RUMAH SAKIT UMUM PROKLAMASI

Jl. Raya Rengasdengklok KM-2 Rengasdengklok Karawang

Telp (0267) 482192 - Fax (0267) 484495

                       

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

UNTUK BRANDS RISIKO BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden :

Rekomendasi :

Tindakan yang akan dilakukan :

MANAGER/ KEPALA BAGIAN/ Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai Investigasi :
Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :
MANAGEMEN Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :
RISIKO Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/ Kuning/ Merah

Perbedaan penyebab akar masalah dan factor kontribusi

Tanyakan : 1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?

2. Akankah masalah timbul bila penyebab dikoreksi/ dieliminasi ?

3. Akankah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi ?

 Bila jawabannya TIDAK : akar masalah, YA : factor kontribusi