REKOMENDASI SNARS BIDANG MEDIS - Template (Autosaved) Revisi Terbaru

REKOMEDASI STANDAR ARK
Standar No urut Elemen Penilaian
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang diperlukan/
spesifik untuk menetapkan apakah pasien
ARK.1 1 diterima atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasar atas hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1 EP 1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien. (D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan, atau

tidak dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia. (D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis

ARK.1.1 1 bukti. (R)
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase
berbasis bukti yang dipergunakan untuk
memprioritaskan pasien yang sesuai dengan
2 kegawatannya. (D,W)
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.

3 (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

4 prioritas. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan

3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien
rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk

4 observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua

6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan

ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang

2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien

4 dan keluarga untuk membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
ARK.2.2 1 Maksud dan Tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk

2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

ICU, unit spesialistik lain, ruang perawatan
paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau
program-program lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta
kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup
ARK.2.3 1 (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan
perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3 (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat di rekam

medis sesuai dengan regulasi rumah sakit (lihat
2 AP 1,7; ARK 4). (D)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan

untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit h. s/d
l. yang dimuat di Maksud dan Tujuan ARK.3,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.10)
ARK.3.1 1 (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA.(R,D)
Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

kredensial yang sesuai dengan peraturan
3 perundangan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang
5 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan

6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada

7 waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai

kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan

2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
ARK.4.2 1 (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut

6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum

ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf

4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

4 keselamatan pasien. (lihat PMKP) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. (R)
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.1)
3 (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan
4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Rekomendasi MEDIS
Agar dibuat Kebijakan, panduan dan SPO ttg skrinning di dalam ( di IGD/ Triase, Rawat Jalan) atau
di luar RS (pasien rujukan dari luar RS)--> 1.
Panduan Skrining memuat 1.Jenis Skrining ( didalam dan diluar RS ), 2.Tempat Pelaksanaan
Skrining ( IGD dan Poli Rajal, tempat penjemputan dan di atas ambulance perujuk ) dan Admisi
Ranap,3. Daftar Standard Pemeriksaan Penunjang untuk setiap jenis penyakit ( koordinasi
Komdik ) 2. SPO
Skrining di dalam RS dan SPO Skrining diluar RS, SPO Pendaftaran Rajal, SPO Pendafatran Gadar,
SPO Admisi Ranap dan SPO Triage 3. SK
Sirektur RS ttg Kebijakan Umum Penyelenggaraan Pelayanan RS memuat bahwa RS hanya
menerima pasien yang kebutuhannya dapat dilayani ; bahwa RS menjamin kesinambungan
pelayanan; bahwa RS menyelenggarakan pelayanan seciara seragam di semua unit pelayanan
bahwa pelayanan diselenggarakan secara interintegrasi
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan skrining di dalam maupun di
luar rumah sakit--> Pencatatan dalam Form Skrining di Poli Rajal, IGD ; tingkatkan kepatuhan
mencatat dan pemahaman skrining bhw RS hanya menerima pasien yang kebutuhannya dapat
dilayani ; Kuasai Kemampuan RS yang tersedia sertakan Daftar Rekapitulasi Rujukan Pasien yang
berarti menolak
Agar disiapkan Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining sesuai PPK -->
Ada Pencatatan Form Permintaan Pemeriksaan Penunjang sesuai Panduan dan kepatuhan
mencatatkan hasilnya dalam Form Skrining
Agar disiapkan Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis--> Ada pencatatan lengkap hasil
skrining sesuai Panduan dan analisa Diagnosa dikaitkan dengan kemampuan atau ketersediaan
Yan RS , tingkatkan pemahaman staf dengan simulasi secara berkala Sertakan Daftar Yan yang
tersedia termasuk Yan Unggulan dan Daftar Tenaga Ahli
Agar disiapkan Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis;
dan pastikan ada Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien--> ada tersedia Pencatatan lengkap hasil skrining, buat laporan berkala
(bulanan) penerimaan pasien Rajal Gadar Ranap, sertakan juga Rekap Rujukan Pasien yang
berarti menolak
Agar disiapkan Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining dan Bukti
tindak lanjut hasil skrining di rekam medis--> Ada tersedia pencatatan lengkap hasil test
diagnostik sesuai Panduan , tingkatkan pemahaman staf dengan simulasi secara berkala
Agar disusun kebijakan, panduan dan SPO triase berbasis bukti: referensi/metode-->
1. Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Kegawatdaruratan bahwa Pelayanan
dimulai dari Triage
2. Panduan Triage dan SPO Triage Korban Tunggal dan SPO Triage Korban
massal serta SPO Penerapan Early Warning System
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti--> Form Triage dengan jam
Kedatangan dan Jam Dipegang di fase Triage Pimer , lakukan pencatatan lengkap tingkat
kegawatdaruratan ( ATS 1 - 5 ) serta agar dibuat monev pelaksanaannya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase berbasis bukti yang digunakan--
> ada tersedia Program diklat internal atau eksternal dengan Materi Triage, Lengkapi dengan
Sertifikasi kompetensi staff yang masih valid dan lakukan pelatihanan secara berkala. Saat
Telusur Surveior dpt meminta dilakukan simulasi/peragaan ttg proses triage
Agar disiapkan Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil triase pasien--> ada
tersedia Daftar Kunjungan IGD dgn tingkat kegawatdarutatannya ,lakukan pelatihan staf IGD
dalam daya tanggap/merespon dan trengginas mendahulukan yang gawat dan darurat; lakukan
simulasi berkala untuk seluruh staf IGD
Agar dibuat Panduan/SPO tentang skrining penerimaan pasien masuk rawat inap untuk sesuai
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif -->Panduan/SPO Penerimaan
Pasien Ranap memuat Skirining penetapan Jenis Pelayanan ( preventif, kuratif, paliatif,
rehabiitatif ) termasuk masuk ke Unit khusus seperti ICU
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk skrining pasien rawat
inap --> ada tersedia Surat Perintah/rujukan Masuk Rawat inap lengkap dengan Instruksi DPJP
sertakan Lembar Serah Terima Pasien , lengkapi dengan catatan khusus memuat kriteria jika
masuk ICU
Agar di siapkan Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk menetapkan rencana
asuhan dan tindakan pada pasien --> ada tersedia Surat Perintah/rujukan Masuk Rawat inap
lengkap dengan Instruksi DPJP sertakan Lembar Serah Terima Pasien , lengkapi dengan catatan
khusus memuat kriteria jika masuk ICU
Agar disiapkan Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif --> ada tersedia pencatatan lengkap Asesmen Awal Ranap dengan Planning terukur
oleh DPJP sertakan catatan Plan Care Terintegrasi Jika Asesmen Awal Ranap didelegasikan ke
Dokter Ruangan maka Plan tetap kewenangan DPJP ( Dokter Ruangan menghubungi DPJP utk
meminta perintah Rencana Asuhan , jika by phone maka besok wajib di verifikasi oleh DPJP )
Agar disusun kebijakan/Panuan dan SPO tentang apabila terjadi penundaan dan/atau kelambatan
pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk
pencatatannya--> ada Panduan/SPO Alur Pelayanan Pasien memuat adanya hambatan /
penundaan pelayanan baik di Rajal maupun Ranap ; memuat kewajiban memberikan info ke
pasien atas penundaan tersebut dan tawaran alternatif pelayanan.; Lengkapi dengan
alur/flowchars pelayanan pasien
Agar disiapkan Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi
informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis --> ada Pencatatan dalam Form Komunikasi-Edukasi Harian (edukasi terintegrasi) memuat
alasan penundaan dan alternatif yang ditawarkan ; agar lakukan Simulasi atau latih staf untuk
menjelaskannya
Agar disusun Panduan/SPO tentang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien
gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk
observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit, termasuk EP 7 --> Fakta di ARK 1.3 Ep1 diatas penundaan karena Tdk
tersedianya TT ; lengkapi dan tambahkan dalam SPO Pendaftaran Pasien Rajal, SPO Pendaftaran
Pasien Gawat Darurat dan SPO Admisi Rawat inap. SPO Penerimaan pasen ranap dari Gadar
terkait tidak tersedianya TT; lampirkan SPO Observasi di Gadar, SPO Pengelolaan Pasien karena
tdk tersedia TT didalam dan diluar RS
Agar disiapkan Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan-->
Ada tersedia Daftar kunjungan dan Pengunjung Poli Rajal , ada proses Admisi Ranap; ada
pelatihan staf terkait secara berkala termasuk menjelaskan General Consent ( Form sudah
tersedia termasuk Hak dan Kewajiban Pasien )
Agar disiapkan Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat
inap -->ada Hasil Pencatatan Asesmen awal dan ulang di IGD sampai terbit Perintah Ranap ke
Instalasi Ranap sesuai kebutuhan termasuk ke ICU atau OK; lakukan koordinasi dgn Admisi Ranap,
sertakan Surat Perintah Ranap dan Form Transfer
Agar disiapkan Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien untuk observasi --> tunjukan
bukti pelaksanaan Observasi pasien di Ruang Observasi IGD sesuai SPO dan sertakan pencatatan
telah beri info dalam Form Komunikasi Edukasi Harian
Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan pengelolaan pasien apabila tempat tidak
tersedia--> ada bukti Pencatatan dalam Form Komunikasi-Edukasi Harian bhw tdk ada TT baik
didalam atau diluar RS dan tawaran alternatif pelayanan berupa menunggu, pindah kamar yang
lebih tinggi atau rujuk .Siapkan TPPRI utk mengelola situasi ini dgn tujuan pokok menghidari
stagnasi alur . siapkan MPP untuk sangat membantu memfasilitasi, advokasi dan koordinasi
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5 dan EP 7 --> agar diTingkatkan
sosialisasi pemahaman staf atas ketentuan alur penerimaan pasien termasuk dampak stagnasi
alur pelayanan
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara
online --> agar di buat dan dipertimbangkan untuk ditambahkan dlm Kebijakan Umum
Penyelenggaraan Yan RS memuat ttg Pendaftaran Online ; lengkapi dengan SPO nya dan di buat
Rekapitulasi Pendaftaran Pasien Online dan monev effektifitasnya terutama terkait upaya
pencegahan stagnasi alur pelayanan
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penjelasan termasuk rencana
asuhan saat admisi dan Form general consent--> ada tersedia Rekapitulasi Penjelasanan Staf
Admisi memuat Rencana Asuhan Saat menjelaskan; lengkapi dengan Lembar Perintah masuk
Ranap yang memuat Rencana Asuhan DPJP
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan termasuk hasil asuhan yang
diharapkan -->ada tersedia Rekapitulasi diatas memuat Hasil Asuhan . Saat menjelaskan staf
meminta pasien untuk menanyakan langsung ke DPJP yang berwenang
Agar disiapkan Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga
antara lain tarif RS --> ada tersedia Rekapitulasi ep. 1 diatas memuat Prakiraan Biaya . Agar pada
Saat menjelaskan staf menunjukkan slip Prakiraan biaya
Agar disiapkan Bukti pasien dan atau keluarga memahami penjelasan yang diberikan terkait
pengambilam keputusan --> ada tersedia Form General Consent di tanda tangani oleh
pasien/keluarga ; agar dibuat Rekapitulasi Kepuasan Pelangan/pasien memuat pemahaman atas
info General Consent
Agar dibuat Panduan/SPO tentang proses yang mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk
elemen a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan --> Panduan/SPO Alur Pelayanan Pasien
memuat Penetapan MPP, Lama waktu penundaan pelayanan di Unit Pelayanan seperti brp menit /
jam di Gadar, Ketersediaan Alkes dan sarana prasarana lainnya termasuk tenaga terkait termasuk
konsul antar PPA, Jadwal pemeriksaan penunjang,
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan termasuk pada keadaan bencana --> ada tersedia Jadwal Kegiatan Poli termasuk
Daftar Dokter Praktek, Ada tersedia Alur Pelayanan Pasien Rajal, Gadar dan Ranap dan Denah
terkait
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya perbaikan pengaturan alur pasien
secara berkala--> Lakukan Monev berkala pelaksanaan Alur Pelayanan Pasien dan tindak lanjut
perbaikannya Laporan MPP penting
Agar disusun kebijakan RS tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care (ICU), unit
spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau program-
program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life), termasuk
dokumentasinya--> ada kebijakan Kriteria Masuk-Keluar ICU yang termasuk Kriteria masuk keluar
Unit Spesialistik lainnya juga termasuk jika pasien dijadikan objek riset
Agar disiapkan Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan berwenang menentukan kriteria -->
ada proses risalah penyusunan dan penetapan Kriteria masuk keluar ICU melibatkan Staf
kompetens, Anestesi atau Intensifis
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria--> ada program diklat dan bukti
pelaksanaan pelatihan staf dengan materi Kriteria masuk keluar ICU
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar sesuai kriteria --> ada tersedia
Form khusus masuk keluar ICU memuat parameter kriteria atau melengkapi Form Transfer dengan
kriteria
Agar disusun Panduan/SPO tentang perencanaan pemulangan pasien (P3) atau discharge planning
termasuk kriteria pasien yang membutuhkan perencanaan pemulangan pasien (P3) --> ada
Panduan/SPO Pemulangan Pasien memuat asesmen awal merupakan bagian asesmen awal
ranap, keterlibatan keluarga dalam perencanaan , edukasi atau instruksi pasca pulang termasuk
kontrol, penyediaan Resume
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge planning dicatat di rekam medis-->ada
tersedia pencatatan lengkap Pemulangan Pasien dalam Form Ringkasan Pasien Pulang dan buat
monev pelaksanaannya
Agar disusun Kebijakan/Panduan/SPO tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung

kesinambungan dan koordinasi asuhan, sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada
pasien (patient centered care) termasuk: 1. penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu di
jam kerja ; 2. ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4 Sesuai PAP 2
10 --> Lengkapi Kebijakan Umum Penyelenggaraan Pelayanan Pasien RS memuat bhw RS
menjamin kesinambungan pelayanan, Agar dibuat Panduan/SPO Pelayanan Terintegrasi dan
sertakan Panduan Pelayanan di Unit Pelayanan meliputi IGD, Poli Rajal, Unit Penunjang , Admisi
Ranap IBS dan kemungkinan rujukan
Agar disiapkan Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan uraian tugas ==> Ada SK
Direktur RS ttg Penetapan Manajer Pelayanan Pasien (MPP) dgn uraian tugasnya al sbg fascilitator,
optimalisasi pelaksanaan konsep PCC dan optimalisasi proses reimbusement; lengkapi dengan
Fungsi MPP mencakup menyusun Rencana MPP, edukasi advokasi, komunikasi koordinasi dan
pengendalian mutu - biaya , sertakan prosedur/SPO mekanisme kerjanya
Agar disiapkan Bukti tentang skrining untuk menentukan kebutuhan manajemen pelayanan
pasien, bisa menggunakan ceklis dan Bukti tentang konfirmasi oleh MPP --> ada tersedia
Pencatatan MPP dalam Lembar Kerja MPP Form A ( Skrining kebutuhan pelayanan, bukan asuhan
sampai perencanaan MPP )
Agar disiapkan Sesuai EP 1--> ada pencatatan MPP dalam Lembar Kerja Form B memuat
Pelaksanaan atas rencana , fasciltasi, komunikasi, advokasi, edukasi sampai terminasi sertakan
Prosedure/SPO mekanisme kerja MPP
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh MPP; dan
lengkapi dengan bukti pencatatan form MPP yang menujukkan kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan -->ada Pencatatan PPA dalam Form CPPT mencakup verifikasi dan kolaborasi
PPA, proses transfer dgn Form Transfer, Rujukan, Permintaan Rik Penunjang dan Konsultasi antar
PPA dan catatan MPP terkait koordinasi dan dukungan fascilitas
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh MPP di semua
tingkat/fase asuhan pasiendan lengkapi dengan bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan --> Buat monev proses pada Ep-5 diatas
Agar dibuat kebijakan RS tentang DPJP yang meliputi: 1) penetapan tentang DPJP sebagai team
leader yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat
inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien 2) bila kondisi/penyakit pasien
membutuhkan lebih dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4) yang berperan sebagai
koordinator mutu dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA 3) termasuk bila terjadi
perpindahan DPJP atau pergantian DPJP Utama--> ada Panduan Pelaksanaan DPJP atau
digabungkan dalam Panduan Pelayanan Terintegrasi dan Peran DPJP memuat Penetapan DPJP ,
Kriteria DPJP Utama, Peran DPJP sebagai Team atau Clinical Leader selama asuhan pasien
berlangsung dgn kewajiban memverifikasi, kolaborasi dan mencatatkan Nama da Kompetensinya
Agar disiapkan Sesuai EP 1--> Panduan/SPO diatas memuat perpindahan tanggung jawab DPJP ke
DPJP lainnya termasuk Rawat Gabung yang memerlukan penetapan DPJP Utama
Agar disiapkan Bukti berupa: 1) SPK dan RKK yang masih berlaku 2) Form pencatatan DPJP--> ada
SPK dan RKK DPJP dan agar SPK RKK harus tersedia di setiap Unit Kerja dimana anggota SMF
bertugas termasuk DPJP
Agar disiapkan Bukti penetapan DPJP Utama--> ada Pencatatan penetapan DPJP Utama dalam
rawat gabung, jgn lupa keterlibatan pasien-keluarga
Agar disusun kebijakan, Panduan dan SPO tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit, termasuk penetapan form transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7 --> ada
Panduan/SPO Transfer Pasien ; ada form transfer dan Pencatatan dalam Form Transfer
( Sebelum/pre transfer, durante/selama transfer dan Pasca/sesudah Transfer) ; Jika transfer masuk
Unit Khusus seperti ICU harus dilengkapi catatan pemenuhan Kriteria
Agar disiapkan Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat--> ada Form Transfer
sudah tersedia; pertimbangkan Form Khusus masuk ICU
Agar disiapkan Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
diagnostik--> ada Form Transfer yang isinya memuat RiWAYAT Kesehatan, Rik fisik dan data
penunjang ; mengacu pada Panduan Skrining
Agar disiapkan Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang dibuat --> ada Form Transfer
yang isinya memuat diagnosa kerja DPJP
Agar disiapkan Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang dilakukan--> ada Form Transfer
yang isinya memuat tindakan yang telah dilaksanakan
Agar disiapkan Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan.
-->ada Form Transfer yang isinya memuat obat atau asuhan lainnya yang telah diberikan
Agar disiapkan Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer)--> ada
Panduan/SPO tranfer diatas memuat Status atau kondisi pasien ( tingkat kegawat daruratan )
Agar disiapkan Bukti tentang kelengkapan pengisian form --> Form Transfer dan Buat monev
pelaksanaan Transfer
Agar dibuat Kebijakan, Panduan/SPO tentang pemulangan pasien yang meliputi: 1). kriteria
pemulangan pasien ; 2). kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge planning ; kriteria pasien
yang memerlukan kesinambungan asuhan 3). sesuai EP 3, bila RS mengizinkan 4). penetapan
form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK 4.2.1) -->
ada Panduan/SPO Pemulangan Pasien memuat asesmen awal merupakan bagian asesmen awal
ranap, keterlibatan keluarga dalam perencanaan , edukasi atau instruksi pasca pulang termasuk
kontrol, penyediaan Resume
Agar disiapkan Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria --> lengkapi dengan Rekapitulasi
Pemulangan Pasien berkala / bulanan
Agar disipakan Sesuai EP 1 --> ada Panduan/SPO Pemulangan Pasien memuat kriteria
pemulangan atas izin RS untuk masa terbatas
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu0--> lengkapi dengan Rekapitulasi Pemulangan Pasien memuat
Pemulangan dengan Izin
Agar disiapkan Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana pemulangannya kompleks
(discharge planning) --> Lengkapi dengan Rekapitulasi Pemulangan Pasien memuat Pemulangan
komplek atau kritis ( ingat kriterianya )
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan asuhan --> ada Pencatatan
Instruksi Pasca Pemulangan dalam Form Komunikasi Edukasi Harian termasuk menyampaikan
Ringkasan Pasien Pulang ke Institusi terkait '; lengkapi dengan Buku Ekspedisi Distribusi Resume
Pasien
Agar disiapkan Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan diagnostik--> ada Pencatatan Riwayat kesehatan, rik fisik dan diagnostik dalam Form
Ringkasan Pulang
Agar disiapkan Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain --> ada Pencatatan Indikasi Ranap, Diagnosa ( ICD-10 ) dalam Form Ringkasan
Pulang
Agar disiapkan Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah
dikerjaka--> ada Pencatatan prosedure terapi ( ICD-9 )
Agar disiapkan Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah
pasien keluar rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2 --> ada Pencatatan obat yang dberikan termasuk
obat yang dibawa pulang
Agar disiapkan Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat
akan pulang dari rumah sakit--> ada Pencatatan Kondisi atau status saat dipulangkan
Agar disiapkan Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada
pasien dan keluarga -->ada Pencatatan Instruksi Pasca Pemulangan dan Bukti telah dijelaskan
dalam Form Komunikasi Edukasi Harian
Agar disiapkan Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang--> ada
Pencatatan Ringkasan Pulang dibuat oleh DPJP ( Nama dan kompetensi )
Agar disiapkanBukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada: 1) pasien 2) tenaga
kesehatan yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan 3) rekam medis 4) pihak
penjamin pasien 5) sebagai jawaban rujukan--> ada bukti Distribusi Salinan atau Copy Ringkasan
Pulang sesuaikan dengan SPO Pencatatan Ringkasan Pasien Pulang memuat Jumlah Rangkap
Ringkasan
Sesuai EP 2--> ada bukti adanya Salinan Asli Ringkasan Pulang dalam berkas RM ; Ingat SPO
Pemusnahan Dokumen bahwa Salinan ini tdk boleh dimusnahkan
Sesuai EP 2-->ada Buku Ekspedisi - Distribusi Salinan atau Copy Ringkasan Pulang Ingat SPO
Pencatatan Ringkasan Pasien Pulang memuat Jumlah Rangkap Ringkasan
Agar dibuat kebijakan,Panduan dan SPO tentang pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks
meliputi: 1) kriteria diagnosis yang kompleks 2) kriteria asuhan yang kompleks 3) kriteria yang
memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) 4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP 2) 5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3)
--> ada Panduan/SPO Pencatatan PRMRJ (Profil Ringkas Medis Rawat Jalan ) yg sdh dikenal
sebagai Summary List memuat Kriteria Asuhan Kompleks, Diagnosa kompleks, Penelusuran dan
Informasi penting yang harus tercatat
R : sesuai Ep 1--> terkait penelusuran Form PRMRJ
R : Sesuai Ep. 1 Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ
yang diidentifikasi oleh DPJP --> terkait kolom kolom jenis informasi yang harus dicatatkan oleh
DPJP
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ oleh DPJP untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien --> ada monev Pencatatan PTMRJ dikaitkan mutu dan keselamatan
pasien
Agar dibuat Kebijakan,Panduan/SPO tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap
meliputi: 1) menolak rencana asuhan medis (against medical advice/AMA) 2) keluar rumah sakit
atas permintaan sendiri (APS) sesuai HPK 2.3 3) penghentian pengobatan--> ada Panduan/SPO
Pelayanan Pasien memuat ketentuan Penolakan Asuhan meliputi pengajuan penolakan ( sediakan
Form ) , Pemberian Edukasi termasuk resiko, Tindak Lanjut ke Dokter Keluarga atau Institusi
Palayanan Lainnya, Penerbitan Inform Consent Penolakan Asuhan dan Kajian kasus penolakan
( audit )
Agar disiapkan Bukti tentang pemberian edukasi ;--> ada bukti pencatatan pemberian edukasi
dalam Form Komunikasi Edukasi Harian
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri sesuai
regulasi --> ada pencatatan P3 ( perencanaan pemulangan pasien )
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5--> ada Ringkasan Pasien Pulang
disampaikan ke Dokter Keluarga , tunjukkan Buku Ekspedisi penerimaaan surat rujukan lengkap
nama dan tanda tangan
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri (APS) --> tersedia Kajian kasus Penhentian atau penolakan Asuhan Medis
Agar dibuat kebijakan, Panduan/SPO tentang pasien rawat inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri) --> Ada Panduan/SPO Pelayanan
Pasien memuat Pengelolaan Pasien yang menghentikan Asuhan tanpa izin DPJP meliputi
dentifikai penyakit pasien yang beresiko untuk diri maupun lingkungan, Upaya menghubung pihak
keluarga, pemberitahuan atau laporan kasus kepada instansi berwenang
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk identifikasi pasien menderita
penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan misalnya penyakit menular, penyakit
jiwa dengan kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif -->ada pencatatan PPJP atas asuhan
keperawatan yang beresiko
Agar disiapkan Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak yang berwenang termasuk
keluarga --> ada Form Laporan ke pihak berwenang dgn melampirkan Resume Asuhan
Agar disiapkan Kebijakan, Panduan/SPO tentang rujukan termasuk meliputi: 1) kewajiban RS

mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien 2) staf yang bertanggung
jawab dalam proses pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1 3) proses rujukan untuk
memastikan pasien pindah dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1) --> ada
Panduan/SPO Rujukan ; dapat sebaga bagian Panduan Tansfer
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan kesinambungan
asuhan pasien --> ada data Rekapitulasi Rujukan memuat jumlah dan alasan nya
Agar disiapkan Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk --> ada Pencatatan persetujuan penerimaan oleh RS dengan mencatatkna
Nama petugasnya dan tgl/waktu dan tempat rujukan
Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk--> ada MOU dengan RS atau Institusi Rujukan . Perhatikan pasal/klausal dalm
MOU berisi bahwa RS mempunyai akses pemantauan mutu Institusi Rujukan (RS rujukan)
Agar disiapkan Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien --> ada Nama Staf yang bertanggung jawab dalam Form Rujukan , dan Nama
jelas petugas RS Rujukan
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis--> ada catatan Nama Pendamping dengan
Kompetensinya dalam Form Rujukan rangkap 2
Agar disiapkan Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan ; Lihat ketersediaan obat,
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi
pasien --> ada catatan/form monitoring pre, durante dan pasca rujukan oleh Pendamping dengan
Kompetensinya Gunakan Form Monitoring Rujukan rangkap 2
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara staf pengantar dan yang
menerima--> ada Form Rujukan mencatat proses serah terima pasien , Form asli di berikan ke RS
dan salinan dimasukkan dalam berkas RM pasien
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila rujukan yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan--> Pencatatan pemberian info bahwa rujukan tdk dapat dilaksanakan dan
tawaran alternatif
Agar disiapkan Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien--> ada pencatatan RS penerima dan
petugas yang menyetujui
Agar disiapkan Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut--> ada Form Rujukan mencatat alasan rujukan dan kondisi
pssien serta kebutuhan pelayanan
Agar disiapkan Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan--> Form
Rujukan memuat prosedure dan tindakan yang telah dilakukan
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan
pasien ;Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien --> di buat monev
proses rujukan
Agar dibuat Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO tentang transportasi pasien meliputi: 1)
Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, termasuk
pasien rawat jalan 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan
medis sesuai dengan kondisi pasien 3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI 4)
Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan --> Ada Pedoman/Panduan/SPO
Pelayanan Transportasi Pasien memuat ; Identifikasi kebutuhan melalui asesmen, Ketersediaan
alkes dan obat2an, Perhatian atas PPI dan alur komplain
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen; ada kelengkapan Penyediaan
alat transportasi pasien--> ada Daftar Alkes sebagai perangkat kelengakapn ambulan transfortasi
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi sesuai PPI 7.2;Lihat bukti
dokumentasi proses dekontaminasi alat transportasi-->ada Spilkitt, APD dan Laporan
dekontaminasi terhadap tumpahan dalam ambulance
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan--> ada
Laporan komplain penggunaan ambulance
Rekomendasi Standar Asesmen Pasien (AP)
Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

2 asesmen awal disiplin medis. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan. (D,W)
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

melengkapi asesmen awal (lihat HPK 2 EP1).
4 ( D,W )
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W)

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien (lihat juga ARK 3).
3 (D,W)

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)
5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R)

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)

rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)

rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
4 (D,W)

5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R)

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
4 (D,W)

gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

bagian dari asesmen awal (lihat SKP 1 EP 4).
2 (D,W)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

3 dengan asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
AP.1.4.1 1 (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

2 termasuk risiko jatuh (lihat juga SKP 6). (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pasien

diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP
AP.1.5 1 1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada
asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya (lihat juga PAP 6 EP 1). (D,W)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

asesmen tambahan untuk populasi pasien
AP.1.6 1 tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tersebut dilaksanakan

asesmen tambahan sesuai regulasi rumah sakit.
2 (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh dokter

penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP),
perawat dan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap
asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.
AP.2 1 (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh

perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dilaksanakan
dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
4 (D,W)
Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan

penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar,
profesional pemberi asuhan (PPA) dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
AP.2.1 1 di rekam medis. (Masukkan ke MIRM). (R)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan profesional

pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
AP.3 1 ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan

2 asesmen (D,W)
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA

3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

ulang oleh masing-masing profesional pemberi
AP.4 1 asuhan (PPA) diintegrasikan. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk

2 membuat rencana asuhan. (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya,
dokter penanggung jawab pemberi pelayanan
(DPJP) mengintegrasikan rencana asuhan dan
3 tindak lanjutnya (lihat PAP 2.1 dan PAP 5). (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium

2 tersedia 24 jam. (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
3 (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar rumah

sakit (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

keluar rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium

3 sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan

4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan

staf laboratorium yang adekuat untuk
AP.5.2 1 memenuhi kebutuhan pasien (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,

memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga
2 KKS) (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

4 laboratorium di rumah sakit. (R, D)
Ada program manajemen risiko menangani

potensi risiko di laboratorium sesuai regulasi
AP.5.3 1 rumah sakit. (R)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko
rumah sakit dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi. (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
3 kejadian. (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat , MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (,D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di rumah sakit (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI rumah sakit dan peraturan
2 perundangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) sampai dengan
3 g) di maksud dan tujuan. (D, W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada Penanggung
jawab / koordinator K3 RS Jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan. ( D,W )
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa serta tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)

AP.5.4 1 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
AP.5.5 1 sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kaliberasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) di

maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut
Rumah sakit menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundangan.
AP.5.6 1 (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

3 reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan

oleh profesional pemberi asuhan (PPA) yang
2 kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,

pengumpulan dan identifikasi specimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 specimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan /

6 cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan

7 laboratorium rujukan. (D)
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil lab klinis. (R)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)
Rumah sakit menetapkan program mutu

laboratorium klinis meliputi a) sampai dengan e)
AP.5.9 1 di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME. (D)

2 2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME. (D)
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium

AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggungjawab atas hasil

3 pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan rumah sakit untuk
4 evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-
AP.5.11 1 undangan. (R)
Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
2 (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4). (D,W
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (Lihat
3 juga PAP.3.3 dan PMKP.11). (D,W)
Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggung jawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) sampai dengan d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

2 (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional secara terintegrasi
AP.6 1 (R)
Ada pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

2 radiologi intervensional tersedia 24 jam ( O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan radiodiagnostik, imajing dan radiologi

intervensional di luar rumah sakit (pihak ketiga)
untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat
mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai
4 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan radiodiagnostik,

imajing dan radiologi intervensional keluar
rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
5 intervensional rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
intervensional terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.6.1 1 sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan

3 intervensionalsesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan

4 administrasi. (D,W)

5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

semua jenis pelayanan radiodiagnostik, imajing
6 dan radiologi intervensional. (D,W)
Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan

staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) (RIR) yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKRS
AP.6.2 1 9.Ep2. PMKP 6 EP 2) (D,W)
Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) (RIR) dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care
test) pasien, memenuhi persyaratan kredensial
2 (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi

intervensional (RIR) (RIR) yang membuat
interpretasi / ekpertise memenuhi persyaratan
3 kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

4 intervensional (RIR) di rumah sakit. (R, D)
Rumah sakit menetapkan program manajemen

risiko menangani potensi risiko keamanan
radiasi di pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) sesuai butir a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan ( lihat
AP.6.3 1 juga MFK 4 EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko rumah sakit (radiasi) dan program
2 pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit

paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
3 kejadian (lihat juga MFK 3). (D,W)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9; KKS.8). (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi sebelum
dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) harus ada
penjelasan dari Radiolognya dan harus ada
AP.6.3.1 1 persetujuan dari pasien atau keluarga ( R )
Rumah sakit melaksanakan identifikasi dosis

maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
2 Intervensional, (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk

3 pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD dan yang sejenis) (lihat juga MFK 5
4 EP 3). (D,O,W)

penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik,
AP.6.4 1 Imajing Dan Radiologi Intervensional. (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik,
2 Imajing Dan Radiologi Intervensional. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan cito (lihat juga, PAB.7)
3 (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) yang meliputi
butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan.
AP.6.5 1 (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kaliberasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan

intervensional (RIR) (lihat juga MFK.8, EP 2).
6 (D.W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W )
Rumah sakit menetapkan film x-ray dan bahan

AP.6.6 1 lain yang diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-
ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
2 perundangan. (lihat juga MFK 5 EP 2). (R)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

4 reagen. (D,W)
Rumah sakit menetapkan program mutu

pelayanan radiodiagnostik, imajing, dan
radiologi intervensional meliputi a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS
AP.6.7 1 11 ). (R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain film,

kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
6 (D,W)
Ada bukti ijin atau sertifikasi radiodiagnostik,

imajing dan radiologi intervensional (RIR)
AP.6.8 1 rujukan (R)
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan

2 intervensional (RIR) rujukan. (D,W)
Ada Staf yang bertanggung jawab atas kontrol
mutu dari pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) rujukan, dan
3 mereview hasil kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

intervensional (RIR) rujukan diserahkan kepada
pimpinan rumah sakit untuk evaluasi kontrak
4 klinis tahunan (D)
Rekomendasi Medis
Agar dibuat Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai d)
sampai dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk: 1) harus selesai dalam
waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4 2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan --> ada Kebijakan,Pedoman/Panduan
Panduan Asesmen memuat Jenis asesmen ( awal, ulang, fungsional/ khusus maupun tambahan ),
isi minimal ( ada 11 point mulai staus fisik sampai discharge planning ), kompetensi staf yang
berhak mengasesmen, tenggat waktu selesainya asesmen
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
medis dengan metode IAR --> ada Form Asesmen awal medis Ranap, IGD diisi lengkap ; agar
diupayakan untuk menyediakan Form sesuai disiplin ilmu ( THT, Mata, Anak, Bedah Ortopedi,
Penyakit Dalam dll ) ; Form Asesmen awal Rajal Keperawatan komplemen dengan medis
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan, dengan metode IAR --> ada Form Asesmen Awal Keperawatan Ranap,IGD diisi
lengkap ; agar di buat monev kepatuhan pengisiannya
Agar disiapkan Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal
(alloanamnesa), termasuk memberikan keputusan dalam rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan
MKE 9 EP 5--> ada pencatatan keterlibatan/persetujuan keluarga ; Form harus menambahkan
kolom persetujuannya atau DPJP, PPJP mencatatkannya dalam Form Komunikasi Edukasi Harian ;
lengkap dengan nama dan tanda tangan/paraf
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola IAR --> ada
pencatatan riwayat kesehatan dan hasil pemeriksaan fisik dalam Form Asesmen Awal Ranap ;
Tugas ini dapat didelegasikan ke Dokter Ruangan/jaga ruangan
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
faktor bio-psikososio-kultural-spiritual, dengan menggunakan pola IAR --> ada pencatatan faktor
bio-psikososio kultural spiritual dalam Form Asesmen Awal Ranap ; jika tdk ada kasus kolom
tetap harus dicentang
Agar disiapkan Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR--> ada Pencatatan Diagnosa kerja
medis / keperawatan dalam Form asesmen awal
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal rawat inap selesai dalam
waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam --> ada Pencatatan waktu
kedatangan pasien di Ranap dan waktu di asesmen oleh DPJP dan PPJP ( tanggal dan jam ) . Jika
tanggal sama dapat dipastikan kurang dari 24 jam
Agar disiapkan Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan,
dengan menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2--> ada
Pencatatan Perencanaan Asuhan medis keperawatan terukur ; Dalam hal asesmen dilakukan oleh
dokter ruangan maka Planning ini harus dimintakan ke DPJP
Agar dibuat Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan -->
ada kebijakan terkait tanggal waktu selesainya asesmen--> dilihat di AP 1 Ep. 1
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik --> ada Pencatatan riwayat kesehatan dan hasil
pemeriksaan fisik dalam Form asesmen Awal Rajal ; ada Form yg sudah mengakomodir
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi
faktor bio-psikososio-kultural-spiritual--> ada Pencatatan faktor bio-psikososial-kultural-spiritual
dalam Fprm Asesmen Awal Rajal; ada Form yg sudah mengakomodir
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien --> ada Pencatatan Diagnosa kerja
medis ( sesuai ICD-10 ) dalam Form Asesmen Awal Rawat jalan ; ada form yg sudah
mengakomodir
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan
menghasilkan rencana asuhan--> ada Pencatatan Diagnosa dan Rencana Asuhan dalam Form
Asesmen Awal Rawat jalan ; ada form yg sudah mengakomodir
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalandengan penyakit akut /non
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan--> ada Monitoring Evaluasi (Monev)
Pencatatan Re-Asesmen Awal setelah satu bulan untuk kasus akut atau non-khronis
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan--> ada Monev Pencatatan Re-Asesmen Awal
setelah tiga bulan untuk kasus kronis atau penyakit-khronis misal TB Paru
Agar dibuat Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat -->
ada Pedoman/Panduan Pelayanan Kegawatdaruratan memuat ketentuan selsesainya asesmen
awal gawat darurat (Gadar) (Lihat AP1. Ep1 )
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat yang
mencakup riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik--> ada Pencatatan riwayat kesehatan dan hasil
pemeriksaan fisik dalam Form Asesmen Awal Gawat Darurat ( setelah fase Triage ) ; Ada Form yg
sudah mengakomodir
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi
faktor biopsiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien--> ada pencatatan faktor bio-
psikososio kultural spiritual dalam Form Asesmen Awal Gawat darurat ; jika tdk ada kasus kolom
tetap harus dicentang
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien --> ada Pencatatan Diagnosa Awal
dalam Form Asesmen Awal Gawat darurat
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat
menghasilkan rencana asuhan dengan metode IAR --> ada Pencatatan Rencana Asuhan dalam
Form Asesmen Awal Gadar
Agar dibuat tentang kriteria risiko nutrisional --> ada Kebijakan/Pedoman ttg tentang jenis
asesmen yaitu asesmen khusus ( nutritional ) memuat Kriteria Resiko Nutritional sebagai dasar
Identifikasi Resiko Nutrisi ) (Lihat AP 1 Ep. 1)
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko nutrisional --> ada Pencatatan
Identifikasi Resiko Nutritional dalam Form Asesmen Awal
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
dengan asesmen gizi --> ada Pencatatan Asesmen Gizi dalam Form Asesmen Gizi bagi pasien yang
TERIDENTIFIKASI RESIKO NUTRITIONAL ( selektif ) oleh staf kompeten
Agar dibuat Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh--> ada
kebijakan, panduan dan SPO tentang Jenis asesmen yakni asesmen khusus resiko jatuh memuat
Kriteria Resiko Jatuh sesuai kelompok geriatric, anak2 dan dewasa( dilihat di AP 1 ep 1 ) (Lihat juga
SKP 6)
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh--> ada
Pencatatan Identifikasi Resiko Jatuh dalam Form Asesmen Awal , sesuai dengan kelompok anak2,
dewasa dan geriatric
Agar disiapkan Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh memperoleh
asuhan yang sesuai ketentuan RS --> ada Pencatatan Asesmen Resiko Jatuh bagi pasien yang
TERIDENTIFIKASI RESIKO JATUH ( selektif ) oleh staf kompeten dalam Form Khusus sesuai Kriteria
Agar dibuat Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 -->
ada Kebijakan, panduang dan SPO tentang jenis asesmen yaitu asesmen khusus ( keluhan nyeri )
memuat Kriteria Nyeri untuk identifikasinya (lihat AP 1 Ep. 1)
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya --> ada
Pencatatan lengkap dan konsisten asesmen nyeri guna evaluasi berkala ( ulang )
Agar disiapkan pencatatan lengkap asesmen ulangan yang teratur dan dibuat tindak lanjut sesuai
kriteria yang dikembngkan sesuai kebutuhan pasien
Agar dibuat Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi --> ada kebijakan dan panduan
tentang jenis asesmen memuat asesmen tambahan bagi populasi khusus termasuk geriatric (lihat
AP 1 Ep. 1)
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk populasi tertentu --> ada
Pencatatan Asesmen bagi Populasi Khusus ( lihat PAP 3.8 )
Agar dibuat Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi asuhan ( PPA
) lainnya untuk evaluasi respons pasien ai asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut--> ada
Kebijakan, pedoman/panduan tentang jenis asesmen mencakup Asesmen Ulang memuat
Tenggang waktu, terintegrasi dan parameter yang harus di evaluasi ; agar di asesmen awal
Perencanaan Asuhan DPJP, PPJP harus TERUKUR misal DBD evaluasi thrombocyt, suhu, effusi,
rehydrasi
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal
satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut--> ada Pencatatan asesmen ulang
oleh DPJP dalam Form CPPT baik di Rajal Ranap atau IGD ; agar di Buat Monev Asesmen Ulang
mencakup kepatuhan pelaksanaan sesuai regulasi ; PPA lainnya mencatat di Form Asuhan sendiri2
dan jika ada yang ingin diinfokan ke DPJP baru dcatat di CPPT.
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu
kali per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien --> ada asesmen ulang keperawatan
dalam Form Asuhan Keperawatan Rawat inap Jika analisa asuhan ingin disampaikan / dketahui
DPJP catat juga di Form CPPT
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA lainnya--> ada
Pencatatan asesmen ulang PPA sesuai regulasi ; agar di buat monev pelaksanaannya
Agar dibuat Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5
--> agar di buat Panduan/SPO Penyusunan Lembar Form RM dalam Berkas RM pasien ( tugas
assembler Rekam Medik ) ; Dapat dipertimbangkan membuat peringatan DILARANG MERUBAH
LETAK LEMBAR FORM RM pada cover dalam depan berkas RM
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di dokumentasikan di CPPT--> ada
Pencatatan asesmen ulang PPA sesuai regulasi ; agar di buat monev pelaksanaannya (lihat AP 2
Ep. 3)
Agar dibuat Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal,
asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK --> ada
Kebjakan dan panduan tentang Asesmen memuat kompetensi staf yang diberi wewenang
melakukan asesmen
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh PPA yang kompeten dan
berwenang --> ada Pencatatan Nama Lengkap serta Kompetensi Staf Medis yang melakukan
asesmen , agar dibuat monev kepatuhannya; agar di siapkan Pencatatan Nama Lengkap serta
Kompetensi staf Keperawatan yang melakukan asesmen , agar dibuat monev kepatuhannya
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang --> ada Pencatatan Nama Lengkap serta kompetesinya Staf Nakes ( PPA
) lainnya yang melakukan asesmen ; agar di buat monev kepatuhannya ; agar diperhatikan jika ada
PPA dengan wewenang supervisi
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh PPA
diintegrasikan --> ada Pencatatan Verifikasi dan kolaborasi DPJP selaku Team Leader dalam Form
khusus ( Form Plan Care Terintegrasi hari ke-1, ke-2,ke-3 dst )
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis untuk menyusun rencana asuhan
--> ada Pencatatan proses verifikasi dan Kolaborasi ( diskusi, rapat ) oleh DPJP dalam Form CPPT
sebelum DPJP mencatatkan Rencana asuhan Lanjutan; lengkap dgn Nama, tanda tangan DPJP
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya
diintegrasikan oleh DPJP--> ada Pencatatan Rencana Asuhan Lanjutan DPJP dalam Form CPPT
setelah memverifikasi dan kolaborasi hasil asuhan PPA lainnya
Agar dibuat Regulasi 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1 --> ada Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan Unit/Instalasi
Laboratorium , dapat dijadkan satu menjadi Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium
RS, analog dengan PPRM di unit/Ints Rekam Medik ; lengkapi dengan Program kerja Tahun
Anggaran berjalan dan laporan kegiatan unit
Agar disiapkan Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan--> ada penetapan dan
informasi Waktu Operasional Laboratorium 24 jam ; lengkap dengan daftar Petugas Lab dlm 3
shift (pagi, sore dan malam)
Agar disiapkan Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus--> ada
tersedia Rekapitulasi Karyawsan atau Staf Instalasi Laboratorium dengan kompetensinya;
koordinasikan dengan Subbag SDM utuk Format baku sehingga memudahkan mengkompilasi
seluruh karyawan RS; ada Laporan bulanan memuat kegiatan menghubungi Tenaga Ahli , jika tdk
ada dicatat NIHIL
Agar disiapkan 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama,
berdasarkansertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 -->Ada kesimpulan
akhir/ Risalah pemilihan dan penetapan Lab Rujukan ( rapat, daftar hadir , materi rapat dan
notulensinya ) dan lengkapi pasal di MOU/PKS RS dan lab luar bahwa RS mendapat akses
memantau mutu Lab Rujukan dengan parameter baku ; lengkapi dengan MOU yang
terkinin/terupdate/masih berlaku; lengkapi dengan pasal Adendum manakala diperlukan
perubahan sewaktu waktu
Agar disiapkan Bukti form rujukan melalui laboratorium RS--> ada Laporan atau Rekapitulasi
Pemeriksaan Laboratorium mencakup Rencana Induk Kegiatan (RIK) Rujukan berkala ( per
bulan )--> Lihat AP5 Ep.1 Panduan Pelayanan Lab memuat ketentuan RIK Lab Rujukan harus
melalui Instalasi Lab RS
Agar dibuat Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten
dan berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai peran, uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang (UTW) --> ada Pedoman pengorganisasian tentang keberadaan
KSM Patologis Klinik. Lengkapi dengan SK Dir RS ttg penetapannya dengan uraian tugasnya
(UTW); lengkapi dengan SPK RKK Staf Dr Spesilais PK (lihat AP 5 Ep. 1)
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi --> ada proses
pertemuan atau risalah penyusunan regulasi yang berlaku sampai diterbitkan SK Dir RS ttg
Pemberlakuannya; lengkapi dengan monev kepatuhan pelaksanaannya ; agar disiapkan tindak
lanjut pengembangannya mengikuti siklus PDSA , sebaiknya setiap semester atau sekurang2nya
setiap akhir tahun anggaran
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi --> ada Laporan
Pelaksanan Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium Bulanan dan triwulan
Agar disiapkan Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi--> acuan di EP 3 diatas yg

memuat pengawasan administrasi ( semua surat ditandatangani Ka Instalasi, Ka Ruang membantu
Ka Instalasi menyusun data laporan )
Agar disiapkanBukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP
6 --> ada Laporan mencakup pelaksanaan subprogram pengendalian Mutu Instalasi Lab
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan laboratorium--> ada Laporan
Pelaksanaan Pelayanan Laboratorium komprehensif , mengikuti Subprogram yang sudah disusun ;
lengkapi dengan Laporan yg tdk cukup kompilasi atau Pengumpulan Data tetapi harus ada analisa
sehingga tugas Dir RS tinggal menyetujui , menolak atau petunjuk TINDAK LANJUT lainnya ;
lengkapi dengan Lembar Disposisi Dirrektur RS atas RTL laporan
Agar disiapkan Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 --> ada
Analisa Pola Ketenagaan Instalasi Lab dikaitkan dengan kebutuhan dan beban kerja (ada dlm
pedoman Pengorganisasiaan Inst Lab atau Pola ketenagaan Ins Lab) ; Ada laporan kecukupan atau
kekurangannya dalam Tahun Anggaran Berjalan dan RTL
Agar disiapkan Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang membuat interpretasi sesuai
dengan KKS 1--> ada hasil kredensial berupa SPK dan RKK setiap dokter SpPK ; SpPA dan atau
SpMK; Lengkapi dalam File Kepegawaian staf medis tsb
Agar disiapkan Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan
Point of Care Testing (POCT) --> ada Daftar Rekapitulasi Karyawan Instalasi Lab mencakup Tenaga
Analis Lab telah mengikuti kredensialing (ada SPK dan RKK) dan memenuhi prasyaratnya
Catatan : Point of
Care Testing atau Test di Ruang Rawat (TRR) pasien adalah test yang dilakukan kepada staf analis
laboratorium untuk mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien sebagai persyaratan utk
mendapatkan kompetensi dan kewenangan.
Point of Care Testing
Introduction
Point of Care Testing (POCT) is defined as medical diagnostic testing performed outside the clinical
laboratory in close proximity to where the patient is receiving care. POCT is typically performed by
non-laboratory personnel and the results are used for clinical decision making. POCT has a range
of complexity and procedures that vary from manual methodologies to automated analyzers.
POCT devices are often ‘hand held’ or may be small portable analyzers. POCT is generally more
expensive than in lab testing but is appropriate and cost effective in some clinical settings because
testing is performed near the patient and informs immediate decisions for clinical management of
the patient. POCT tests available at Capital Health include blood glucose, urine dipsticks, blood
gases, chemistry, hematology, coagulation, cardiac markers, and pregnancy tests. Point of Care
Testing (POCT) didefinisikan sebagai tes diagnostik medis yang dilakukan di luar laboratorium
klinis di dekat tempat pasien menerima perawatan (ruang rawat inap pasien) . POCT biasanya
dilakukan oleh petugas non-laboratorium dan hasilnya digunakan untuk pengambilan keputusan
klinis. POCT memiliki berbagai kompleksitas dan prosedur yang bervariasi dari metodologi
manual hingga analisa otomatis. Perangkat POCT sering 'dipegang tangan' atau mungkin
penganalisis portabel kecil. POCT umumnya lebih mahal daripada pengujian di laboratorium
namun sesuai dan hemat biaya di beberapa setting klinis karena pengujian dilakukan di dekat
pasien dan menginformasikan keputusan segera untuk penanganan klinis pasien. Tes POCT
tersedia di Capital Health meliputi glukosa darah, tendon urin, gas darah, kimiawi, hematologi,
koagulasi, spidol jantung, dan tes kehamilan.
Agar disiapkan Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 1) bukti form ceklis 2) bukti pelaksanaan
supervisi --> Lihat AP5 Ep1 Ada pedoman pengorganisasian Inst Lab terkait ada tidaknya staf
dengan kompetensi melaksanakan supervisi, lengkapi dengan catatan pelaksanannya serta
monevnya
Agar dibuat Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4,
MFK 5 dan PKPO 3.1 --> ada Program Kerja Instalasi Lab TA berjalan memuat Subprogram
Menejemen Resiko ; subprogram sekaligus sebagai Subprogram Menejemen Resiko RS
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen
risiko RS dan program PPI --> ada Laporan pelaksanaan subprogram Menejemen Resiko Instalasi
Lab ke Dir RS dengan tembusan ke IPRS dan Panitia PPI RS
Agar disiapkan Bukti laporan dan bila ada kejadian--> ada ada Laporan pelaksanaan subprogram
Menejemen Resiko Instalasi Lab ke Dir RS dengan tembusan ke IPRS dan Panitia PPI RS (lihat AP
5.3. Ep. 2 diatas)
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan: 1) Orientasi 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf
laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 --> ada Laporan pelaksanaan Subprogram Orientasi
Staf Lab (orietnasi khusus) ttg prosedure keselamatan dan keamanan seperti kepatuhan
penggunaan APD , pengelolaan limbah Lab dan Subprogram diklat dengan materi tatakelola B3
baru . Jika tdk ada pengadaan B3 baru berarti tdk ada kegiatan diklat
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan: 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 EP 3 2) risiko
infeksi sesuai dengan PPI 7.--> ada Laporan pelaksanaan subprogram Menejemen Resiko
mencakup Resiko Fascilitas dan Resiko Infeksi ; lakukan Sosialisasi subprogram ini keseluruh staf
RS
Agar disiapkan Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium
sesuai dengan PPI 5 --> ada Laporan seperti di Ep1 diatas memuat pula Kejadian paparan B3
terhadap staf Lab dan upaya penanggulangannya; jika tdk ada dicatat NIHIL
Agar disiapkan Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
maksud dan tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3 --> ada monev beberapa kegiatan staf lab terkait
menejemen Resiko fascilitas dan infeksi meliputi Pegendalian paparan Aerosol ; Kepatuhan
penggunaan APD dan prosedure dekontaminasi termasuk tersedianya Eye Washer, pengendalian
Resiko penularan melalui darah, tatakelola bahan MSDS , tatakelola specimen, dll
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan: 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi 2) bukti
laporan tentang masalah dan terjadi kecelakaan --> ada Laporan Pelaksanaan tahapan
pengendalian resiko jika ada kasus ; mulai dengan pelaksanaan identifikasi, evaluasi, langkah
koreksi, laporan ke IPRS , jika tdk ada kasus dicatat dan dilaporkan NIHIL
Agar dibuat Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis termasuk pelaporan dan
tindak lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif--> ada pedoman/Panduan Pelayanan Lab
memuat ketentuan Laporan Hasil pemeriksaan Lab ; lengkapi dengan SPO Pelaporan Rutine dan
SPO Laporan Nilai Kritis.Buat SK Direktur RS terkait penetapan Daftar Nilai Kritis Laboratorium;
Acuan referensinya dan Bukti dokumentasi pertemuan membahas pemilihan daftar nilai kritis lab
Agar disiapkan Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang kritis --> ada Pencatatan Nilai
Kritis Hasil Lab dalam Form khusus di berkas RM
Agar disiapkan Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis secara kolaboratif--> ada monev pelaksanaan Pelaporan Nilai Kritis secara
berkala termasuk Tindak Lanjut (RTL) atau upaya penyelesaiannya meliputi ketepatan waktu,
penerima yang tepat, second opinion lab luar untuk klarifikasi
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses --> ada
Laporan Pelaksanaan Yan Lab tdk cukup hanya table data tetapi harus dilengkaoi analisa sampai
saran perbaikan(Tindak lanjut) atas laporan dan PDSA
Agar dibuat Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium, termasuk
waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2 --> Lihat AP.5 Ep1 ; ada pedoman/Panduan Pelayanan Lab memuat ketentuan
Kerangka waktu selesainya pemeriksaan ( Respon Time ) yang ukur sejak Specimen diterima di lab
sampai hasil di print-out
Agar disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2--> ada monev pemantauan Respon Time terutama
untuk nilai Hasil Kritis
Agar disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 --> lihat Ep2 diatas mencakup Pemeriksaan Cito
Agar dibuat Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat
yang tersedia melalui kontrak --> ada Subprogram Pembinaan Alkes Lab memuat sub-subprogram
instalasi uji fungsi dan uji kessesuaian, inventarisasi, pemeliharaan atau kaliberasi,
pencelahan/recall sampai dokumentasinya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian --> ada Form Uji Fungsi yang ditandatangani oleh Staf yg
kompeten sebagai bagian proses instalasi alkes , termasuk juga jika melibatkan pihak ke-3
(MOU/PKS)
Agar disiapkan Bukti inspeksi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian --> ada Form Inspeksi Berkala
(Form cek list sebagai alat/parameter ukur) yang ditandatangani oleh Staf kompetens
( Surveilance Harian / Berkala )
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian --> ada Pencatatan Pemeliharaan Rutine termasuk
Kaliberasi Harian ; agar Gunakan Check List Baku yg terstandar sebagai alat ukur
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian --> lihat di Ep4 diatas ada Form check list yg terstandar
ditandatangani staf kompetens
Agar disiapkan Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium--> ada Daftar Rekapitulasi Alkes Lab ;
koordinasikan dengan IPRS untuk Format Baku dan dimutakhirkan setiap akhir tahun anggaran
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat--> ada
pelaksanaan Surveilance Harian (form cek list ) surveillance Berfungsinya Alkes termasuk langkah
trouble shooting sesuai Manual Alat
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall)--> lihat di Ep6
diatas ; lengkapi dengan daftar Alkes yang tdk berfungsi dan di recall ; hindari alkes berada di
Instalasi Lab
Agar disiapkan Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) dalam
Maksud dan Tujuan --> lihat AP5,5 Ep 1 diatas sertakan monevnya
Agar dibuat Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia essensial termasuk bila
terjadi kekosongan --> ada subprogram Logistik bahan habis pakai ; lengkapi dengan SPO
Permintaan , SPO Stock Opname, SPO Penyimpanan, SPO Labelisasi, SPO Distribusi ; lengkapi
dengan Daftar Bahan Habis Pakai (ABHP)
Agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label 2) Bukti
pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya --> ada
Daftar BHP Reagen yang dilabelissi termasuk golongan MSDS
Agar disiapkan dan Lihat tempat penyimpanan reagensia hrs sesuai standar
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti
pelaksanaan audit--> ada monev Stock Opname sebagai langkah audit reagens termasuk
pencatatan reagen yg kadaluwarsa
Agar dibuat Regulasi tentang spesimen meliputi: 1) Pengambilan 2) Pengumpulan 3) Identifikasi 4)

Pengerjaan 5) Pengiriman 6) Pembuangan --> ada SPO Pengambilan Specimen termasuk SPO
Phlebotomi, SPO Preparasi Specimen, SPO Pengiriman SPO Penyimpanan dan Pembuangan ;
Perhatikan tahapan dalam Proses Praanalitik
Agar disiapkan Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang --> ada
Form Permintaan Rik Lab oleh PPA kompetens; form harus memuat keterangan klinis yang
cukup( alasan pemeriksaan dan diagnosis klinis) dan ditandatangani; jika diwakilkan ditulis a/p
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
regulasi --> ada Pencatatan dalam Buku Registrasi Proses Praanalitik meliputi waktu pengambilan,
pengumpulan, identifikasi termasuk nomer specimen,
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan

spesimen--> ada pelaksaan dan Laporan kegiatan pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan
preparasi/pengawetan specimen
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)--> ada
pencatatan penerimaan dan tracking specimen ; di EP 3,4,5 ini bagian dari langkah2 Praanalitik
Agar disiapkan Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan --> ada Laporan atau monev
pemeriksaan jaringan atau cairan tubuh seperti liquor, pus, biopsi aspirasi , punksi pleura
( patologi dan sitologi )
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan rujukan--> ada tercantum dalam Panduan Rujukan termasuk
Rujukan Specimen ;lengkapi dengan SPO Pengiriman Specimen . Ada Laporan Pemeriksaan Lab
termasuk pemeriksaan Rujukan
Agar dibuat Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal --> ada di AP5 Ep1
tentang Pedoman Pelayanan Lab memuat Rentang Nilai Normal hasil pemeriksaan lab ; lengkapi
dengan Daftar Nilai Normal ( sesuai Alat ) acuan/referensi nilai rentang rujukan,dan Nilai Kritis
yang ditetapkan Direktur.
Agar disiapkan Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan permintaan tertulis
disertai dengan ringkasan klinis--> ada Form Permintaan Rik Lab oleh PPA ; ada form permintaan
lab yg harus memuat keterangan klinis yang cukup (alasan pemeriksaan dan diagnosa klinis) dan
ditandatangani PPA kompetens ; jika diwakilkan dituls a/p
Agar disiapkan Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi denganrentang nilai normal -->
ada Form Ekspertise Hasil Lab dengan mencantum Nilai Rentang Normal (laki-laki-perempuan-
dewasa). Lengkapi dengan Nilai Rentang normal untuk anak-anak
Agar dibuat Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2 --> ada Program kerja Inatalasi Lab memuat subprogram Pengendalian mutu Lab
mencakup validasi test dan reagensia test, surveilance harian serta koreksi cepat . Sub program
mencakup pula sub-subprogram PMI (pemantauan mutu internal) dan PME (pemantauan mutu
eksternal)
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan validasi metoda tes --> Ada Rekapitulasi Monev Mutu mencakup
Validasi Test ; lengkapi dengan Form monevnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan--> ada
Rekap Ep 2 diatas mencakup Surveilance Harian sertakan Form monevnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tes reagens--> ada Rekap Ep 2 diatas mencakup Test Reagensia
sertakan Form monevnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat --> ada Rekap Ep 2 diatas mencakup
koreksi cepat , sertakan Form monevnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan PME--> ada Surat Perintah utk mengikuti PME kontinyu setiap
Tahun Anggaran baik Regional, Nasional bahkan Internasional, ; lengkapi dengan Sertifikatnya
Agar disiapkan Bukti tindak lanjut dari hasil PME --> ada Laporan berkala Instalasi Lab memuat
hasil PME dan saran tindak Lanjut dan disposisi Direktur RS untuk pelaksanaan tindak lanjutnya
Agar disiapkan Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan --> ada MOU/PKS dengan Lab
Rujukan dan lampirkan Copy Izin Operasonal dan/atau Sertfikat Mutu / Terakreditasinya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. --> ada di Ap5.10 Ep1 diatas sertakan
copy lab rujukan ikut program PME
Agar disiapkan Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari laboratorium rujukan--> ada di AP5 Ep1 ttg Pedoman Pengorganisasian Lab
berisi Uraian tugas staf (UTW) terkait tanggung jawab hasil pemeriksaan . Lengkapi dengan
Ekspertis Lab di verifikasi dan ditandatangani SpPK yang berwenang
Agar disiapkan Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan--> ada Laporan Akhir Tahun atas
pelaksanaan MOU dengan Lab Rujukan dengan melampirkan kegiatan PME nya ;Lengkapi dengan
disposisi Direktur RS meneruskan atau menghentikan MOU
Agar dibuat Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS--> ada di
AP5.1 tentang Pedoman Pelayanan Lab; lengkapi dengan Panduan Yan Darah dan lengkapi dengan
struktur Organissasi (SO) dengan membentuk Subinstalasi Yan Darah, lengkapi dengan Uraian
Tugasnya (UTW) ; Sertakan Fungsi Yan darah mulai dari Permintaan, Penyimpanan, Test Kecocokan
dan Distribusinya ; Panduan Yang darah juga memuat ketentuan kerjasama atau kordinasi dengan
PMI
Agar disiapkan 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk
darah sesuai dengan PAB 7.1--> ada Inform Consent (IC) Pemberian Darah ; lengkapi dengan SPO
( koordinasi dengan pokja HPK ) ; ada 4 Inform Consent (IC) wajib yi IC Anestesi, IC Tindakan
seperti Pembedahan, IC Pemberian darah dan produk darah dan IC Riset/Penelitian dan Donasi
Organ
Agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan
produk darah 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP
2--> ada pencatatan Pemberian darah dalam RM ; lengkap dengan Form Monitoring; sertakan
Monev atau laporan berkala yan darah mencakup ada tidaknya reaksi transfusi
Agar dibuat Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah dan transfusi yang
kompeten dan berwenang--> agar diTambahkan/kembangkan Subsintalasi Yan Darah dengan
penempatan staf kompetens disertai Uraian Tugasnya
Agar disiapkan Bukti supervisi : 1). Bukti form check list (ceklis) ; 2). Bukti pelaksanaan supervisi -->
ada pencatatan Yan darah mengikuti fungsinya mulai Permintaan sampai pendokumetasiannya
sertakan regulasi Supervisi termasuk oleh petugas PMI
Agar dibuat Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
--> ada Program kerja Instalasi Lab memuat subprogram Pengendalian Mutu Lab
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan program kendali mutu--> ada Kegiatan atau Monev pelaksanaan
subprogram Dal Mut dan Laporan berkala
Agar dibuat regulasi 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi

Intervensional (RIR ) sesuai dengan TKRS 9 EP 1 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS
10 EP 1--> ada Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayaanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR); Agar pelayanan terintegasi jika ada layanan diluar Instalasi RIR yang
menggunakan alat imejing seperti USG, CatLab, ESWL , C-Arms di OK
Agar disiapkan Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan --> ada didalam
Pedoman sudah memuat ketentuan ini. Lengkapi dengan Daftar Pemeriksaan RIR selama dan
diluar jam kerja atau dukungan pelayanan pasien IGD ; ada Daftar Shift Petugas
; lakukan Sosialisasi kpd Staf Instalasi RIR untuk dapat menjelaskannya
Agar disiapkan Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus--> ada Radiolog tetap atau
mitra di RS dengan status sebagai Konsulen bidang tertentu. Dibuat SK direktur RS ttg penetapan
pembidangan konsultasi untuk dapat dihubungi sewaktu waktu. Lengkapi dengan Pencatatan
kegiatannya
Agar disiapkan 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan
sertifikat mutu 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Sesuai dengan AP 6.8 EP 1--> ada
MOU/PKS dengan Instalasi RIR Rujukan, lengkapi dengan copy izin operasional dan Sertifikasi
mutu/Terakreditasi RIR Rujukan
Agar disiapkan Bukti form rujukan melalui RIR RS --> ada Rekapitulasi Laporan Pemerikssan RIR
termasuk pemeriksaan Rujukan ; lengap dengan Panduan Rujukan memuat ketentuan harus
melalui Instalasi RIR
Agar dibuat Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten
dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang --> ada SK Direktur RS ttg Pengangkatan Radiolog sebagai Ka Instalasi RIR ; lengkapi
dengan SPK RKK KSM radiologis lainnya ; lengkapi dengan Uraian Tugasnya dan tanggung jawab
(UTW) dan kualfiikasi jabatan; di susun dan evalusi Regulasi Pelayanan RIR, pelaksanaan pelayanan
RIR, Pengawasan administrasi, pelaksanaan subprogram pengendalian -Mutu RIR dan monev
pelaksanaan pelayanan RITR
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi --> ada proses
risalah/kesimpulan dari pertemuan/rapat (UMAN) yg membahas penyusunan Regulasi Pelayanan
RIR yang tersedia sampai terbit SK Dir RS ttg Pemberlakuannya ( Undangan daftar hadir rapat dan
notulensinya ) ; dibuat monev pelaksanaan regulasi (kepatuhan sesuai standar)dan siapkan
langkah tindak lanjutnya mengikuti siklus PDSA , sebaiknya setiap semester atau sekurang2nya
setiap akhir tahun anggaran
Agar disiapkan Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi --> ada Jalannya/proses
Adminstrasi Pelayanan mulai Pendaftaran, membuat jadwal pemeriksaan dengan persiapan,
Pembuatan Ekspertise dan distribusinya sertakan pula pengunaan laporan logistik BHP
Agar disiapkan Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP
6--> ada Laporan berkala mencakup Pelaksanaan Subprogram Dal-Mut RIR , lampirkan Sasaran
Mutu Instalasi dan Sar Mut RS sebagai bagian IAK ; ada Profil Indikatornya/Kamus Indikator dan
Analisanya ; ada Laporan yg dikriim ditujukan ke Dir RS dan Panitia/komite/tim PMKP ke
Subkomite Mutu Komite medik
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan RIR --> ada Laporan berkala
mencakup Pelaksanaan Subprogram Pelayanan RIR terkait Jenis Pelayanana RIR , lampirkan Rekap
Yan Konvensional, CT Scan, Ultasonografi lainnya sesuai Jenis pelayanan yang tersedia Analisa
mencakup pencapaian target, kwalitas Imejing, Kelengkapan Ekspertise, Penundaan Pelayanan
dan pelayanan rujukan
Agar disiapkan Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 --> ada
analisa Pola Ketenagaan Instalasi RIR sesuai type RS dikaitkan dengan kebutuhan dan beban
kerja ; Nyatakan kecukupan atau kekurangannya dalam Tahun Anggaran Berjalan dan RTL sertakan
Daftar Karyawan Instalasi RIR terait jumlah dan kompetensinya
Agar disiapkan Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan
Point of Care Testing (POCT) --> ada Daftar Karyawan Instalasi RIR terkait kompetensinya ; lengkap
dengan SPK- RKK , lampiirkan Proses kredensial dan Rekredensial ; Sebaiknya Format Rekap ini
dikordinasikan dengan Bag SDM RS agar seragam seluruh RS shg memudahkan saat kompilasi data
Agar disiapkan Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS
10 --> ada dokumen hasil kredensial berupa SPK dan RKK setiap Radiolog yang berwenang
mengekspertise Imejing
Agar disiapkan Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 1) bukti form ceklis 2) bukti pelaksanaan
supervisi--> ada pelaksanaan Supervisi Pelayanan oleh staf kompetens on-duty sesuai jadwal
penugasan; Sertakan Panduan Yan RIR terkait Supervisi Pelayanan misal Posisi Foto yang
diinginkan, Sequences potongan pada CT dan MRI , mengatur densitas imejing, Pemanfaatn
fluoroscopy saat di CatLabs
Agar dibuat Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan
PKPO 3.1 --> ada Subprogram Menejemen Resiko Yan RIR mencakup proteksi radiasi, pemeriksaan
sesuai standar, tersedia dan kepatuhan penggunaan APD, orientasi dan diklat pemeriksaan baru ;
Subprogram ini juga sebagai subprogram Mnajamen Resiko RS Bila ada CR Processor, dan Wet
Processor yang berarti harus ada regulasi atas limbah B3
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen
risiko RS dan program PPI--> ada Laporan pelaksanaan subprogram Menejemen Resiko ; lengkap
dengan Daftar Rekapitulasinya dan tunjukkan distribusi Laporan ke IPRS selain ke Direktur
Agar disiapkan Bukti laporan dan bila ada kejadian --> di Ep2 diatas ada Laporan berkala ke
Direktur, sekurangnya akhir tahun anggaran Laporan Insidentil jka ada kasus misal kebocoran
paparan radiasi ditandai rekam TLD > Ambang batas
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan: 1) Orientasi 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR
sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8 --> ada subprogram diklat- orientasi Instalasi RIR dengan Materi
Proteksi Radiasi dan Pemanfaatn B3 baru, koordinasikan dengan Subbag Diklat RS . Jika tdk ada
pengadaan B3 baru dicatat Nihil sehingga Elemen ini TDD
Agar dibuat Regulasi tentang : 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR
sesuai EP 2 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR 3) Persetujuan dari pasien atau
keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR 4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4--> ada
pedoman/Panduan Pelayanan RIR dengan kewajiban adanya asesmen dan Inform consent (IC)
terutama pada pemeriksaan berresiko seperti penggunaan kontras media, yan Interventional dan
identifikasi pasien yang diduga memakai Prothesa metal seperti Terpasang Ring Jantung, Implant
non-feromagnetic
Agar disiapkan Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan (RIR )--> ada
Tabel ekspose disetiap Alat X-Ray danlengkapi dengan pengunaannya disetiap pemeriksaan
dengan alat tertentu dan Pencatatan lengkap
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging-->ada
Pencatatan Edukasi ttg Dosis Radiasi dalam Form Komunikasi dan Edukasi Harian saat Asesmen ,
Lengkapi dengan Table Maksimum total dosis absorbsi mingguan, bulanan
Agar disiapkan Bukti identifikasi risiko radiasi --> ada Daftar APD yang tersedia , Pemakaian TLD
oleh setiap Staf Radiografer, ada Rekapitulasi Dosis Paparan setiap Petugas; ada Tanda Warning
Bahaya Radiasi di Instalasi RIR dan Tabel Faktor Ekspose
Agardiperhatikan tata cara menggunakan alat oleh staf radiografer untuk mengurangi risiko radiasi
a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
Agar dibuat Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
--> ada Panduan Pelayanan RIR dengan Penetapan Kerangka Waktu penyelesaian tergantung
Jenis Pemeriksaan RIR termasuk pemeriksaan dengan persiapan seperti BNO/IVP
Agar disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 --> ada Pencatatan Waktu penyelesaian pemeriksaan mulai masuk
Ruang periksa sampai diterbitkannya ekspertise Radiolog ; lengkapi dengan Tabel nya ; buat
Pencatatan mencakup pemeriksaan RIR Rujukan sesuai pasal MOU
Agar disiapkan Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2--> ada Pencatatan Waktu untuk pemeriksaan CITO Dgn
digunakannya CR maka Foto bisa dibaca oleh Radiolog segera via internet Teleradiologi,
ditambahkan dalam Panduan Pelayanan terkait Ekspertise oleh Radiolog
Agar dibuat Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak --> Lihat AP6 Ep1 ttg
Pedoman Pengorganisasian mencakup Logistik RIR termasuk alkes memuat ketentuan pengadaan
alkes, Instalasi ( uji fungsi, uji kesesuaian, uji klinik ) Inspeksi berkala, kaliberasi, inventarisasi,
pencelaan/penarikan (recall) dan dokumentasinya ; lengkapi dengan subprogram Pembinaan
ALkes RIR
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian--> ada Hasil Uji Fungsi dan Kesesuain saat pertama kali di
instal dan pada Uji berkala sesua ketentuan
Agar disiapkan Bukti inspeksi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian --> untuk RS Type C hanya ada
PPR, belum ada Fisikawan ; lengakpi dengan pencatatan Inpeksi berkala dalam Check List Baku
oleh PPR , cantumkan Nama dan Kompetensinya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian--> ada Laporan Pemeliharaan Berkala oleh Staf
Terlatih ;lengkap dengan Sertifikat Kepelatihannya dan Checklist monitoringnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian --> ada Laporan Kaliberasi berkala / Harian setiap Alkes RIR
sesuai Regulasinya
Agar disiapkan Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional--> ada Daftar Rekapitulasi Alkes RIR , koordinasikan dengan IPRS untuk Format yang
seragam mulai Jenis , Merk , Tahun Produksi, Tahun di instal, Kondisi ( Baik, Rusak
Ringan/sedang/berat ) Uji Fungsi, Uji Kesesuaian Kaliberasi
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat--> ada
monev Utilisasi Alkes RIR dan kejadian gangguan alkes sertakan langkah perbaikan segera dan
Laporan ke Ahlinya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall)--> ada Pencatatan
Alkes RIR yang d recall ; diupayakan semua alkes yang di recall tdk berada di Instalasi RIR
Agar disiapkan Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d h )
dalam Maksud dan Tujuan --> ada Laporan berkala program kerja memuat evaluasi, saran serta
tindak lanjut sesuai disposisi Pimpinan
Agar dibuat Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan --> agar diLihat AP6 Ep1
ttg Pedoman Pengorganisasian mencakup Logistik RIR termasuk BHP Standar seperti Film X-Ray,
Kontras Media, Casette Film Jelly untuk USG, Kertas Image USG termasuk penggunaan CR
Processor
Agar dibuat Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk
bila terjadi kekosongan--> di AP6.6 Ep1 diatas memuat ketentuan kekosongannya ; lengkapi
dengan permintaan dan stock-opname BHP RIR
Agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan diberi label 2) Bukti
pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya--> di
AP6.6 Ep1 diatas memuat ketentuan labelisasinya ; lengkapi dengan pelaksanaannya
Agar dilihat tempat penyimpanan film x-ray
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan: 1) Bukti
form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit --> ada Daftar Rekap BHP termasuk kontras media dan obat
processing film RS menggunakan CR serta Reagens yang digunakan pada wet processor Tujukkan
monevnya
Agar dibuat Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 --> ada Program
Kerja Instalasi RIR dengan subprogram Dal-Mut Pelayanan RIR mencakup validasi metode
pemeriksaan, pengawasan pemeriksaan, koreksi cepat, audit BHP dan Pullahtanya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan validasi metoda tes --> ada chesk List Validasi metode Test, serta
daftar Faktor Ekspose , Sequence Rik CT setiap organ , standar posisi pemeriksaan sertakan
monev berkalanya
Agar disiapkan Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing --> ada Rekapitulasi Monev
kwalitas Imejing meliputi Densitas, Superposisi, artefak, posisi atau sequence kelayakan di baca
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat--> ada Pencatatan Koreksi Cepat tanpa
mengabaikan faktor paparan radiasi misal gangguan kolimator
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan audit--> ada Daftar BHP Harian dan stock Opname Berkala
Agar disiapkan Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi--> ada chesk List Pencatatan Koreksi
Cepat
Agar disiapkan Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai dengan AP 6. EP4--> di Ap.6 Ep4 MOU
dengan pihak RIR Rujukan melampirkan Izin Pemanfaatan Sumber Radiasi dari Bapeten serta
Sertifikatnya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan --> ada Laporan
pemeriksaan RIR Rujukan memuat data kontrol mutu Instalasi RIR Rujukan sertakan Data
rekapitulasinya
Agar disiapkan Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari RIR rujukan --> diAP Ep1 ttg Pedoman Pengorganisasian UTW Ka instalasi RIR
mencakup kontrol Mutu Yan RIR Rujukan
Agar disiapkan Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan--> ada Laporan
Pelaksanan MOU dengan RIR Rujukan sekurang2nya akhir tahun anggaran ; Jika tahun 2018 ini
akan disurvei maka sajikan Laporan akhir tahun 2017
buat sk lengkap dg lampiran (isi) ps 1 ttg asesmen
pasien, ps 2 ap di ranap dll--> batang tubuh, isi
dll. Kerangka waktu penyelesaian masing masing
asesmen ranap, igd, rajal
form asesmen awal tambah auto alloanamnesa

respon time triage 1 menit, respon time igd 5
menit
form skrining gizi igd, rajal
skrining, asesmen awal, asesmen ulang gizi
asesmen nyeri pada pasien tidak sadar terutama

di igd --> 4macam yaitu utk 0th, anak, dewasa
dan tidak sadar
tetapkan populasi tertentu yg diambil dari data
populasi daftar pasien yg berobat rs--> dipilih (yg
belum diakomodir oleh form yg ada)
utk PPA lain disesuaikan dg kebutuhan

bukti form pencatatan oleh PPA lain
kompetensi PPA
panduan pengorganisasian--> UTW kurang,
pedoman pelayanan lab. Pedoman logistik
REKOMENDASI STANDAR PAB
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

anestesi, serta sedasi moderat dan dalam yang
memenuhi standar profesi serta peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan. (R)
Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan

dalam yang adekuat, regular, dan nyaman
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien,
2 (O,W)
Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan

dalam (termasuk layanan yang diperlukan untuk
3 kegawatdaruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Ada regulasi rumah sakit yang mengatur

pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan
dalam seragam di seluruh rumah sakit (lihat PAP
1. EP 1) dan berada di bawah tanggung jawab
seorang dokter anestesi sesuai dengan
PAB.2 1 peraturan perundangan. (lihat TKRS 5). (R)
Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi

untuk mengembangkan, melaksanakan, dan
menjaga regulasi seperti butir 1 sampai dengan
2 4 pada maksud dan tujuan. (DW)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan

3 program pengendalian mutu. (DW).
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam di seluruh rumah sakit.
4 (D,W)
Rumah sakit menetapkan program mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi,
serta sedasi moderat dan dalam. (lihat PMKP
PAB.2.1 1 2.1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

2 asesmen prasedasi dan pra-anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring serta proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang

bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam yang diintegrasikan dengan
program mutu rumah sakit. (lihat PMKP 2.1).
6 (D,W)
Ada regulasi rumah sakit yang menetapkan

pemberian sedasi yang seragam di semua
tempat di rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundangan ditetapkan dan dilaksanakan
sesuai dengan elemen a) sampai dengan d)
seperti yang dinyatakan pada maksud dan
PAB.3 1 tujuan PAB 3. (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai dengan
2 regulasi yang ditetapkan. (D,O,W)
Peralatan emergensi tersedia dan dipergunakan

sesuai dengan jenis sedasi, usia, dan kondisi
3 pasien. (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan. (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

bertanggung jawab memberikan sedasi adalah
orang yang kompeten dalam hal paling sedikit
butir 1) sampai dengan 4) pada maksud dan
PAB.3.1 1 tujuan PAB 3.1. (R)
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama diberikan sedasi adalah orang yang
kompeten dalam hal paling sedikit butir 5)
sampai dengan 8) pada maksud dan tujuan PAB
2 3.1. (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam

sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian.
3 (lihat KKS 5). (D,W)
Dilakukan asesmen prasedasi dan dicatat dalam

rekam medis yang sekurang-kurangnya berisikan
butir a) sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan PAB 3.2 untuk evaluasi risiko dan
kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan oleh rumah
PAB.3.2 1 sakit. (lihat AP 14). (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan

pasien selama sedasi dan mencatat hasil
2 monitor dalam rekam medis. (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan

didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan, dan
PAB.3.3 1 alternatif tentang tindakan sedasi. ( D,W)

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pascatindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3 dan mendokumentasikan. (D,W)
Asesmen pra-anestesi dilakukan untuk setiap

pasien yang akan dioperasi. (lihat juga AP 1).
PAB.4 1 (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien. (D,W)
Asesmen prainduksi dilakukan untuk setiap

PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien. (D,W)
Ada regulasi pelayanan anestesi setiap pasien

PAB.5 1 yang direncanakan dan didokumentasikan. (R)
Obat-obat anestesi, dosis, dan rute serta teknik

anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

mendampingi/penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi. (D,W)
berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan, dan juga
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)

berwenang diberikan edukasi pemberian
2 analgesi pascatindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan proses

3 edukasi dan juga mendokumentasikannya. (R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan

selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
atas status pasien pra-anestesi, metode anestesi
yang dipakai, dan tindakan operasi yang
PAB.6 1 dilakukan. (R)
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai

2 dengan panduan praktik klinis. (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi. (D,W)
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
dengan alternatif butir 1 sampai dengan 3 pada
PAB.6.1 1 maksud dan tujuan PAB 6.1. (R)
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi. (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca-

anestesi sesuai dengan regulasi rumah sakit.
3 (D,O,W)
4 Hasil monitoring dicatat di form anestesi. (D)

Ada regulasi asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar atas informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen. (R)
Diagnosis praoperasi dan rencana operasi

dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai. (D,W)
Hasil asesmen yang digunakan untuk

menentukan rencana operasi dicatat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam
medis pasien sebelum operasi dimulai. (lihat
3 juga AP 1.2.1; AP 1.3.1). (D,W)
Pasien, keluarga, dan mereka yang memutuskan

diberikan edukasi tentang risiko, manfaat,
komplikasi, serta dampak dan alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi.
PAB.7.1 1 (D,W)
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat,

dan alternatif penggunaan darah dan produk
darah. (D,W)
Edukasi dilakukan oleh dokter penanggung

jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran. (D,W)
Ada regulasi laporan operasi yang meliputi

sekurang-kurangnya butir 1 sampai dengan 8
PAB.7.2 1 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit
butir 1 sampai dengan 8 pada maksud dan
tujuan serta dicatat pada form yang ditetapkan
rumah sakit tersedia segera setelah operasi
selesai dan sebelum pasien dipindah ke area
2 lain untuk asuhan biasa. (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan

3 intensif lanjutan. (D,W)
Ada regulasi rencana asuhan pascaoperasi

dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pascaoperasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan

pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien
dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) atau diverifikasi oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) bila
2 ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan. (D,W)

pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar atas
3 kebutuhan pasien. (D,O,W)

pascaoperasi diubah berdasar atas asesmen
4 ulang pasien. (D,O,W)
Ada regulasi yang meliputi butir a) sampai

PAB.7.4 1 dengan h) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada daftar alat implan yang digunakan di rumah
2 sakit. (D,W)
Bila implan yang dipasang dilakukan penarikan
kembali (recall) ada bukti rumah sakit dapat
melakukan telusur terhadap pasien terkait.
3 (D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam

4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah

PAB.8 1 yang dapat dilaksanakan. (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

pengaturan zona berdasar atas tingkat sterilitas
ruangan sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan alur

masuk barang-barang steril harus terpisah dari
3 alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (O,W)
Rumah sakit menetapkan program mutu dan

PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
2 asesmen prabedah. (D,W)

3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

surgical safety check List; (lihat juga SKP 4).
4 (D.W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

5 diskrepansi diagnosis pre dan posoperasi. (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu rumah sakit (lihat PMKP
6 2.1 ). (D,W)
Rekomendasi MEDIS
Agar dibuat kebijakan RS ttg pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam sesuai type/kelas RS
Agar disiapkan proses pelayanan sedasi moderat dan dalam dan anestesi --> ada Daftar Tindakan
Medis yang memerlukan Yan Anestesi secara Elektif didalam maupun dluar IBS
Agar disiapkan sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam untuk gawat
darurat tersedia 24 jam --> ada Daftar Tindakan Medis yang memerlukan Yan Anestesi Cito atau
Darurat
Agar disusun :
1. Kebijakan Dir ttg Pelayanan Anestesi bahwa RS menyelenggarakan Yan Anestesi secara
seragam dengan memperhatikan mutu dan keselamatan pasien
2. Pedoman: 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam dan
terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit
3. Kebijakan Direktur RS (SK) ttg Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam disertai
4. Pedoman Pengorganisasiain Unit/Ins Anestesi tdd uraiang tugas, tanggung
jawab dan wewenang serta rencana kegiatan
5. Panduan Pelayananan Anestesi memuat Kompetensi, alur Pelayanan
mulai Asesmen Praanestesi sampai Monitoring Pasca Anestesi dan Laporan Pelaksanaan Anestesi ,
sertakan SPO Permintaan Inform Consent dan Panduan Yan Terintegrasi
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a sampai dengan d pada maksud
dan tujuan (KKS 2.3 EP 3)--> ada monev pelayanan anestesi terkait Kepatuhan atas penerapan
seluruh regulasi pelayanan yang diberlakukan serta Pengembangan Regulasi melalui analisa PDSA,
Jika dalam periode analisa regulasi dianggap masih valid nyatakan pemberlakuan kembali
Agar disiapkan Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi melaksanakan PMKP pelayanan
anestesi dan sedasi--> ada Program Kerja IBS mencakup subprogram Pengendalian Mutu
Anestesi / IBS ,lengakapi dengan data data pelaksanaannya, analisa dan Laporan berkala nya
Agar disiapkan Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan dalam berupa Form
ceklis dan Bukti pelaksanaan supervisi--> Ada Form Pelayanan Anestesi mulai asesmen
praanestesi, monitoring durante anestesi, di RR dan rencana asuhan pasca anestesi dikerjakan
perawat anestesi stau staf yang ditunjuk dengan supervisi ahli anestesi , lengkapi dengan tanda
tangan keduanya
Agar disusun Program Kerja/Kegiatan tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden
keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1 -->
ada Program kerja IBS 2018 mencakup subprogram pengendalian mutu dan Keselamatan Pasien
terkait pelayanan Anestesi
Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi,
berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar--> ada Form Asesmen Praanestesi
diisi lengkap oleh staf kompetens sebelum pasien didorong ke IBS ; lengkapi dengan monev
kepatuhannnya dan hasil asesmen sebagai bahan meminta Inform Consent
Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama anestesi dan sedasi, berupa
analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar --> ada Pencatatan Form Monitoring durante
Anestesi sesuai SPO , lengkapi dengan monev kepatuhannya
Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca anestesi dan sedasi, berupa
analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar--> ada Pencatatan Form Monitoring durante
Pemulihan di RR sesuai SPO , lengkapi dengan monev kepatuhannya terutama jam dimulai dan
berakhirnya mengikuti parameter Aldrette Score
Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari lokal/regional ke general,
berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar--> ada Rekapitulasi pelayanan
Anestesi General mencakup konversi dari lokal anestesi ke General Anestesi sertakan kepatuhan
monitoringnya
Agar disiapkan Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam
anestesi dan sedasi sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS --> ada subprogram
pengendalian Mutu dan Keselamatan Pasien IBS sebagai bagian program PMKP RS , lengkapi
dengan Laporan pelaksanaannya sampai ada disposisi Pimpinan untuk RTL atau kemungikan
adanya Redesign
Agar dibuat kebijakan dan panduan/SPO tentang pelayanan sedasi yang seragam di semua
tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 sampai dengan 3 --> ada Panduan/SPO pelayanan
Anestesi memuat ketentuan keseragaman pelayanan, Jenis Anestesi, Kompetensi, Supervisi,
Asesmen, Inform Consent, Monitoring , dukungan atau ketersediaan Alkes termasuk Alkes
Emergensi, BHP dan Pelaporan
Agar disiapkan Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi dan siapkan sumber daya untuk pelayanan
sedasi--> ada Tahapan pelayanan anestesi mulai asesmen praanestesi sampai Pelaporan Yan
Anestesi
Agar disiapkan Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk pelayanan sedasi --> ada Daftar
Alkes Emergensi terkait dukungan pelayanan Anestesi dan tersedia di tempat akan dilakukannya
anestesi ; lengkapi dengan Rekapitulasi Penggunaannya, catat Nihil jika tdk ada kasusnya
Agar disiapkan Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan bantuan
hidup lanjut (advance) selama tindakan sedasi dilakukan ; siapkan daftar dinas dan ketersediaan
sumber daya --> ada Sertifikat Kompetensi atau SPK RKK staf anestesi dan staf yang dimaksud
harus hadir dalam setiap kegiatan yan anestesi Tunjukkan Form Form terkait fase Yan di
tandatangani oleh staf kompetens i
Agar disiapkan bukti krerdensial berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi -->
sesuaikan dengan PAB3 Ep1 Kompetensi staf sekurangnya mampu untuk tehnik bermacam
anestesi, pemahaman penggunaan farmakologi termasuk antidotumnya, monitoring serta upaya
mennggulangi komplikasi dlm maksud tujuan
Agar disiapkan bukti krerdensial berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan monitoring
sedasi--> ada Pencatatan Form Durante Anestesi ditandatangai oeh staf kompetens , sertakan RKK
ybs mencakup kemampuan monitoring, pemberian antidot, bertindak jk ada komplikasi dan
pemulihan pasca anestesi
Agar disiapkan Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) --> ada SPK dan RKK staf IBS yang
berarti sdh melaui kredensial
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra sedasi dengan konsep IAR sesuai
PPK --> Pencatatan Form Asesmen Prasedasi oleh staf kompetens sertakan SPO dan buat monev
kepatuhannya
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan sedasi oleh staf anestesi yang
kompeten sesuai PP--> ada Pencatatan Form Monitoring durante Anestesi sesuai SPO , lengkapi
dengan monev kepatuhannya (sesuai PAB 2.1Ep3 diatas )
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai PPK--> Ada Pencatatan Form
Monitoring di RR terutama mulai dan berakhirnya monitoring dengan memperhatikan Kriteria
Score
Agar disiapkan Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi--> ada Pencatatan Form Inform Consent Anestesi , mulai pemberian Informasi sampai
Pernyataan Setuju atau Tdk setuju, diupayakan Form Terpisah, lengkapi dengan Pencatatan
pemberian edukasi dalam Form Komunikasi edukasi Harian oleh ahli anestesi ( hindari
pendelegasian kewenangan )
Agar disiapkan Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesik pasca tindakan sedasi
sesuai MKE 9 EP 4--> ada catatan pemberian edukasi mencakup materi pemberian analgesik
pasca anestesi
Agar disiapkan Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 --> ada Form Komunikasi Edukasi
Harian dan Form Inform Consent di tanda tangani oleh dokter ahli anestesi
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK --> ada Pencatatan Asesmen Pra-anestesi oleh dokter ahli anestesi
sebelum pasien didorong ke IBS termasuk jika pasien berasal dari IGD
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK--> ada Pencatatan Asesmen Pra-anestesi oleh dokter ahli anestesi
sebelum pasien didorong ke IBS termasuk jika pasien berasal dari IGD (lihat PAB 4 ep. 1)
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK --> ada Pencatatan asesmen Pra -induksi di Ruang Persiapan IBS oleh
dokter ahli anestesi
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK--> ada Pencatatan Asesmen Pra-anestesi oleh dokter ahli anestesi
sebelum pasien didorong ke IBS termasuk jika pasien berasal dari IGD (lihat PAB 4 ep. 1)
Agar dibuat Panduan/SPO tentang pelayanan anestesi harus direncanakan dan didokumentasikan
meliputi: 1) Teknik anestesi Obat anestesi, dosis dan rute --> ada Panduan pelayanan Anestesi
sudah memuat Asesmen , lengkapi dengan SPO Asesmen Praanestesi memuat Perencanaan
anestesi
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang: 1) Teknik anestesi 2) Obat anestesi, dosis dan
rute--> di cocokan dengan PAB5 Ep 1, Perencanaan mencakup jenis, dosis dan rute obat anestesi,
tehnik anestesi ; Form sudah mengakomodir, lengkapi dengan monev kepatuhan pencatatan
dalam form
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis anestesi dan penata anestesi
-->ada pencatatan Nama dan kompetensi ahli anetesi dan perawat anestesi
anestesi, termasuk konversi dari regional ke general --> ada Pencatatan Pemberian Informasi-
edukasi kepada keluarga dan pasien dalam Form Komunikasi Edukasi Harian terkait pelayanan
anestesi pada saat Permintaan Inform Consent
Agar disiapkan Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca tindakan anestesi
sesuai MKE 9 EP 4-->ada pemberian edukas dengan materi pemberian analgesik pasca anestesi ,
agar digunakan Form Komunikasi Edukasi Harian untuk mencatatnya
Agar disusun kebijakan tentang kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan
mendokumentasikannya--> ada Panduan Komunikasi Efektif lengkap dengan Form Komunikasi
Edukasi Harian di tanda tangani oleh ahli anestesi sebagai educator
Agar disusun pedoman/Panduan dan SPO tentang pemantauan selama anestesi dan operasi -->
ada Panduan pelayanan Anestesi sudah memuat Monitoring pelayanan Anestesi, lengkapi
dengan SPO Monitoring Durante Anestesi
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis pasien yang sesuai
dengan PP--> Ada Pencatatan lengkap hasil monitoring dalam Form baku ( sudah tersedia )
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis pasien yang sesuai
dengan PPK --> Ada Pencatatan lengkap hasil monitoring dalam Form baku ( sudah tersedia )
(lihat PAB.6 Ep2 diatas )
Agar disusun Panduan/SPO tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan --> ada
Panduan/SPO Monitoring di RR sampai Kriteria Penghentian tercapai ( Aldrette Score atau
parameter lainnya ), Penghentian dapat dilakukan oleh anestesi, perawat anestesi atau
dipiutuskan masuk ICCU - ICU
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang pemulihan dan saat
dipindahkan --> ada pencatatan waktu masuk dan keluar RR dalam dokumen rekam medis
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca
anestesi sesuai PPK --> ada pencatatan monitoring di RR sampai Ktriteria Score tercapai dalam
dokumen rekam medis
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca
anestesi sesuai PPK --> ada pencatatan monitoring di RR sampai Ktriteria Score tercapai dalam
dokumen rekam medis (lihat PAB 6.1. Ep. 3)
Agar dibuat Pedoman/Panduan/SPO tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesmen pra
bedah dengan metode IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3--> Ada pedoman/ Panduan pelayanan
Pembedahan memuat keseragaman pelayanan, Jenis Pembedahan ( Ringan, sedang, berat, khusus
atau dengan penyult ) , Kompetensi, Supervisi, Asesmen, Inform Consent, Monitoring , dukungan
atau ketersediaan Alkes termasuk Alkes Emergensi dan Penggunaan Implant , BHP dan Pelaporan ;
lengkapi dengan SPO Asesmen memuat Perencanaan Pembedahan
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat: 1) diagnosis pra operasi 2) rencana operasi 3)
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai--> ada Pencatatan Diagnosa
prabedah dan Rencana Pembedahan dalam Form Asesmen Prabedah
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat: 1) diagnosis pra operasi 2) rencana operasi 3)
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai--> ada Pencatatan Diagnosa
prabedah dan Rencana Pembedahan dalam Form Asesmen Prabedah (lihat PAB 7 Ep. 2) dimana
Dalam hal ada 2 operator maka keduanya harus membubuhkan tandatangannya
bedah, termasuk kemungkinan perluasan operasi --> ada bukti penjelasan dan diJelaskan proses
memperoleh Inform Consent ;ada pencatatan Inform yang disampaikan ( Form sudah tersedia )
dan lengkapi dengan Pencatatan Pemberian info oleh Operator dalam Form Komunikasi Edukasi
Harian (ada tanda tangan pemberi informasi (dokter operator) dan pasien/keluarga yang
menerima informasi edukasi dalam kolong tersedia
Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan
produk darah--> ada pencatatan materi penggunaan darah atau produk darah dalam Form
Komunikasi Edukasi Harian jika pembedahan mengharuskan pemberian darah
Bukti dalam rekam medis memuat pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif
operasi --> ada pencatatan lengkap atas informasi yang diberikan oelh dokter operator (DPJP)
kepada pasien/keluarga pasien di form Persetujuan tindakan kedokteran (form informed consent)
kemudian ditand atangani oleh DPJP/Operator sebagai pemberi edukasi dan pasien menandai
dengan cek list atas informasi yg sudah diberikan dan mendatangani atas informasi yg sudah
diterima
Agar disusun Panduan/SPO tentang penyusunan laporan operasi yang memuat sekurang-
kurangnya a) sampai dengan h) termasuk EP 3 --> ada Panduan/SPO Penyusunan Laporan Operasi
memuat Diagnosa pasca bedah sampai waktu dibuatnya laporan ( ada 8 poin ) ; lengkapi dengan
Form sudah mengakomodir
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi sesuai regulasi-->ada
Pencatatan atau pengisian Form Laporan Operasi lengkap termasuk waktu dibuatnya Laporan ,
bukan waktu mulai dan selesainya operasi tersimpan dalam dokuman rekam medis pasien
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensif memuat laporan operasi
sesuai regulasi--> ada Pencatatan Laporan Operasi di Form Asuhan Intensif Lanjutan jika pasien
masuk ke ICU atau ICCU, Jika tdk ada kasusnya dilaporkan Nihil sehingga TDD
Agar dibuat panduan/SPO tentang rencana asuhan pasca operasi yang meliputi: 1) Rencana
asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila didelegasikan harus
dilakukan verifikasi 2) Rencana asuhan oleh perawat 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
kebutuhan --> ada panduan/ SPO Perencanaan Asuhan Pasca Bedah oleh DPJP dan PPA terkait
lainnya
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
dalam bentuk SOAP selesai dalam waktu 24 jam --> Pencatatan Rencana atau Instruksi pasca
bedah oleh DPJP atau staf lainnya yang diberi kewenangan dgn catatan DPJP ikut tanda tangan
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan pasca operasi meliputi rencana
asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien--> ada Catatan
rencana asuhan PPA lainnya selain DPJP/Operator serta rencana asuhan pasca bedah ada dalam
rekam medis
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan setelah dilakukan asesmen
ulang meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan
pasien --> ada bukti perubahan rencana asuhan dalam Form CPPT di Ruang Ranap dan rencana
asuhan pasca bedah dalam dokumen rekam medis
Ada Panduan/SPO tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang meliputi a) sampai
dengan h) pada maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan kembali -->sesuaikan
dengan PAB7. Ep1 ; lengkapi dengan SPO Recall Produk/Alat; SPO Pemasangan Implant , SPO Recal
Implant, SPO Penggunaan C-Arms , SPO Pemanfaatan Tenaga Ahli Luar, SPO Monitoring Mal-
fungsi, infeksi dan kemungkinan KTD akibat pemasangan implant
Agar disiapkan Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di Rumah Sakit--> ada Daftar
Implant yang ditetapkan RS
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi penarikan kembali
implan;Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali--> ada Ringkasan Pulang (discharge
summary) yang memuat Instruksii Recall (penarikan ulang) Implant pada waktu yang ditetapkan
dan kontrol berkala ; ada Pencatatan alamat jelas pasien guna penelusuran
Agar disiapkan Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila terjadi penarikan kembali dan
riwayat insiden keselamatan pasien di RS lain--> ada panduan/ SPO Pengadaan Implan oleh
Farmasi dan diinventarisasi , ada bukti hanya diberikan atas indikasi atau permintaan
Agar dibuat kebijakan RS tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan--
>sesuaikan dengan PAB 7 Ep.1
Agar di siapkan dan di amati pengaturan kamar operasi yang memenuhi persyaratan fisik
bangunan dan tata udara kamar operasi --> ada denah IBS terkait Tata Ruang serta Penetapan
Peruntukan Jenis Pembedahan
Agar di siapkan dan di amati tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas
ruangan --> ada Alur Alkes dan Linen Bersih - kotor
Agar di siapkan dan di amati tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas
ruangan--> ada area steril dan Non-steril
Agar disusun Kebijakan tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan
pasien dalam pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1 serta lengkapi dengan program IBS--> ada
Program IBS memuat subprogram pengendalian mutu Pembedahan berdampingan dengan
Subprogram pengendalian mutu pelayanan Anestesi
Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah --> ada dibuat
monev (Audit) asesmen prabedah
Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi--> ada dibuat
Buat monev (Audit) Side Marking area operasi
Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check list, termasuk
pada pemasangan implan--> ada monev (Audit) kepatuhan penerapan Surgcal Check List
Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis pre dan post operasi --> ada
dibuat monev diskrepansi Diagnosa Pra - Pasca bedah
Agar disiapkan Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS--> disesuaikan dengan PAB 8
Ep.1 subprogram pengendalianj mutu yg memuat indikator yang dintegrasikan dengan indikator
PMKP RS
REKOMENDASI STANDAR PAP
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi

pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama
memberikan proses asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan perundang-undangan
PAP.1 1 yang berlaku. (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

sesuai butir a) sampai dengan e) di maksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antarberbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antarberbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau

diskusi lain tentang kerjasama didokumentasikan
4 dalam CPPT. (D,W)
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien
direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk
PAP.2.1 1 rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai

dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau
direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara

PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang

2 kompeten dan berwenang. (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

4 dalam berkas rekam medik pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan
diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan

diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi

tentang hasil asuhan dan pengobatan. (lihat
PAP.2.4 1 juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi

tentang hasil asuhan dan pengobatan yg tidak
2 diharapkan. (lihat juga HPK 2.1.1, EP 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan

pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early warning system

PAP.3.1 1 (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan early

2 warning system (EWS). (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early

3 warning system (EWS). (D,W,S)
Tersedia pencatatan hasil early warning system

4 (EWS). (D,W)
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien. (lihat PAB 3, EP 3).(R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan. (lihat AP5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi butir 1)
sampai dengan 6) pada maksud dan tujuan.
2 (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi.
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup

PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan

2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma

3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi suhan pasien penyakit menular dan

PAP.3.5 1 immuno-suppressed. (R).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit

2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-

3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis

2 sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat

PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R).
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara

3 berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
PAP.3.8 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang

lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan

anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap

populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang

PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai

2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien
3 serta dicatat di rekam medis. (D,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan

mengurangi risiko kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu

5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi

PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada

2 pasien risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,

3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di

4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)

PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien

dalam tahap terminal meliputi butir 1 sampai
PAP.7 1 dengan 9 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen

3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan

4 yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan

5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

pasien dalam tahap terminal meliputi butir 1
PAP.7.1 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien

2 dalam tahap terminal. (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)

memperhaikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
memperhatikan kebutuhan biopsiko-sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Rekomendasi
Agar dibuat Kebijakan tentang pelayanan yang seragam dengan memuat butir a) sampai dengan
e) di maksud dan tujuan --> Ada Kebijakan RS berupa SK Direktur RS ttg Kebijakan Umum
Penyelenggaraan Pelayanan RS memuat bahwa RS menyelenggarakan pelayanan secara seragam di
seluruh Unit Pelayanan mengikuti standar yang berlaku; lengkapi dengan Panduan Pelayanan
setiap Unit yang ada seperti Panduan pelayanan Kegawatdaruratan, pelayanan Gizi, pelayanan
Hemodialisai, pelayanan Pemberian Darah dan Produk darah, dll
agar disiapkan Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai butir a) sampai dengan e) -->
ada Monev (audit) atau data data pelayanan atau asuhan mencakup akses, dukungan staf
kompeten, mengikuti SPO setiap Unit Pelayanan,
Agar dibuat Panduan/SPO tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk tentang : 1)
pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager 2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir
di maksud-tujuan 3) asesmen dengan metode IAR;4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5 5)
komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai EP 4 --> ada
1. Panduan Pelayanan
Terintegrasi, lengkapi dengan
2. SPO Pencatatan Form CPPT, SPO Asesmen Terintegrasi, SPO Asuhan Gizi Terintegrasi,
SPO Rawat Gabung, SPO Konsul, SPO Permintaan pemeriksaan penunjang, SPO Rujukan, SPO
Pemberian Instruksi dan Panduan Pelayanan MPP
agar disiapkan Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
dan antar berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 5; lengkapi dengan form antara
lain form CPPT, form tindakan askep/nurse’s note, form MP--> ada Pencatatan lengkap Asesmen
Awal terintegrasi dan pencatatan Form CPPT ( asesmen ulang ) disetiap Unit Pelayanan dan
koordinasi antar unit melalui konsul, rujukan, pemeriksaan penunjang
agar disiapkan Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
dan antar berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 5;lengakpi dengan form antara
lain form CPPT, form tindakan askep/nurse’s note, form MPP--> ada pencatatan asuhan oleh PPA
dalam Form asuhan mandiri masing2 dan integrasikan dalam Form Plan Care serta asuhan
lanjutan dalam Form CPPT ; Form Permintaan Rik Penunjang harus menyertakan data klinis yang
cukup Tunjukkan pula bukti Rujukan
agar disiapkan Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim PPA atau komunikasi
keseharian dalam asuhan terintegrasi antar PPA --> ada pencatatan hasil koordinasi atau kolaborasi
PPA dgn kendali DPJP sebagai tim leader untuk melakukan verifikasi dalam Form CPPT
Agar dibuat Kebijakan dan Panduan/SPO tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR,
termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 --> ada Panduan Asesmen memuat kompetensi dan tanggal n
waktu selesainya asesmen, lengkapi dengan SPO Asesmen Awal Ranap oleh Medis, Perawat dan
PPA lainnya memuat tanggal dan waktu selesainya asesmen < 24 jam sejak pasien masuk ranap
agar disiapkan Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PP--> ada Pencatatan Asesmen Awal
Medis, Perawat dan PPA lainnya lengkap sampai Planning / Perencanaan Asuhan ; agar dihindari
pendelegasian, jika Asesmen Awal Ranap dikerjakan oleh dokter ruangan ( delegasi supervisi )
maka Plan harus ditanyakan ke DPJP untuk dicatatkan di RM
agar disiapkan Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran
--> ada Pencatatan asuhan terintegrasi dalam Form Plan Care Terintegrasi dan atau Form Clinical
Pathway
agar disiapkan Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana asuhan secara berkala --> ada
Pencatatan asesmen ulang oleh DPJP dalam Form CPPT sedangkan PPA lainnya dalam Form
asuhan masing2 mandiri dan jika ada yang akan diinformasikan ke DPJP baru dicatatkan dalam
Form CPPT
agar disiapkan Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan dibuat
notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP--> ada
bukti Verifikasi DPJP atas informasi asuhan PPA lainnya dalam Form CPPT; agar Evaluasi DPJP harus
terukur dengan parameter yang ditetapkan ; agar dilihat SPO Asesmen Awal bahwa Planning harus
terukur
Agar dibuat Panduan/SPO tentang tata cara pemberian instruksi termasuk tentang EP 3 dan 4-->
ada SPO Pemberian Intruksi Pelayanan-Asuhan atas kebijakan bahwa pelayanan dilaksankan
secara terintegrasi
agar disiapkan Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan RKK--> ada pencatatan instruksi
oleh staf kompetens ; bila perlu di sediakan Form Lembar Instruksi khusus Jika didelegasikan
harus mencatatkan an DPJP
agar disiapkan Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing memuat indikasi
klinis--> ada Pencatatan data klinis memadai dalam Form Permintaan Pemeriksaan Penunjang
meliputi Radiologi , Laboratorium, EKG , EMG , EEG, Treadmill, Spirometri , Endoscopy,
Colonoscopy, Cystoccopy
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pemberian instruksi --> ada Pencatatan instruksi
DPJP pada lajur yang telah ditentukan sesuai Panduan Pencatatan RM
Agar dibuat panduan/SPO tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik serta pencatatannya di
rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4 --> ada SPO Permintaan Pemeriksaan Radiologi,
Labotatorium, EEG, EKG EMG, Treadmil, Spirometri, Endoscopy, Colonoscopy, Cystocopy dan SPO
Pencatatan hasil Rik Penunjang dan Tindakan Diagnostik lainnya.
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang alasan permintaan--> Pencatatan Nama dan
kompetensi Staf yang meminta pemeriksaan Penunjang Klinik atau Diagnosttik di Form asemen
Awal-Ulang pada kolom Planning, di Form Permintaan pemeriksaan Penunjang dgn menyertakan
data klinis yang cukup (alasan pemeriksaan dan diagnosa kerja)
agar disiapkan Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan--> ada Form Jawaban atau ekspertise
Laboratorium - Radiologis , hasil Rekam EEG, EMG, EKG atau Endoscopy, Bronkhografi atau
tindakan diagnostik lainnya
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila dilakukan tindakan diagnostik
invasif/berisiko--> ada mone v (audit) pelayanan Invasif / Beresiko bagi pasien Rawat jalan
mencakup, asesmen, Inform Consent, Monitoring pasca tindakan
agar disiapkan Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan--> ada
Pencatatan Pemberian Informasi Hasil Asuhan oleh DPJP, PPJP . Gunakan Form Komunikasi Edukasi
Harian
agar disiapkan Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan --> agar disesuaikan dgn Ep1 diatas tunjukkan pencatatan Pemberian informasi hasil
asuhan pengobatan yang tdk diharapkan
Agar dibuat kebijakan RS dan panduan/SPO tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai penetapan risiko tambahan yang
mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk EP 2 dan EP
4 --> ada Kebijakan Umum Penyelenggaraan Pelayanan Pasien RS bahwa RS menyelenggarakan
Yan Resiko Tinggi dan menyediakan Pelayanan Resiko Tinggi berupa Yan Gawat Darurat sampai
Khemoterapi. lengkapi dengan Panduan Setiap Jenis Pelayanan memuat Identifikasi Pasien Resiko
Tinggi
agar disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi --> ada program diklat dengan materi sesuai Unit Pelayanan
Resiko Tinggi serta bukti pelaksanaannya ( Sertifikat ) , lengkapi dengan Daftar Hadir dan materi
pelatihan staf
agar disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi --> ada Laporan berkala kegiatan Unit Yan Resiko Tinggi misal
IGD Hemodialisa, Yan Darah dan lengkapi dengan materi pelatihan staf
agar disiapkan Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu
rumah sakit --> ada Laporan subprogram pengendalian mutu Unit pelayanan Resiko Tinggi ke
Panitia PMKP seperti, 6 SKP, Respon Time IGD, Resiko jatuh pada pemakaian Restraint, Resiko
Infeksi pada Yan Penyakit Menular, Reaksi tranfusi sesuai Indikator Mutu yang dtetapkan Panitia
PMKP
Agar dibuat kebijakan dan Panduan/SPO untuk pelaksanaan early warning system (EWS)--> ada
Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Kegawat daruratan RS bahwa pelayanan gawat darurat
dimulai dari TRIAGE ; lemgkapi dengan Panduan Triage dan SPO Triage korban massal dan Triage
korban Tunggal
agar disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS--> ada Program diklat dgn
Materi EWS, Triage, ATLS,BTLS atau PPGD dan Sertifikat Staf yang telah mengikutinya
agar disiapkan Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS ; Peragaan pelaksanaan skoring
EWS --> ada Alur Pelayanan Triage dan Pencatatan Form Triage memuat Tingkatan Kegawat
Daruratan ATS 1 s/d 5 dan Waktu Kedatangan serta Dipegang PPA ( Respon Time ) di IGD lengkapi
dengan rekap kemapuan EWS di Unit pelayanan Resiko Tinggi lainnya seperti ICU, ICCU
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan EWS --> ada Pencatatan Form Triage
/ Formulir early warning system skore yg memuat Tingkatan Kegawat Daruratan ATS 1 s/d 5 dan
Waktu Kedatangan serta Dipegang PPA ( Respon Time ) di IGD dan Pencatatan EWS di Unit Resiko
Tinggi lainnya
Agar dibuat Panduan/SPO tentang pelayanan resusitasi--> ada Panduan Pelayanan CODE BLUE ;
lengkapi dengan SK Dir RS ttg Penetapan Tim Code Bule RS ; lengkapi dengan Pedoman kerja
(Uraian Tugas, tanggung jawab dan wewenag); laporan kegiatan Tim dan program kerja Tim ;
lengkapi dengan Alkes dan BHP sebagai perangkat kerja Tim Code Blue
Agar disiapkan Peragaan BHD--> Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2) --> ada
Laporan Kegiatan Tim Code Blue berkala memuat Respon Time Tim setelah meneima info kegawat
daruratan ( standar < 5 menit )
agar disiapkan Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)--> ada
Program Retraining dgn materi Code Blue , sertakan Laporan Pelaksanaannya
Agar dibuat Pedoman/Panduan dan SPO tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi
butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.--> ada Pedoman/Panduan Pelayanan darah
dan Produk Darah ; lengkap dengan SPO SPO terkait meliputi SPO Permintaan Inform Consent,
SPO Permintaan atau Pengadaan darah, SPO Identifikasi Pasien, SPO Cross Matching, SPO
Pengiriman Darah, SPO Pemberian daran, SPO Monitoring dan SPO Evaluasi Resiko Pemberian
darah Sertakan MOU dengan PMI
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir
a) sampai dengan f--> agar dipertimbangkan utk membentuk Sub-Instalasi pelayanan Darah
dibawah Instalasi Laboratorium lengkap dengan struktur organisasinya yang diisi staf kompeten
dengan uraian tugasnya. sesuaikan dengan Pedoman Pengorganisasian. siapkan Laporan berkala
pelaksanaan Pelayanan darah mencakup pengadaan atau permintaan sampai evaluasi resiko
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir
a) sampai dengan f) dan berkas kredensial staf klinis--> agar di PAP 3.3 Ep2 diatas ditambahkan
Nama dan kompetensi staf yang mengerjakan sesuai uraian tugasnya
Agar dibuat kebijakan, Panduan/SPOn tentang asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar atau
pasien koma--> ada Panduan/SPO Pelayanan-Asuhan dgn Alat BHD dan Asuhan Pasien COMA,
lengkapi dengan SPO penggunaan Alat2 tsb, SPO Monitoring
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu
hidup--> ada Pencatatannya dalam RM dan buat monev berupa laporan berkala , jika tdk ada
dicatat NIHIL
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien koma-->ada
pencatatan asuhan pasien COMA ; tingkatkan pemahaman staf atas seluruh regulasi terkait
asuhan coma
Agar dibuat kebijakan , panduan/SPO tentang asuhan pasien penyakit menular dan immuno-
suppressed --> ada Kebijakan dan Panduan Pelayanan Penyakit Menular dan Immuno-supressed
,siapkan ketersediaan Ruang Isolasi RS Type --C sekurangnya dengan tehnik Hepa
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular-->
ada pencatatan ada asuhan penyakit menular oleh staf kompetens baik Rajal Ranap bahkan di IGD
; pentng dikoordinasikan dengan pelayanan HIV AIDS dan TB Dots
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed
--> ada pencatatan ada asuhan pasien immuno-supressed . Buat Laporan pelaksanaannya, jika
tdk ada kasus dicatat NIHIL
Agar dibuat kebijakan, panduan/SPO tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 3.--> ada
Kebijakan dan Panduan Pelayanan Hemodialisa, lengkapi dengan SPO SPO terkait seperti SPO
Pemasangan Simino, SPO Pemintaan Inform consent, SPO Reused Alkes, SPO Monitoring durante
dialisis, SPO Pemasangan Gelang Identitas, SPO Kontrol Ulang; siapkan Daftar Staf kompeten yang
memberikan Pelayanan/asuhan serta Daftar Alkes yang tersedia
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien dialisis--> ada
Pelaksanan Pelayanan mulai Jadwal dan Daftar pasien ( 2 - 3 shift ), Surveilance Harian , lengkapi
dengan Laporan berkala Rekapitulasi pelayanan
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen ulang berkala --> ada
Pencatatan kontrol berkala sesuai SPO mencakup evaluasi atas monitoring saat pelayanan dan
evaluasi setiap periode pelayanan ( sekali dalam 3 bulan )
Agar dibuat panduan/SPO tentang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint), termasuk
tentang informed consentnya dan EP 3. --> ada Panduan Pelayanan Penggunaan Restraint. SPO
Pengikatan atau Pengekangan Pasien, SPO Pemasangan Alat Penghalang bed pasien, SPO
Permintaan Infom Consent
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint)--> ada Pencatatan Identifikasi Resiko Jatuh sesuai usia , Penggunaan
Restaint di Form Asesmen Awal dan pencatatan Reposisi dalam Form CPPT jika diperlukan
Lampirkan data kasus Pasien Jatuh
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala-->
ada pencatatan Reposisi Restaint dalam Form CPPT jika diperlukan ; lengkapi dengan Laporan
berkala Pelayanan Penggunaan Restrain termasuk kasus pasien jatuh, lakukan pencatatan NIHIL
jika tdk ada kasus
Agar dibuat panduan/SPO tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia,
anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko
tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri--> ada Panduan Pelayanan bagi Kelompok
Khusus mencakup Kompilasi Daftar Kelompok Khusus ; lengkapi dgn SPO asuhan sesuai kelompok
khususnya Termasuk disini kelompok Geriatric
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang
tidak mandiri --> ada Laporan Kegiatan Pelayanan Kelompok Khusus, Bagi kelompok Lansia
dipertimbangkan dibahas di Prognas ttg Pelayanan Geriaric
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan--> ada Laporan Kegiatan Pelayanan bagi anak2 dgn ketergantungan Jika tdk ada
kasus dicatat NIHIL
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (lihat MFK 4 EP 4)-->
ada Laporan Kegiatan Pelayanan dan asuhan pasien dgn Resiko Kekerasan, Bunuh Diri Jika tdk
ada kasus dicatat NIHIL )
Agar dibuat pedoman/panduan dn SPO pelayanan khusus terhadap: 1) pasien yang mendapat
kemoterapi 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi--> ada pedoman/Panduan Pelayanan
Khemoterafi sesuai Perundang2an ( saat ini hanya ada yan khemoterapi ) ; lengkapi dengan SPO
terkait meliputi SPO Preparasi Citostatika , SPO Permintaan Inform Consen, SPO Penyerahan Obat
sitostatika, double check, SPO Monitoring durante Pemberian Citostatika
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat
kemoterapi--> ada Pencatatan Lengkap dalam Form Khusus Yan Kemoterafi Buat Laporan Berkala
kegiatan pelayanannya mulai preparasi obat sampai pemberian obat dgn monitoringnya
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) --> bila ada dan bila tidak ada
pencatatan jenis pelayanan yg lainnya di TDD
Agar dibuat pedoman/panduan dan SPO pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila
diizinkan) --> ada Pedoman Penyelenggaran Pelayanan Gizi , Panduan Pelayanan Gizi berikut SPO
SPO terkait mulai SPO Pengadaan Bahan mentah, SPO Penerimaan bahan makanan, SPO
Penympananan ( basah kering ) SPO Pengolahan, SPO Penyimpanan makan siap saji, SPO Distribusi
SPO Asesmen Identifikasi Resiko GIzi dan SPO Monitoring terafi gizi
agar disiapkan Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien
--> ada Daftar Menu makanan dalam siklus 10 hari, Daftar Distribusi makanan serta amati dlm
rekam medis dan form pelayanan gizi
Agar disiapkan Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
pasien --> ada Rekapitulasi Pemesanan Makanan Harian sesuai Status Gizi dan Pencatatannya
dalam Form asuhan Gizi dan amati dlm rekam medis dan form pelayanan gizi
agar disiapkan Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan--> ada Proses Penyiapan dan
Penyimpanan Makanan di Instalasi Gizi ; lengkapi dengan monev Pelaksanaan Yan Gizi mencakup
kasus kontaminasi dan pembusukan, lakukan pencatatan NIHIL jika tdk ada kasusnya
agar disiapkan Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu Lihat form
pelayanan gizi --> ada Jadwal Distribusi makanan sesuai SPO. Lengkapi dengan monev
pelaksanaannya terutama bagi pasien yang mendapatkan obat setelah makan
agar disiapkan Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta
pembusukan --> ada Pencatatan telah beri info edukasi ttg pembatasan diet dan dampak
kontaminasi dan pembusukan kepada pasien keluarga. Karena pada umumnya pasien membawa
atau menerima makanan dari luar maka untuk mengurang beban tugas staf gizi perlu
dipertimbangkan untuk membuat Kebijakan Pelarangan bawa makanan dari luar dan siapkan
form pemberian edukasi
agar disiapkan Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang dibawa keluarga atau orang lain-->
RS menyiapkan sarana penyimpanan makanann terbatas sertakan Manual Tatacara Penyimpanan
Makanan dan diamati tempat penyimpanan
Agar dibuat panduan/SPO tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4 --> ada
Panduan Yan Gizi memuat ketentuan Yan Terafi Gisi Terintergrasi sertakan SPO Asesmen
Identifikasi resiko Gizi, SPO Perencanaan Terafi Gizi, SPO Monitoring terafi Gizi
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien
risiko nutrisi --> ada Pencatatan terafi gisi mulai Asesmen identifikasi ( bagian asesmen awal ),
Perencanaan Asuhan Gizi, Lembar Monitoring dan Pencatatan ahli gizi dalam CPPT agar diketahui
DPJP dan PPA lainnya
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
pemberian, dan monitor terapi gizi --> ada encatatan terafi gisi mulai Asesmen identifikasi ( bagian
asdesmen awal ), Perencanaan Asuhan Gizi, Lembar Monitoring dan Pencatan ahli gizi dalam
CPPT agar diketahui DPJP dan PPA lainnya
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan monitoring terapi gizi--> ada
Pencatatan terafi gizi mulai Asesmen identifikasi ( bagian asesmen awal ), Perencanaan Asuhan
Gizi, Lembar Monitoring dan Pencatan ahli gizi dalam CPPT agar diketahui DPJP dan PPA lainnya
Agar dibuat Panduan dan SPO tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3,
4, 5 --> ada Panduan/SPO Menejemen Nyeri ; lengkapi dengan SPO Asesmen awal untuk
identikasi ada tidaknya nyeri , SPO Asesmen Ulang Nyeri SPO Pemberian obat2 Pain Killer, SPO
Monitoring SPO Pembefian Informasi Edukasi untuk mengatasi nyeri
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri
sesuai dengan kebutuhan--> ada Pencatatan asuhan pasien dalam RM terkait keluhan nyeri
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga mengenai
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-
keluarga --> ada Pencatatan pemberian edukasi ttg nyeri , gunakan Form Komunikasi Edukasi
Harian
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga mengenai
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan
yang tersedia untuk mengatasi nyeri --> ada Pencatatan pemberian edukasi ttg kemungkinan
timbul nyeri akibat tindakan dan langkah pemberian analgesik pasca tindakan ,
agar disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri--> ada program diklat dgn Materi
Menejemen Nyeri dengan sasaran staf terkait; sertakan laporan pelaksanaannya Jika dalam tahun
anggaran berjalan belum seluruh staf dilatih, dapat diteruskan dalam tahun anggaran berikutnya
Agar dibuat panduan/SPO tentang asesmen awal dan ulang pasien terminal meliputi butir a)
sampai dengan i) pada maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1 --> ada
Panduan/SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal RS memuat ketentuan asesmen awal dan ulang,
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien yang diputuskan dengan kondisi
harapan hidup yang kecil --> ada Form Asesmen Awal Yan Tahap Terminal dengan melengkapi
hal2 yang perlu diidentifikasi yi gejala mual sampai kebutuhan alternatif pelayanan dan resiko atas
kesedihan Buat monev kepatuhan pencatatannya
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan asesmen ulang --> ada
Pencatatan Asesmen ( Revisi Form ) dan asesmen Ulang berupa uprading condition yang
memungkinkan ada perubahan asuhan
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan layanan yang diberikan
sebagai hasil asesmen --> Ada Pencatatan Rencana Asuhan atas hasil asesmen
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
rasa nyeri pasien--> ada pencatatan Monitoring asuhan mencakup identifikasi Nyeri
Agar dibuat panduan/SPO tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5,
6. --> sesuaikan dengan PAP.7 Ep.1 Panduan mencakup pula Perencanaan Asuhan meliputi
intervesi keluhan nyeri, memberi atau menghentikan tindakan atas persertujuan keluarga,
kemungkinan donasi sampai pelayanan kerohanian
agar disiapkan Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap
terminal --> ada program dan laporan pelaksanaann diklat dengan materi Menejemen Pelayanan
Tahap Terminal.
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen pasien tahap terminal --> ada
Pencatatan Rencana Asuhan Tahap Terminal berbasis hasil asesmen butir 1 s/d 9
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap
terminal --> ada pencatatan monitoring ada tidaknya nyeri dan langkah intervensinya
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, budaya,
dan spiritual pasien dalam tahap terminal --> ada Pencatatan Pelayanan Kerohanian,edukasi dan
supporting emosional
agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan pasien dan keluarga dalam keputusan
asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/DNR--> ada pencatatan pelibatan keluarga dalam
Rencana asuhan tahap terminal; gunakan Form Komunikasi Edukasi Harian untuk mencatatnya
IPKP No urut Elemen Penilaian
Ada surat keputusan penetapan rumah sakit

IPKP 1 1 pendidikan yang masih berlaku. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit dengan

institusi pendidikan yang sudah terakreditasi.
2 (D)
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai

dengan kapasitas rumah sakit harus
3 dicantumkan dalam perjanjian kerjasama. (D
Ada regulasi tentang pengelolaan dan
pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
yang telah disepakati bersama meliputi 1)
IPKP 2 1 sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. ( R )
Ada daftar lengkap memuat nama semua

peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
2 rumah sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis
terdapat dokumentasi yang berisi paling
sedikit meliputi a) sampai dengan e) di
3 maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan

dengan staf yang memberikan pendidikan
klinis untuk seluruh peserta dari setiap
program pendidikan klinis yang disepakati
oleh rumah sakit dan institusi pendidikan
sesuai dengan peraturan perundang-
IPKP 3 1 undangan. (D)
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik

yang diterima di rumah sakit per periode
untuk proses pendidikan disesuaikan dengan
jumlah pasien untuk menjamin mutu dan
2 keselamatan pasien. (D,W)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis dan penetapan penugasan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari
IPKP 4 1 rumah sakit. (R,D)
Ada daftar staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis secara lengkap (akademik
dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan
2 yang dilaksanakan di RS. (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga

wewenang untuk setiap staf yang
memberikan pendidikan klinis. (lihat juga KKS
3 10, KKS 13, dan KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
4 keprofesian berkelanjutan. (D)
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh

setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit
IPKP 5 1 untuk setiap jenjang pendidikan. (R,D)
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui

tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
2 supervisinya. (D,W)
Ada format spesifik untuk

mendokumentasikan supervisi yang sesuai
dengan kebijakan rumah sakit, sasaran
program, serta mutu dan keselamatan asuhan
3 pasien. (D
Ada batasan kewenangan peserta pendidikan
yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
4 medis. (D)
Ada program orientasi peserta pendidikan staf

klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
sampai dengan d) mengenai maksud dan
IPKP 6 1 tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R.)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program

2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi

peserta didik yang diikutsertakan dalam
semua program peningkatan mutu dan
3 keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa

pelaksanaan pendidikan klinis tidak
menurunkan mutu dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali
setahun yang terintegrasi dengan program
mutu dan keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2
4 dan TKRS 5). (D)
Ada survei mengenai kepuasan pasien

terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis
5 sekurangkurangnya sekali setahun. (D,W)
Rekomendasi
Agar disiapkan bukti berupa SK Penetapan RS Pedidikan dari

Kemenkes RI tentang SURAT KEPUTUSAN KEMENKES SEBAGAI RS
PENDIDIKAN TYPE A/B/C dengan mengacu pada Permenkes 1069/
Menkes/SK/XI/2008
Catatan : IPKP diberlakukan di RS yang ditetapkan sebagai RS
Pendidikan oleh Kementerian Kesehatan dan RS yang mnejadi lahan
pendidikan (dengan bukti berupa MOU/PKS antara RS dengan
Institusi Pendidikan) untuk Mahasiswa Kedokteran/Koass, Residen,
dll. jadi IPKP diberlakukan untuk RS yang menjadi lahan 7
pendidikan profesi yaitu :
1. Pendidikan dokter/ Dokter Gigi
2. Pendidikan Perawat/Bidan
3. Pendidikan Tenaga Radiografer
4. Pendidikan Tenaga Analis/Teknis
Laboratorium 5. Pendidikan Tenaga
Apoteker/TTK 6. Pendidikan
tenaga Fisioterapis
7. Pendidikan Tenaga Dietisien
IPKP tidak diterapkan untuk RS yang menerima tenaga
Magang yaitu profesional yg sudah lulus pendidikan, sudah punya
sertifikat kompetensi, punya surat tanda registrasi (STR) , yang
berarti peserta bukan peserta didik lg, diman ybs hanya
memerlukan proses pemandirian denga cara bekerja dalam
pelayanan di bawah supervisi. Jadi Peserta magang bukan peserta
didik/pendidikan teapi proses pemandirian dengan supervisi,
contoh adalah dokter Internship (defisini sesuai KARS)
Agar disiapkan bukti Daftar Institusi Pendidikan yang bekerjasama

dengan RS ; bukti Perjanjian kerjasama antara RS dan Institusi
Pendidikan serta bukti Sertifikat Akreditasi Institusi Pendidikan yg
bekerja sama dgn RS
Agar disiapkan bukti analisis kemampuan RS dalam menerima

jumlah perserta didik; bukti perjanjian kerjasama yang
mencantumkan pengaturan jumlah, jenis, dan jenjang peserta didik
yang dapat diterima serta bukti daftar perserta didik per periode
perbagian
dengan mengacu pada Permenkes 1069/ Menkes/SK/XI/2008
dimana perbandingan 1 : 5 untuk staf pendidik dan Mahasiswa
(Dokter muda dan Residen); Perawat Nurse 1: 8 ( 1 preceptor : 8
precepti oleh AIPNI dan 1 : 8 untuk Perawat ??
Agar disusun Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO yang
mengatur Pengelolaan, Pengawasan pelaksanaan pendidikan klinik
untuk semua perserta pendidikan klinis :
Terdiri 1 sd 3 :
1) kapasitas penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas
rumah sakit yang dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;
2) persyaratan kualifikasi pendidik/dosen klinis;
3) peserta pendidikan klinis di rumah sakit.
N.B
Keputusan untuk mengintegrasikan pendidikan klinis kedalam
operasional pelayanan RS paling baik dibuat oleh jenjang pimpinan
tertinggi yang berperan sebagai pengambil keputusan di suatu
rumah sakit bersama institusi pendidikan kedokteran, kedokteran
gigi dan profesi kesehatan lainnya yang didelegasikan kepada
organisasi yang mengkoordinasi pendidikan klinis.==> dibuat
1. Komkordik--> Komkordik (komite koordinator pendidikan diKetuai
oleh Staf Dokter senior RS dan sekretaris/wakil adalah staf dokter
dari Institusi Pendidikan yg bekerja RS; anggota bisa mewakili dari
RS maupun Institusi pendidikan)
2. Struktur organisasi sesuai aturan
Uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, hak dan masa berlaku
3. Ruang Kantor, secretariat
4. Membuat Program Kerja
5. Termasuk kelengkapan pendidikan, proses pendidikan perserta
didik, ruangan pendidikan, pengarsipan nilai, jadwal, dan
administras lain
Agar disiapkan bukti daftar lengkap memuat nama semua peserta

pendidikan klinis yang saat ini dengan Template yang baku berlaku
di RS dan Di Institusi Oendidikan
Agar disiapkan bukti kelengkapan dokumen peserta pendidikan
klinik terdiri dari:
1) Dokumen pendidikan PPDS dan PPDSS meliputi a sd e
2) Dokumen selain pendidikan PPDS dan PPDSS cukup dokumen a
dan e saja.
Dokuen a sd e terdiri sbb :
a) surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
b) ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi
persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
c) klasifikasi akademik; Type A/B/C
d) identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
e) laporan pencapaian kompetensi.
Bukti perhitungan ratio perserta pendidikan klinis untuk semuaa

jenis pendidikan
N.B Analisa perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang
memberikan pendidikan klinis untuk seluruh peserta dari setiap
program pendidikan klinis yang disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Agar disiapkan bukti pelaksanan jumlah peserta didik yang diterima

di rumah sakit per periode, berdasarkan pasien dan jumlah kasus
yang memadai; bukti perjanjian kerjasama dengan RS lain, bila
jumlah pasien tidak memadai
Agar di buat surat penetapan staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis dan Penetapan penugasan klinis serta
Agar disiapkan bukti berupa Rincian kewenangan klinis dari rumah

sakit.
Catatan : untuk SPK dan RKK staf Klinis yg
dikeluarkan oleh Direktur RS tdd :RKK sebagai Staf yang
memberikan pelayanan di RS ( RKK staf Klinis fungsional); RKK
dokter pendidik yg dikelaurkan oleh Institusi pendidikan dan RKK
yang dikeluarkan oleh RS sebagai Dokter Pendidik) .
Agar disiapkan bukti daftar staf klinis yang memberikan pendidikan,
dilengkapi dengan status kepegawaian dengan menggunakan
template yang abku berlaku di RS dan Institusi Pendidikan
Agar disiapkan bukti uraian tugas, tanggung jawab, dan juga

wewenang (UTW) untuk setiap staf yang memberikan pendidikan
klinis (By Name/By Individu)
Agar disiapkan bukti sertifikat pelatihan/ pendidikan berkelanjutan

staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan dokumentasikan
dalam File Kepegawaian staf pendidik klinis di RS--> Sertifikat
pelatihan sebagai Pendidik di RS (AKTA) yang dikeluarkan oleh
Pendidikan Tinggi (DIKTI) dan diselenggarakan oleh Institusi
Pendidikan yg bekerja sama dengan RS
Agar di buat Kebijakan RS tentang penetapan tingkat supervisi

untuk setiap jenjang pendidikan klinik--> Berupa Cek list/Form yang
membagi setiap jenjang pendidikan yg dalam tingkat supervisi
seperti Mahsiswa Residen/senior; Medior, Yunior lengkap dengan
supervisor yg melakukan supervisi (dipapmpang di RS pendidikan
dimn residen melakukan pekerjaan).
Agar disiapkan bukti pelaksanaan Supervisi berupa Form Ceklis dan
lengkapi dengan bukti Pelaksanaan Supervisi
Agar disiapkan bukti pemberian Informasi tentang Tingkat,

frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya
Agar disiapkan bukti Log Book lengkap untuk peserta didik.

N.B Form spesifik untuk mendokumentasikan supervisi yang sesuai
dengan kebijakan rumah sakit, sasaran program, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien
Agar disiapkan bukti penetapan berupa surat keputusan ttg
batasan kewenangan peserta pendidikan yang mempunyai akses
dalam mengisi rekam medis sesuai MIRM.13.4.
Agar disusun Program tentang orientasi mahasiswa kedokteran ,

kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lain
(Perawat/Analis/Radiografer.dll)
Agar disiapkan bukti pelaksanaan orientasi peserta pendidikan

Klinis berupa Daftar Peserta Orientasi, Materi Orientasi (Umum
maupun khusus). Log Book kegiatan Orientasi, serta Sertifikat
orientasi
Agar disiapkan bukti keterlibatan peserta didik dalam program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit, misalnya
dalam pengumpulan data, analisa dan interpretasi dari indikator
mutu dan keselamatan pasien. Atau keikut sertaan dalam
Komite/Tim Peningkatan Mutu di RS
Agar disiapkan bukti tentang data pengukuran mutu terkait

pelaksanaan asuhan oleh peserta didik yang mencakup
1. Angka kepatuhan APD
2. Angka Kepatuhan Cuci tangan
3. Angka kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
4. Laporan insiden keselamatan pasien
Agar disiapkan bukti Laporan hasil pengukuran Mutu (PMKP) secara

berkala Minimal setahun sekali
Agar disiapkan bukti hasil survey dan analisa terhadap kepuasan

pasien dikaitkan dengan kehadiran/ keterlibatan peserta didik di RS
dan lengkapi dengan laporan hasil survei; serta evaluasi monitoring
tindak lanjut hasil laporan survei tsb
REKOMENDASI STANDAR : PROGRAM NASIONAL
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah
PN.1 1 sakit. (R)
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di

2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka

4 PONEK (lihat juga ARK.5). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
5 bayi (RSSIB). (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1

6 sampai dengan 4 di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program

PN.1.1 1 kerjanya. (R)
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
3 (D,W)
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi

4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong

2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan

metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
3 lahir rendah (BBLR). (D,O,W)
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan
penuh manajemen dalam pelayanan
PN.2 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menyusun rencana pelayanan penanggulangan
2 HIV/AIDS. (D,W)

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
3 termasuk pelaporannya. (D,W)
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS

4 rumah sakit ( D,W )
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
5 (D,W)
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku. (D)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
7 sesuai dengan kebijakan. (D)
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R)

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis
2 termasuk pelaporannya. (D,W)
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan

3 tentang tuberkulosis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis

4 dan pelaporannya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan

tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program

PN.3.1 1 kerjanya. (R)
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya

2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
4 (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
PN.3.2 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Tersedia ruang pengambilan specimen sputum

yang memenuhi pedoman pencegahan dan
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis

PN.3.3 1 tuberkulosis. (R)
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap

2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis

3 saat pendaftaran. (D,O,W)
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
4 atau specimen. (O,W)
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan

alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
5 pasien. (O,W)
Ada regulasi dan program tentang pengendalian

resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R)
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam

2 menyusun program. (D,W)
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
3 PPRA. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian

penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan
4 pasien. (D,O,W)
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara

5 berkala kepada KPRA. (D,W)
Ada organisasi yang mengelola kegiatan
pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
PN.4.1 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)

2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)

3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
4 resistensi antimikroba (D,W)
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
5 di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan
PN.5 1 tingkat jenis layanan. (R)
Terbentuk dan berfungsinya tim terpadu geriatri

2 sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi

3 kegiatan. (D,O,W)
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan

4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
PN.5.1 1 Based Community Geriatric Service). (R)
Ada program PPRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
2 Geriatric Service). (D,W)
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,

3 leaflet dll). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.

5 (D,W)
Rekomendasi Medis
Agar dibuat :
1. Kebijakan Dir RS ttg Penyelenggaraan Program Nasional di RS bahwa RS
menyelenggaran Program Nasional meliputi pelayanan Ponek, pelayanan HIV AIDS dan
pelayanan TB Dots, pelayanan Geriatic dan pelayanan Pengendalian Resistensi Antimirroba.
2. SK
Direktur RS ttg Pembentukan Tim PONEK RS ( Minimal 1 Tim PONEK setiap RS dan atau lebih
tergantung kleas dan kompleksitas RS); lengkapi dengan Pedoman Kerja Tim, Progam Kerja Tim
dan Laporan kegiatan Tim PONEK
3. Kebijakan, Panduan dan SPO Pelayanan PONEK memuat ketentuan pelayanan diberikan 24
jam
4. Program PONEK RS
Agar disiapkan Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang melibatkan Pimpinan RS-->
ada proses penyusunan dan penetapan Program Tim Ponek RS, lengkapi bukti dokumentasi
pertemuan berupa undangan, Daftar hadir, materi rapat, Notulensi rapat; lengkapi dengan SK
DIREKTUR ttg penetapan Pemberlakuan Program PONEK TA 2018 , secara berkala demikian
seterusnya setiap Tahun Anggaran
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit PONEK 24 jam, antara lain
berupa: 1) Daftar jaga PPA di IGD 2) Daftar jaga staf di kamar operasi 3) Daftar jaga staf di kamar
bersalin --> ada dukungan Pimpinan berupa penyediaan Sarana prasarana, SDM dan penetapan
prosedur/SPO mekanisme kerja Tim Ponek RS; lengkapi dengan Daftar Shift Jaga 24 jam / hari
Agar disiapkan 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan 2) Bukti
daftar pasien PONEK yang dirujuk 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan--> ada Rekapitulasi berkala Yan Ponek mencakup kegiatan Rujukan , jika tdk ada kasus
dicatat NIHIL
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
bayi (RSSIB), meliputi: 1) instrumen penilaian 2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian--
> ada pelaksanaan subprogram RSSIB sebagai bagian program PONEK RS. Ada 10 kegiatan RSSIB
serta kengkapi dengan Rekapitulasi datanya
Agar disiapkan Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya --> ada Laporan berkala
Pelaksanaan kegiatan PONEK , Laporan harus dilengkapi analisa atas data yang dikumpulkan
Agar dibuat SK Direktur RS tentang penetapan Tim PONEK RS dilengkapi dengan Pedoman Kerja
(kedudukan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewennag-UTW) 2) Program kerja Tim PONEK
tahun anggaran 2018 , 3). Laporan kegiatan Tim PONEK (lihat di PN Standar 1 Ep. 1)
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan PONEK oleh narasumber yang kompeten--> Ada
Program kerja memuat subprogram Diklat, lengkapi dengan Laporan pelaksanaan Diklat; dan
Sertifikasi Tim PONEK yang sudah mendapatkan pelatihan ( 1 sd 2 Tim PONEK tdd 1 dokter
Spesialis anak, Dr Sepsialis Obs Gin, 1 dokter umum, 1 sd 2 bidan , dan 1 perawat )
Agar disiapkan Laporan berkala pelaksanaan program kerja Tim PONEK ( tahun berjlana -2018)
atau bila memungkinkan Proram kerja tahun sebelumnya ( tahun 2017)
Agar disiapkan 1) Denah ruangan 2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang pelayanan PONEK
RS --> ada Sarana Prasarana pelayanan Ponek termasuk Ruangan, saat ini menjadi bagian IGD RS (
ada bergabung dlm Ins Gawat darurat)
Agar disiapkan dan diamati ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang nifas, ruang perinatologi,
kamar operasi, ruang ante natal care (ANC)
Agar disiapkan dan diamati pelaksanaan pelayanan rawat gabung --> ada Rekapitulasi pelayanan
Ponek memuat Rawat Gabung ; di catat NIHIL jika tdk ada kasusnya
Agar disiapkan dan diamati pelaksanaan pelayanan IMD : 1)ada pemberian edukasi tentang IMD
dan edukasi ASI eksklusif dalam rekam medis ; 2). Ada ketersediaan materi edukasi tentang IMD
dan ASI eksklusif --> ada Rekapitulasi pelayanan PONEK memuat pelayanan IMD dan
Pemberian ASI eksklusif , agar dicatat NIHIL jika tdk ada kasusnya
Agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien 2) Bukti pemberian edukasi
tentang perawatan metode kanguru (PMK) dalam rekam medis 3) Materi edukasi PMK --> ada
Rekapitulasi pelayanan PONEK memuat Perawatan dan edukasi PMK pada bayi BBLR , dicatat
NIHIL jika tdk ada kasusnya
Agar di sisapkan dan amati pelaksanaan pelayanan PMK di unit PMK/peritanologi ; 1) ada
pemberian edukasi tentang PMK dalam rekam medis ; 2) ada ketersediaan materi edukasi tentang
PMK
Agar dibuat :
pelayanan TB Dots, pelayanan Geriatic dan pelayanan Pengendalian Resistensi Antimirroba.
2. SK
Direktur RS ttg Pembentukan Tim HIV AIDS Minimal 1 Tim HIV AIDS setiap RS dan atau lebih
tergantung kelas dan kompleksitas RS); lengkapi dengan Pedoman Kerja Tim, Progam Kerja Tim
dan Laporan kegiatan Tim PONEK
3. Kebijakan, Panduan dan SPO Pelayanan penanggulangan HIV AIDS
4. Program HIV AIDS RS
Agar disiapkan Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
yang melibatkan Pimpinan RS -->ada proses penyusunan dan penetapan Program Tim HIV AIDS,
lengkapi bukti dokumentasi pertemuan berupa undangan, Daftar hadir, materi rapat, Notulensi
rapat; lengkapi dengan SK DIREKTUR ttg penetapan Pemberlakuan Program Penanggulangan HIV
AIDS TA 2018 , secara berkala demikian seterusnya setiap Tahun Anggaran
Agar disiapkan Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan program penanggulangan

HIV/AIDS yang melibatkan pimpinan RS antara lain meliputi: 1) Ketersediaan anggaran program
penanggulangan HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD) 2) Bukti laporan pelaksanaan program
penanggulangan HIV/AIDS --> ada SK Direktur RS ttg Pemberlakuan Program Kerja Penggulangan
HIV/AIDs serta Mekanisme Pelaporannya sebagai bagian monitoring
Agar disiapkan 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan uraian tugasnya 2) Program
kerja Tim HIV/AIDS 3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AID--> ada SK Direktur RS ttg
Penetapan Tim HIV/AIDs RS ; dilengkapi dengan Pedoman kerja (kedudukan,uraian tugas,
tanggung jawab dan Weweang) serta Program kerja Tim dan laporan kegiatan Tim. Lengkapi
dengan prosedure/SPO mekanisme kerjanya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh narasumber yang
kompeten--> ada Laporan Kegiatan Tim HIV/AIDs mencakup pelaksanaan subprogram diklat bagi
staf terkait
Agar disiapkan 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan 2) Bukti
daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan --> ada Laporan di ep 5 diatas memuat kegiatan Rujukan ; jika tdk ada kasus dicatat Nihil
Agar disiapkan Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA
dengan factor risiko IDU, penunjang --> ada Laporan di ep 5 diatas memuat kegiatan pelayanan
VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan memperhatikan faktor resiko IDU, penunjang sesuai kebijakan
RS
Agar dibuat :
pelayanan penanggulangan TB Dots, pelayanan Geriatic dan pelayanan Pengendalian Resistensi
Antimirroba.
2. SK Direktur RS ttg Pembentukan Tim TB DOTs( Minimal 1 Tim TB DOTs setiap RS dan atau
lebih tergantung kleas dan kompleksitas RS); lengkapi dengan Pedoman Kerja Tim, Progam Kerja
Tim dan Laporan kegiatan Tim TB DOTs
3. Kebijakan, Panduan dan SPO Pelayanan TB DOTs
4. Program PONEK RS --> Program tentang penanggulangan tuberkulosis dengan
strategi DOTS
Agar disiapkan Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan program pelayanan

tuberkulosis yang melibatkan pimpinan RS antara lain meliputi: 1) Ketersediaan anggaran program
pelayanan tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APD) 2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan
tuberkulosis --> agar di buat SK Direktur RS ttg Pemberlakuan Program Kerja Pelayanan TBC
Tahun Anggaran 2018 serta Mekanisme Pelaporannya sebagai bagian monitoring
Agar disiapkan 1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi kesehatan tentang
tuberkulosis 2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis -->
ada kegiatan promosi penanggulangan TB berupa Pamplet Etika Batuk, Pengunaan APD/Masker
yang sesuai , Kepatuhan minum OAT Info Pola Hidup Sehat, Larangan merokok
agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 2) Bukti laporan data surveilans
tuberkulosis sesuai dengan PPI 6 --> ada Pencatatan data Surveilance tuberculosis dan
pelapornannya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau obat pencegahan meliputi : 1)
daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat pencegahan tuberkulosis 2) daftar vaksin atau
obat pencegahan tuberkulosis yang telah digunakan --> ada pelaksanaan subprogram immunisasi
vaccin TB dan pemberian obat2 prophylaxis ; lengkapi dengan Rekapitulasi data kegiatan
Agar dibuat SK Direktur RS tentang penetapan tim DOTS TB ; lengkapi dengan pedoman kerja
(Kedudukan ,Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang); 2) Program Kerja Tim DOTS TB ; 3).
Laporan kerja Tim TB Dots (Ep 1)
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan penanggulangan

tuberkulosis oleh narasumber yang kompeten--> ada Pelaksanaan Diklat oleh subprogram Dikla;
lengkapi dengan dokumentasi pelatihan berupa materi TB DOTS, undnagan, daftar staf yang telah
mengikuti serta Sertfikat Diklat
Agar disiapkan Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS TB --> ada Laporan berkala
Pelaksanaan Progja TB DOTs TA 2018, jika mungkinkan Laporan kerja thn 2017
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program pelayanan DOTS TB--> ada
Laporan di Ep. 3 diatas memuat hasil monev serta analisanya
Agar disiapkan Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan DOTS TB --> ada Laporan Ep. 3
diatas memuat analisa atas data monev
Agar disiapkan dan diamati ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB -->
ada Sarana Prasaran Yan TB DOTs termasuk Ruang Pelayanan Rajalnya; Both Sputum dekat Ruang
pelayanan TB Dots, sesuai standar terpapar matahar langsung dan dekat dengan laboratorium.
jaga provacy pasien; lengkapi dengan APD dan HH
agar disiapkan dan diamati ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB (air
borne disease) --> Ruang Ranap kasus TB (Ruang isolasi sesuai standar PPI) ; ;engkapi dengan SPO
SPO terkait pelayanan yang diberikan
Agar disiapkan dan diamati ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB--
> ada Ruang Pengambilan Sputum(both sputum sesuai standar PPI) sebagai Specimen
pemeriksaan; lengkapi dengan SPO SPO terkait
Agar didiapkan dan diamati ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum BTA yang memenuhi
prinsip PPI TB--> ada Ruang Pemeriksaan Sputum sesuai standard PPI
Agar disusun Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis --> ada PPK Tuberculosa Koordinasikan dengan
ahli Penyakit Paru atau Peny Dalam
Agar disiapkan Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis --> ada monev (audit)
Kepatuhan staf Medis dlm memberikan asuhan TB mengacu PPK yang ditetapkan dan
dokumentasikan dlm RM pasien
Agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di bagian pendaftaran 2) Bukti
form skrining --> ada Rekapitulasi skrining kasus TB di Pendaftaran Rajal ( kasus baru ) ; jika
ulangan atau kontrol atau menerima rujukan lasngsung diarahkan ke Poli TB Dots
agar disiapkan dan diamati pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis di bagian pendaftaran
Agar disiapkan dan diamati k epatuhan staf dalam penggunaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien) dan ketersediaan APD
di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, Radiologi, Laboratorium)-->
ada Rekap Pelayanan TB memuat kepatuhan menggunakan APD oleh staf saat kontalk dan
pengambilan specimen ( swab atau penampungan dahak ) sertakan SPO terkait termasuk SPO
Pengiriman specimen ke Lab
agar disiapkan dan diamati kepatuhan pengunjung dalam penggunaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan) dna ketersediaan APD untuk pengunjung di unit
pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan) --> ada Rekapitulasi Pelayanan TB
memuat kepatuhan menggunakan APD oleh pengunjung di Poliklinik TB Dots, Ranap ( jika ada )
Agar dibuat :
1).Kebijakan Dir RS ttg Penyelenggaraan Program Nasional di RS bahwa RS menyelenggaran

Program Nasional meliputi Yan Ponek, Yan HIV Aids Yan TB Dots, Yan Geriatic dan pelayanan
Pengendalian Resistensi Antimikroba.
2).
Pedoman/Panduan dan SPO Pengendalian Resistensi Antimikroba
3). Program Kerja Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba RS
Agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan program melibatkan pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah disetujui/ditanda tangani Direktur --> ada proses
penyusunan dan penetapan PPRA RS melalui rapat/pertemuan , lengkapi dokumentasi rapat
berupa undangan, materi rapat ttg PPRA, Daftar Hadir , notulensi dan lengkapi dengan SK Direktur
RS ttg Pemberlakuannya
Agar disiapkan Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA --> ada PPRA Tahun Anggaran 2018
memuat alokasi anggaran yang cukup untuk kegiatan keskretariatan Tim PRA, dan mendukung
pelaksanaan PPRA secara menyeluruh ; lengkapi dengan RKA atau RAB
agar disiapkan kantor/ruang sekretariat Komite/Tim PPRA yang dilengkapi sarana kantor dan ATK
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai
terapi profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien --> ada Laporan Berkala
pelaksanaan PPRA ( data dan analisa ) terkait Penggunaan Antibiotika Terapi dan Propilaxis
Pembedahan .lengkapi dengan data Diagnosa, Jenis Antibiotika, Dosis, Lama pemberian, Tunggal
atau kombinasi, Respon Terapi, ILO
Agar disiapkan dan amati pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar operasi sesuai PPK ; amati
pemberian antibiotik terapi empiris atau terapi definitif di ruangan sesuai PPK
Agar disiapkan Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali kepada
KPRA Kemenkes -->ada Laporan berkala Pelaksanaan kegiatan PPRA RS ke KPRA Jika mungkin
sertakan Disposisi atau Rekomendasi KPRA sekurangnya setiap akhir Tahun Anggaran
Agar di buat SK Direktur RS ttg penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya--> Ada SK Dir ttg Penetapan TIM Pengendalian Resistensi
AntiMikroba (Tim PPRA) RS, Pedoman kerja yg berisi ttg kedudukan,Uraian Tugas, tanggung jawab
dan wewenang dan Sasaran meliputi sosialisasi dan pelatihan staf, surveilance penggunaan
antibiotik, surveilans pola resistensi antimikroba dan adanya forum kajian penyakit infeksi
terintegrasi; Program Kerja Tim dan Laporan kegiatan Tim PPRA
Catatan : Komite/Tim
PPRA RS adalah organisasi fungsional yg dibentuk dengan SK Direktur RS untuk mengelola
program PPRA di RS, bisa bertanggung jawab langsung kepada direktur RS (lebih baik) dan atau
melalui Komite Mutu RS. KOMITE PPRA analog / dlm kedudukannya di RS seperti Komite atau Tim
PPI RS. Ketua Komite/Yim PPRA RS adalah harus
seorang Dokter (bisa saja dokter KPTI -terbaik atau dokter lain yg punya pengalaman dengan
pengelolaan infeksi seperti Perdalin, SpMK, atau SpPK, dll. Ketua Komite PPRA adalah harus
seorang dokter yg paham problem dan program PPRA RS, sudah hrs mengikuti pelatihan PPRA yg
dilaksanakan oleh KPRA atau lembaga yg bekerja sama dengan KPRA, atau oleh KARS bersama
organisasi profesi yg mengelola program PRA di RS
Acuan : PMK no 8 tahun 2015 ttg pengendalian rsistensi
antimikroba--> Tim PPRA tdd atas ketua, Sekretaris, anggota. Keanggotaan Tim PPRA mengacu
pada Pasal 8 : paling sedikit tdd atas unsur: 1). Klinisi Perwakilan Bagian/KSM; 2). Keperawatan; 3).
Instalasi Farmasi; 4). Laboratroium Mikrobiologi klinik; 5). Komite/Tim PPI RS; 6). Komite/Tim
Farmasi dan Terapi (KFT)
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA--> agar disesuaikan dgn PN 4.1 Ep 1
diatas terkait sasaran PPRA
Agar disiapkan Bukti penetapan indikator mutu --> ada indikator mutu PPRA meliputi perbaikan
kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotika, peningkatan mutu pengelolaan kasus infeksi secara
multidisiplin dan terintegrasi ( lihat kepatuhan pencatatan pemberian antoibiotika pada Clinical
Pathway ), penurunan angka infeksi RS akibat mikroba resisten dan pengintegrasian indikator
mutu PPRA dengan indikator mutu PMKP RS
Agar disiapkan Bukti hasil pencapaian indikator mutu --> ada Rekapitulasi data monev (audit)
pelaksanaan Program PRA RS dikaitkan dengan 5 indikator Pengendalian Antimikroba
Agar disiapkan Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara berkala kepada Direktur RS
--> sesuaikan dgn PN4. Ep5 ada Laporan berkala Dir ( Tim PRA RS ) ke KPRA ttg kegiatan PPRA
mengacu data rekapitulasi sasaran mutu PPRA
Agar dibuat :
1). Kebijakan Dir ttg Penyelenggaraan Program Nasional di RS bahwa RS

menyelenggaran Program Nasional meliputi Yan Ponek, Yan HIV Aids Yan TB Dotd,
penyelenggaraan pelayanan Geriatic di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan dan Yan
Pengendalian Resistensi Antimirroba.
2). Panduan Pelayanan Geriatric sesuai tingkat kemampuan dan kelas RS(RS Tipe A, B,
Type-C )
Acuan : PMK 79 2014 TTG PENYELENGGARAAN PELAYANAN GERIATRI DI RUMAH SAKIT
Agar dibuat SK Dirketur RS ttg penetapan dna pembentukan tim terpadu geriatri RS lengkap
dengan Pedoman Kerja (Kedudukan, Peran, Uraian Tugas, tanggung jawab dab wewenang) . 2)
Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri ; 3). laporan Kegiatan Tim serta rosedur mekanisme kerjanya
agar disiapkan Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri --> ada
monev (Audit) pelaksanaan Progja Tim Geriatric TA 2018 secara berkala
agar disiakan dan amati hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
Agar disiapkan Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri--> ada Laporan berkala
penyelenggaraan Program kerja Tim Geriatric, lengkapi dengan penyajian data dan analisa data
Aar dibuat pedoman/Panduan pelayanan geriatri yang memuat edukasi sebagai bagian dari
pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service yg dilaksnaakan di RS
Agar disiapkan Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service) -->
ada program kerja Tim Geriatric mencakup pula subprogram edukasi manula di masyarakat yang
dilaksanakan di RS
Agar disiapkan Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi edukasi tentang pelayanan
kesehatan warga lanjut usia di masyarakat --> ada dukungan ketersediaan sarana prasarana
edukasi berupa brosur, leaflet ,Poster, banner dll
Agar disiapkan Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di masyarakat Lihat
pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di masyarakat--> ada monev (audit) pelaksanaan kegiatan
edukasi dengan materi khusus untun kelompok Geriatric
Agar disiapkan Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan meliputi : 1) Pencatatan kegiatan
dengan indikator antara lain lama rawat inap, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan
kepuasan pasien 2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS --> ada Laporan berkala
pelayanan Geriatric menyeluruh mengacu kepada Progja Laporan harus menyertakan analisa dan
rekomendasi perbaikan peningkatan

REKOMENDASI SNARS BIDANG MEDIS - Template (Autosaved) Revisi Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKOMENDASI SNARS BIDANG MEDIS - Template (Autosaved) Revisi Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKOMEDASI STANDAR ARK

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

Ada proses pemeriksaan penunjang yang

Berdasar atas hasil skrining ditentukan apakah

Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan, atau

Ada regulasi tentang proses triase berbasis

Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.

Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

Temuan diproses skrining menentukan

Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

Ada regulasi tentang penundaan dan

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

Staf memahami dan melaksanakan semua

Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

Penjelasan termasuk rencana asuhan

Penjelasan termasuk hasil asuhan yang

Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien

Ada regulasi yang mengatur tentang proses

Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk

Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

Catatan medis pasien yang diterima masuk di

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat di rekam

Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

Form tersebut memuat obat yang diberikan dan

Form tersebut memuat keadaan pasien pada

8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai

Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan

Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut

Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi