FORM – 03 B .

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : MEGUMI CHAN Tanggal Asesmen: 26/01/2014

Nama Asesor : ERNA WIJAYANTI Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ): SKKNI Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan eletrolit, SPO Pemasangan infus, dll

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian

NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
1.1 Sebutkan parameter berat badan, tanda-tanda vital,
penilaian dalam Skin turgor, stabilitas
pemenuhan kebutuhan localmuscular , review hasil
lab, akibat/efek obat-obat
cairan dan elektrolit
tertentu, proses penyakit
tertentu
(asesi menjawab minimal 4 dari
kriteria di atas )
1.2 Apakah diagnosa Gangguan keseimbangan
keperawatan terkait cairan dan elektrolit,
pemenuh kebutuhan
cairan dan elektrolit yang
dialami klien saat ini

1.3 Sebutka tanda-tanda Erytema, gatal-gatal, oedema

alergi terutama alergi palpebra tekanan darah menurun,
karena obat nadi meningkat

2.2 Apakah klien anda saat ini Klien tidak alergi obat
kekurangan cairan dan
elektrolit karena faktor
alergi

3.2 Menurut anda jenis cairan Jenis cairan adalah RL ( Ringer

apa yang perlu disiapkan Lactat )
untuk klien anda saat ini
terkait pemenuhan
 kebutuhan cairan dan
elektrolit

3.4 Apa saja peralatan dan infus set,IV line, cairan infus,
jenis cairan yang perlu kassa, plester, kapas alkohol,
dipersiapkan dalam baki, bengkok,
handscoen,gunting
tindakan keperawatan
pemasangan infus

DAN SETERUSNYA ……..

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................