MANAJEMEN MUTU DALAM SNARS

edisi 1

dr. Luwiharsih,MSc

6 feb 2019
1
dr Luwiharsih, MSc

6 feb 2019 2
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

6 feb 2019 3
PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

6 feb 2019 4
6 September 2017
Standar TKRS 4

• Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan

melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
 Elemen penilaian TKRS 4 Telusur Skor

1. Direktur Rumah Sakit R 1) Pedoman PMKP meliputi a) 10 TL

menetapkan regulasi berupa s/d h) 5 TS
pedoman peningkatan mutu dan 2) Program PMKP yang sudah 0 TT
keselamatan pasien yang disetujui oleh
meliputi point a) sampai dengan pemilik/representasi pemilik
h) di maksud dan tujuan beserta 3) Regulasi tentang penetapan
programnya serta penetapan indikator mutu dan
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. keselamatan pasien
dan PMKP 2.1) (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 7

 Elemen penilaian TKRS 4 Telusur Skor

2. Ada bukti Direktur Rumah D 1) Bukti rapat tentang 10 TL

Sakit dan para kepala
bidang /divisi telah
berpartisipasi dalam
merencanakan,
mengembangkan,
melaksanakan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di
Rumah Sakit. (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
perencanaan, pengembangan 5 TS
dan pelaksanaan program PMKP 0 TT
yang dihadiri Direktur, komite
PMKP dan seluruh kepala bidang
W 2) Bukti pelaksanaan program
PMKP
• Direktur
• Para Kepala Bidang
• Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
8
 Elemen penilaian TKRS 4 Telusur Skor

3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS D 1) Bukti rapat tentang pemilihan 10 TL

indikator mutu kunci tingkat RS dan 5 TS
dan para kepala bidang /divisi dalam rencana tindak lanjut untuk 0 TT
memilih indikator mutu di tingkat RS, perbaikan , yang dihadiri atau
dipimpin Direktur dengan para
merencanakan perbaikan dan kepala bidang/Ketua PMKP dan
mempertahankan perbaikan mutu para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak
dan keselamatan pasien serta lanjut
menyediakan staf terlatih untuk 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk
komite PMKP dan PIC pengumpul
program peningkatan mutu dan data
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf
pelaksana analisis /validasi (lihat
PMKP 3, PMKP 4) (D,W) juga PMKP 4 EP1)
W
• Direktur
• Ketua Komite PMKP
• Para Kepala Bidang/divisi
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 9
 Elemen penilaian TKRS 4 Telusur Skor

4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 10 TL

2) Bukti daftar peralatan SIMRS 5 TS
menyediakan teknologi informasi (IT) 3) Bukti formulir sensus harian dan 0 TT
rekapitulasi bulanan untuk mutu
untuk sistem manajemen data keselamatan pasien terintegrasi
dengan angka surveilans PPI dalam
indikator mutu dan sumber daya
bentuk paper maupun elektronik
yang cukup untuk pelaksanaan
O 1. Lihat hardware dan software SIMRS
program peningkatan mutu dan 2. Lihat pencatatan Formulir sensus harian
dan rekapitulasi bulanan untuk mutu
keselamatan pasien setiap harinya
keselamatan pasien terintegrasi
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
3. Lihat sekretariat dengan
kelengkapannya (alat komunikasi,
komputer, ATK dll)

W • Komite PMKP
• PIC pengumpul data
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 10
Standar TKRS 4.1

• Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan

program PMKP kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
 Elemen penilaian TKRS 4.1 Telusur Skor

1. Direktur RS telah D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur 10 TL

tentang pemantauan dan 5 TS
melaksanakan 0 TT
implementasi tindak lanjut dari
pemantauan dan rencana tindak lanjut (RTL)
2) Bukti hasil analisis data dan
koordinasi program PMKP rencana tindak lanjutnya
pada perbaikan struktur 3) Bukti implementasi RTL

dan proses serta hasil (D, O Lihat hardware dan software SIMRS
O, W)
W • Direktur
• Para Kepala Bidang
• Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite Mutu/PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 12

 Elemen penilaian TKRS 4.1 Telusur Skor

2. Direktur RS melaporkan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke 10 TL

representasi pemilik tepat waktu, 5 TS
pelaksanaan program (Hasil program mutu 3 bulan sekali, 0 TT
PMKP kepada pemilik atau IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam,
RCA nya dalam 45 hari)
representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) W • Pemilik/representasi
pemilik/Direktur
sampai dengan 3) yang • Ketua komite mutu dan
ada di maksud dan tujuan. keselamatan pasien.

(Lihat juga TKRS 1.3 EP2,

PMKP 5 EP 5). (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 13

 Elemen penilaian TKRS 4.1 Telusur Skor

3. Informasi tentang program PMKP D 1) Bukti rapat tentang penyampaian 10 TL

hasil program peningkatan mutu 5 TS
pasien secara berkala dan keselamatan serta RTL secara 0 TT
dikomunikasikan kepada staf, reguler sesuai ketetapan dalam
pedoman (berupa kumpulan dari
termasuk perkembangan dalam undangan,materi,absensi ,notulen
pencapaian Sasaran Keselamatan /UMAN)
2) Bukti tentang penyampaian
Pasien (D,W) informasi pada
buletin/leaflet/majalahdinding
atau pada saat kegiatan diklat

W Direktur/Komite Medik/Komite
PMKP/Para kepala bidang dan unit

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 14

Standar TKRS 5

• Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di

rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang
akan diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
 Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor

1. Rumah Sakit mempunyai R 1) Program peningkatan 10 TL

program peningkatan mutu prioritas 5 TS
mutu prioritas dengan 2) Program peningkatan 0 TT
memperhatikan poin a) mutu riset klinis dan
sampai dengan f) yang pendidikan profesi
ada di maksud dan tujuan kesehatan (untuk RS
(lihat juga PMKP Std 4 EP pendidikan)
1 (R) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 16
 Elemen penilaian TKRS 5
2. Ada bukti peran Direktur
Rumah Sakit dan para Kepala
Bidang/Divisi dalam proses
penyusunan program
peningkatan mutu prioritas,
monitoring pelaksanaan dan
rencana perbaikan mutu (lihat
PMKP 4) (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
Telusur Skor
D a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur 10 TL
RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi
yang membahas tentang :
5 TS
• penyusunan program prioritas, termasuk 0 TT
kajian dasar pemilihan prioritas.
• monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian
indikator prioritas
• rencana perbaikan mutu
b) Bukti tentang penetapan indikator-
indikator prioritas yang meliputi area klinik,
area manajemen
c) Bukti hasil pengumpulan dan analisis
data dari setiap indikator yang ditetapkan
d) Bukti rencana perbaikan
• Direktur/Para Kepala Bidang
W • Komite PMKP
17
 Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor

3. Ada bukti riset klinik dan program D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk 10 TL
riset klinik 5 TS
pendidikan profesi kesehatan 2) Bukti tentang Indikator mutu 0 TT
sebagai salah satu program program pendidikan profesi
kesehatan
peningkatan mutu prioritas di Rumah 3) Bukti hasil pengumpulan dan
Sakit Pendidikan. (D,W) analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)

W Direktur/Komite Koordinator Pendidikan

(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian

4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis 10 TL

data 6 indikator SKP 5 TS
Sasaran Keselamatan Pasien
0 TT
tercantum pada program
W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
peningkatan mutu prioritas (lihat
PMKP 5 EP 4) (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 18
 Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor

5. Ada bukti kajian dampak D Bukti tentang laporan analisis 10 TL

perbaikan di Rumah Sakit data PMKP serta dampak 5 TS
secara keseluruhan dan juga perbaikan terhadap 0 TT
pada tingkatan peningkatan mutu dan efisiensi
departemen/unit layanan biaya yang telah dicapai di
terhadap efisiensi dan sumber tingkat RS maupun ditingkat
daya yang digunakan. (Lihat departemen
juga PMKP.7.2) (D)
W Komite Mutu Keselamatan
pasien /Kepala unit Pelayanan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 19
Standar TKRS 11

• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit,
melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang
spesifik berlaku di Unit nya.
Maksud dan Tujuan TKRS 11 : Lihat SNARS I
Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik
terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut :

a. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS,
yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai
contoh : RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka
di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut.

b. Penilaian yg terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk

mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko
tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai
contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A,
khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut
adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
Maksud dan Tujuan TKRS 11 : Lihat SNARS I
c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi
Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah
pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan
keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.

Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit
pelayanan klinis, diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a)
sampai dengan c).
 Elemen penilaian TKRS 11 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10 TL

kriteria pemilihan indikator mutu unit indikator mutu unit
- -
seperti di a ) sampai dengan c ),
0 TT
yang ada di maksud dan tujuan (R)

2. Kepala unit mengusulkan indikator
mutu untuk setiap unit pelayanan
sesuai dengan a) sampai dengan c)
yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1)
(D,W)
D Bukti usulan tentang indikator mutu dari 10 TL
masing-masing unit pelayanan
5 TS
0 TT
Kepala unit pelayanan dan Komite
W PMKP/bentuk organisasi lain tentang
proses pengusulan indikator

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 23

 Elemen penilaian TKRS 11 Telusur Skor

3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan 10 TL

pengumpulan data dan membuat data dari setiap unit
5 TS
laporan terintegrasi secara berkala. 2) Bukti laporan berkala terintegrasi
0 TT
(D,W) tentang capaian indikator mutu,
insiden keselamatan pasien dan
sentinel

W Kepala Unit Pelayanan, Komite/Tim

PMKP dan Kepala Bidang Pelayanan
Medik/ Keperawatan/Penunjang
Medik tentang proses pengumpulan
data dan pelaporan secara berkala
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 24
Standar TKRS 11.1

• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang
diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan
informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan
lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.
PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 26

 Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di 10 TL

menyediakan data yang digunakan
untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberikan layanan di
Unit tersebut, sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP
4.1).4 EP 1(D,W)
unit yang dipergunakan untuk 5 TS
melakukan evaluasi terhadap praktik 0 TT
profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberi asuhan medis di unit
tersebut
W • Kepala unit pelayanan
• Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik dan
komite medik

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 27

 Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator 10 TL

menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap kinerja staf
perawat, sesuai regulasi rumah
sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2
dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
mutu di unit yang dipergunakan
5 TS
untuk melakukan evaluasi
0 TT
terhadap kinerja perawat yang
memberikan asuhan
keperawatan di unit tersebut
W • Kepala unit pelayanan
• kepala bidang pelayanan
keperawatan dan komite
keperawatan
28
 Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

3. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator 10 TL

menyediakan data yang mutu di unit yang dipergunakan 5 TS
digunakan untuk melakukan untuk melakukan evaluasi 0 TT
evaluasi staf klinis pemberi terhadap kinerja staf klinis
asuhan lainnya sesuai regulasi lainnya yang memberikan
rumah sakit (lihat juga, KKS.18 asuhan klinis lainnya di unit
EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1.(D,W) tersebut
W • Kepala unit pelayanan
• kepala bidang pelayanan
penunjang medik
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 29
Standar TKRS 11.2

• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinik yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order
sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan
evaluasi.
Maksud dan Tujuan TKRS 11.2
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang
diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma
profesional yg berlaku secara Nas.
c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak
berwewenang
d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e. Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan
hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit
pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan,
penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf
Medis.

Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal hal sbb:

1. Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap
tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan
memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke,
tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes
melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan
mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.
……….Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di
unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan,
alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi
dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan
dan evaluasi penerapannya.

2. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol
klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai
panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a. sampai
dengan g. di atas.
 Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses pemilihan, 10 TL

penyusunan dan evaluasi - -
bahwa setiap Kelompok Staf Medis pelaksanaan PPK 0 TT
(KSM) setiap th memilih 5 (lima)
panduan praktik klinis, alur atau
protokol klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria yang ada di
maksud dan tujuan point a) sampai
dengan g) dan point 1) dan 2). (R)

2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang pemilihan 10 TL

PPK, alur klinis dan atau protokol 5 TS
panduan praktik klinis, alur klinis atau 0 TT
protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W) W • Kepala bidang/divisi medis
• Komite medis
• Kepala unit pelayanan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 34
 Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

3. Ada bukti bahwa panduan praktik D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK 10 TL
di rekam medis (lihat PAP 1) 5 TS
klinis, alur klinis dan atau protokol
W PPA terkait
0 TT
tersebut telah dilaksanakan sesuai
regulasi. (D,W)

4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

monitoring kepatuhan DPJP 5 TS
telah melakukan monitoring dan terhadap PPK (audit medis atau
indikator mutu)
0 TT
evaluasi penerapan panduan praktik
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP
klinik, alur dan atau protokol klinis terhadap PPK
sehingga berhasil menekan W
• Komite medik
terjadinya keberagaman proses dan • Komite PMKP
hasil. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35

PMKP 5.1
TKRS 11.2

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 36

 Dikoordinasi & di
supervisi oleh
Komite/Tim PMKP

Disetujui
Program PMKP Pemilik/represen Dilaksanakan di
(TKRS 4) tasi pemilik unit kerja
(TKRS 1.3)

Standar TKRS 4.
Penanggung
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, jawab (PIC)
data
dan melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

6 feb 2019 37
 Program mutu Pelayanan
klinis prioritas RS

Program peningkatan
mutu RS

Program mutu unit

6 feb 2019 38
 Pilih topik prioritas
Misi RS dan Tujuan Strategi peningkatan mutu Identifikasi
RS (RS rujukan regional) (perbaikan) implementasi prioritas
pelayanan klinis  peningkatan mutu yan
Data Permasalahan di RS TUJUAN di unit- unit mana saja
(komplain, Capaian
indikator, dll)
Sistem & Proses yg standarisasi 5 proses &
Lakukan
bervariasi dlm penerapan hasil asuhan klinis (5
pengukuran mutu
PPK-CP) pada prioritas
(Stroke) melalui indicator
peningkatan mutu
mutu area klinik
Sistem yan klinis kompleks pelayanan
(IAK), area
yg perlu efisiensi (Stroke, manajemen (IAM)
Jantung) dan Sasaran
Keselamatan Pasien Analisa capaian
Dampak perbaikan sistem (ISKP)
indicator mutu dan
ke seluruh unit di RS (Sistem analisa dampak
manajemen obat) perbaikan  KENDALI
MUTU DAN KENDALI
BIAYA DI RS & UNIT-2
Riset Klinis & pendidikan
Dasar pemilihan
profesi kesehatan
prioritas
19 Desember 2018 TKRS 5 39
EP 5
 PERAN PARA PIMPINAN DALAM PRIORITAS PENINGKATAN MUTU DI RS

• Menetapkan topik prioritas

Tkrs 4 EP 3; TKRS 5 EP 2
peningkatan mutu (perbaikan)
Melakukan pelayanan  tetapkan TUJUAN
Direktur RS koordinasi • Menetapkan implementasi prioritas
pemilihan topik peningkatan mutu yan di unit- unit
Para Ka bid/divisi prioritas mana saja
peningkatan
• Menetapkan 5 PPK-CP yg akan di
Komite Medik & pimp mutu
evaluasi di unit-2 area prioritas tsb
lainnya (perbaikan)
• Menetapkan IAK, IAM dan 6 ISKP
pelayanan
untuk memantau peningkatan mutu
di unit-2 area prioritas tsb

Komite/Tim PMKP Memfasilitasi • Monitoring capaian indicator dan

pemilihan Analisa utk mengetahui dampak
19 Desember 2018 kendali mutu dan kendali biaya 40
 - Indikator Area Klinik
Indikator mutu
Peningkatan mutu - Indikator Area Mana
pelayanan
prioritas RS jemen
prioritas
- Indikator SKP

6 feb 2019 41
 Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
19 Desember 2018
biaya) 42
 EFEKTIFITAS
PELAYANAN

DAMPAK
PERBAIKAN

KOMPLAIN, dll EFISIENSI

19 Desember 2018 43
 Indikator mutu nasional
(bila ada implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas RS (bila ada

PMKP 6 & implementasi di unit)
TKRS 11
Indikator mutu prioritas unit

Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila

ada implementasi di unit)

Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila

ada implementasi di unit)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila ada
Minimum) implementasi di unit)
6 feb 2019 44
Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring

Pemilihan Indikator mutu

Prioritas dan unit (PMKP 5, 6
TKRS 5 & 11)
Indikator Mutu PMKP 7 EP 4
Nasional (IMN) MIRM 5
Penetapan Indikator Mutu
 IMN, IMP, IMU

Indikator Mutu PMKP 5 &

Pengumpulan data IMN,
Prioritas RS (IMP) TKRS 5
IMP dan IMU (PMKP 7)

Indikator Mutu Unit PMKP 6.1 & Supervisi pengumpulan data :

(IMU) TKRS 11
• IMN  Komite PMKP (PMKP 4)
• IMP  Komite PMKP (PMKP 4)
• IMU  Ka Unit & Komite (PMKP 4)

6 feb 2019 45
PENGUKURAN MUTU 12 INDIKATOR MUTU
NASIONAL KEMENKES

6 feb 2019 46
6 feb 2019 47
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

6 feb 2019 48
6 feb 2019 49
 Profil indicator
Dilengkapi profil adalah regulasi
Indikator mutu
indikator untuk setiap/
masing-2 indikator

6 feb 2019 50
JUDUL INDIKATOR,

DEFINISI OPERASIONAL,

TUJUAN

DIMENSI MUTU, Efisiensi

Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan

DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR.

NUMERATOR 6 feb 2019 51

DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

METODOLOGI PENGUMPULAN DATA. Retrospective

Sensus Harian

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)

6 feb 2019 52
FREKUENSI PENGUMPULAN Harian
DATA, Mingguan
Bulanan
Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA DATA  Mingguan

 Bulanan
 Triwulan
 Semester

NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng

membandingkan standar & utk mengetahui
capaian
6 feb 2019indikator 53
METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar
Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng
praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA MONITORING Utk mengetahui lokasi data

PJ DATA/PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA/desiminasi data Internal :

Eksternal

6 feb 2019 54
6 feb 2019 55
 5 (lima) PPK yg dapat
PMKP 5.1 dilengkapi dng CP,
Prosedur, protocol,
standing order,
algorithma pada PMKP
prioritas (PMKP 6.1)

PPK yg dapat
Pemilihan PPK dan
dilengkapi dng CP, pengumpulan data
untuk evalusi
Prosedur, protocol, kepatuhan DPJP

standing order,
5 PPK setiap tahun yg
algorithma
dapat dilengkapi dng CP,
Prosedur, protocol,
standing order,
TKRS 11.2 algorithma di setiap KSM
(TKRS 11.2)
6 feb 2019 56
 Evaluasi
kepatuhan DPJP
pada 5 PPK-CP
Evaluasi
di Prioritas PMKP 5.1 kepatuhan DPJP
pelayanan yang TKRS 11.2 pada 5 PPK/CP
ditingkatkan/
di setiap KSM
diperbaiki

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 Memilih
topik
Audit
Medis/
Menerapkan Menetapkan
Klinis perbaikan standar
SIKLUS
AUDIT
MEDIS

Monitoring – Evaluasi Membanding

Mengamati
praktik /
PPK - CP kan dng
standar
pengumpul
an data

• Struktur
Indikator mutu • Proses
• Output/Outcome

1-2 Feb 2019

INDIKATOR MUTU NASIONAL
KEPATUHAN TERHADAP CP

- Obat
PPK-CP - Pem Penunjang Variasi berkurang
LOS

instrumen 13-14 Maret 2018 59

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
v
2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan v

Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah

sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien.
6 feb 2019 60
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
Operasional medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah
sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien.

Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf

Operasional medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi
yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator 6 feb 2019

Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical61
(pembilang) pathways
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
(penyebut) yang ditetapkan.
Target 80%
 penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical

(pembilang) pathways
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
(penyebut) yang ditetapkan.
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:

6 feb 2019 62
6 feb 2019 63
 MONITORING
LANJUT

HASIL EVALUASI KONSISTENSI

DIPERTAHANKAN CAPAIAN
TERCAPAI

MONITORING
SELESAI/BISA GANTI
DATA ANALISIS INDIKATOR BARU

Lean, Kaizen, Six

Sigma, GKM or Perbaikan
BELUM RENCANA metode sudah
TERCAPAI PERBAIKAN peningkatan dilaksanakan
mutu lainnya
PMKP 11
PERLU UJI PDSA
17 JUNI 2019 COBA 64
Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............
PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Tindakan yg akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini

17 JUNI 2019 65
PLAN
Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yg akan anda rencanakan
dalam uji ini. Rencana ini lebih fokus dan lebih kecil. Rencana ini merupakan sebagian kecil
dari implementasi tool
Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai . Anda bisa memiliki data
kuantitatif atau kualitatif
Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan dalam siklus, termasuk hal
berikut :
Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati perilaku pasien, dokter atau
perawat
Batas waktu yg anda lakukan utk studi ini  INGAT : tdk perlu waktu lama

17 JUNI 2019 66
DO
Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati apa yg
terjadi

Apa yang anda amati ?

Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi misalnya pasien,
dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem atau alur visit pasien. Anda
bisa bertanya, “ Apakah semuanya berjalan sesuai rencana ?” Apakah saya harus
modifikasi PLAN

17 JUNI 2019 67
STUDY
Setelah implementasi anda akan amati hasil

Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ?

Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda

ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?

Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah berhasil atau tidak.
Bila tidak berhasil, apa yg akan anda lakukan selanjutnya pada siklus berikut agar
implementasi berhasil, Jika berhasil, apakah anda siap untuk menyebarkan ke seluruh
orang ?
17 JUNI 2019 68
 PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Standar PMKP 11

• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai

dan dipertahankan

instrumen 13-14 Maret 2018 69

 Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor

1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan mutu 10 TL

dari hasil capaian mutu. 5 TS
rencana perbaikan terhadap mutu 0 TT
dan keselamatan berdasarkan hasil

capaian mutu (D,W)  P W • Komite PMKP

• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit

2. Rumah sakit telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba rencana 10 TL
perbaikan 5 TS
coba rencana perbaikan terhadap
• Komite PMKP
0 TT
mutu dan keselamatan pasien (D,W)
• Kepala bidang/divisi
D dan S W • Kepala unit

instrumen 13-14 Maret 2018 70

 Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor

3. Rumah sakit telah menerapkan/ D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL

5 TS
melaksanakan rencana perbaikan • Komite PMKP 0 TT
terhadap mutu dan keselamatan W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
pasien (D,W)  A

4. Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 TL

bahwa perbaikan bersifat efektif dan
5 TS
• Komite PMKP
• Kepala bidang/divisi
0 TT
berkesinambungan (Lihat juga TKRS
W • Kepala unit
11, EP 2) (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 71

a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl

b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl

c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan

ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis
dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
6 feb 2019 72
TERIMA KASIH

6 feb 2019 73