trombotik?

SN pada jaringan memperlihatkan kerusakan glomerulus, dengan disfungsi resultan dan

permeabilitas berbagai zat endogen yang tidak disaring melalui membran glomerulus pada
kondisi fisiologi [2]. Sebagian besar kejadian SN berkaitan langsung dengan peningkatan
permeabilitas glomerulus, misalnya, proteinuria, hipoalbuminemia, dan lipiduria. Keadaan
hiperkoagulasi terlihat pada pasien dengan SN primer diyakini sekunder untuk patologi
glomerulus. Namun, pasien dengan SN yang berhubungan dengan malignansi cenderung
mewakili kelompok yang berada pada risiko yang lebih besar untuk kejadian trombotik akibat
kanker yang mendasari [11]. Di bawah ini, kita akan meninjau konsep saat ini mengenai
peningkatan risiko trombotik antara pasien dengan SN primer.

Pasien dengan SN telah meningkatkan reaktivitas platelet dan sering trombositosis [12-
15]. Patofisiologi hiperaktif trombosit tidak sepenuhnya dipahami, tetapi ada beberapa faktor
utama yang diyakini berkontribusi. Pertama, bahwa tromboksan A2 (TXA2) adalah promotor
utama dari aktivasi platelet dan pembentukan factor pembekuan [16]. Asam arakidonat (AA),
yang merupakan prekursor untuk sintesis TXA2, dilepaskan dari sel-sel secara konstan [17].
Albumin mengikat AA, dengan demikian, sehingga tidak tersedia untuk metabolisme platelet
dan konversi ke TXA2. Oleh karena itu, tingkat TXA2 meningkat pada pasien dengan SN karena
hipoalbuminemia, sehingga mendukung pembentukan bekuan dan hiperaktivitas platelet [18-21].
Kedua, kadar fibrinogen meningkat terlihat pada pasien dengan SN dapat mempromosikan
agregasi platelet [22]. Ketiga, kolesterol tinggi (sering terlihat pada pasien dengan SN) dapat
mempromosikan agregasi platelet [23, 24]. Akhirnya, pasien dengan SN mengalami peningkatan
kadar Von Willebrand factor (VWF) dan penurunan fleksibilitas membran sel darah merah, yang
mempromosikan adhesi trombosit [22].

Sangat menarik untuk dicatat bahwa agregasi sel darah merah dapat ditingkatkan pada
pasien dengan SN. Dengan demikian, dapat berkontribusi untuk thrombogenesis [25, 26].
Fenomena ini diyakini menjadi sekunder untuk hipoalbuminemia, penurunan volume
intravaskular, dehidrasi sel darah merah (sekunder hipernatremia), dan peningkatan kadar
fibrinogen.
 Pada sistem koagulasi, beberapa peristiwa menyebabkan risiko trombotik terlihat pada
pasien dengan SN. Pertama, antitrombin III (ATIII) tingkat yang menurun pada pasien dengan
SN. ATIII merupakan zat antitrombotik kuat endogen dan faktor utama yang bertanggung jawab
untuk kegiatan klinis heparin, yang menargetkan beberapa faktor koagulasi seperti factor II,
faktor VII, faktor IX, faktor X, dan faktor XII [27]. Kehilangan urin ATIII sekunder untuk
permeabilitas membran glomerulus diyakini menjadi sumber utama penurunan kadar ATIII pada
pasien dengan SN [28-30]. Mekanisme lain untuk tingkat penurunan ATIII diamati pada pasien
dengan SN bisa trombosis subklinis terus berlangsung dengan konsumsi ATIII [31]. Kedua,
aktivitas S protein mungkin terganggu pada pasien dengan SN. Protein S adalah vitamin K
kofaktor tergantung penting dari protein C yang terlibat dalam inaktivasi faktor koagulasi V dan
faktor VII [32]. Sangat menarik untuk dicatat bahwa tingkat protein S pada pasien dengan SN
dapat ditingkatkan [33]. Namun, protein S hadir dalam dua bentuk, bebas (aktif) dan protein-
terikat (tidak aktif), dengan bentuk aktif yang hilang dalam urin pasien dengan SN dibandingkan
dengan bentuk tidak aktif [34, 35]. Oleh karena itu, sebagian besar protein S diukur pada pasien
dengan SN adalah bentuk protein-terikat, yang tidak aktif secara fisiologis. Namun, faktor
antikoagulan tertentu seperti protein C dan jaringan faktor penghambat jalur pada pasien dengan
SN, yang diyakini untuk mengimbangi prokoagulan pada pasien SN [36,37] . Namun demikian,
peningkatan kompensasi yang disebutkan di atas protein C dan faktor jaringan jalur inhibitor
tidak memadai untuk melawan peningkatan risiko trombosis pada pasien dengan SN.

Di sisi lain, tingkat fibrinogen meningkat pada pasien dengan SN [38]. Peningkatan ini
diyakini diperantarai oleh hipoalbuminemia yang dapat meningkatkan sintesis fibrinogen. Seperti
yang disebutkan di atas, fibrinogen meningkatkan reaktivitas platelet dan agregasi sel darah
merah [22, 39]. Selain itu, pasien dengan SN memiliki tingkat yang lebih besar dari faktor
pembekuan V, faktor VII, dan alpha-2 macroglobulin, yang diyakini menjadi sekunder untuk
diregulasi produksi [39]. Namun, kadar faktor pembekuan XI dilaporkan menurun pada anak
dengan SN [40].

Pasien dengan SN telah mengurangi aktivitas fibrinolitik [42] dan peningkatan

pengeluaran kemih dari plasmin, yang merupakan protein fibrinolitik [43]. Selain itu,
peningkatan kadar lipoprotein a (LPA) pada pasien dengan SN lebih lanjut dapat menghambat
aktivitas fibrinolitik [44]. Selain itu, pasien dengan SN mengalami peningkatan kadar
plasminogen activator inhibitor-1, yang merupakan inhibitor alami dari konversi plasminogen
menjadi plasmin [45]. Sangat penting untuk dicatat bahwa gumpalan fibrin pada pasien dengan
SN mungkin lebih tahan terhadap fibrinolisis karena rendah trombus porositas [46]. Selain itu,
dari sudut pandang teoritis, adalah mungkin bahwa penggunaan diuretik (digunakan untuk
mengurangi SN terkait edema tubuh) pada pasien dengan SN dapat mempotensiasi
hemokonsentrasi, yang pada gilirannya, akan mempromosikan pembentukan gumpalan.

Studi masa depan harus mengeksplorasi mengenai mekanisme yang bertanggung jawab
untuk meningkatkan risiko trombosis terlihat di SN sekunder untuk MN. Sebuah gambaran
sederhana dari patogenesis risiko trombotik SN terkait disajikan pada Gambar 1
3. Prediktor klinis Risiko trombotik pada pasien dengan SN

Hal ini penting untuk diingat bahwa banyak pasien dengan SN dapat memiliki faktor
risiko lain terhadap thrombosis vena. Faktor risiko tersebut termasuk imobilisasi berkepanjangan.
Baru-baru ini, DVT sebelumnya dan EP, obesitas, pemansangan kateter vena sentral dan stroke
[8]. Dengan demikian, penting untuk mendekati evaluasi risiko trombotik pada pasien ini secara
menyeluruh.

Beberapa prediktor klinis yang berguna adalah pasien dengan SN mengenai risiko masa
depan terhadap kejadian trombotik. Pertama, diagnosis histologis SN adalah sangat penting
dalam menilai risiko trombosis. Barbour et al. menganalisis data dari 1.313 pasien dengan SN
idiopatik (395 subyek dengan MN, 370 subyek dengan FSGS, dan 548 subyek dengan IgAN)
[47] dan menunjukkan bahwa diagnosis MN dikaitkan dengan peningkatan risiko tromboemboli
vena (VTE) dibandingkan dengan FSGS dan IgAN (lebih dari 2 kali lipat peningkatan risiko
dibandingkan dengan FSGS dan lebih dari 19 kali lipat peningkatan risiko dibandingkan dengan
IgAN). Lionaki et al. mempelajari 898 pasien dengan biopsi terbukti MN untuk menilai
kemungkinan prediktor untuk peningkatan risiko trombosis [48]. Peneliti ini menunjukkan
bahwa tingkat albumin <2,8 g / L secara independen terkait dengan risiko trombosis yang lebih
tinggi. Selain itu, setiap 1,0 g / L penurunan albumin diterjemahkan ke dalam 2.13 kali lipat
peningkatan risiko VTE.

Penyebab SN selain MN dapat mengenakan risiko lebih rendah untuk trombosis, dan,
dalam kelompok-kelompok tersebut, tingkat albumin yang lebih rendah mungkin berhubungan
dengan risiko trombosis. Cherng et al. menunjukkan bahwa pasien dengan SN dan tingkat
albumin <2,0 g / L memiliki risiko yang lebih besar dari VTE dan PE [49]. Hal ini penting untuk
menunjukkan bahwa tidak ada data tentang diagnosis histologis yang tersedia dalam studi
mereka. Temuan lain yang menarik dari studi mereka adalah bahwa 29% dari pasien memiliki
bukti EP, dengan beberapa kasus yang menunjukkan gejala. Kuhlmann et al. juga menunjukkan
bahwa tingkat albumin <2,0 g / L dikaitkan dengan peningkatan risiko trombosis meningkat di
antara pasien dengan SN [50].

Usia merupakan faktor risiko penting untuk VTE pada pasien dengan SN sejak pasien
dewasa memiliki sekitar 7 sampai 8 kali lipat peningkatan risiko kejadian trombotik
dibandingkan dengan anak-anak dengan SN [2, 51].
 Oleh karena itu, berdasarkan data di atas, penting untuk memiliki pendekatan menyeluruh
untuk analisis risiko trombotik pada pasien dengan SN. Pertimbangan faktor risiko konvensional
untuk DVT dan VTE adalah sangat penting. Beberapa tanda klinis spesifik dari penggunaan
klinis, seperti biopsi terbukti diagnosis MN, kadar albumin <2,8 g / L pada pasien dengan MN,
dan kadar albumin <2,0 g / L di SN selain MN.

4. Presentasi klinis dan Epidemiologi PE pada pasien dengan SN

DVT merupakan faktor risiko utama untuk EP [8]; ekstremitas bawah merupakan tempat
utama untuk terjadinya DVT [52]. Gejala yang paling umum dari DVT adalah pembengkakan
ekstremitas, eritema, dan nyeri. Mengingat morbiditas dan mortalitas yang terkait, penting untuk
mempertimbangkan DVT dalam diagnosis differensial pada pasien yang hadir dengan onset
nyeri ekstremitas (terutama ketika nontrauma terkait), pembengkakan, dan kemerahan. Beberapa
sistem skor klinis yang tersedia untuk membantu dokter stratifikasi risiko DVT. Skor untuk DVT
adalah salah satu yang paling umum digunakan [53] dan disajikan pada Tabel 1. Pada pasien
dengan probabilitas rendah DVT, aturan tes D-dimer negatif keluar DVT di sebagian besar, tapi
tidak pada semua pasien [54] . Pada pasien dengan Wells skor ≥1, USG Doppler dari ekstremitas
bawah harus dilakukan untuk menyingkirkan DVT [53]. Pada semua pasien dengan DVT
dikonfirmasi, terapi antikoagulasi dibenarkan dan jika kontraindikasi medis, vena cava inferior
(IVC) filter harus ditempatkan [52].

Seperti disebutkan di atas, DVT merupakan faktor risiko utama untuk EP [8]. Presentasi
klinis EP berkisar dari tanpa gejala keluhan spesifik dari sesak napas dan nyeri dada runtuh
kardiovaskular dan kematian [6]. Sebuah versi modifikasi dari Wells scorefor PE adalah klinis
yang digunakan untuk membantu dokter stratifikasi kemungkinan EP [55]. D-dimer pada pasien
dengan skor Wells untuk PE ≤4 (beberapa berdebat untuk ≤2) secara efektif tidak termasuk EP
pada kebanyakan pasien. Pasien dengan skor lebih besar atau positif D-dimer harus menjalani
computed tomography (CT) dada dengan pemberian kontras intravena [8]. Namun, fungsi ginjal
menurun (didefinisikan sebagai peningkatan kreatinin dan / atau penurunan laju filtrasi
glomerulus), kontras alergi, dan kurangnya alat CT dapat menghalangi modalitas pencitraan
yang berguna pada beberapa pasien. Dalam keadaan seperti itu, nuklir ventilasi-perfusi (V / Q)
mungkin berguna, negatif V / Q memindai aturan keluar PE dan probabilitas rendah V / Q
dengan probabilitas klinis rendah PE berguna dalam termasuk penyakit; semua kombinasi
lainnya pada umumnya memerlukan pengujian lebih lanjut. Namun, penting untuk diingat bahwa
V / Q scan mengalami penurunan sensitivitas dan spesifisitas pada pasien dengan penyakit paru
yang mendasari [10].

Manajemen EP sangat kompleks dan tergantung pada berbagai faktor, seperti

ketidakstabilan kardiovaskular dan adanya disfungsi ventrikel kanan. [8, 56].

DVT adalah komplikasi trombotik yang paling umum dari SN menurut beberapa
penelitian. Kayali et al. belajar 925.000 pasien dengan SN dan membandingkannya dengan
898.253 pasien tanpa SN [57]. Para peneliti ini menemukan bahwa pasien dengan SN memiliki
risiko yang lebih besar untuk kedua DVT dan EP, dengan risiko relatif 1,72 dan 1,39, masing-
masing. Berbeda dengan mereka, Suri et al. menunjukkan bahwa PE adalah lebih umum daripada
DVT (25,7 vs 16,6%, resp.) [58]. Namun, sampel penelitian termasuk hanya 34 pasien anak
dengan SN. Ini benar-benar dapat menjelaskan temuan yang berbeda dalam hal komplikasi
trombotik paling umum SN.

Hal ini penting untuk diingat, bahwa pasien dengan SN juga memiliki peningkatan risiko
trombosis vena renal. Oleh karena itu, pada beberapa pasien dengan SN dan EP [57].

Isu penting lainnya adalah bahwa sejumlah besar pasien dengan EP dan SN tidak
menunjukkan gejala (setidaknya 12%), seperti yang ditunjukkan oleh Cherng et al. [49]. Dengan
demikian, penting untuk mempertahankan kecurigaan klinis untuk VTE pada pasien dengan SN
karena bahkan klinis diam dan kronis PE dapat menyebabkan komplikasi serius seperti CTEPH
[10].

5. Profilaksis terhadap peningkatan risiko trombotik pada pasien dengan SN

Sangat penting untuk dicatat bahwa literatur ilmiah sedikit, dengan tidak ada data acak
yang tersedia pada topik pencegahan trombotik primer pada pasien dengan SN. Sarasin dan
Schifferli dalam analisis mereka menunjukkan bahwa pasien dengan MN manfaat dari
profilaksis antikoagulasi primer [59]. Rostoker et al. mempelajari 30 pasien dengan SN untuk
menilai kegunaan kemoprevensi utama trombosis dengan heparin molekul rendah [60]. Peserta
penelitian diikuti selama 13 bulan, dan tidak ada kejadian trombosis atau efek samping
pengobatan yang diamati. Namun demikian, mengingat sampel kecil studi, kurangnya kelompok
kontrol, dan masa tindak lanjut pendek, mustahil untuk menerjemahkan hasil mereka ke dalam
praktek klinis sehari-hari.

Dalam penelitian terbaru, Lee et al. mempelajari apakah pasien dengan MN manfaat dari
antikoagulasi profilaksis primer [61]. Pasien dibagi sesuai dengan tingkat serum albumin
menjadi tiga kelompok: serum albumin <3,0 mg / dL, albumin serum <2,5 mg / dL, dan serum
albumin <2,0 mg / dL. Seperti yang telah dibahas sebelumnya dalam teks, pasien dengan serum
albumin rendah (terutama dengan serum albumin <2,0 mg / dL) merupakan kelompok risiko
tinggi untuk terjadi tromboemboli. Selanjutnya, para peneliti tersebut memiliki risiko perdarahan
dengan menggunakan skor ATRIA yang awalnya diciptakan untuk pasien dengan atrial fibrilasi.
Itu menunjukkan bahwa pasien yang berisiko rendah perdarahan menurut skor ATRIA akan
mendapat manfaat dari antikoagulasi (manfaat rasio risiko 4,5: 1, 5,2: 1, dan 13,1: 1 untuk pasien
dengan serum albumin <3,0 mg / dL, serum albumin <2,5 mg / dL, dan serum albumin <2.0,
resp.). Pasien yang berisiko menengah perdarahan menurut ATRIA skor dan serum albumin <2,0
mg / dL ditemukan memiliki manfaat untuk rasio risiko 3,9: 1 dan pasien dengan risiko
perdarahan tinggi tidak boleh diobati dengan antikoagulan profilaksis menurut hasil mereka
diberikan berisiko tinggi perdarahan yang serius. Namun, pasien dengan hipoalbuminemia
mungkin pada peningkatan risiko perdarahan dan parameter ini adalah bagian dari skor ATRIA.
Namun, ini tidak jelas apakah hipoalbuminemia merupakan faktor risiko benar untuk perdarahan
pada pasien dengan SN (skor ATRIA terutama untuk pasien dengan atrial fibrilasi). Keterbatasan
lain dari penelitian ini adalah analisis retrospektif, tidak ada kelompok kontrol, dan
dimasukkannya pasien hanya dengan MN. Oleh karena itu, pendekatan di atas tidak dapat
direkomendasikan untuk pasien dengan SN histologi selain MN.

Medjeral-Thomas et al. retrospektif mempelajari regimen thrombo prophylactic yang

berbeda di 143 pasien dengan SN (58 dengan MN, 45 dengan MCD, dan 40 dengan FSGS) [62].
Pasien dikelompokkan berdasarkan tingkat serum albumin mereka (serum albumin> 3,0 mg / dL,
serum albumin 2-3 mg / dL, dan serum albumin <2,0 mg / dL). Pasien dengan serum albumin>
3,0 mg / dL tidak menerima antikoagulan profilaksis, pasien dengan serum albumin 2,0-3,0 mg /
dL menerima aspirin dosis rendah (75 mg / hari), dan pasien dengan serum albumin <2,0 mg /
dL. Dua pasien mengalami peristiwa trombotik vena dalam seminggu mulai antikoagulasi, satu
pasien di antikoagulan mengembangkan perdarahan gastrointestinal yang mendesak, dan dua
pasien antikoagulan menerima traSNfusi darah elektif untuk perdarahan gastrointestinal
okultisme. Keterbatasan utama dari penelitian ini adalah desain dan kurangnya kelompok kontrol
retrospektif.

Pertanyaannya adalah, apa yang bisa dilakukan sampai data yang solid yang tersedia?
Pertama, adalah penting untuk membahas pro dan kontra dari antikoagulasi pada semua pasien
dengan SN (terutama pada pasien dengan hipoalbuminemia), yang harus mengarah pada
keputusan pasien diinformasikan. Kedua, adalah bijaksana untuk menyatakan bahwa SN
sekunder untuk MN dapat mengenakan risiko trombosis yang lebih besar. Ketiga, faktor risiko
lain untuk DVT, VTE, dan PE harus dipertimbangkan (misalnya, operasi baru atau DVT sebelum
/ PE), dan antikoagulan farmakologis harus dimulai, kecuali yang kontraindikasi. Keempat,
penting untuk mempertimbangkan indikasi menarik untuk antikoagulan farmakologi, seperti
fibrilasi atrium. Kelima, statin yang biasa digunakan pada pasien dengan SN, sederhana dapat
mengurangi risiko DVT [63]. Keenam, aspirin dapat digunakan untuk mengurangi risiko VTE,
seperti yang ditunjukkan dalam studi terbaru yang dipublikasikan dalam New England Journal of
Medicine [64] dan Clinical Journal of American Society of Nephrology [62]. Namun, penting
untuk menyebutkan bahwa tidak ada data dari studi tentang kegunaan aspirin untuk thrombo
prophylaxis pada pasien dengan SN.

Situasi yang lebih jelas adalah ketika pasien ditemukan memiliki kejadian trombosis,
seperti DVT, trombosis vena renal, atau EP. Dalam kasus tersebut, aktif antikoagulan
farmakologi terapi dibenarkan, kecuali yang kontraindikasi [8]. Dalam kasus EP dengan
kompromi kardiovaskular dan disfungsi ventrikel kanan, yang juga dikenal sebagai EP besar, ada
kebutuhan untuk trombolisis farmakologi atau embolektomi jika trombolisis merupakan
kontraindikasi [56]. Data tentang kompresi elastis dan dampaknya terhadap kejadian VTE
kurang. Namun, mengingat efek samping rendah, pendekatan ini dapat direkomendasikan untuk
beberapa pasien dengan SN yang berada pada peningkatan risiko DVT dan untuk pasien dengan
kontraindikasi yang jelas untuk antikoagulasi [65]. Penting untuk dicatat bahwa pendekatan
pengobatan tidak berbeda untuk pasien dengan SN dan pembaca disebut beberapa review yang
ditulis tentang topik ini [6, 66].

Pada pasien dengan DVT yang tidak diberi antikoagulan farmakologi, filter IVC harus
ditempatkan [66]. Filter suprarenal IVC mungkin cocok untuk pasien dengan SN yang diberikan
insiden lebih besar dari trombosis vena ginjal dalam kelompok ini [67]. Hal ini penting untuk
diingat bahwa filter IVC berhubungan dengan beberapa komplikasi, meskipun yang ditemukan
pada sejumlah kecil pasien [68-70]. Daftar potensi komplikasi IVC termasuk komplikasi
trombotik seperti trombosis di lokasi penyisipan, komplikasi lokal seperti pembentukan
hematoma di lokasi penyisipan, dan filter yang dikaitkan komplikasi seperti migrasi filter, filter
embolisasi, dan erosi dari IVC.

Pertanyaan lain yang sangat membutuhkan data yang prospektif, mengenai durasi
antikoagulasi (baik untuk pencegahan primer atau sekunder dan pengobatan) pada pasien dengan
SN. Sebuah keyakinan umum adalah bahwa pasien dengan SN yang berada pada remisi selama
minimal 2 tahun telah menurunkan risiko trombolitik. Seperti yang telah didiskusikan
sebelumnya, Mendekati tingkat serum albumin yang normal memiliki risiko minimal trombosis
dan tidak mendapatkan manfaat dari farmakologis profilaksis antikoagulasi. Faktor lain untuk
dipertimbangkan yaitu SN merupakan penyebab sekunder terhadap kanker yang dapat
meningkatkan risiko trombosis [11].

Kami menyarankan bahwa penilaian risiko secara keseluruhan sangat penting dan akan
memberikan beberapa contoh yang mungkin ditemukan oleh klinis terjadi dalam praktek sehari-
hari. Kasus teoritis pertama adalah laki-laki 35 tahun dengan SN sekunder untuk FSGS, tanpa
faktor risiko tambahan untuk DVT. Ketika mendekati kasus seperti itu, penting untuk diingat
bahwa FSGS diduga kurang terkait dengan DVT / VTE dari SN sekunder untuk MN. Albumin
≤2.0 / L telah ditemukan untuk memaksakan peningkatan risiko trombosis pada pasien tersebut
(dibahas dalam bagian sebelumnya). Oleh karena itu, dalam kasus tersebut, adalah penting untuk
mendidik pasien tentang kondisi dan risiko trombosis potensi, keuntungan risiko antikoagulan,
dan setiap terapi tambahan yang mungkin sederhana mengurangi risiko trombotik (seperti statin
dan aspirin dosis rendah). Selain itu, harus secara jelas disampaikan kepada pasien bahwa tidak
ada data prospektif acak mengenai antikoagulasi pada pasien dengan SN dan FSGS pada
khususnya. Dengan demikian, keputusan pasien adalah kunci dalam scenario. Namun, dari bukti
sudut pandang saat ini, kami tidak akan mulai pasien ini pada antikoagulasi farmakologi tapi
mungkin menawarkan aspirin dosis rendah untuk thromboprophylaxis jika ia tidak memiliki
kontraindikasi untuk terapi antiplatelet.
 Kasus teoritis kedua adalah seorang wanita 47 tahun dengan SN sekunder untuk MN,
tingkat albumin 1,7 g / l, gagal jantung kongestif, dan fibrilasi atrium. Kasus ini relatif mudah
karena pasien memiliki banyak indikasi menarik untuk antikoagulan farmakologi, seperti atrial
fibrilasi dan tingkat albumin 1,7 dalam pengaturan dari MN. Selain itu, kehadiran fibrilasi atrium
menyingkirkan kebutuhan untuk mempertimbangkan albumin serum pada pasien ini. Oleh
karena itu, pasien tersebut harus diberi konseling tentang risiko meningkat secara substansial dari
(stroke baik vena atau emboli) kejadian trombotik. Kasus teoritis yang ketiga adalah seorang
wanita 50 tahun dengan SN sekunder untuk MCD, tanpa indikasi kuat untuk
thromboprophylaxis, faktor risiko DVT, atau riwayat DVT dan tingkat albumin 1,7 g / L. Dalam
hal ini, pasien harus diberitahu bahwa berdasarkan tingkat albumin dia mungkin pada
peningkatan risiko untuk DVT. Namun, data ilmiah acak masih kurang dan keputusan apakah
akan antikoagulan atau tidak adalah yang paling menantang dalam kasus ini. Satu dapat
mempertimbangkan ekstrapolasi pendekatan yang digunakan oleh Lee et al. [61] dan
memperkirakan risiko perdarahan menggunakan skor ATRIA. Namun, penting untuk diingat
bahwa studi oleh Lee tidak termasuk pasien dengan MCD. Oleh karena itu, pendidikan pasien
rinci dan saling pengambilan keputusan sangat penting dalam hal ini.

Akhirnya, penting untuk menjawab pertanyaan mengenai durasi antikoagulasi. Sekali

lagi, tidak ada data tentang berapa lama antikoagulan harus dilanjutkan pada pasien dengan SN.
Salah satu pendekatan yang potensial adalah untuk melanjutkan antikoagulan (jika tidak ada
kontraindikasi) sampai tingkat albumin serum normal dan pasien dengan SN mencapai remisi.
Namun demikian, kami percaya bahwa penilaian faktor risiko secara keseluruhan dan
menyeluruh sangat penting. Sebagai contoh, kita akan menggunakan antikoagulan terbatas
(kecuali kontraindikasi) dalam kasus SN dengan tingkat albumin rendah dan indikasi menarik
untuk antikoagulan seperti fibrilasi atrium atau beberapa VTE.

6. Kesimpulan

Pasien dengan SN berada pada peningkatan risiko kejadian trombotik; DVT, RVT, dan
EP cukup umum pada pasien dengan SN. Penting untuk dicatat bahwa SN sekunder untuk MN
dapat mengenakan risiko trombosis yang lebih besar untuk alasan yang tidak jelas. Peningkatan
aktivasi platelet, peningkatan RBC agregasi, dan ketidakseimbangan antara prokoagulan dan
faktor antikoagulan diduga mendasari risiko trombotik berlebihan pada pasien dengan SN.
Literatur ilmiah saat ini tidak memberikan jawaban yang pasti pada peran thromboprophylaxis
utama untuk pasien dengan SN. Satu pengecualian yang mungkin adalah pasien dengan MN dan
hipoalbuminemia yang berisiko rendah untuk perdarahan. Pendekatan menyeluruh yang
mencakup perhitungan untuk semua faktor risiko trombotik tambahan. Oleh karena itu, penting
konseling pada pasien mengenai pro dan kontra dari antikoagulasi. Studi masa depan harus
membahas pertanyaan mengenai kegunaan thromboprophylaxis utama.